Este documento presenta tres casos clínicos de pacientes que podrían requerir intubación y describe el algoritmo universal para el manejo de la vía aérea. Además, explica los fundamentos, pasos y consideraciones de la secuencia de intubación rápida, el método recomendado para la intubación de emergencia debido a su alta tasa de éxito y baja tasa de complicaciones.

1. CASO CLÍNICO 1
Paciente de 25 años que ingresa con crisis
asmática severa y presenta luego del
tratamiento inicial :
agotamiento, deterioro del sensorio (Glasgow
7/15), torax silente, y sudoración profusa.
Requiere Intubación?
Cómo la realizo?

2. CASO CLINICO 2
Paciente de 20 años que
ingresa por TEC en accidente
de moto.
Glasgow 13/15. Se realiza
TAC de cerebro:
Al regreso de tomografía el
Glasgow es de 10/15:
Requiere Intubación ?
Cómo la realizo?

3. CASO CLINICO 3
Paciente de 28 años que ingresa por
intoxicación medicamentosa
desconocida, con Glasgow
9/15,episodios de excitación motora,
mal manejo de secreciones.
Requiere Intubación ?
Cómo la realizo?

4. 2015

5. ALGORITMO UNIVERSAL DE LA
VIA AEREA
Paciente con apnea Si Algoritmo Fracaso
o respiración agónica de Crash
de Vía aérea
No Algoritmo de
Fracaso de la
Tiene una vía aérea Si Algoritmo de Vía aérea
dificultosa Vía aérea dificultosa
Fracaso
No
Algoritmo de Secuencia
de Intubación rápida (SIR) Fracaso

6. DEFINICION
 Procedimiento de eleccion para el
acceso y control de la via aerea en
situaciones de emergencia. Su tecnica
esta diseñada para proceder a la
intubacion lo antes posible, y con el
minimo riesgo de vomito y
broncoaspiracion

7. VIA AEREA EN
EMERGENCIA
Situación diferente a otros ámbitos:
Paciente previamente desconocido
Paciente con enfermedad crítica
Paciente inestable
Paciente no colaborador
Paciente “no preparado” (sin ayuno)
Paciente con vía aérea “difícil”
Paciente que requiere control de la columna
cervical
Menor tiempo para evaluarlo

8. FUNDAMENTOS DE LA SIR
*Paciente en emergencia no se encuentra en
ayunas:
Riesgo de aspiración del contenido gástrico
Evitar la ventilación con presión positiva con ambú
LA SECUENCIA DE INTUBACION RAPIDA ES EL
METODO DE ELECCION PARA LA MAYORIA DE
LAS INTUBACIONES EN EL SERVICIO DE
EMERGENCIA

9. FUNDAMENTOS DE LA SIR
Evitar complicaciones:
* Aspiración del contenido gástrico
* Reacción adrenérgica por la laringoscopia y el tubo
endotraqueal: taquicardia, HTA, arritmias, aumento del consumo
miocárdico de O2, aumento de la PIC, aumento de la presión
intraocular, disminución del vaciamiento gástrico, íleo.
*Reacción colinérgica: bronco-obstrucción, bradicardia si hay
hipoxemia.
*Limitar el tiempo de apnea y de desaturación de O2

10. SIR
Ventajas:
Elimina reflejos normales de la vía aérea: tos,
nauseoso, incremento de secreciones y
laringoespasmo
Limita los movimientos de la columna cervical
Disminuye el trauma de la vía aérea
Disminuye o elimina el disconfort de la IOT
Desventajas:
Potenciales efectos adversos de las drogas
La prolongada intubación lleva a la hipoxia requiriendo
procedimientos de rescate

11. FUNDAMENTO DE LA SIR
Se hacen pasos secuenciales tiempo dependientes
Se utilizan drogas de comienzo rápido y de breve
acción
Se aplican en bolo en forma secuencial
Fase de preoxigenación antes de dar drogas:
Período de apnea “seguro” sin ventilación con presión
positiva
Agente inductor + agente bloqueante muscular:
Inconciencia y parálisis motora

