Muerte Fetal Unica - Dr. Lacunza
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El documento discute la muerte fetal única, que afecta entre el 2-6% de las gestaciones. La muerte del primer gemelo tiene una alta probabilidad de prematuridad (68%) y morbilidad neurológica (26%) para el gemelo sobreviviente. El riesgo es mayor en gemelos monocoriales debido a la transfusión fetal aguda. El diagnóstico de lesión cerebral incluye porencefalia y leucomalacia periventricular. El manejo debe considerar el riesgo de prematuridad y daño neurológ
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- 1. Dr. Rommel Lacunza Paredes Gineco -Obstetra HNDAC Muerte fetal única
- 2. medicina materno fetal HNDAC El problema • Afecta entre el 2-6% de las gestaciones en el II y III trimestre. • La incidencia en el primer trimestre se estima en 29%. Muerte fetal única Prematuridad : 68 % Morbilidad neurológica: 26% Mortalidad fetal: 15 % Hillman SC, Morris RK, Kilby MD. Co-twin prognosis after single intrauterine fetal death: a systematic review and metaanalysis. Obstet Gynecol 2011;118:928–40.
- 3. medicina materno fetal Determinantes del pronostico Muerte fetal única Prematuridad Corionicidad Daño neurológico Muerte perinatal Daño neurológico Muerte fetal Single-twin demise: Pregnancy outcome. Best Practice & Research Clinical Obstetrics and Gynaecology 28 (2014) 249–263
- 5. medicina materno fetal HNDAC Etiologías Muerte fetal única Síndrome de transfusión feto fetal (TTTS) Rciu selectivo (sIUGR) Secuencia anemia policitemia (TAPS) Feticidio selectivo/complicaciones de tratamiento de TTTS Anomalías cromosomicas/ estructurales Infecciones Anomalías del cordón Causas maternas: Preeclampsia, trombofilias. Single-twin demise: Pregnancy outcome. Best Practice & Research Clinical Obstetrics and Gynaecology 28 (2014) 249–263 Complicaciones de la gestación monocorial
- 6. medicina materno fetal Comparative Development of Surviving Co-Twins of Vanishing Twin Conceptions, Twins and Singletons. Twin Research and Human Genetics February 2007 HNDAC Muerte fetal en el primer trimestre: feto evanescente • Identificación inicial de dos fetos, luego en controles solo se logra identificar un feto. • Incidencia: 30-40% de las gestaciones múltiples • Algunas series muestran alta probabilidad de muerte del otro feto, otras no.
- 7. medicina materno fetal Vanishing twin syndrome: is it associated with adverse perinatal outcome? Fertility and Sterility 2015 HNDAC Muerte fetal en el primer trimestre: feto evanescente • Serie de 255073 partos, 278 casos de feto evanescente. • Se excluyeron los casos monocoriales
- 8. medicina materno fetal Vanishing twin syndrome: is it associated with adverse perinatal outcome? Fertility and Sterility 2015 HNDAC Muerte fetal en el primer trimestre: feto evanescente
- 10. medicina materno fetal HNDAC Angio-arquitectura placentaria y mecanismo de daño fetal Bernirschke (1961) propone pasaje de sustancias tromboplasticas del feto muerto al sobreviviente Feto muerto Feto sobreviviente
- 11. medicina materno fetal HNDAC Feto muerto Feto sobreviviente Anastomosis A-V Anastomosis V-V Anastomosis A-A
- 12. medicina materno fetal HNDAC Feto muerto Feto sobreviviente Anastomosis A-V Anastomosis V-V Anastomosis A-A TRANSFUSIÓN FETAL AGUDA
- 13. Anemia Daño neurológico Muerte fetal Hipoperfusión Hipotensión Acidosis / hipoxia medicina materno fetal HNDAC
- 14. medicina materno fetal HNDAC Riesgo de muerte del feto sobreviviente Muerte de sobreviviente: Mocorionico: 15% Bicorionico: 3%
- 15. medicina materno fetal HNDAC Diagnostico de lesión cerebral Porencefalia Leucomalacia periventricular Hiperecogenicidades periventriculares Hemorragia intra-ventricular
- 16. medicina materno fetal HNDAC Diagnostico de lesión cerebral Hillman SC, Morris RK, Kilby MD. Co-twin prognosis after single intrauterine fetal death: a systematic review and metaanalysis. Obstet Gynecol 2011;118:928–40. Mocorionico: 34% Bicorionico: 16%
- 17. medicina materno fetal HNDAC Neurosonografia o resonancia fetal ? • Demostró que si es posible la detección de lesiones . • Se recomienda a las 2 semanas. • Detectaron: – Porencefalia – Atrofia cerebral – Encefalomalasia multiquistica – Hematomas – Microcefalia • Se recomienda a las 2 semanas. • Detectaron (23-50% mas alteraciones): – Porencefalia – Atrofia cerebral – Encefalomalasia multiquistica – Polimicrogiria – Hemorragias de fosa posterior – Alteraciones de la cisuras.
