Manifestaciones oculares de enfermedades sistémicas

1. Manifestaciones oculares de
enfermedades sistémicas
Susana González Gurrola
06 de junio de 2016
Dr. Luis Fernando Turati Muñoz

2. Diabetes mellitus
Puede tener múltiples efectos oculares: cataratas, cambios en el estado refractivo.
Sin embargo la complicación más importante es la retinopatía diabética.

3. Retinopatía diabética: Definición
Es una complicación crónica y especifica de la diabetes.
Las formas de retinopatía que amenazan la visión son el edema
macular clínicamente significativo (EMCS) y la retinopatía
diabética proliferativa (RDP).

5. Retinopatía diabética:
Fisiopatología
Las alteraciones de la Retinopatía
Diabética se producen por el
desarrollo de una Microangiopatía
Diabética.

6. Retinopatía diabética: Fisiopatología
La hiperglicemia produce alteraciones
del metabolismo intracelular que
llevan, como resultado, a un aumento
del Sorbitol. Esto produce el
engrosamiento de la membrana basal
endotelial y la pérdida de los Pericitos
lo que produciría, a su vez, dos
secuencias de eventos paralelas:

7. Retinopatía diabética:
Fisiopatología
a) Alteración de la barrera hematoretinal, filtración al
espacio extravascular, edema retinal, exudados lipídicos o
céreos formados por lipoproteínas.

8. Retinopatía diabética: Fisiopatología
b) Formación de microaneurismas por debilidad estructural de la
pared de los capilares retinales, activación de la coagulación en los
micro-aneurismas, trombosis intracapilar, obstrucción y cierre capilar.

9. Retinopatía diabética: Fisiopatología
Lo anterior será responsable de la producción de isquemia retinal, con
el consecuente desarrollo de manchas algodonosas, (que
corresponden a infartos de la capa de fibras nerviosas)
neovascularización, hemorragias y, en último término, complicaciones
tales como desprendimiento de retina traccional, glaucoma y, en
definitiva, ceguera.

11. Retinopatía diabética: Clasificación
La Retinopatía Diabética se puede clasificar en una etapa temprana o
Retinopatía Diabética No Proliferativa (RDNP) y una más avanzada o
Retinopatía Diabética Proliferativa (RDP).

12. Retinopatía diabética:
Clasificación
La RDNP se subdivide a su vez
en:
• Leve,
• Moderada
• Severa
• Muy severa.

13. Retinopatía diabética:
Clasificación
La RDP se subdivide en:
• Temprana
• De alto riesgo
• Avanzada.

14. Retinopatía diabética:
Clasificación
El Edema Macular es un
evento que puede suceder en
cualquier momento de la
progresión de la Retinopatía
Diabética.

15. Retinopatía diabética no proliferativa
Los cambios están limitados a la retina.

16. Retinopatía diabética no proliferativa
Elementos característicos:
• Microaneurismas
• Hemorragias intraretinales en forma de manchas
• Edema retinal
• Exudados céreos o lipídicos
• Dilataciones venosas que pueden adoptar la forma de rosarios venosos
• Anormalidades intraretinales microvasculares
• Manchas algodonosas
• Anormalidades arteriolares
• Áreas de cierre capilar.

18. Retinopatía diabética no
proliferativa
A mayor número de hemorragias
intraretinales, aparición de
dilataciones venosas o de
anormalidades intraretinales
microvasculares, la RDNP aumenta
en su severidad y empeora en su
pronóstico.

19. Retinopatía diabética
proliferativa
La isquemia progresiva que se produce
en la Retinopatía Diabética, debido al
cierre capilar, tiene como consecuencia
la formación de vasos retinales de
neoformación o Neovasos, los cuales,
junto a un tejido fibroso que los
acompaña, proliferan más allá de la
retina.

20. Retinopatía diabética proliferativa
Los neovasos se observan con
mayor frecuencia en el nervio
óptico o cercanos a las arcadas
vasculares, pero se pueden
encontrar en cualquier parte del
fondo de ojo.

21. Retinopatía diabética proliferativa
La progresión de la Neovascularización aumenta el riesgo de
Hemorragias Preretinales o Vítreas.