12. SIR:RAZONES DE USO
Más alta tasa de éxito y más baja tasa de complicaciones que otras
técnicas: intubación sin fármacos, intubación nasotraqueal o
intubación facilitada por sedación.
Tasa de éxito en servicio de emergencia: (estudio NEAR)
Con 1º intento:
SIR (85%) vs intubación facilitada por sedación (76%)
Con intubación:
SIR(91%) vs. Intubación facilitada por sedación (84%)
Diferencias en: Visualización - Aspiración
RSI Darren Braude 2009

13. VENTAJAS DE LA SIR
Permite la laringoscopia cuando el paciente está despierto y
tiene reflejos de la vía aérea intactos y/ o trimus.
Mejora la visualización laríngea y la tasa de intubación:
los agentes paralizantes modifican el tono muscular
Minimiza complicaciones: aspiración e incremento de la
PIC
Lleva a un control total del paciente

14. CONTRAINDICACIONES DE LA
SIR
Absoluta: colapso de la vía aérea: paro
cardíaco y paro respiratorio
Relativas:
1.Paciente con vía aérea dificultosa para
intubar anticipada
2.Paciente con dificultad para ventilar con
ambú anticipada
3.Paciente cercano al colapso de la vía
aérea

15. COMPLICACIONES Y RIESGOS
DE LA SIR
*Hipotensión arterial
*Falla en intubar
*Aspiración
*Hipoxemia
*Incremento de la PIC
*Bradicardia
*Trauma
*Intubación esofágica

16. PRECAUCIONES
 Apertura oral <4cm
 Distancia tiromentoniana <4cm
 Mallampati
 Obesidad
 Movilidad cervical <80º

17. PASOS DE LA SIR
*Preparación
*Preoxigenación
*Protección de la columna cervical
*Pretratamiento
* “Presión cricoídea”: maniobra de Sellick
*Posicionar de manera óptima al paciente
*Parálisis e inducción
*Pasar el tubo
*Posición del tubo
*Postintubación: manejo

18. PREPARACION
*Evaluación de la situación clínica para decidir
esquema de drogas: diferentes esquemas
según cuadro clínico
*Evaluar predictores de vía aérea dificultosa
*Monitoreo cardíaco, presión arterial y
saturometría
*Colocación de dos vías periféricas de grueso
calibre
*Preparación de jeringas con drogas
*Preparar materiales para intubación y de
rescate
*Asignar roles del personal que interviene

19. PREPARACION
Materiales para intubación y rescate:
Fuente de oxígeno con flujimétro
Fuente de aspiración con cánula
Bolsa-máscara (Ambú)
Mascara de O2 con reservorio
Cánula orofaríngea
Dos laringoscopios con ramas y luz adecuadas
Tubos endotraqueales verificados con jeringa colocada de
diversos tamaños
Guía para el tubo (mandril)
Estilete de intubación
Métodos de rescate: mascara laríngea, Fastrach, etc.
Carro de paro /monitor/respirador

20. PREOXIGENACION
*Lo realizamos mientras estamos realizando la
preparación
*Con mascara facial con reservorio a 15L/min. Por 6
min.
*Alternativa: 8 inhalaciones máximas
*Si es necesario se puede usar el Ambú sin bolsear
para lograr una FIO2 al 100% o preoxigenar con
VNI
*Paciente en posición sentada o semisentada

21. PREOXIGENACION
Una desaturación debajo del 70% pone al
paciente en riesgo de:
Arritmia
Descompensación hemodinámica
Injuria cerebral hipóxica
Muerte

22. PREOXIGENACION
El aire contiene 21% de oxigeno y 79% de nitrógeno
Con la preoxigenación con O2 al 70% con mascara
con reservorio o al 100% con bolsa –mascara
(Ambú) sin bolsear o con VNI
Se “lava” el nitrógeno y se incrementa 5 veces el O2
presente por lo menos por 3 minutos.
Si el paciente puede realizar 8 respiraciones con
capacidad vital máxima (máxima exhalación
seguida de máxima inhalación) la
preoxigenación puede durar 1 minuto

23. PREOXIGENACION
Se trata de llevar la saturación de O2 lo más cercana al 100%
Si no se logra luego de 3 minutos superar la saturación del 93-
95% se puede usar VNI o bolsa mascara con válvula de
PEEP
Se logra asi la reserva de oxígeno para paralizar al paciente y
dejarlo en apnea sin desaturación y sin ventilación positiva
Posición del paciente: elevación de la cabeza >20 grados,
sentados en obesos, si está inmovilizado por posible
injuria espinal: posición de Trendelemburg invertida

24. OXIGENACION APNEICA
*Permite extender la duración de la apnea
segura después de la administración de
sedantes y relajantes musculares.
*Se coloca una cánula nasal a 15 L/min luego
de dar la sedación, se llena la faringe con un
nivel de FIO2 cercana al 100%, y se utiliza
mientras se realiza el o los intentos de
intubación.

