El documento describe la pericarditis aguda, incluyendo su presentación clínica, causas, hallazgos electrocardiográficos y de imagen, y manejo inicial. La pericarditis aguda es la patología inflamatoria más común del pericardio y suele ser causada por infecciones virales. Clínicamente se presenta con dolor torácico que empeora con la respiración y la posición. El electrocardiograma muestra cambios característicos en cuatro etapas. El manejo inicial incluye antiinflamatorios no

1. PERICARDITIS AGUDA Dr. José Luis Charles González Residente de Medicina Interna

2. Objetivos Identificar la presentación clínica de un cuadro de pericarditis aguda Valorar diversos ejemplos electrocardiográficos de la presentación de una pericarditis aguda Diferencias entre pericarditis aguda e IAM por clínica y electrocardiografía Revisar las generalidades y actualidades de la pericarditis aguda

3. Introducción La pericarditis aguda es la patología más común del pericardio. Así como en otros procesos inflamatorios, ocurre por vasodilatación local, permeabilidad vascular incrementada y exudación leucocitaria. Roberts TG, Lilly LS. Diseases of the pericardium. In: Lilly LS, editor. Pathophysiology of heart disease. Baltimore (MD): Lippincott Williams & Wilkins; 1997. p. 289–301.

4. Etiología Las causas de la pericarditis aguda son muchas; la infección viral es probablemente la causa más común de pericarditis aguda en los jóvenes, así como individuos saludables. La pericarditis aguda puede ser seca, fibrinosa o húmeda, independientemente de su etiología. Roberts TG, Lilly LS. Diseases of the pericardium. In: Lilly LS, editor. Pathophysiology of heart disease. Baltimore (MD): Lippincott Williams & Wilkins; 1997. p. 289–301.

6. Causas de pericarditis aguda Idiopática Infecciosas Viral Tuberculosa Bacterias piógenas No infecciosas Post-IAM Urémica Neoplásica Inducida por radiación Enfermedad de tejido conectivo Inducida por fármacos Roberts TG, Lilly LS. Diseases of the pericardium. In: Lilly LS, editor. Pathophysiology of heart disease. Baltimore (MD): Lippincott Williams & Wilkins; 1997. p. 289–301.

9. Pericarditis supurativa aguda extendiéndose de manera directa desde una neumonía. El exudado purulento extenso es evidente.

10. Causas de pericarditis aguda La pericarditis urémica puede ser vista en más de un tercio de los pacientes que padecen de enfermedad renal crónica terminal. Nelson RN. Pericarditis. In: Hoekstra JW, editor. Handbook of cardiovascular emergencies. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins; 2001. p. 240–8.

12. Causas de pericarditis aguda La pericarditis neoplásica se documenta en más del 10% de los pacientes con malignidad conocida, en la necropsia, y puede ser responsable de más del 35% de los casos de pericarditis aguda. Las neoplasias comúnmente asociadas con afección pericárdica incluyen cáncer de mama, pulmón, leucemia, linfoma y mesotelioma. Maisch B, Ristic AD. The classification of pericardial disease in the age of modern medicine. Curr Cardiol Rep 2002;4(1):13–21.

13. Pericarditis hemorrágica por reanimación cardiopulmonar

14. Cuadro clínico Los síntomas comunes incluyen dolor precordial, fiebre, mialgias. El dolor torácico es típicamente retroesternal con irradiación a uno o ambos músculos trapecios. El dolor es frecuentemente asociado a la posición y puede ser aliviado sentándose o inclinándose hacia el frente. Puede exacerbarse con la respiración, toser, moverse, o la posición supina. Evaluation of the Elderly Patient with Acute Chest Pain Clin Geriatr Med 23 (2007) 327–349

