Manejo arritmias 2013 en un puesto de atención continuada

MANEJO ARRITMIAS EN UNMANEJO ARRITMIAS EN UN
PUESTO DE ATENCIÓNPUESTO DE ATENCIÓN
CONTINUADACONTINUADA
SESIONES CLÍNICAS
José Félix Sastre García

OBJETIVOSOBJETIVOS
Describir una aproximación “normalizada”
a distintos posibles escenarios que tengan
en común el hallazgo de FC>100 ó <40.
Capacitar para ponderar el potencial riesgo
de la Arritmia que nos toque atender.
Establecer pautas de actuación diferente
según el riesgo del paciente.

PLAN ANCIONAL RCP. SEMICYUC 2010

Ante una arritmiaAnte una arritmia
 ¿Estable ó inestable hemodinámicamente?
– INESTABLE:
 Alteración de la conciencia,
 Signos de hipoperfusión periférica:
– Palidez, frialdad
– Cortejo vegetativo
– Defectos en la repleción capilar
– Ausencia de pulsos.
 FC>200 si QRS estrecho ó > 150 si QRS ancho,
 FC<40, TAS < 90,
 Clínica de Insuf. Cardiaca (EAP, Bajo Gasto).
 Dolor torácico
 Sospecha de Arritmia ventricular.

Ante una arritmiaAnte una arritmia
¿QRS estrecho ó QRS ancho?
¿RR regular ó irregular?
Ondas P:
– Existen ó no
– Relación con QRS.
 Longitud del PR
 PR fijo ó variable.
 RP, RP > ó = ó < PR

ARRITMIA
Inestable Estable
SOLICITAR UVI MÓVIL
Monitorizar
Oxígeno
Vía
DESA, con pegatinas ya
(Atropina, Adrenalina, Amiodarona)
Cardioversión, Marcapasos
MEDIDAS GENERALES
45º
Oxígeno
Monitorizar
Vía
y…

ANÁLISIS DEL ECGANÁLISIS DEL ECG
Existencia o no de ondas P y la regularidad
de las mismas.
Relación entre las ondas P y el QRS.
Morfología, duración y eje de las ondas P y
de los complejos QRS.
Frecuencia del QRS.
Relación entre R y R regular ó no.

Análisis del ECGAnálisis del ECG
Intervalo QTIntervalo QT, antes de iniciar el
tratamiento antiarrítmico y en síncopes.
Repolarización ventricular.
Datos de Pre-excitación,
Espigas de Marcapasos ó resincronizadores.
(Bartolome Mateos S, Castellanos Martínez E, Aguilar
Florit J. Manejo de las arritmias en urgencias. En:
Protocolos de Urgencias. 2010)

¿HASTA DÓNDE PODEMOS
LLEGAR?
TAQUIARRITMIAS

TAQUICARDIATAQUICARDIA
HEMODINAMICAMENTE ESTABLEHEMODINAMICAMENTE ESTABLE
PRIMARIA SECUNDARIA:
-Fiebre
-Hipoxemia
-Hipotensión, hipovolemia
-Ansiedad
-Dolor
-Tóxicos, Drogas,
….TEP, NEUMOTORAX
Evitar que las
Maniobras Dx
Demoren su Tto

TAQUICARDIATAQUICARDIA
HEMODINAMICAMENTE ESTABLEHEMODINAMICAMENTE ESTABLE
QRS ESTRECHO QRS ANCHO
Regular Irregular: ¿Posible origen
Ventricular?
¿Criterios de Brugada?
Medidas Generales
¿Amiodarona?
TSV F
A

ALGORITMO TAQUICARDIASALGORITMO TAQUICARDIAS
CON PULSOCON PULSO
QRS ESTRECHOQRS ESTRECHO
REGULAR IRREGULAR
Monitorización,
Maniobras Vagales,
Adenosina
Posible Fibrilación
Auricular:
Control de Frecuencia:
- Bbloq, Digoxina, Diltiazem
Si < 48 horas:
-300mg Amiodrona
en 20 – 60 min.
Después 900mg en 24 horas
RITMO SINUSALRITMO SINUSAL
SI NO
Posible Flutter
Auricular:
Control de Frecuencia,
Beta bloqueantes
Probable TPSV:
Si recurre,
repetir Adenosina
y valorar Pfx
con antiarrítmicos