22. Retinopatía diabética proliferativa
En etapas más avanzadas, esta proliferación fibrovascular, que se ha
anclado en el humor vítreo, puede traccionar la retina produciendo un
Desprendimiento de Retina Traccional, o romperla en los puntos de
adherencia a ésta (desgarro retinal), ocasionando un Desprendimiento
de Retina Regmatógeno.

23. Retinopatía diabética proliferativa
La RDP evoluciona en tres etapas de menor a mayor severidad:
temprana, de alto riesgo y avanzada.
Esto está dado por la ubicación y extensión de los neovasos, la
presencia o ausencia de hemorragia vítrea y la presencia o ausencia
de desprendimiento de retina con compromiso foveal.

25. Edema macular
Es la causa más común de
pérdida de visión en los
pacientes diabéticos.

26. Edema macular
Para su diagnóstico es esencial el
uso de lentes especiales que
permiten la evaluación
estereoscópica de la retina y con
los cuales se puede observar la
presencia de engrosamiento
retinal (edema), así como la
cercanía de éste a la fóvea
(ubicación)

27. Edema macular
La presencia y ubicación de
exudados céreos (depósitos blanco
amarillentos) es un elemento
importante para el diagnóstico, ya
que traduce filtración capilar.

28. Edema macular
Tanto en la RDNP como en
la RDP se puede producir
perdida de visión por la
presencia de Edema
Macular.

29. Retinopatía diabética: Tratamiento
• Optimizar el control metabólico de los pacientes
• Corregir la hiperlipidemia,
• Lograr un adecuado control de la hipertensión arterial,
• Tratar la nefropatía
• Hacer controles oftalmológicos más frecuentes en las mujeres
embarazadas, en los casos que corresponda.

30. Retinopatía diabética:
Tratamiento
Fotocoagulación con Láser
La Panfotocoagulación consiste en
hacer aplicaciones de láser
térmico sobre la superficie retinal.
Estas quemaduras destruyen la
retina en el lugar en que son
aplicadas, creando una cicatriz.

31. Retinopatía diabética:
Tratamiento
Fotocoagulación con Láser
Incapaz de producir el Factor de
Crecimiento Vascular Endotelial
Regresión de la neovascularización
existente y la prevención de su
desarrollo en el futuro.

32. Retinopatía diabética:
Tratamiento quirurgico
Las principales situaciones patológicas que hacen
planteable el tratamiento quirúrgico de la
Retinopatía Diabética son:
a) La presencia de Hemorragia en el Humor Vítreo
o por delante de la retina, que no se reabsorben e
impiden el tratamiento con láser.

33. Retinopatía diabética: Tratamiento quirurgico
b) El desarrollo de Desprendimiento Retinal.

34. Retinopatía diabética: Tratamiento quirurgico
c) La progresión del crecimiento de neovasos retinales a pesar del
tratamiento con láser.

35. Retinopatía diabética: Tratamiento quirurgico
d) El desarrollo de algunas complicaciones maculares secundarias a la
tracción del tejido fibrovascular
e) Algunas otras complicaciones severas en la evolución de la
enfermedad.

36. Retinopatía diabética: Criterios de referencia
Los pacientes con Diabetes tipo II habitualmente tienen retinopatía
establecida al momento del diagnóstico y, por ende, deben tener un
examen oftalmológico cuando éste se realiza.

37. Retinopatía diabética: Criterios de referencia
Las pacientes mujeres tienen un riesgo particularmente importante de
progresión de su retinopatía durante el embarazo. Se recomienda un
examen oftalmológico durante el primer trimestre y después a
discreción del oftalmólogo.

38. Retinopatía diabética: Criterios de referencia
De acuerdo a la severidad de la retinopatía los criterios de control
oftalmológico son los siguientes :

39. Hipertensión arterial
Cambios secundarios a
esclerosis arteriolar y
cambios secundarios a
elevación de la presión
arterial.

40. Retinopatía hipertensiva:
Esclerosis arteriolar;
Definición
Es una alteración orgánica de la pared de
las arteriolas; representa el deterioro de las
arteriolas por la tensión y el esfuerzo al que
se ven sometidas debido al aumento de la
TA.