15. Cuadro clínico La disnea es común (cuando hay un gran derrame pericardico o taponamiento cardiaco). La fiebre es común en jóvenes; puede estar ausente en pacientes ancianos. Otros datos comunes incluyen taquipnea y taquicardia. La hipotensión y el choque cardiogenico pueden ocurrir en pacientes con pericarditis y taponamiento cardiaco. Evaluation of the Elderly Patient with Acute Chest Pain Clin Geriatr Med 23 (2007) 327–349

16. Perimiocarditis Se evidencia por disfunción miocárdica global o regional, auscultación de un ritmo de galope, elevación con convexidad del segmento J-ST en el ECG Cambios estructurales en la IRM son indicativos; solo la biopsia endomiocardica/epimiocardica es diagnostica. Spodick DH. Pericardial diseases. In: Braunwald E, Zippes DP, Libby P, editors. Heart disease. 6th ed. W.B. Saunders; 2001. p. 1823–76. 8. Maisch B, Bethge C, Drude L, Hufnagel G, Herzum M, Sch€onian U. Pericardioscopy and epicardial biopsy: new diagnostic tools in pericardial and perimyocardial diseases. Eur Heart J 1994;15(Suppl C):68–73.

17. Taponamiento cardiaco Es una emergencia que pone en peligro la vida de manera inminente. Ocurre al incrementarse la presión dentro del espacio pericardico secundario a un derrame a tensión. La presión pericárdica incrementada comprime las cámaras cardiacas, impide el llenado diastólico, y reduce el volumen latido y el gasto cardiaco. Evaluation of the Elderly Patient with Acute Chest Pain Clin Geriatr Med 23 (2007) 327–349

18. Registros de la presión intracardiaca en pericarditis constrictiva

19. Taponamiento cardiaco Como el retorno venoso al corazón está impedido, las presiones venosas pulmonares y sistémicas se elevan, haciendo que aparezcan datos de falla cardiaca derecha (ingurgitación yugular, hepatomegalia, edema periférico). De no tratarse, la disminución que presenta el gasto cardiaco lleva a compromiso hemodinámico, choque cardiogenico y muerte. Evaluation of the Elderly Patient with Acute Chest Pain Clin Geriatr Med 23 (2007) 327–349

20. Taponamiento cardiaco Puede ocurrir por cualquier proceso que cause acumulación de líquido en el espacio pericardico. En los Estados Unidos, la causa más común es el derrame pericardico maligno. Otras causas comunes incluyen traumatismos, punciones por catéteres, exposición a radiación, secuelas de infecciones virales y pericarditis urémica. Evaluation of the Elderly Patient with Acute Chest Pain Clin Geriatr Med 23 (2007) 327–349

21. Este trazo demuestra varios signos clásicos de pericarditis.

23. Electrocardiograma en la pericarditis aguda Los cambios electrocardiográficos asociados a la pericarditis reflejan la inflamación del epicardio. El ECG es anormal es más del 90% de los casos de pacientes que tienen pericarditis aguda. Clásicamente, el ECG atraviesa por cuatro etapas características: Evaluation of the Elderly Patient with Acute Chest Pain Clin Geriatr Med 23 (2007) 327–349

24. Etapas electrocardiográficas en la pericarditis aguda Etapa 1: Acompaña al inicio del dolor torácico y se caracteriza por elevación difusa del segmento ST con concavidad superior asociada a la onda T, depresión del segmento ST en AVR y V1, y depresión del segmento PR. Evaluation of the Elderly Patient with Acute Chest Pain Clin Geriatr Med 23 (2007) 327–349

25. Etapas electrocardiográficas en la pericarditis aguda Etapa 2: Ocurre días a semanas después; se caracteriza por normalización del segmento PR y ST; aplanamiento de onda T. Etapa 3: Se caracteriza por inversión difusa de las ondas T (no siempre presente). Etapa 4: Se caracteriza por la completa regularización electrocardiográfica o persistencia de inversión de las ondas T. Evaluation of the Elderly Patient with Acute Chest Pain Clin Geriatr Med 23 (2007) 327–349