25. DESATURACION DURANTE
LA APNEA
*Con bolsa-máscara con válvula de PEEP
( en 1-2 segundos: lenta), bajo volumen (6-7
ml/Kg)
a 6-8 respiraciones por minuto o usando VNI.
*Siempre evaluar riesgo-beneficio en pacientes
con saturación entre 91-95%.

26. CARACTERISTICAS DE ALTO RIESGO QUE
DISMINUYEN LA RESERVA DE OXIGENO
*Disminuyen la capacidad de
acumulación de O2
Añosos
Obesidad
Embarazo
Enfermedad pulmonar crónica o aguda
Trauma de tórax
Hipoxemia basal

27. CARACTERISTICAS DE ALTO RIESGO QUE
DISMINUYEN LA RESERVA DE OXIGENO
*Aumentan el consumo de oxígeno:
Fiebre/ sepsis
Dolor severo
Síndrome de abstinencia
Intoxicación con cocaína
Taquicardia
Shock

28. CATEGORIZACION DEL PACIENTE
LUEGO DE LA PREOXIGENACION
*Adecuada reserva (96- 100%)
*Reserva limitada (saturación 90 – 95%)
Estar preparado para abortar intento de intubación
Algunos requieren ventilación positiva con bolsa-
máscara
Tener dispositivos de rescate preparado
*Sin reserva (saturación debajo del 90%)
Requiere ventilación positiva con bolsa- máscara o
CPAP/BiPAP (VNI)
Tener dispositivos de rescate listo

29. PREOXIGENACION CON VNI
En pacientes que no se logra sat. > 90% con
mascara con reservorio.
VNI:
FIO2 100%
PEEP/CPAP de 5 cm H2O y se aumenta a
15-20 cm H2O según necesidad
Cuando se alcanza el 95%, lavado de
nitrógeno por 3 minutos
Iniciar drogas de SIR y remover máscara
cuando el agente paralizante complete su
efecto

30. POSICION DURANTE LA
APNEA
*Alinear conducto auditivo externo con el
mango del esternón

31. SECUENCIA DE INTUBACION
“DEMORADA”
*Administración de sedantes que no borran los
reflejos de la vía aérea ni la ventilación
espontánea, seguido de preoxigenación antes
de administrar el agente paralizante.
*El agente ideal es la Ketamina. Produce un
estado disociativo que le permite preoxigenar.
Dosis de 1-2 mg/Kg en bolo lento produce su
efecto dentro de los 45 segundos.
*La preoxigenación se puede realizar con
mascara con reservorio o VNI hasta llegar a
Sat. O2 95% y luego de 2-3 minutos
administrar el paralizante para intubar.

32. SECUENCIA DE INTUBACION
“DEMORADA”
*Oxigenación apneica: si se mantiene una
vía continua de oxígeno de la faringe a la
glotis durante el período de apnea de la
SIR el paciente se continua oxigenando sin
desaturación.
Esto se puede realizar manteniendo la
tracción mandibular durante el período
de apnea en todos los pacientes de alto
riesgo. También se puede colocar cánula
orofaringea.
Esto se puede hacer con máscara con
reservorio, VNI o sistema bolsa máscara.

