Este documento resume los resultados de un estudio sobre la incidencia de sepsis nosocomial en recién nacidos en España entre 2006 y 2009. Participaron 28 de los 35 hospitales incluidos en el estudio, que representaron el 80% de los ingresos. La incidencia general fue de 23.7% de los recién nacidos ingresados y 29.7% de los episodios. La densidad de incidencia fue de 5.3 casos por cada 1,000 días de ingreso y 12.9 casos por cada 1,000 días en unidades de cuidados intensivos neonatales. Los patógenos gram-

1. Sepsis Nosocomial en el RN
Epidemiología en España
Bilbao. 26 Noviembre 2010
J. López Sastre
HUCA. Oviedo

2. Grupo de Hospitales Castrillo: 1995-2010
H. De Cruces
H. De Donosti
H. Central Asturias H. Txagorritxu
H. Clin-Univer Santiago H. Miguel Servet
H. Juan Canalejo H. Clin- Univ Zaragoza
H.León
H.General Yagüe
H. Rio Hortega H. Vall d’Hebron
H Clin-Univ Salam. H. Clinic- Maternitat
H.Clin-Univ Vallad H. S. Joan de Deu
H.Segovia Int. Dexeus
H.del Bierzo
H. de Zamora H. La Fé
H. San Pedro de Alcántara
H. La Paz H. Clin-Univ Málaga
H. 12 Octubre H. Clin- Univ Granada 35 hospitales
H. Gregorio Marañón H. Virgen de las Nieves
H. San Carlos H. Reina Sofía
H. Virgen del Rocío
H. Clin-Univ Canarias H. de Jerez
H. Juan Ramón Jiménez
H. Punta Europa 2

3. REUNION 2009 3

4. Líneas de Investigación
Sepsis verticales
Diagnóstico sepsis: PCT
J. Perinat. Med. 2000; 28:309-315
BMC Pediatr. 2006 May 18;6:16.
Act. Paediatr 2005; 94: 451-457.
BMC Pediatr. 2007 Feb 26;7:9.
Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed
2008;93:F85–F89. Meningitis
Corioamnionitis An. Esp. Pediatr. 2002; 56 (6): 556-563.
J. Perinat. Med. 38 (2010) 269–273 Infecciones Urinarias
Sepsis Nosocomiales Pediatr Nephrol 2007; 22:1735-41
J. Perinat. Med. 2002; 30:149-157
Infecciones Congénitas
Candidiasis Neonatal
Am. J. Perinat. 2003; 20 (3): 153-163.
Catéteres
An. Esp. Pediatr. 2000; 53 (5): 470-478.
An. Esp. Pediatr. 2000; 53 (2): 138-147.
4

5. Sepsis en el RN
wxy|Ç|ÜÊ
ÂTÇàxá wx w|ávâà|Ü? wxy|Ç|ÜÊ
TÜ|áà™
TÜ|áà™àxÄxá
5

6. 1º .Establecer el criterio de sepsis
El SRIS y nuevos conceptos de
sepsis.
Problemática en el Periodo
Neonatal
J. López Sastre
HUCA. Oviedo

7. Conferencia de Consenso de Northbrook.1991
SRIS
•Número de leucocitos < 4.000/ml - > 12.000 /ml
•Temperatura < 36 - > 38º C
• Frecuencia cardiaca > 90/min
• Frecuencia respiratoria >20/min
- Pa CO2 <32 mm Hg
SEPSIS : SRIS + Evidencia de infección (hemocultivo positivo)
Sepsis grave: sepsis + disfunción orgánica
Shock séptico: sepsis + hipotensión arterial
* Crit Care Med 1992; 20: 864-874
7