ALGORITMO TAQUICARDIASALGORITMO TAQUICARDIAS
CON PULSOCON PULSO
QRS ANCHOQRS ANCHO
IRREGULAR REGULAR
FIBRILACIÓN AURICULAR:
-Tratar como las de QRS Estrecho
FA CON Pre-excitación:
-Considerar Amiodarona
TORSADE DE POINTES:
- Magnesio, 2 gr en 10 min
Si TV (ó incierto):
-Amiodarona 300mg en 20 minutos
y luego 900/24h
Si se conoce
Bloqueo previo de Rama en RS:
- Adenosina

Caso ideal:Caso ideal:
“Se me sale el corazón del“Se me sale el corazón del
pecho”pecho”

 DIAGNÓSTICO:
– Taquicardia Supraventricular
 TRATAMIENTO:
– Medidas generales (02, vía periférica , elevar la cabecera
de la cama).
– Maniobras Vagales.
– Adenosina, 1 ampolla y, a los 2 minutos sino respuesta
satisfactoria, otras 2 en bolo juntas (que se podría repetir
otra vez si precisa). Debe ser en “bolo rápido” y además
“empujando” para asegurar su eficacia.
– CA Antagonistas, Bbloq.
DIAGNÓSTICO, TRATAMIENTODIAGNÓSTICO, TRATAMIENTO

CASO ACASO A
Motivo de Consulta:
– Dolor torácico, en varón de 75 años, que viene
andando por sus propios medios
Antecedentes Personales:
– DM, HTA, EPOC con Oxigeno Crónico
domiciliario, Fumador activo
Tratamiento actual:
– Antidiabéticos, Captopril, Inhaladores

CASO ACASO A
DOLOR TORÁCICO
– No especifica el inicio, ni en el tiempo, ni la
posible relación con el esfuerzo, pero esta
mañana se encontraba bien.
– ¿nervioso?
– No irradiado
– Se acompaña de nauseas, sudoración profusa e
intolerancia al esfuerzo.
– No palpitaciones

CASO ACASO A
EXPLORACION FÍSICA
– Consciente, orientado, impresiona de
enfermedad, discreta palidez, sudoración
profusa.
– No IY, no edemas en MMII, no signos de
flebitis, AC con tonos muy rápidos, AP mvc,
roncus, algún sibilante.
– TA 180/90, FC 140, FR > 20, SO2 99, Gluc
140, Tª 36.7

CASO ACASO A
Se dispone al paciente sentado, con
Oxígeno en ventimask, se canaliza acceso
periférico con un SG5%.
Dado dolor torácico, “casi típico”, junto con
su aparente elevado Riesgo Cardiovascular,
se le administra:
– AAS + Solinitrina s.l. + Lorazepam s.l.
Se realiza ECG:

CASO ACASO A
 TAQUICARDIA
 HEMODINAMICAMENTE ¿ESTABLE?
 QRS ¿ANCHO?
 NO SE VEN ONDAS P, ¿REGULAR?
 MANEJO:
– Se plantea la infusión de Amiodarona, pero...
– Se solicita traslado urgente a Medio hospitalario,
¿acompañado? (se consulta con Coordinador 112).

CASO ACASO A
Acude UVI móvil:
– Por criterios clínicos (¿qué criterios?) decide es
una Taquicardia-Taquiarritmia
Supraventricular.
– Para confirmar lo anterior y/o para ayuda al
diagnostico y/o tratamiento, decide:
 Adenosina, ¿estáis de acuerdo?
 Verapamilo, ¿estáis de acuerdo?
 ¿ Y si fuera un Wolf-Parkinson-White?

A propósito de…:A propósito de…:
CRITERIOS DE BRUGADACRITERIOS DE BRUGADA
Ausencia de complejos RS en precordiales.
Intervalo RS>100ms en una precordial.
Disociación AV
Criterios morfológicos de TV en v1 y v6.
Frecuencia >100. Habitualmente 140-250.
Ondas “p” frecuentemente no visibles. Cuando
se pueden ver, disociadas del QRS aseguran el
Dx.QRS ancho y de diferente morfología a la
habitual.