33. PRETRATAMIENTO:
DROGAS
Lidocaína:
Antiarrítmico clase 1b.
Indicada en todo paciente con hiperreactividad
bronquial o elevación de la PIC.
Reduce el riesgo de arritmias y disminuye el
metabolismo cerebral
Efecto adverso: inotrópico negativo, bradiarritmias,
convulsiones, reacción alérgica
Dosis: 1,5 mg/Kg , 3 minutos antes de la laringoscopia
Pico de acción: 3 minutos Duración: 20 minutos

34. PRETRATAMIENTO
:DROGAS
Fentanilo:
Opiáceo. Analgésico e inhibidor de la respuesta
simpática a nivel del sistema nervioso.
Disminuye la FC y la PA por reducción de la respuesta
adrenérgica a la laringoscopia e intubación.
Efectos adversos: hipotensión, depresión respiratoria,
rigidez torácica (grandes dosis en bolo, bolo rápido,
pacientes muy jóvenes)
Dosis : 2 microg./Kg
Pico de acción: 3 min. Duración: 30 min.

35. PRETRATAMIENTO:
DROGAS
Midazolam:
Benzodiazepina sedante e hipnótica.
Se utiliza cuando se utiliza Ketamina como
droga inductora (para evitar efecto
disociativo)
Dosis: 0,1-0,2 mg/Kg Pico de acción :3 min.
Duración: 30 min.
Efectos adversos: hipotensión

36. MANIOBRA DE SELLICK

37. MANIOBRA DE SELLICK
*Pobre evidencia actual de beneficio
*Se considera “opcional”
*Puede perjudicar la visualización
*Objetivo : evitar la broncoaspiración hasta que
el tubo endotraqueal esté colocado
*Ejecutado por otro operador
*Se realiza cuando el paciente alcanza la
inconciencia y se mantiene hasta colocado el
tubo , insuflado el manguito y verificado su
colocación
*Está recomendada en paciente con embarazo
avanzado

38. POSICIONAR AL PACIENTE
*En decúbito dorsal en posición de olfateo
( flexión de la cabeza con extensión del cuello):
Elevar 10 cm la cabeza
Alinear conducto auditivo externo con
mango del esternón
En obesos o embarazo: rampa para alinear
*Opción :solo extensión del cuello
Contraindicación: potencial lesión de
columna cervical

39. PARALISIS E INDUCCION:
DROGAS
Propofol:
Droga anestésica
De rápido comienzo de acción: 20-40 seg.
Efecto antiemético y anticonvulsivante
Corto efecto: 8-15 min.
Dosis : 1,5 mg/Kg
Efecto adverso: hipotensión, bradicardia

40. PARALISIS E INDUCCION:
DROGAS
Ketamina:
Droga anestésica, analgésica.
Aumenta la presión arterial, la frecuencia
cardíaca y es broncodilatadora.
Eleva la PIC.
Dosis 0,5-1 mg/Kg
Comienzo de acción: 2-3 seg.
Duración de la acción: 15 min.
Anestesia disociativa (asociar con midazolam
en el pretratamiento)

41. PARALISIS E
INDUCCION:DROGAS
Tiopental:
Sedante barbitúrico de corta acción.
Disminuye la PIC. Anticonvulsivante.
Inotrópico negativo e hipotensor.
Dosis :3-5 mg/Kg en < 65 años
1-2 mg/Kg en > 65 años
Inicio de acción: 10-15 seg.
Duración de la acción: 10 min.

42. PARALISIS E INDUCCION:
DROGAS
Bloqueantes neuromusculares:
Despolarizantes:
Succinilcolina
No despolarizantes: si está
contraindicada la succinilcolina
Vecuronio
Rocuronio

43. PARALISIS E INDUCCION:
DROGAS
Succinilcolina:
Dosis : 1,5mg/Kg
Inicio de acción: 45 seg.
Duración de la acción: 6-10 min.
Contraindicaciones: riesgo de hiperkalemia:
Absoluta: hipertermia maligna, hiperkalemia
severa conocida o con riesgo de esta.
Relativas: quemado, aplastamiento,
rabdomiolisis, miopatias, enfermedad
neuromuscular, lesión medular, injuria de
órbita, prolongada parálisis o inmovilidad,
infección severa, trauma severo.

44. PARALISIS E INDUCCION:
DROGAS
Bloqueantes musculares no despolarizantes:
Vecuronio:
Dosis: 0,1 mg/Kg
Pico de acción: 3 min.
Duración: 30-90 min
Rocuronio:
Dosis: 0,6 mg/Kg
Pico de acción: 60 seg.
Duración: 30 min.