8. Conferencia de Consenso. Washington. 2001*
• Número de leucocitos <4.000/ml – 12.000/ml
•Temperatura < 36 - > 38,3*
SRIS • Frecuencia cardiaca > 2 DS*
• Frecuencia respiratoria >30 b.p.m.*
•Trombopenia < 2 DS
Origen Infeccioso •>10% inmaduros
•PCR > 2 DS
•Procalcitonina > 2 DS Parámetros biológicos
•Coagulación alterada
Hemocultivo positivo •Acido láctico elevado
•Hipoxemia P. Hemodinámicos-Hipoper.
•K 
•Disminución de llenado capilar
* Levy M M. Intensive Care Med 2003; 29:530-538
8

9. Conferencia de Consenso. San Antonio. 2002*
Impresión subjetiva
RN (0—7 días) - > 34.000 L. mm3 de Sepsis
*Fischer: Pediatr Crit Care Med 2005;
>10% de inmaduros
6:5121-125
SRIS • Alteraciones hematólógicas G. Escobar: Pediatr Crit Care Med 2005;
Neonato (7- 30 días) - > 19.500 L. mm3
6:5138-5145
> 10% inmaduros
Excluían RN prematuros < 5.000 L. mm3
UCIs Pediátricas que
atendían neonatos
• Alteración de la temperatura < 36- > 38,5
0 – 7 días > 7 días
•Frecuencia respiratoria >50 bpm >40 bpm
•Frecuencia cardiaca < 100 -> 180 < 100 -> 180
* Goldstein B. Pediatr Crit Care Med 2005; 6:2-8
9

10. Conferencia de Consenso. San Antonio. 2002*
Concepto de SEPSIS: SRIS + Evidencia de Infección
Excluían RN prematuros
Presencia de parámetros biológicos alterados
UCIs Pediátricas que
atendían neonatos • Trombopenia < 2DS
• > 10% Inmaduros
• PCR > 2 DS
Sepsis verticales
• Procalcitonina > 2 DS Sepsis Nosocomiales
• Interleukina 6 > 2DS
• Coagulación alterada
* Goldstein B. Pediatr Crit Care Med 2005; 6:2-8
10

11. Grupo de Hospitales Castrillo
Conferencia de Consenso
Impresión de infección por experto
<5.000 mm3
Nº de leucocitos alterado
↑ P90
Sepsis
I/M > 0,2
Síntomas de Infección Sepsis Clínica
I/T >0,16
PCR > 1,2mg/dL
No infección
Hemocultivo
11

12. 2º Concepto y tipificación de Sepsis nosocomial
3 5
Días de vida
Sepsis Tardía = Sepsis Nosocomial
5
•Clínica 673/11 (1,6%) → 662 RN con sepsis
•Marcadores + 1-3 días → 662/6 (0,9%)
•Hemocultivo + 1-7 días → 662/132 (19%)
12

13. 3º Población neonatal que debe ser incluida
RN ≤ 1500 gr
RN ingresados en UCINs
Solo las sepsis en el 1º mes de vida
Sepsis en RN < 1500 gr (hasta el alta)
¿Sepsis en RN > 1500 gr ingresados en UCINs?
Intermedios?
13

14. Resultados 2009: Incidencia
Participaron 28/ 35 hospitales: 80%
Incidencia:
Por ingresos
467niños infectados /1970 ingresos: 23,7%
586 episodios /1970 ingresos: 29,7%
Castrillo 2006: 29,6%
Densidad de incidencia: Castrillo 2007: 32,0%
Por estancias totales: Castrillo 2008: 32,1%
365/68.510: 5,3 sepsis x 1.000 días ingreso
Por estancias en UCIN:
423/32.726: 12,9 sepsis x 1.000 días UCIN
14