D. Dif entre TPSV y TVD. Dif entre TPSV y TV
Manual de Protocolos y Actuación enManual de Protocolos y Actuación en
UrgenciasUrgencias
Toledo 2010Toledo 2010

Taquicardia VentricularTaquicardia Ventricular

Taquicardia Ventricular,Taquicardia Ventricular,
tipo “Torsade de pointes”tipo “Torsade de pointes”

Extrasístole Auricular queExtrasístole Auricular que
conduce con aberranciaconduce con aberrancia

Fibrilación Auricular queFibrilación Auricular que
conduce con aberranciaconduce con aberrancia

A propósito de…A propósito de…
SD DE WOLF-PARKINSON-WHITESD DE WOLF-PARKINSON-WHITE
(Preexcitación ventricular…Lown-(Preexcitación ventricular…Lown-
Ganon-Levine, Mahain, otras…)Ganon-Levine, Mahain, otras…)
SOSPECHA CONTRAINDICA:
Digital
Verapamilo, Diltiazem
Adenosina
¿Amiodarona?

Ritmo Sinusal, con WPWRitmo Sinusal, con WPW

Ritmo sinusal, con WPWRitmo sinusal, con WPW

TAQUICARDIA, QRS 0.10 ¿ESTRECHO?,TAQUICARDIA, QRS 0.10 ¿ESTRECHO?,
¿REGULAR?¿REGULAR?
Paciente 75 años, Broncópata, OCD,
HTA, DM, que impresiona de
enfermedad, con constantes 180/90,
SO2 95, FR 20

TRATAMIENTOS RECOMENDADOSTRATAMIENTOS RECOMENDADOS
MANEJO GENERAL:
– Paciente semiincorporado a 45º, Oxígeno, vía
periférica, masaje carotídeo unilateral ó ocular
u otras maniobras vagales.
ADENOSINA: Ampollas con 6mg. Bolo de
1 ampolla (6mg). Si a los 2 minutos no ha
sido eficaz, nuevo bolo de 2 ampollas
enteras (12mg); si a los 2 minutos no se ha
resuelto, otro bolo de 2 ampollas (12mg).
CONTRAINDICADIONES: Asma, EPOC, Tno
conducción previo conocido, Digoxina o Dipiridamol ó
Cardiopatía inestable

TRATAMIENTOS RECOMENDADOS 2TRATAMIENTOS RECOMENDADOS 2
VERAPAMILO: ampollas de 5mg con
2ml. A pasar lentamente en 3 minutos ó
mezclar la ampolla con 8ml de SF y pasarla
lentamente. Sino tiene éxito, repetir otra
ampolla tras esperar 5 minutos.
Contraindicado en: Insuficiencia Cardiaca,
Sd WPW, Enf del Seno y bloqueo AV,
todas las taquicardias de QRS ancho.
DILTIAZEM: viales de 4ml con 25mg. Se
diluye 1 ampolla con 6ml ó más de SF y se
pasa en 10 minutos (¿¿mejor??)

TRATAMIENTOSTRATAMIENTOS
RECOMEDNADOS 3RECOMEDNADOS 3
BETA BLOQUEANTES:
– ATENOLOL: ampollas de 10ml con 5mg.
Dosis de 2.5mg a pasar a 0.5/mto (1 ml/mto).
Sino respuesta se repite a los 5 minutos.
MÁXIMO: 10mg (2 ampollas).

CASO ACASO A
Tras el tratamiento recomendado.

CASO BCASO B
 Motivo de Consulta:
– Palpitaciones, como en otras ocasiones, “conocidas”,
mal toleradas, sin repercusión severa hemodinámica
(acude conduciendo su propio coche).
 Antecedentes Personales:
– Sin interés
 Tratamiento actual:
– Antiarrítmico, pero no lo recuerda (y se lo prescribe su
Cardiólogo privado que es el que conoce...)

CASO BCASO B
Crisis paroxísticas, a menudo autolimitadas,
de taquicardias sintomáticas, en estudio por
Cardiólogo privado que, tras inminente
Estudio Electrofisiolígico, le va a realizar
tratamiento mediante ablacción.
Constantes no alteradas.
Posición casi sentado, Oxigeno en
ventimask, acceso venoso con SG5%),

CASO BCASO B
Manejo en el Puesto de Atención
Continuada:
– Nada.
– Maniobras Vagales.
– Amiodarona.
– Adenosina.
– ¿Y si fuera un Wolf-Parkinson-White?
¿Traslado?

WPW, TaquicardiaWPW, Taquicardia
OrtodrómicaOrtodrómica

Taquicardia Ortodrómica enTaquicardia Ortodrómica en
WPWWPW

Taquicardia de QRS ancho enTaquicardia de QRS ancho en
el WPW, similar a lael WPW, similar a la
Antidrómica.Antidrómica.

