Este documento trata sobre la nutrición de los prematuros. En 3 oraciones o menos: La nutrición de los prematuros es fundamental para su crecimiento y desarrollo, y debe comenzar de forma inmediata tras el nacimiento para evitar deficiencias. La leche materna es la mejor opción, pero puede requerir fortificación para aportar los nutrientes adecuados. El seguimiento del crecimiento y los parámetros bioquímicos es importante para garantizar una nutrición óptima.

1. Nutrición del
prematuro
Remedios Sánchez-Tembleque Díaz-Pache
Servicio de Pediatría
Hospital del Henares
Marzo 2016

2. Introducción
• La nutrición en el periodo posnatal es un aspecto fundamental en el RN prematuro
hospitalizado, pero aun lo es más tras el alta hospitalaria.
• La optimización del crecimiento posnatal está muy relacionada con el adecuado
neurodesarrollo.
• Los mecanismos de programming y la modificación epigenética de genes críticos para la
homeostasis metabólica son aspectos esenciales a tener en cuenta en la alimentación
de los prematuros en los primeros momentos de la vida.
• El objetivo será conseguir una ingesta de nutrientes adecuada para lograr y mantener el
catch-up de crecimiento, que se verificará usando gráficas de crecimiento para lactantes
a término, con EDAD CORREGIDA hasta los 2 años de edad (o hasta los 3 años
en los nacidos con peso<1000g)
• La alimentación enteral de los prematuros está pobremente protocolizada en los
servicios de Neonatología y la dieta tras el alta tampoco sigue unas pautas uniformes.

3. Clasificación de prematuros y RN de bajo peso
• Clasificación según la edad gestacional
• RN prematuro moderado: 32+0 - 36+6 sem
• PT tardío: 34+0 – 36+6 sem
• RN muy prematuro: 28+0 – 31+6 sem
• RN prematuro extremo: ≤ 27+6 semanas
• Clasificación según peso
• RN de bajo peso: <2500g
• RN de muy bajo peso: <1500g
• RN de extremado bajo peso: <1000g
• Relacionando peso y EG:
• RN pequeño para la edad gestacional: peso < p10 para su EG
• RN de peso adecuado a su edad gestacional: peso entre p10-p90
• RN grande para la edad gestacional: peso > p90

4. “Durante los primeros días de vida, el prematuro enfermo, es generalmente
mantenido al borde de la inanición debido a que el aporte nutricional es
considerado engorroso y no necesario. Sin embargo, la ausencia de efectos
obvios inmediatos de esta inanición no descarta la existencia de efectos
adversos a corto plazo o secuelas a largo plazo.”
Ekhard E. Ziegler, 1991

5. Nutrición durante el ingreso hospitalario
• La mayor parte de los PT acumulan déficits de energía, proteínas, minerales y otros
nutrientes al alta. Los menores de 1500g, aunque hayan nacido con un peso adecuado a
su EG, se encuentran en su mayoría (>90%)por debajo de p10 a las 36 semanas de
edad posconcepcional.
• El nacimiento prematuro (sobre todo de aquellos con peso < 1500g) en una
URGENCIA NUTRICIONAL. Es fundamental que se inicie la nutrición
inmediatamente tras el parto.
• En los PT<32 semanas y/o peso < 1500g está indicado iniciar una nutrición
parenteral de forma urgente tras el nacimiento, idealmente en las primeras 6 horas
de vida.
• El OBJETIVO debe ser lograr una velocidad de crecimiento posnatal similar a la de los
fetos de la misma edad gestacional. Esto implica un mejor neurodesarrollo y crecimiento
posterior.
• Los últimos estudios demuestran la necesidad de aportar proteínas en altas cantidades
desde el nacimiento (3,2-4,2 g/100Kcal).
• La nutrición parenteral se suspenderá cuando los aportes enterales alcancen 2/3 de las
necesidades energéticas (100-120 ml/kg/d de LM fortificada o de fórmula de PT)

6. Períodos de crecimiento en el RN prematuro
1. Transición (nacimiento hasta los 7-14
días): el objetivo inicial es prevenir
deficiencias nutricionales y catabolismo
de sustratos.
2. Crecimiento estable (estabilización
desde recuperación del PRN hasta el
alta): crecimiento y retención de
nutrientes semejantes a los alcanzados
in utero ( ganancia ponderal + 15
gr/kg/día)
3. Post-alta: Aporte nutricional adecuado
para crecimiento recuperacional ("catch-
up growth").