15. Etiologia evolutiva 2006-2009
AÑO 2006 AÑO 2007 AÑO 2008 AÑO 2009 2006-2009
PATOGENO
(N=513) (N=580) (N=597) (595) (2285)*
Casos % Casos % Casos % Casos % Casos %
GRAM (+) 329 64,1 356 61,4 350 58,6 390 65,5 1425 62,4
S. epidermidis 276 53,8 265 45,7 264 44,2 286 48,1 1092 47,8
Enterococo 17 3,3 37 6,4 27 4,5 39 6,6 120 5,3
S. aureus 13 2,5 18 3,1 16 2,7 26 4,4 73 3,2
Otros EC (-) 10 1,9 26 4,5 32 5,4 34 5,7 102 4,5
Otros G (+) 12 2,6 10 1,7 11 1,9 5 0,8 38 1,7
GRAM (-) 129 25,1 173 29,8 197 33,0 167 28,1 666 29,1
Klebsiella 54 10,5 54 9,3 86 14,4 67 11,3 261 11,4
Enterobacter 28 5,5 39 6,7 44 7,4 27 4,5 138 6,0
E. coli 18 3,5 21 3,6 29 4,9 24 4,0 92 4,0
Serratia 12 2,3 23 4,0 22 3,7 26 3,9 80 3,5
Pseudomonas 9 1,8 24 4,1 8 1,3 13 2,2 54 2,4
Otros G (-) 8 1,6 12 2,1 8 1,3 13 2,2 41 1,8
Candida spp. 55 10,7 51 8,8 50 8,4 36** 6,1 192 8,4
*En 27 casos se aislaron 2 microorganismos
** Hubo 2 casos de Malasezia furfur
15

16. Candidiasis invasiva 05-09
Etiología evolutiva
35 32
30
30
25
21
20 18 18
16
14
15 12
10
10 8 8
6
5 5 5
5 3 3
2
3
2
3
2
1 1 1 1 1
0 0 0
0
2005 2006 2007 2008 2009
C. parapsilosis12 C. albicans16 C. tropicalis C. spp. C. glagrata Otras
16

17. Problemática con la antibioterapia empírica:
¿Cuándo?
SENSIBILIDAD
SEPSIS
Sospecha diagnóstica Marcadores +
Ponemos antibióticos NO Sepsis
ESPECIFICIDAD
NO SEPSIS
Sospecha diagnóstica Marcadores -
NO ponemos antibióticos Sepsis
17

18. HUCA
Trabajos Publicados
RN normales
Sepsis
Datos clínicos Hemograma
Sepsis Clínica
PCR No infección
RN con patología respiratoria
18

19. Grupo Hospitales Castrillo
Trabajos Publicados
Control RN Sanos
Sepsis
Datos clínicos
Procalcitonina Sepsis Clinica
No infección
RN con patología Respiratoria
19

20. Time Course of IL-6, CRP and Procalcitonin
after i.v. Endotoxin
Assicot M et al.: High serum procalcitonin concentrations in patients with sepsis and
infection. Lancet 341 (1993), 515-518
6 2500
5
2000
4
1500
ng/ml
pg/ml
3
1000
2 IL-6 pg/ml
PCT ng/ml
1 500
CRP mg/dl
0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 22 24 26
hours
Dandona: J Clin Endocrinology & Metabolism 79 (1994), 1605-8 20

21. Problemática con la antibioterapia empírica
SEPSIS
Sospecha diagnóstica Marcadores +
Ponemos antibióticos NO Sepsis
¿Qué antibiótico?
21