FA con Sd de WPWFA con Sd de WPW
RR “regularmente irregular”RR “regularmente irregular”

TRATAMIENTOTRATAMIENTO
ADMINISTRADOADMINISTRADO
AMIODARONA: Ampollas 150mg, diluir
3 en 250mlde SG5% y pasarlo en 15
minutos; sino cede, otras 3 ampollas a pasar
en una hora, y sino ha cedido aun 3 en
500ml a 36ml/h.
Contraindicado: BAV 2º y 3º grado,
Bloqueo Sinoauricular, Enfermedad del
Seno y Sd de QT largo, y Alergia al Yodo.

En caso del WPW….En caso del WPW….
ProcainamidaProcainamida
 Indicaciones:
– FA en embarazadas.
– FA Pre-excitada.
– Taquicardia de QRS estrecho, ancho y pre-
excitada.
Contraindicaciones:
– Bloqueo AV completo.
– ICC grave, IAM
– Torsades de Pointies, Miastenia gravis,

Otro Posible:Otro Posible:
ProcainamidaProcainamida
 Generalidades: Antiarrítmico clase Ia. Su toxicidad se
manifiesta con ensanchamiento del QRS, QT y PR.
La administración IV rápida puede provocar
hipotensión, fibrilación ventricular y asistolia.
 1 ampolla de 10ml con 1gr (100mg/ml). Diluir con
otros 10ml de SF hasta 20ml de SF
 1gr IV en 20 minutos, cuando indicación
cardioversión FA (Protocolo de actuación en Urg,
Toledo 2010, pag 258; Guía SEMFyC 2009, pag 59).
 Carga: 1ml (100mg) en 5 minutos y se puede repetir.
 Perfusión: Dilución de 1 vial en 250ml de SG5%.
Pasar 100mg cada 5 minutos a una velocidad no
superior a 50mg/mto.

CASO BCASO B
¿Por la Amiodarona?

CRITERIOS DERIVACIÓN,CRITERIOS DERIVACIÓN,
¿CÓMO?:¿CÓMO?:
Hemodinámicamente inestable (FC>200 si
QRS estrecho ó FC>150 si ancho, TAS<90,
alteración de la conciencia, palidez, frialdad
y sudoración…). En UVI móvil.
QRS ancho con Criterios de Brugada
positivos, en UVI móvil y, hasta su llegada,
Amiodarona y/o …?
Cardioversión eléctrica previa sedación…?
QRS ancho, ESTABLE, sin criterios de
Brugada, …?

Diagnóstico Diferencial deDiagnóstico Diferencial de
TQRS ancho:TQRS ancho:
Ritmo Ventricular.
Bloqueo de Rama previo, en Ritmo sinusal.
Síndromes de Pre-excitación Ventricular.
Ritmo supraventricular que transimete con
Bloqueo.
Ritmo de Marcapasos.

QRS anchoQRS ancho
FA que conduce con aberrancia

Taquicardia Ventricular,Taquicardia Ventricular,
Ondas P disociadasOndas P disociadas

Taquicardia Ventricular, inicio.Taquicardia Ventricular, inicio.

Taquicardia de QRS ancho,Taquicardia de QRS ancho,
Ritmo sinusal posterior conRitmo sinusal posterior con
BCRIHH:BCRIHH:

¿HASTA DONDE PODEMOS¿HASTA DONDE PODEMOS
LLEGAR?LLEGAR?
FIBRILACIÓN AURICULAR

CASO CLÍNICO 1CASO CLÍNICO 1
Mujer de 57 años que, súbitamente, sufre
palpitaciones, fatiga y opresión torácica.
Antecedentes Personales:
– Sin interés
Tratamientos:
– Analgésicos, Ansiolíticos
Antecedentes Familiares:
– Cardiopatía madre y padre, mal especificadas,
no documentadas

CASO 1:CASO 1:
Manejo en AP, un PACManejo en AP, un PAC
 Anamnesis:
– ¿Desde cuando?
 Constantes:
– TA, FC, FR, SO2, Nivel de conciencia
 Exploración Física:
– AC, AP, IY, Edemas en MMII…
 ¿Derivación o no?
– SI
 ¿Tratar o no?
– Si
 ¿Cómo tratar?
– Amiodarona

CASO 1:CASO 1:
Manejo en HospitalManejo en Hospital
Pruebas Complementarias:
– Sin hallazgos de interés.
¿Continuar con Amiodarona ó no?
– Continuar.
¿Cuántas horas?
– 15 horas
¿Y sino revierte?
– Anticoagular, derivar, medicar vs
– Cardiovertir.