7. Nutrición enteral hospitalaria en PT<32sem
• Las estrategias de nutrición precoz pretenden evitar el estado catabólico del PT.
• La NUTRICION ENTERAL MÍNIMA evita la atrofia vellositaria y estimula las
enzimas digestivas, estimula el desarrollo gastrointestinal y mejora la tolerancia
posterior. Se debe comenzar en las primeras 24-48h con calostro materno, 4-8
ml/kg/d, a través de sonda intragástrica.
• La LECHE MATERNA es siempre la mejor opción (menor incidencia de NEC e
infecciones, mejor resultado de neurodesarrollo), idealmente de la propia madre, y si no
está disponible, leche donada de banco o fórmula de prematuro (80 Kcal/100 ml). La
leche materna de PT es mas rica en nutrientes en las primeras 2-4 semanas posnatales.
Posteriormente se hace necesario la FORTIFICACIÓN para asegurar un aporte
adecuado de proteínas, calcio, fósforo y sodio.
• La nutrición enteral está contraindicada solo en caso de inestabilidad hemodinámica,
ileo/obstrucción intestinal, intolerancia severa. Se debe demorar 48 horas en caso de
asfixia perinatal.
• Se puede iniciar con soporte ventilatorio de cualquier tipo, canalización de vena
umbilical.

8. Progresión de la nutrición enteral-oral
• Etapas del desarrollo digestivo: inicio deglución (11-16s) succión
(18-24s) reflejo de cierre de glotis (25-27s) actividad organizada del
esófago (32s) coordinación succión-deglución-respiración (33-34s)
• A las 32-34sem son capaces de buscar, agarrar y succionar del pecho
materno. La transferencia no suele ser suficiente (reflejos presentes, pero
falta de potencia para realizar succiones efectivas, se cansan). Las tomas
se prolongan o son demasiado cortas y poco efectivas.
• La nutrición enteral (administración intragástrica de leche mediante
SNG/SOG) se hace necesaria al inicio hasta conseguir la alimentación
completa al pecho/biberón.

9. Progresión de la nutrición enteral-oral
• Pasos del prematuro hacia el amamantamiento directo:
1. Nutrición enteral intermitente (más recomendable) con bomba o mediante gavaje/
nutrición contínua.
2. Nutrición enteral-oral (suplementadores, jeringa, vasito, succión a pecho vacío)
3. Nutrición oral exclusiva, uso de pezoneras, doble pesada con báscula de
precisión/peso diario y balances.
• La succión no nutritiva de chupetes o tetinas durante la nutrición por sonda y en los
momentos de vigilia son recomendables, ayudan a madurar la succión y la deglución.
• Los cuidados de soporte centrados en el desarrollo y la familia y el cuidado
madre canguro mejoran el desarrollo general y afectivo del niño, favorecen la LM
exclusiva, disminuyen las infecciones, mejoran la ganancia de peso y acortan el
tiempo de hospitalización.

10. Progresión de la alimentación enteral:
directrices según peso
Se recomiendan aumentos diarios de 10-30 ml/kg/día hasta 120-150 ml/kg/d
al final de la primera semana. El objetivo es conseguir una nutrición enteral
completa a los 8-10 días de vida.

11. Composición de la leche madura y de transición

12. Fortificación de la leche materna
• La leche materna sin fortificar es suficiente en las 2 primeras semanas de vida, pero
posteriormente es nutricionalmente insuficiente. Es deficitaria en proteínas, calcio,
fósforo y sodio.
• Los fortificantes contienen proteínas o aminoácidos, carbohidratos, minerales y
vitaminas, con el objetivo de que la LM suplementada aporte 80-85 kcal/100ml y mayor
cantidad de calcio, fósforo y sodio.
• Los fortificantes se encuentran en forma de polvo que se añade a la LM extraída. Una
vez añadido no debe almacenarse más de 4-6 horas (hidrólisis de dextrinomaltosa,
aumento de osmolaridad).
• No se debe fortificar hasta no haber conseguido una tolerancia enteral efectiva de 80
ml/kg/día.
• La fortificación habitual supone la suplementación de 1g de proteína por cada 100 ml de
LM.
• La fortificación se mantiene habitualmente hasta que el prematuro consigue hacer todas
las tomas orales completas a pecho directo.

13. Fortificación de la leche materna

14. Alimentación con fórmula
• Alternativa a la leche materna cuando no está disponible y no se puede
acceder a leche donada de banco
• Tipos de fórmula que se pueden utilizar en prematuros
• Fórmula de inicio
• Indicada en PT cercanos al término (PTT) con peso >2000g
• Conveniente usar suplementadas con LC-PUFAs
• Fórmula de prematuro
• Indicada en PT con peso < 2000g
• Mayor contenido energético (80 kcal/100ml), mayor cantidad de proteínas (2,8-
3,5g/100Kcal), parte de la grasa en forma de MCT, parte de CH en forma de
dextrinas, suplementos de calcio, sodio, fósforo y LC-PUFAs, carnitina,
nucleótidos, vitaminas…
• Fórmula post-alta
• Recordar las recomendaciones de la OMS para la preparación de
los biberones mientras se utilicen preparados de leche en polvo (riesgo
de contaminación)