22. Problemática de elección de antibioterapia empírica. ¿Qué antibiótico?
Resistencia antibiótica 2006-2009
AMPI CLOXA VANCO TEICO CEFOTA GENTA AMIKA IMIPENEN MEROPENEN
Patógeno
Nº/Test. (%) Nº/test. (%) Nº/test. (%) Nº/test. (%) Nº/test. (%) Nº/test. (%) Nº/test. (%) Nº/test. (%) Nº/test. (%)
S. epidermidis 301/305 (98) 499/527 (95) 0/950 (0) 0/540 (0) 92/94 (98) 428/523 (82) 97/181 (54) 61/74 (82) -
Enterococo 2/88 (2,3) 4/5 (80) 0/93 (0) 0/62 (0) 25/27 (93) 21/71 (30) 10/23 (43) 1/19 (5) -
S. aureus 21/24 (87) 14/53 (26) 0/52 (0) 0/33 (0) 3/7 (43) 5/41 (12) 3/18 (17) 1/7 (14) -
E. coli 50/66 (76) - - - 6/64 (9) 7/74 (9) 3/51 (6) 0/48 (0) 0/33 (0)
Klebsiella 106/110 (96) - - - 38/162 (24) 27/143 (19) 8/130 (6) 3/120 (2,5) 1/126 (0,8)
K. pn- BLEE 19/19 (100) 38/38 (100) 16/20 (80) 8/31 (26) 1/22 (4,5) 0/37 (0)
Enterobacter 75/75 (100) - - - 31/82 (38) 7/87 (8) 2/70 (3) 0/80 (0) 0/73 (0)
Serratia 42/50 (84) - - - 2/45 (4) 1/58 (1,7) 1/45 (2) 1/48 (2) 0/59 (0)
Pseudomonas 14/15 (93) 14/26 (54) 5/40 (12,5) 3/41 (7) 8/38 (21) 7/32 (22)
22

23. Problemática de elección de antibioterapia empírica. ¿Qué antibiótico?
Resistencia antibiótica 2009
Patógeno AMP. CLOXA VANCO TEICO CEFOTA GENTA AMIKA LINEZOLID IMIPENEN MEROPENEN
S. epidermidis 99 98 0 0 91 79 68 0 - -
Enterococo 0 - 0 0 - 29 54 - - -
S. aureus 78 17 0 0 - 8 - - - -
E. coli 69 - - - 7 0 9 - 0 0
Klebsiella 100 - - - 10 10 7 - 8 4
Enterobacter 100 - - - 64 14 0 - 0 0
Serratia 93 - - - 6 0 8 - 6 0
Pseudomonas - - - - 33 10 0 - 10 0
23

24. Tto empírico. Análisis individualizado
450 422
400
337
350
300 286
277
250
196 200
200 178
150
99 100
100 70
86
73 64 68 67
62
52 53 46
46 44
50 17 20
8
0
Vancomicina Amikacina Meropenen Cefotaxima Ceftazidima Teicoplanina
24

25. Mortalidad evolutiva 2006-2009
Mortalidad total: 254/2283 → 11,12%
AÑO 2006 AÑO 2007 AÑO 2008 AÑO 2009 2006-2009
PATOGENO
(N=513) (N=580) (N=597) (593) (2283)*
Exitus/Nº % Exitus/Nº % Exitus/Nº % Exitus/Nº % Exitus/nº %
GRAM (+) 13/329 3,9 14/356 3,9 16/350 4,6 23/390 5,9 66/1425 4,6
S. epidermidis 8/276 2,9 6/265 2,3 12/264 4,5 16/286 2,7 42/1091 3,8
Enterococo 2/17 11,7 3/37 8,1 2/27 7,4 0/39 0,0 7/120 5,8
S. aureus 0/13 0,0 3/18 16,7 1/16 6,3 4/26 15,4 8/73 11,0
Otros EC (-) 0/10 0,0 1/26 3,8 1/32 3,1 3/34 8,8 5/102 4,9
Otros G (+) 3/13 23,1 1/10 10,0 0/11 0,0 0/5 0,0 4/39 10,3
GRAM (-) 27/129 20,9 45/173 26,0 40/197 20,3 37/167 22,2 149/666 22,4
Klebsiella 16/54 29,6 8/54 14,8 14/86 16,3 18/67 26,9 56/261 21,5
Enterobacter 3/28 10,7 7/39 17,9 14/44 31,8 6/27 22,2 30/138 21,7
E. coli 4/18 22,2 8/21 38,1 4/29 13,8 4/24 16,7 20/92 21,7
Serratia 2/12 18,2 9/23 39,1 2/22 9,1 4/23 17,4 17/80 21,2
Pseudomonas 1/9 11,1 11/24 45/8 4/8 50,0 4/13 30,8 20/54 37,0
Otros G (-) 1/8 12,5 2/12 16,7 2/8 25,0 1/13 7,7 6/41 14,6
Candida spp. 10/55 18,2 14/51 27,4 13/50 26,0 2/36** 5,6 39/192 20,3
* Se diagnosticaros otras 2 sepsis fúngicas a Malasezia furfur
25