CASO CLÍNICO 2:CASO CLÍNICO 2:
Varón de 70 años con HTA en tratamiento
con IECAs, Obesidad, Ex fumador desde
hacía 15 años.
Aprovechando que venía por recetas,
consulta, con “el médico sustituto”, por:
– Fatiga, palpitaciones subjetivas, leve cortejo
vegetativo ocasional.
– No dolor torácico, no fatiga en reposo ni para
pequeños esfuerzos.

Anamnesis:Anamnesis:
¿Qué preguntar?
¿Qué antecedentes Personales de interés?
¿Qué Antecedentes Familiares de interés?
¿Medicación, tóxicos?

Anamnesis 2:Anamnesis 2:
 Nunca antes había notado dichas palpitaciones.
 Las lleva notando hace más de una semana.
 No se ha mareado, no reconoce episodios de
Disnea Paroxística Nocturna, no ortopnea. Si
fatiga para esfuerzos habituales y, por supuesto,
mayores de lo habitual.

Exploración Física:Exploración Física:
¿Qué Explorar?
Consciente, Bien orientado,
normoperfundido, no impresiona de
enfermedad, no IY, Edemas “leves” en
MMII.
TA 160/70, Tonos arrítmicos, apagados,
murmullo vesicular conservado, crepitantes
inspiratorios en base derecha, “tipo
velcro”?.

Actitud a seguir:Actitud a seguir:
¿Derivar a la Urgencia Hospitalaria?
Pruebas complementarias:
– ¿ECG?
– ¿Gasometría?
– ¿Rx Torax?
– ¿Analítica General?, ¿Coagulación?, ¿Dímero
D?

ACTITUD A SEGUIR 2:ACTITUD A SEGUIR 2:
¿Tratamiento con?
¿Derivación a?
¿Seguimiento?

CONDUCTA A SEGUIR:CONDUCTA A SEGUIR:
 Preguntas:
– ¿Estabilidad clínica y
hemodinámica?
– ¿Qué se pretende,
control frecuencia o
cardioversión?
(evolución > ó < de 48
horas).
Estudio Affirm
– ¿FA conocida?
– ¿Cardiopatía de base?,
¿Insuficiencia
cardiaca?
 Tratamiento
 A. Cardioversión:
– Cardiopatía:
 Amiodarona
– No Cardiopatía:
 Propafenona o Flecainida
 Procainamida.
 B. Control de Frecuencia:
– Digital, para insuficiencia
cardiaca.
– Beta Bloqueantes o CA
antagonistas, sino
insuficiencia cardiaca.

ALGORITMO ACTUACIÓNALGORITMO ACTUACIÓN
FAFA
INESTABLE ESTABLE
-Reversión a Ritmo Sinusal.
-Control Frecuencia.
-Prevención del Cardioembolismo.
FA de reciente comienzo
FA permenente
ó
Crónica
Cardioversión eléctricaCardioversión eléctrica
y/oy/o
UVI móvilUVI móvil

FA de reciente comienzo:FA de reciente comienzo:
Menor de 48 horas
y
Criterios de Cardioversión
SI NO
CONTROL
DE
FRECUENCIA
CARDIOVERSION
FARMACOLÓGICA

CARDIOVERSION.CARDIOVERSION.
FACTORES A TENER EN CUENTAFACTORES A TENER EN CUENTA
A FAVOR
CARDIOVERSIÓN
 Primer episodio.
 FA paroxística previa no
persistente.
 FA 2ª a enfermedad
corregible.
 FA que produce clínica
grave o limitante.
 Deseo expreso del
paciente
 EN CONTRA
CARDIOVERSIÓN:
 Duración > 1 año.
 AI > 55 mm
 Recaida precoz de la
arritmia (< 1 mes) tras la
cardioversión.
 Antecedentes de al menos
2 cardioversiones
eléctricas o necesidad de 2
fármacos para mantener el
ritmo sinusalLópez Santiso Javier.
PROTOCOLO DE TRATAMIENTO DE LA FIBRILACION AURICULAR,
FMC 4/2010, pag 24

