Este documento presenta una introducción general a las infecciones de vías urinarias (IVU) en pediatría. Define las IVU, clasifica los tipos de IVU y sus patógenos comunes, y describe los factores de riesgo, diagnóstico, tratamiento y prevención de las IVU. Explica que las IVU son las infecciones bacterianas más comunes en pediatría, con Escherichia coli como el principal patógeno, y que el diagnóstico requiere aislamiento bacteriano en orina mediante urocultivo.

1. INFECCIÓN DE VÍAS URINARIAS Dr. Jerónimo Sánchez Medina

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3. I.V.U. definición Colonización de cualquier sitio de la vía urinaria por un patógeno Chang, S / Shortliffe, L. Pediatr Clin N Am 53 (2006) 379-400

4. I.V.U. generalidades Es la infección bacteriana “severa” más común en Pediatría Las implicaciones pediátricas son diferentes a las de los adultos Se debe considerar la posibilidad de malformaciones genitourinarias asociadas de antemano

5. I.V.U. generalidades 3% 1% En menores de 1 año: Masculino 2.7% y disminuye en escolares a un 1.2% Femenino: 0.7% y aumenta en escolares hasta 3%

6. Chang, S / Shortliffe, L. Pediatr Clin N Am 53 (2006) 379-400

7. I.V.U. generalidades En los pacientes femeninos, recordemos las diferencias anatómicas del área periuretral, vulvar, longitud uretral, etc.

8. I.V.U. generalidades

9. I.V.U. generalidades SENO MATERNO IgA secretora Lactoferrina Oligosacáridos antiadherentes Estimulación del sistema inmune Disminuye colonización bacteriana de mucosas, por lo tanto, reduce el riesgo de sepsis neonatal, IVAS, e IVU.

11. I.V.U. clasificación Por localización: Pielonefritis, cistitis, uretritis Por severidad: complicada o no complicada. IVU complicada: Asociada a anormalidades estructurales o funcionales del tracto genitourinario o por presencia de cuerpos extraños (catéter uretral, ureteral, etc)

12. I.V.U. clasificación IVU primera vez IVU recurrente Bacteriuria no resuelta Bacteriuria persistente Reinfección

13. Chang, S / Shortliffe, L. Pediatr Clin N Am 53 (2006) 379-400

14. Bacteriuria no resuelta: Tratamiento antimicrobiano no adecuado Persistencia bacteriana: ocurre tras la esterilización urinaria. No se erradica el foco infeccioso urinario totalmente, mismo patógeno. Localización: anormalidades anatómicas, cálculos, papila necrótica, cuerpos extraños I.V.U. clasificación

15. I.V.U. clasificación Reinfección: por diferentes patógenos. Común con colonización periuretral, contaminación fecal-perineal-uretral

16. I.V.U. patógenos Principalmente bacterias Dependen del grupo de edad y co-morbilidad Escherichia coli Neonatos: E. coli, Streptococcus grupo B Inmunocomprometidos y con cateterización urinaria puede encontrarse Candida Nosocomial: E. coli, Candida, Enterococcus, Enterobacter y Pseudomonas

17. Patógenos

18. I.V.U. patógenos E. coli Adhesinas Fimbrias (pilli) Receptores específicos a Uroepitelio Interiorización Apoptosis Foco infeccioso

19. I.V.U. fisiopatología Ruta fecal – perineal – uretral con progresión ascendente El tracto genitourinario es estéril Principal mecanismo es el flujo urinario. Epitelio y mucosa pH bajo, células PMN, glucoproteínas, Tamm-Horsfall (inhibe adherencia bacteriana a mucosa vesical)

20. I.V.U. fisiopatología PATÓGENO TRACTO G.U. ADHERENCIA A MUCOSA FLUJO URINARIO “arrastre deficiente” COLONIZACIÓN MULTIPLICACIÓN MICROBIANA RESPUESTA INFLAMATORIA

21. I.V.U. diagnóstico Aislamiento en Urocultivo El examen general de orina solamente puede ser sugestivo Se debe recolectar la muestra antes de iniciar el tratamiento Técnica para recolección de muestra

22. I.V.U. diagnóstico EXAMEN GENERAL DE ORINA Bacterias en tinción de gram (¿bacteriuria o contaminación?) Leucocitos (≥ 10 por campo) Nitritos (algunas bacterias gramnegativas) Poca sensibilidad, relación con toma, hora de toma y tiempo de procesamiento de muestra.

23. I.V.U. diagnóstico 78 83 ESTEASA LEUCOCITARIA 98 53 NITRITOS 83 81 BACTERIURIA 81 73 LEUCOCITURIA ESPECIFICIDAD % SENSIBILIDAD % E.G.O.