41. Retinopatía hipertensiva:
Esclerosis arteriolar
• Hipertensión sistémica prolongada (PD
>100 mmHg).

42. Retinopatía hipertensiva: Esclerosis arteriolar
Aspecto característico: aumento en
el reflejo luminoso de las arteriolas y
cambios en los cruces
arteriovenosos.

43. Retinopatía hipertensiva: Esclerosis arteriolar
La esclerosis arteriolar ocasiona
engrosamiento y fibrosis de la pared
vascular, el reflejo central de la luz se
hace más ancho.

44. Retinopatía hipertensiva: Esclerosis arteriolar
Cuando progresa, el reflejo luminoso
ocupa gran parte de la anchura de
los vasos (arteriolas en hilos de
cobre).

45. Retinopatía hipertensiva: Esclerosis arteriolar
A medida que continúa la fibrosis,
el reflejo luminoso se oscurece en
forma total; las arteriolas se
observan blanquecinas (arteriolas
en hilos de plata)

46. Retinopatía hipertensiva: Esclerosis arteriolar
Las arteriolas y las venas comparten una vaina común en los sitios de
cruce dentro del tejido retiniano, por lo que pueden observarse
cambios en estos cruces.

47. Retinopatía hipertensiva: Esclerosis arteriolar
La vena puede ser elevada o deprimida por la arteriola y en casos más
graves, puede cambiar de manera brusca sus trayectoria en ángulo
recto.

48. Retinopatía hipertensiva: Esclerosis arteriolar
Pueden presentarse
alteraciones en el calibre de la
vena por la compresión y
constricción de la arteria sobre
ésta.

49. Retinopatía hipertensiva: Esclerosis arteriolar
Un aplastamiento arteriovenoso severo puede causar oclusión de una
rama venosa de la retina, lo cual provocará hemorragias retinianas
difusas y manchas algodonosas en el sector de la retina drenado por la
vena afectada.

50. Retinopatía hipertensiva: Esclerosis arteriolar
Si se acompaña de Edema macular, puede disminuir la agudeza visual
central y en ciertos casos amerita tratamiento con láser.
Si la isquemia esta presente, el paciente también está en riesgo de
neovascularización y hemorragia vítrea.

51. Retinopatía hipertensiva: Elevación de la
presión arterial
La elevación aguda y moderada
de la TA provoca constricción de
las arteriolas.

52. Retinopatía hipertensiva: Elevación de la
presión arterial
Una elevación aguda y grave de la TA
(>120mmHg) da como resultado:
necrosis fibrinoide de la pared de los
vasos, lo cual provoca exudados,
manchas algodonosas, hemorragia en
flama y algunas veces, edema
blanquecino.

53. Retinopatía hipertensiva: Elevación de la
presión arterial
En la forma más grave: Hipertensión maligna; el disco óptico se
edematiza y aparecen datos acompañantes del edema de disco.

54. Clasificación de la retinopatía hipertensiva
modificada de Scheie

60. Retinopatía hipertensiva
Los indicadores oftalmoscópicos más sensibles de hipertensión son:
• Atenuación de las arteriolas retinianas.
• Ensanchamiento focal
• Cambios en los cruces AV

61. Retinopatía hipertensiva: Tratamiento
La presión sanguínea debe disminuirse en forma controlada, debido a
que la caída súbita en la perfusión tisular podría provocar infarto en el
nervio óptico y pérdida permanente de la visión.

62. Hipertiroidismo

63. Hipertiroidismo: definición
Enfermedad sistémica ocurre como resultado de una acumulación
excesiva de hormona tiroidea endógena en la sangre.
Cuando se acompaña de manifestaciones oculares es descrita como
Exoftalmos Endocrino, Exoftalmos tirotóxico o Hiperoftalmia con
Enfermedad de Graves.

64. Hipertiroidismo:
Manifestaciones
Las manifestaciones oculares aparecen en
más de la mitad de los casos, en algún
momento de la enfermedad.

65. Hipertiroidismo: Manifestaciones
Pueden ser uni o bilaterales, leves o
severas, preceder el cuadro de
hipertiroidismo franco u ocurrir
mucho después de la enfermedad
tiroidea.

66. Hipertiroidismo: Manifestaciones
• Retracción palpebral
• Exoftalmos
• Paresias de músculos
oculares
• Congestión orbitaria
• Queratitis de exposición.