FA Crónica ó permanenteFA Crónica ó permanente
Control frecuencia:
– Con insuficiencia Cardiaca:
 Digoxina
 Amiodarona
– Sin insuficiencia Cardiaca:
 Betabloqueantes, Ca Antagonistas
Tratamiento de la Enfermedad
desencadenante:
– Hipoxemia, Insuficiencia Cardiaca, fiebre,
…

MANEJO FA EN ATENCIÓN PRIMARIAMANEJO FA EN ATENCIÓN PRIMARIA
FA NO CONOCIDA
FRECUENCIA VENTRICULAR < 100,
(descubrimiento casual)
FA permanente
Ya conocida con
Frecuencia Ventricular
elevada
NO
FA de menos
de 48 horas
en cardiopata
FA de menos
de 48 horas
en no cardiopata
NO
NO
DERIVACIÓN PREFERENTE
A CARDIOLOGÍA
SI
VALORAR Y MODIFICAR DESENCADENANTES
Ó AÑADIR TRATAMIENTO.
Sino disminuye Fc en 48 horas, REMITIR AL HOSPITAL
SI
AMIODARONA, dosis de carga (300mg en 15 minutos.
REMITIR AL HOSPITAL
SI
PRIMER EPISODIO:
CONTROL DE FRECUENCIA Y REMITIR AL HOSPITAL
EPISODIOS SIMILARES PREVIOS:
CONTROL DE FRECUENCIA Y FLECAINIDA 300MG Ó
PROPAFENONA 600MG vía oral.
SINO REVIERTE: REMITIR AL HOSPITAL
López Santiso Javier.
PROTOCOLO DE TRATAMIENTO DE LA FIBRILACION AURICULAR,
FMC 4/2010, pag 27

CASOS ESPECIALES DE FCASOS ESPECIALES DE FAA
 FA con inestabilidad hemodinámica:
– Cardioversión
 FA pre-excitada:
– Procainamida, Amiodarona (?),…de 1ª Elección, Cardiovertir
 FA en el IAM:
– Betabloqueantes
 FA en hipertiroidismo:
– Betbloqueantes
 FA en gestante:
– Procainamida
 FA en EPOC
– Calcio antagonistas
 FA en MHD:
– Amiodarona para evitar recidivas

CONDUCTA A SEGUIR 2:CONDUCTA A SEGUIR 2:
Embolismo cardiogénico:
–¿Existe riesgo?
–Antiagregar vs Anticoagular

TROMBOSIS:TROMBOSIS:
Trombosis arterial:
– Lesión de la pared. Activación de plaquetas.
Trombos ricos en plaquetas.
Trombosis venosa:
– Éstasis sanguíneo y/o activación de la
coagulación. Trombos ricos en hematies y
fibrina.

TROMBOSIS, Tratamiento:TROMBOSIS, Tratamiento:
Tratamiento antiagregante:
– Inhibe la función plaquetar.
Tratamiento anticoagulante:
– Inhibe la coagulación plasmática.
Tratamiento fibrinolítico:
– Acelera la lisis del coagulo ya formado.

¿Riesgo Cardioembolígeno?¿Riesgo Cardioembolígeno?
Estratificación de Riesgo:Estratificación de Riesgo: CHADS2CHADS2
 Insuficiencia Cardiaca C, 1 punto.
 Hipertensión H, 1 punto.
 Edad A, 1 punto.
 Diabetes D, 1 punto
 Infarto Cerebral o AIT previo S, 2 puntos
 Valoración:
– CHADS2>3, Anticoagulación.
– CHADS2 2-3, Anticoagulación o antiagregación.
– CHADS2 0-1, Anitagregación.
Cage BF, Waterman AD, Shannon W et al. Validation of clinical clasification schemes for
Predicting stroke: result from the National Registry of Atriall Fibrilattión. JAMA 2001;
285:2864-2870

¿Riesgo Cardioembolígeno?¿Riesgo Cardioembolígeno?
Estratificación de Riesgo:Estratificación de Riesgo: CHA2DS2-VASCHA2DS2-VAS
 Insuficiencia Cardiaca C, 1 punto.
 Hipertensión H, 1 punto.
 Edad A, >75, 2 punto.
 Diabetes D, 1 punto
 Infarto Cerebral o AIT previo S, 2 puntos
 Vascular Disease D, 1 punto
 Edad 65-75, 1 punto
 Sex Category (female), 1 punto
 Valoración:
– CHAD2S2-VAS= ó >2, Anticoagulación.
– CHAD2S2-VAS 1, Anticoagulación o antiagregación.
– CHAD2S2-VAS 0, Anitagregación. Guía Europea de Cardiología, 2010