- 18. medicina materno fetal HNDAC Riesgo de lesión neurológica Hillman SC, Morris RK, Kilby MD. Co-twin prognosis after single intrauterine fetal death: a systematic review and metaanalysis. Obstet Gynecol 2011;118:928–40.
- 19. medicina materno fetal HNDAC Mocorionico: 26% Bicorionico: 2% Riesgo de lesión neurológica Hillman SC, Morris RK, Kilby MD. Co-twin prognosis after single intrauterine fetal death: a systematic review and metaanalysis. Obstet Gynecol 2011;118:928–40.
- 20. medicina materno fetal HNDAC • La afectación del neurodesarrollo es 7 veces mas frecuente cuando la muerte fetal acontece entre las 28-33 sem vs mas de 34 sem.
- 21. medicina materno fetal HNDAC • La afectación del neurodesarrollo es 7 veces mas frecuente cuando la muerte fetal acontece entre las 28-33 sem vs mas de 34 sem. • El oligodendrocito inmaduro aun no ha completado su desarrollo para formar adecuadamente mielina. • Se encuentra en mayor numero en el cerebro fetal entre las 28-32 sem (ventana de vulnerabilidad) The developing oligodendrocyte: key cellular target in brain injury in the premature infant. Int J Dev Neurosci. 2011 June ; 29(4): 423–440 Hillman SC, Morris RK, Kilby MD. Co-twin prognosis after single intrauterine fetal death: a systematic review and metaanalysis. Obstet Gynecol 2011;118:928–40.
- 22. medicina materno fetal HNDAC El pronostico depende de la edad de la muerte del primer feto. Especialmente si esta en la ventana de vulnerabilidad neurológica. Hillman SC, Morris RK, Kilby MD. Co-twin prognosis after single intrauterine fetal death: a systematic review and metaanalysis. Obstet Gynecol 2011;118:928–40.
- 24. medicina materno fetal HNDAC El manejo esta basado en reporte de casos, serie de casos y en opinión de expertos. Las gestaciones dicorionicas tiene bajo índice de complicaciones.
- 25. medicina materno fetal HNDAC Es posible prevenir la muerte o el daño neurológico ? • Las investigaciones de Nicolini y Okamura mostraron que los fetos con anemia posterior a la muerte del primer feto tienen mayor riesgo de daño neurológico y muerte. • Transfusión intrauterina: • Aparente mejoría de la mortalidad • No disminuye la morbilidad neurológica
- 26. medicina materno fetal HNDAC Consideraciones… • Se debe valorar el riesgo inherente a la prematuridad iatrogénica. • Termino de la gestación es una opción si se evidencia injuria cerebral en las imágenes. Single-twin demise: Pregnancy outcome. Best Practice & Research Clinical Obstetrics and Gynaecology 28 (2014) 249–263 • El manejo antes de las 34 semanas debería ser conservador y establecer maduración pulmonar. • Considerar siempre que la morbilidad se da durante o en la proximidad a la muerte del primer feto.
- 27. medicina materno fetal HNDAC Seguimiento ecográfico • Ecografía básica seriada para vigilar crecimiento y liquido. • Doppler de ACM puede hacer dx de anemia fetal y predecir mal resultado neurológico. • Neurosonografía a la semana y dos semanas • Resonancia a las 2 semanas (pero para valorar atrofia a las 3 semanas) Single-twin demise: Pregnancy outcome. Best Practice & Research Clinical Obstetrics and Gynaecology 28 (2014) 249–263
- 28. medicina materno fetal HNDAC Single-twin demise: Pregnancy outcome. Best Practice & Research Clinical Obstetrics and Gynaecology 28 (2014) 249–263 Termino de la gestación • Dicorionicos: a las 38 sem • Monocorionicos: – Se propone a las 38 sem con seguimiento fetal. – Barigye en un cohorte muestra que el riesgo de muerte fetal se incrementa por encima de las 32 sem y el riesgo de daño neurológico por prematuridad disminuye. – Propone termino de gestación en monocorionicas a las 34 sem.
- 29. medicina materno fetal HNDAC Monocorionico Control semanal Dicorionico Termino de la gestación 38 sem Neurosonografia: 2 sem Resonancia Magnética: 3 sem Termino de la gestación 34 o 38 sem ??
- 30. medicina materno fetal HNDAC Gracias por su atención…