45. ESQUEMA BASICO___
DROGA DOSIS PARA 70 KG__ 80 KG_ 90KG_
 1)Lidocaina al 2% 1,5 mg/kg 5ml 6ml 7ml
 2)Fentanilo 3 microgramos/kg
(diluir en 5 ml sol. Fisiol.) 8ml 10ml 10ml
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------
 1)1,5mg/kg 10ml 12 ml 14ml
 2)Succinilcolina 1,5 mg/kg
Amp= 500 mg (diluir 10 ml sol.fisiol) 2ml 2,4ml 2,6ml
__________________________________________________________________
____
 En caso de contraindicación de Succinilcolina reemplazar por:
 Vecuronio en dosis paralizante: 0,1mg/kg: fco.
Ampolla diluido en 10 ml.de sol.fisiol. 7ml 8ml 9ml

46. ASMA , EPOC Y SHOCK O INESTABILIDAD HEMODINAMICA_____
DROGA________ DOSIS___ PARA 70KG__ _ 80KG__ 90KG____
 1)Lidocaina al 2% 1,5 mg/kg 5 ml 6ml 7ml
 2)Midazolam 0,1 mg/kg 1,5 ml 1,6ml 1,7ml
---------------------------------------------------------------------------------------------------
 1)Ketamina 1,5mg/kg 2 ml 2,4ml 2,7ml
 2)Succinilcolina 1,5mg/kg
Amp= 500mg (diluir 10 ml Sol.fisol) 2 ml 2,4ml 2,6ml
__________________________________________________________________
 En caso de contraindicación de Succinilcolina reemplazar por:
 Vecuronio en dosis paralizante: 0,1mg/kg:
fco. Ampolla diluido en 10 ml.de sol.fisiol. 7ml 8ml 9ml

47. ESTADO DE MAL EPILEPTICO O HIPERTENSION ENDOCRANEANA
DROGA_____ DOSIS______ ___PARA 70KG__ 80KG_ _90KG_
 1)Diazepam 0,1mg/kg 0,7ml 0,8ml 0,9
----------------------------------------------------------------------------------------------------
 1)Tiopental 3mg/kg (diluir sol.fisiol. 40 ml) 8 ml 10ml 11ml
1-2 mg/kg en > 65 años 4 ml 5ml 5,5 ml
 2)Succinilcolina 1,5 mg/ kg
Amp =500 mg (diluir sol.fisio.10ml) 2 ml 2,4ml 2,6ml
__________________________________________________________________
 En caso de contraindicación de Succinilcolina reemplazar por:
 Vecuronio en dosis paralizante: 0,1mg/kg:
fco. Ampolla diluido en 10 ml.de sol.fisiol. 7ml 8ml 9ml

48. PASO DEL
TUBO:INTUBACION
A los 45 segundos de finalizada la
administración del relajante muscular y con
la mandíbula fláccida:
Una vez colocado: inflar el manguito

49. REOXIGENACION
Si al intentar la intubación no se logra pasar el tubo y se
produce desaturación < 90%:
*Ventilación con Ambu: a una frecuencia de 10/ minuto,
lenta insuflación de 1,5-2 segundos con Vt bajo
*VNI: (mejor)
Cánula orofaríngea
VCV
Vt 550 ml
FR12/min.
FIO” 100%
PEEP 5-15 cm H2O
Continuar hasta saturación superior al 95%

50. POSICION DEL TUBO
*Visualización del tubo entre las cuerdas
vocales
*Auscultación de ambos vértices
pulmonares, bases y epigastrio
*Dispositivos :
Pera esofágica
Jeringa esofágica
*Detectores de CO2 colorimétricos
*Capnógrafía

51. POSTINTUBACION:
MANEJO
Control signos vitales
Presión arterial
FC
Saturación de O2
Ventilación de ambos hemitórax

52. HIPOTENSION
POSTINTUBACIONCausa Diagnóstico Acción
_________________________________________________
Neumotorax Dificultad para ventilar Drenaje
Disminución del MV
Aumento de Pr. Pico Inspiratoria
Disminución Empeora con PEEP alta Fluidos
del retorno o inestabilidad Broncodilatadores
venoso hemodinámica previa Aumento del Flujo Insp.
Disminuir VT, FR
Inductores Excluidas otras causas Fluidos/ vasopresores
Cardiogénica ECG Fluidos con precaución
Vasopresores
________________________________________________________________