26. Fases en el ECG por las cuales cursa una pericarditis aguda a lo largo de su evolución

27. Electrocardiograma en la pericarditis aguda Otros hallazgos electrocardiográficos que pueden ser observados en pacientes que tienen pericarditis y grandes derrames pericardicos, incluyen complejos QRS de bajo voltaje y alternancia eléctrica. Evaluation of the Elderly Patient with Acute Chest Pain Clin Geriatr Med 23 (2007) 327–349

28. Electrocardiograma de 12 derivaciones en pericarditis aguda

29. Electrocardiograma en la pericarditis aguda Es importante diferencias los cambios en el ECG en pacientes que tienen pericarditis aguda de aquellos asociados a causas mas serias de elevación del segmento ST. Dos condiciones han sido confundidas con pericarditis: la repolarizacion temprana benigna y el IAM. Evaluation of the Elderly Patient with Acute Chest Pain Clin Geriatr Med 23 (2007) 327–349

30. Evaluación diagnostica Como regla, la repolarizacion temprana benigna es un hallazgo electrocardiográfico presente solo en individuos jóvenes. La tentación de ignorar los cambios en el ST, tomándolos como “repolarizacion temprana” en los ancianos, puede ser desastroso. Evaluation of the Elderly Patient with Acute Chest Pain Clin Geriatr Med 23 (2007) 327–349

31. Electrocardiograma que muestra pericarditis aguda

32. Electrocardiograma en la pericarditis aguda La presentación más fácilmente identificable en el ECG para distinguir la pericarditis aguda del IAM, es la falta de depresión reciproca del segmento ST (cambios en espejo). A excepción de las derivaciones AVR y V1, la depresión del segmento ST no ocurre en pacientes con pericarditis aguda. De presentarse esto en otras derivaciones además de AVR y V1, sugiere la presencia de un IAM. Evaluation of the Elderly Patient with Acute Chest Pain Clin Geriatr Med 23 (2007) 327–349

33. Dos corrientes que aparentan lesión, una auricular y una ventricular

34. Electrocardiograma en la pericarditis aguda Otros hallazgos en el ECG que sugieren fuertemente un IAM en lugar de pericarditis aguda, son los segmentos ST convexos, elevación del segmento ST en áreas especificas que se relacionan con la anatomía de las arterias coronarias, y la pérdida del voltaje de la onda R (primer vector). Evaluation of the Elderly Patient with Acute Chest Pain Clin Geriatr Med 23 (2007) 327–349

35. ECG con elevación del segmento ST y depresión del segmento PR difusas

36. Sospecha diagnostica El taponamiento cardiaco debe ser sospechado en todo paciente con pericarditis conocida que desarrolla signos y síntomas concluyentes de congestión vascular sistémica y compromiso hemodinámico. Las alteraciones en los signos vitales, como taquipnea, taquicardia e hipotensión son comunes. Evaluation of the Elderly Patient with Acute Chest Pain Clin Geriatr Med 23 (2007) 327–349

37. Sospecha diagnostica A la exploración, uno puede observar la triada de Beck , un conjunto de hallazgos físicos que consisten en ingurgitación yugular, hipotensión sistémica y ruidos cardiacos velados. Evaluation of the Elderly Patient with Acute Chest Pain Clin Geriatr Med 23 (2007) 327–349

39. Sospecha diagnostica La ingurgitación yugular puede estar ausente en pacientes con depleción severa de volumen. Puede haber estertores crepitantes por la congestión venosa pulmonar. Puede haber pulso paradójico (disminución de 10mmHg en la presión sistólica con la inspiración) y el signo de Kussmaul (elevación paradójica de la presión venosa yugular con la inspiración). Evaluation of the Elderly Patient with Acute Chest Pain Clin Geriatr Med 23 (2007) 327–349