26. Candidiasis invasiva 05-09
Especie de candida Nº Casos (%) Nº exitus (%)
C. parapsilosis 90 (39,0) 14 (15,6)
C.albicans 89 (38,5) 26 (29,2)
C. tropicalis 13 (5,6) 4 (30,8)
C. glabrata 11 (4,8) 1 (9,1)
C. lusitaniae 2 (0,9) 0 (0,0)
C. dublinensis 2 (0,9) 0 (0,0)
C. pulcherrima 2 (0,9) 0 (0,0)
C krusei 1 (0,4) 0 (0,0)
C. guilermondii 1 (0,4) 0 (0,0)
C. spp. 20 (8,7) 4 (20,0)
Total 231 49 (21,2)
26

27. RN > 1500 gr.: incidencia etiología y mortalidad
Sepsis Nosocomial: Incidencia
Total RN RN < 1500 gr > 1500 gr
Nº Admisiones 30.993 2.088 28.095
Nº RN con sepsis (%) 662 (2,1) 326 (15,6)* 336 (1,16)
Nº sepsis / 1000 días estancia 0,89 2,5* 0,55
27

28. RN > 1500 gr.: incidencia y Factores Riesgo
Sepsis por
Neonatos con < 1500 gr ≥ 1500 gr
Datos Nº Ingresos* 1000
sepsis n = 362 n = 96
pacientes-día
Nº Neonatos 30.993 662 (2,1)† 0,89
Peso al nacimiento
< 1500 gr 2.088 326 (15,6)‡ 2,5
≥1500 gr 28.905 336 (1,16) 0,55
Tipo de hospital
Tercer Nivel 25.538 604 (2,36)‡
Segundo Nivel 5.455 58 (1,06)
Factores de riesgo
Catéter venosos epicutáneo 330 (91,2) 257 (69,8) ‡
Alimentación intravenosa 300 (82,9) 217 (59,0) ‡
Antibióticos previos 281 (77,6) 237 (64,4) ‡
Ventilación mecánica 276 (76,2) 187 (50,8) ‡
Lípidos intravenosos 211 (58,3) 130 (35,3) ‡
Cirugía previa 35 (9,7) 125 (34,4) ‡
Dos ó más factores de riesgo 348 (96,1) 290 (78,8) ‡
*
Neonatos ingresados en los Servicios de Neonatología de los hospitales participantes incluyendo unidades de cuidados intensivos e intermedios.
†
Hubo 730 episodios de sepsis (2,3%). ‡P < 0.001.
Tabla 3. Incidencia de sepsis nosocomial neonatal en relación con el peso al nacimiento, tipo de hospital y presencia de factores de
28
riesgo.