15. Plan de alimentación inicial tras el alta
hospitalaria
1. Prematuro de peso adecuado para su edad gestacional en el momento del
alta (independientemente de que fuera peso adecuado o bajo peso al nacimiento):
• Si toma leche materna, seguir con ella.
• Si no toma leche materna, puede continuar con la leche para prematuros que venia
tomando, con una leche intermedia enriquecida post-alta o, incluso, con una leche de inicio
normal que contenga LC-PUFA.
2. Prematuro con peso inferior al P10 para su edad gestacional en el momento
del alta (independientemente de que fuera peso adecuado o bajo peso al nacimiento):
•Si toma leche materna, seguir con ella (fortificada). Si no se puede fortificar, otra posible
actitud seria intercalar 2-3 tomas de leche para prematuros entre las tomas de leche
materna.
•Si no toma leche materna, continuar con leche para prematuros hasta los 3-6 meses,
según las circunstancias.

16. Suplementos de hierro: prevención de la
anemia de la prematuridad
• Inicio al mes de vida
• Duración: hasta el inicio de aportes con la alimentación
complementaria (6 meses de EGc) o hasta el año
• DOSIS:

17. Suplementos de vitaminas
• Vitamina D3: 400 UI/d hasta el año de edad corregida
• Vitamina A: 5000 UI 3 veces por semana las primeras 4 sem
• En RN < 1500g con EG < 32 semanas
• Se indica para prevenir la DBP
• Vitamina E
• Polivitamínicos: a partir de los 2000g y 35 sem de EGc

18. Alimentación complementaria
• En prematuros con adecuada ganancia ponderal con leche:
introducir alimentación complementaria a los 6 meses de edad
corregida.
• En prematuros con fallo de medro en los primeros meses de
vida, se puede adelantar la introducción de otros alimentos a
los 4-5 meses de edad corregida.
EDAD CORREGIDA: edad cronológica – (40- EG en
semanas al nacimiento)

19. Monitorización nutricional: valoración
antropométrica
• Medidas utilizadas: peso, longitud, PC.
• Graficas de crecimiento hasta las 40 semanas de EGc:
• Fenton
• Olsen
• Intergrowth 21 Project
• Graficas de crecimiento desde las 40 semanas de EGc:
• Graficas de la OMS, corrección por EG hasta los 2 años de edad
(o hasta los 3 años en los nacidos con peso < 1000g)

20. Graficas de la OMS

21. Intergrowth 21 project
International standards for newborn weight, length, and head circumference by
gestational age and sex: the Newborn Cross-Sectional Study of the INTERGROWTH-
21st Project
José Villar et al for the International Fetal and Newborn Growth Consortium for the 21st
Century (INTERGROWTH-21st)†
Lancet 2014; 384: 857–68

22. Monitorización nutricional: composición
corporal
• Técnicas de pletismografía (BODPOD)
• Permiten evaluar la grasa y el compartimento magro mediante técnicas
densitométricas
• Absorciometria dual de rayosX
• Valora la mineralización ósea, la grasa corporal y los tejidos blandos
• Ambas técnicas no son de uso rutinario, se utilizan solo en investigación

23. Monitorización nutricional: parámetros
bioquímicos
• Proteínas séricas:
• Albúmina (valoración a largo plazo)
• Prealbúmina y proteína ligada a retinol (corto plazo)
• Excreción de metabolitos proteicos en orina:
• Creatinina
• 3-hidroxiprolina
• Balance nitrogenado
• Metabolismo fosfocálcico: Ca, P, FA, vitD (detección de osteopenia del
prematuro)
• Metabolismo del hierro (niveles de ferritina). Cribado sistemático en los PT
antes de los 3 meses de edad.

24. Enfermedad ósea metabólica del prematuro
• Osteopatía crónica por alteración del metabolismo fosfocálcico. Reducción del contenido
mineral óseo causado por factores nutricionales y biomecánicos.
• Afecta al 20% de los PT<1500g y a más del 50% de los <1000g
• Se inicia a partir de las 4 semanas de vida, puede ser desde leve y asintomático hasta el
clásico raquitismo.
• Diagnostico:
• Parámetros bioquímicos (control seriado desde las 3-4 sem/vida): fosfatasa alcalina
(>500UI/L), hipofosfatemia, hipercalciuria, calcemia normal o levemente descendida,
déficit de vitD
• Densitometria de columna lumbar: prueba gold standard
• Prevencion: fortificación de LM, fórmulas para PT, evitar en lo posible corticoides y
diuréticos de asa
• Tratamiento: vitamina D oral 400-1200 UI/d, manipulación cuidadosa para evitar Fx,
fisioterapia?

25. Muchas gracias