67. Hipertiroidismo: Exoftalmos
Usualmente afecta a ambos ojos aunque uno puede protruir más, lo
que se atribuye a diferente sensibilidad de los órganos terminales.

68. Hipertiroidismo: Exoftalmos
El primer signo es la retracción del párpado superior y la imposibilidad
de éste de seguir el movimiento del globo ocular hacia abajo.

69. Hipertiroidismo: Exoftalmos
Luego ocurre la protrusión de los ojos y aparece cierto grado de
fotofobia e hiperhemia conjuntival.

70. Hipertiroidismo: Congestión orbitaria
Puede desarrollarse rápidamente y se advierte por el aspecto hinchado
y pletórico de los párpados; simultáneamente la conjuntiva se ve
quemótica y sus vasos tan congestionados que puede inducir a la
sospecha de fístula carotídea.

71. Hipertiroidismo:
Congestión orbitaria
En algunos casos la congestión
orbitaria es de tal magnitud que
los párpados no pueden cerrar y
la córnea queda expuesta a riesgo
de queratitis y perforación.

72. Hipertiroidismo: Parálisis
musculares
En cualquier etapa de la enfermedad puede
aparecer contractura de los músculos
oculares y limitación de sus movimientos
por factor mecánico lo que induce a
insuficiencia de convergencia.

73. Hipertiroidismo: Parálisis musculares
El compromiso de los músculos de acción vertical limita la mirada
hacia arriba de uno o ambos ojos y da lugar a diplopia vertical.

74. Hipertiroidismo: Neuritis óptica
En pacientes de sexo masculino y mayores de 60 años se ha observado
edema de papila, papilitis y neuritis retrobulbar con los defectos
campimétricos correspondientes: aumento de mancha ciega,
escotoma central y constricción periférica.

75. Hipertiroidismo: Tratamiento
Está dirigido a mejorar el exoftalmos. Puede ser médico y quirúrgico,
este último para descomprimir la órbita vía su pared lateral.

76. Hipertiroidismo: Tratamiento
También se emplea la
radioterapia de la pituitaria.

77. Hipertiroidismo:
Tratamiento
La sección del músculo de Müller ayuda a la
corrección cosmética al producir un descenso de
hasta 2 mm del borde del párpado superior.

78. Anemia Falciforme
(Sickle cell)
Bajo condiciones de pobre
oxigenación esta Hb S sufre
distorsiones marcadas, forma
cristales y causa que los eritrocitos
adopten formas filamentosas o de
media luna en el árbol vascular
venoso.
Su vida se acorta a 60 días.

79. Anemia falciforme
Las lesiones oculares se originan de los cambios intravasculares en la
conjuntiva y en la retina; los vasos adoptan forma de salchicha y
presentan aneurismas saculares.

80. Anemia falciforme
Además, puede haber
hemorragias en la retina, en el
nervio óptico y en el vítreo,
formación de redes vasculares,
envainamientos, constricciones
focales, obstrucción de arterias
y vénulas; típicamente estas
lesiones se localizan en la
periferia temporal de la retina.

81. Anemia falciforme
La fotocoagulación de los vasos
neoformados previene las
hemorragias o las minimiza.

82. Leucemias
Enfermedades del tejido formativo de
sangre, de origen desconocido,
caracterizadas por la proliferación
anormal de precursores leucocitarios.

83. Leucemias
Por infiltración, extensión directa o hemorragia compromete muchos
órganos y tejidos, entre ellos la conjuntiva, la órbita y la
retina/coroides.
Las formas agudas tienen más posibilidad de comprometer las
estructuras oculares y no hay diferencia relacionable al tipo de
leucemia.

84. Leucemias
Oftalmoscópicamente
vemos los siguientes signos:
1.-Cambio de color de
columna sanguínea.

85. Leucemias
2.-Venas tortuosas y dilatadas.

86. Leucemias
3.-Líneas blanco-grisáceas paravasculares.
4.-Exudados duros amarillentos y a veces en
copo de algodón.

87. Leucemias
5.-Hemorragias superficiales y
profundas en la retina, con
centro blanco.
6.-Hemorragia en vítreo.