29. RN > 1500 gr.: incidencia , Etiología
< 1500 gr. ≥ 1500 gr. < 28 días ≥ 28 días
Germen Total ( %)
n = 362 n = 368 n = 646 n = 84
GRAM – POSITIVOS 432 (58,4) 205 (55,5) 227 (61,3) 386 (59,0) 46 (54,7)
S. epidermidis 310 (42,0) 156 (42,3) 154 (41,6) 277 (42,3) 33 (39,3)
Enterococcus 57 (7,7) 28 (7,6) 29 (7,8) 49 (7,5) 8 (9,5)
S. aureus 31 (4,2) 11 (3,0) 20 (5,4) 29 (4,4) 2 (2,4)
Otros CON 9 (1,2) 4 (1,1) 5 (1,3) 8 (1,2) 1 (1,2)
S. viridans 14 (1,9) 1 (0,3) 13 (3,5)* 14 (2,1)
Otros 11 (1,5) 5 (1,3) 6 (1,6) 9 (1,4) 2 (2,4)
GRAM– NEGATIVOS 218 (29,5) 105 (28,5) 113 (30,5) 192 (29,3) 26 (31,0)
E. coli 58 (7,8) 21 (5,7) 37 (10,0)† 53 (8,1) 5 (6,0)
Klebsiella 51 (7,0) 28 (7,6) 23 (6,2) 45 (6,9) 6 (7,1)
Pseudomona 36 (4,8) 21 (5,7) 15 (4,0) 30 (4,6) 6 (7,1)
Enterobacter 28 (3,8) 8 (2,2) 20 (5,4)† 24 (3,6) 4 (4,8)
Serratia 14 (1,9) 9 (2,4) 5 (1,3) 11 (1,7) 3 (3,5)
Otros 31 (4,2) 18 (4,9) 13 (3,5) 29 (4,4) 2 (2,4)
HONGOS
Candida spp 85 (11,5) 57 (15,4)‡ 28 (7,5) 74 (11,3) 11 (13,1)
Otros 4 (0,5) 2 (0,5) 2 (0,5) 3 (0,4) 1 (1,2)
CON: Stafilococo coagulasa negativo. *P<0,001; †P<0,05; ‡P<0,01 entre grupos de niños < 1500 gr. y ≥ 1500gr.
Se presenta como número absoluto con el porcentaje entre paréntesis. Hubo 9 casos de sepsis con dos gérmenes.
Tabla 4. Distribución de los gérmenes implicados en los 730 episodios de sepsis nosocomial.
29

30. RN > 1500 gr. Mortalidad
Variable Nº Sepsis Exitus p
Número %
Total 662 78 11,8
Peso al nacimiento <0,001
< 1500 gr 324 56 17,3
≥1500 gr 338 22 6,5
Inicio de la clínica
< 28 días 609 70 11,5
< 1500 gr 302 51 16,9 <0,001
≥1500 gr 307 19 6,2
≥ 28 días 53 8 15,1
< 1500 gr 22 5 22,7 NS
≥1500 gr 31 3 9,6
Tipo de hospital NS
Tercer Nivel 604 73 12,1
Segundo Nivel 58 5 8,6
Patógeno causal*
Gram – positivos 432 22 5,1
S. epidermidis 310 17 5,5 <0,001
Gram– negativos 218 41 18,8
Pseudomona 36 12 33,3
Hongos 89 15 16,6
Candida spp 85 14 16,5
*
Doble patógeno en 9 casos.
Tabla 5. Mortalidad por sepsis nosocomial según peso del recién nacido, edad al inicio de 30
la clínica, tipo de hospital y patógeno causal.

31. Sepsis Nosocomial en el RN
Epidemiología en España
Bilbao. 26 Noviembre 2010
J. López Sastre
HUCA. Oviedo

32. Analizar Profilaxis
Profilaxis general
Profilaxis específica
32

33. 33

34. Profilaxis general
Aumento de bacterias en el Sº Neonatología
Sobreutilización de antibióticos
Contaminación de material de Dx y Tto contaminado
Insuficiente ratio enfermera/niño
34

35. Profilaxis general
Transporte de bacterias y contaminación
Manos de personal sanitario
Contaminación e infección cutánea
Contaminación e infección digestiva
Contaminación e infección respiratoria
35

36. Profilaxis general
Actuación sobre transporte de bacterias y contaminación
Lavado de manos de personal sanitario
Contaminación e infección cutánea
Contaminación e infección digestiva
Contaminación e infección respiratoria
36