25. Chang, S / Shortliffe, L. Pediatr Clin N Am 53 (2006) 379-400

26. I.V.U. diagnóstico BOLSA COLECTORA Altos índices de contaminación Es más útil cuando el resultado es negativo que positivo No invasivo

27. I.V.U. diagnóstico CHORRO MEDIO (muestra durante la micción) Se eliminan gérmenes que pueden estar colonizando la parte distal de la uretra. Alto índice de contaminación de la muestra Masculino: ≥ 10,000 UFC / ml Femenino: ≥ 100,000 UFC / ml * en 3 cultivos, la proabilidad de infección es 95%

28. I.V.U. diagnóstico CATETERIZACIÓN VESICAL TRANSURETRAL Técnica, condiciones estériles Sensibilidad 95%, especificidad 99% ≥ 100,000 UFC / ml * 95% probable 10,000 a 100,000 UFC/ml * infección probable (repetir)

29. I.V.U. diagnóstico PUNCIÓN VESICAL SUPRAPÚBICA “ estándar de oro” (lactantes y niños pequeños) ≥ 1 UFC / ml de bacilo gramnegativo *** ≥ 99% de probabilidad de infección ≥ 1,000 UFC / ml cocos grampositivos

30. I.V.U. factores de riego Neonato / lactante: inmadurez inmunológica Sexo: femenino por anatomía Circuncisión: En 80´s se documentó más IVU en 1er año, así como 10-20 veces más bacteriuria. Recientemente la AAP concluye que no hay suficientes datos que apoyen. Colonización perineal y fecal

31. I.V.U. factores de riego Alteraciones anatómicas: predisponen a “arrastre urinario” inadecuado, más IVU en menores de 5 años. Reservorios para persistencia bacteriana que puede resultar en IVU recurrente. Predispone a IVU por patógenos resietentes ( Pseudomonas y Enterococcus principalmente) Alteraciones funcionales: Incompleto vaciamiento vesical, retención y estasis urinaria, aclaramiento urinario subóptimo. Inmunocompromiso: adquirido, congénito Actividad sexual: principalmente en mujeres

32. I.V.U. clínica Sintomatología inespecífica En la exploración física pediátrica, el dolor en ángulo costovertebral, el dolor suprapúbico y los puntos ureterales dolorosos son poco confiables para orientar el diagnóstico a I.V.U.

34. I.V.U. clínica Sintomatología urinaria baja, disuria, urgencia, dolor en ángulo costovertebral Mayor a 5 años Dolor abdominal, fiebre 2 a 5 años Fiebre, vómito, anorexia, desmedro Menor a 2 años Desmedro, diarrea, irritabilidad, letargia, orina con mal olor, fiebre, ictericia, oliguria, poliuria. 0 a 90 días Manifestaciones clínicas Edad

35. Malformaciones Urinarias DOBLE SISTEMA COLECTOR BILATERAL

36. Malformaciones Urinarias DOBLE SISTEMA COLECTOR DERECHO

37. Malformaciones Urinarias REFLUJO VESICOURETERAL

38. Reflujo Vesicoureteral

43. URETER DILATADO REFLUJO A URETER DILATACIÓN REFLUJO ALTO GRADO

44. Malformaciones urinarias ESTENOSIS PIELO - URETERAL URETEROCELE

45. I.V.U. tratamiento Se inicia posteriormente a recolección de la muestra Inicialmente EMPÍRICO Decisiones clínicas: AMBULATORIO HOSPITALARIO PARENTERAL ENTERAL

46. I.V.U. tratamiento AMBULATORIO / VÍA ENTERAL: No luce tóxico Parientes confiables I.V.U. no complicada Tolera líquidos Principal patógeno: Escherichia coli

47. Chang, S / Shortliffe, L. Pediatr Clin N Am 53 (2006) 379-400 Elevada Resistencia Bacteriana

48. I.V.U. tratamiento HOSPITALARIO / PARENTERAL: Luce tóxico Menores de 2 meses Inmunocomprometidos Se sospecha en I.V.U. complicada y/o pielonefritis Requiere hidratación, tratamiento amplio espectro

49. Chang, S / Shortliffe, L. Pediatr Clin N Am 53 (2006) 379-400 OTO-NEFRO TOXICIDAD

50. Profilaxis Meta: esterilizar orina como medida preventiva para evitar cicatrices renales Dosis con adecuada concentración en orina y mínima fecal Chang, S / Shortliffe, L. Pediatr Clin N Am 53 (2006) 379-400

51. I.V.U. imagenología Ultrasonido renal y vejiga (llena) Uretrocistograma miccional Gamagrama con DMCA + Tc 99

53. Suerte en el Internado…