RIESGO DE SANGRADORIESGO DE SANGRADO
HAS-BLEDHAS-BLED
 H: Hipertensión,
 A: Insuficiencia Renal ó Hepática
 S: Stroke,
 B: Blood
 L: >60% de las determinaciones INR fuera de
rango
 E: Edad>75 aÑOS
 D: Drugs, > 4 medicamentos y/o Alcohol y/o
medicamentos activos sangre (AAS y/o
Clopidogrel)

¿Cuándo anticoagular?
Si HAS-BLED>CHA2DS2-VASc:
– AntiagregarAntiagregar
Si HAS-BLED<CHA2DS2-VASc:
– AnticoagularAnticoagular
Si HAS-BLED>3 (y con leucoaraiosis en el
TAC):
– Anticoagular con los “nuevosAnticoagular con los “nuevos
anticoagulantes”anticoagulantes”
Problemas cardiacos, vasculares y hematológicos. AMF 2012; 8(5), 241-300

¿INICIO¿INICIO DE TAO EN AP (en unaDE TAO EN AP (en una
FA)?FA)?
Requisitos:
– Actualizar Historia Clínica y tratamientos,
prescindir de lo innecesario.
– Exploración física: perfusión, coloración,
tensión, auscultación, abdomen.
– Analítica General básica, con función renal,
iones y función hepática.
– Coagulación.
– ECG

¿¿INICIO DE TAO EN AP (en unaINICIO DE TAO EN AP (en una
FA)FA)??
 Rápida, alto riesgo tromboembólico:
– Simultanear HBPM con Acenocumarol al
menos 5 días (vida media de Protombina)
 Normal, moderado riesgo tromboembólico:
– En adultos, sin insuficiencia renal, hepática o
Cardiaca, alternar dosis diarias de 3 y 4mg.
– En mujeres y ancianos, empezar con 2mg al
día, o alternar 2 y 3 mg.

¿¿INICIO DE TAO EN AP (en unaINICIO DE TAO EN AP (en una
FA)?FA)?
Frecuencia del seguimiento:
– Al principio:
 Controles diarios hasta INR en rango 2 días
consecutivos
 2 ó 3 controles por semana, después controles una
vez por semana, después cada 2 semanas
– Después, cuando estén estabilizados:
 Cada 4 ó 6 semanas.

¿HASTA DONDE PODEMOS¿HASTA DONDE PODEMOS
LLEGAR?LLEGAR?
BRADIARRITMIAS

BLOQUEO AV 2ºGRADO, MOBITZ II

Bradiarritmias y bloqueoBradiarritmias y bloqueo
 Asintomático y hemodinámicamente estables:
observación, derivar a urgencias o a consulta
externa o no derivar según el riesgo.
 Sintomáticos y/o hemodinámicamente inestables:
– Atropina: > ½ ampolla v, pudiéndose repetir
hasta un máximo de 3gr.
– Perfusión de adrenalina: 2-10 mcg por
minuto (3 ampollas en 250mg de SF, a
5ml/mto, ir aumentando de 5 en 5 hasta
respuesta…100 gotas/mto, 1-2 gotas por
segundo…)

 Si existe Ritmo ventricular de escape (o el
bloqueo es infrahisiano) no está indicada la
Atropina (Jimenez Murillo, 4ª Edic, pag 166).
 Marcapasos Transcutáneo, empezando con una
frecuencia algo mayor que la del paciente, a 30
mAmp y aumentando hasta que “enganche”, con
una perfusión de 2 ampollas de Adolonta en
500ml de SG5% a 21ml/h
 Alternativa: Aleudrina, 5 en 250ml de SG5%, a
30ml/h.
 Alternativa 2: Perfusión de Dopamina, 1 ampolla
en 250ml de SG5%, a 20ml/h
 Alternativa 3: Adrenalina, 3 ampollas en 250ml
de SG5% a 10ml/h (3 gotas/minuto)
TRATAMIENTO DETRATAMIENTO DE AMBASAMBAS

Doctor:”…me mareo…”Doctor:”…me mareo…”

DIAGNÓSTICO:
– Fibrilación Auricular lenta
MANEJO:
– Traslado en UVI móvil.
– Atropina.
– Marcapasos definitivo.
DIAGNÓSTICO, MANEJODIAGNÓSTICO, MANEJO

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