53. CASO CLINICO 5
Paciente de 45 años que ingresa por fiebre,
alteración del estado mental e hipoxemia.PA
90/60 FC 140/min.
FR 40/min. Temp 38,5 ºC, saturación de O2
con aire ambiental= 66%, con mascara con
reservorio se eleva al 78%.
Presenta escasos crepitantes en ambos
campos – y respiración soplante bilateral. No
presenta signos de insuficiencia cardiaca.
Cómo lo intubamos?

54. CASO CLINICO 6
Paciente de 66 años con antecedentes de
EPOC, obesidad mórbida ( peso 150
Kg), que presentó dos episodios de
convulsión tónicoclonica generalizada,
luego persiste con alteración del estado de
conciencia con Glasgow 9/15. PA 140/90,
FR 24/min, Sat . con O2 con reservorio
94%,hipoventilación global con roncus
bilaterales. EAB: pH 7,20 pCO2: 78
mmHg.
Inspección: Barba. Cuello corto y grueso.
Cómo lo intubo? Predictores?

55. SIR EN VIA AEREA
DIFICULTOSA
*Opción para decidir si realizo SIR o no:
Intubación con paciente “vigil o despierto”
Visualización de la glotis con sedación y/o
anestesia local para intubar directamente o
hacer SIR
Si vía aérea dinámica(cambiante):
angioedema, quemadura, trauma: veo:
intubo
Si vía aérea “crónica”: veo y evalúo pasar o
no a SIR

56. INTUBACION CON PACIENTE
“VIGIL O DESPIERTO”
Sedación:
Ketamina :20 mg EV inicial y 10 mg / minuto y ver
respuesta
“KETOFOL” :Ketamina 10mg/ml + Propofol 10mg/ml
(mezclar 5ml de cada uno) y administrar bolos EV
de 1-2 ml/minuto o ( mezclar 7,5 ml de Ketamina y
2,5 ml de propofol ) dar bolos EV de 1-2 ml y ver
respuesta
Ramifentanilo (amp)1mg + 100ml SF : 0,5
gamas/Kg/min o bolos de 25-200 gamas

57. SITUACIONES ESPECIALES
Ancianos
Obesidad
Embarazo
Trauma
Intoxicación con drogas

58. SITUACIONES ESPECIALES
OBESIDAD
Problemas:
Desaturación de O2 rápida
Disminución de la capacidad residual funcional
Aumento del consumo de O2
Dificultad para ventilación con Ambú
Dificultad para laringoscopia, intubación y
cricotirotomía
Un perímetro cervical > 60 cm tiene un 35% de
riesgo de intubación difícil

59. SITUACIONES ESPECIALES
OBESIDAD
Evaluar “intubación vigil o despierto”
Mascara laríngea de intubación es un buen
método de rescate

60. SITUACIONES ESPECIALES
EMBARAZO
Problemas:
Desaturación rápida de O2
Disminución de la capacidad residual funcional
En decúbito supino hay compresión aortocava por el
útero: decúbito lateral izquierdo
Dificultad de ventilación con Ambú
Aumento del volumen gástrico y disminución del tono
del EEI: Maniobra de Sellick recomendada
No intubación nasotraqueal
Disminución de la luz traqueal: usar tubos Nº 6,5 - 7

61. SITUACIONES ESPECIALES
EMBARAZO
Pretratamiento: Lidocaina/Fentanilo
Inducción : sin cambios
Parálisis: succinilcolina
Sólo 2 intentos de laringoscopia e IOT
Mascara laríngea de intubación es un
buen método de rescate

62. SITUACIONES ESPECIALES
Trauma:
Columna cervical
Distorsión de la anatomía de la vía aérea
presente o potencial
Trauma maxilofacial
Trauma de cuello
Inhalación de humo

63. SITUACIONES ESPECIALES
Intoxicados:
Causa desconocida
Causa conocida
No cambia las indicaciones de intubación
Habitualmente utilizar el esquema básico
de SIR