40. Sospecha diagnostica La mortalidad del taponamiento cardiaco se correlaciona directamente con el tiempo de establecer el tratamiento definitivo. A pesar de que el taponamiento cardiaco es de diagnostico clínico, la prueba diagnóstica no invasiva más útil, sigue siendo la ecocardiografia. Evaluation of the Elderly Patient with Acute Chest Pain Clin Geriatr Med 23 (2007) 327–349

41. Ecocardiograma en modo-M visto desde una ventana paraesternal, en un paciente con pericarditis constrictiva, registrado de manera simultanea con el trazo del ritmo respiratorio

42. Ecocardiograma en la pericarditis aguda La ecocardiografia distingue al taponamiento del otra causa de bajo gasto cardiaco, la disfunción sistólica. La presentación ecocardiografica que sugiere taponamiento cardiaco incluye derrame pericardico, colapso diastólico temprano del ventrículo derecho, compresión diastólica tardía o colapso de la aurícula derecha, y flujo sanguíneo disminuido en cavidades derechas durante la inspiración. Evaluation of the Elderly Patient with Acute Chest Pain Clin Geriatr Med 23 (2007) 327–349

43. Ecocardiograma en modo-M desde una vista subcostal de la vena cava inferior (VCI), la cual esta pletórica y no se colapsa con la inspiración, en una pericarditis constrictiva

44. Hemodinamia La confirmación diagnostica, basada en la medición de presiones intracardiaca e intrapericardica, así como el tratamiento (pericardiocentesis terapéutica), ocurren de manera común en la sala de hemodinamia. Evaluation of the Elderly Patient with Acute Chest Pain Clin Geriatr Med 23 (2007) 327–349

45. Manejo inicial de los pacientes con pericarditis

46. Abordaje terapéutico Se debe hospitalizar para determinar la etiología y buscar taponamiento, así como la respuesta al tratamiento. Los AINEs son el abordaje principal. La indometacina debe ser evitada en pacientes mayores debido a la reducción del flujo en sus coronarias. El ibuprofeno es preferido debido a sus escasos efectos secundarios, impacto favorable en el flujo coronario, y el gran margen de dosis. Spodick DH. Pericardial diseases. In: Braunwald E, Zippes DP, Libby P, editors. Heart disease. 6th ed. Philadelphia, London, Toronto, Montreal, Sydney, Tokyo: W.B. Saunders; 2001. p. 1823–76.

47. Ibuprofeno Dependiendo de la severidad y la respuesta, 300-800mgs cada 6-8 horas pueden ser requeridos de inicio y pueden ser continuados por días o semanas, hasta que el derrame haya desaparecido. Debe protegerse la mucosa gástrica. Spodick DH. Pericardial diseases. In: Braunwald E, Zippes DP, Libby P, editors. Heart disease. 6th ed. Philadelphia, London, Toronto, Montreal, Sydney, Tokyo: W.B. Saunders; 2001. p. 1823–76.

48. Colchicina La colchicina (0.5mgs diarios) agregada a un AINE o como monoterapia, también parece ser efectiva para el abordaje inicial y la prevención de las recurrencias. Es bien tolerada, con menos efectos adversos que los AINEs. Adler Y, Finkelstein Y, Guindo J et al. Colchicine treatment for recurrent pericarditis: a decade of experience. Circulation 1998;97: 2183–5.

49. Esteroides La terapia sistémica debe restringirse a enfermedades del tejido conectivo, pericarditis urémica o autorreactiva. La aplicación intrapericardica evita los efectos secundarios sistémicos y es altamente efectiva. Para el destete de la prednisona, ibuprofeno o colchicina deben ser introducidos tempranamente. Los pacientes recuperados, deben ser evaluados en busca de recurrencias o constricción. Maisch B, Ristic AD, Pankuweit S. Intrapericardial treatment of autoreactive pericardial effusion with triamcinolone: the way to avoid side effects of systemic corticosteroid therapy. Eur Heart J 2002;23:1503–8.

50. Pericarditis crónica Es mayor de 3 meses, incluye derrames (inflamatorios o hidropericardio en la falla cardiaca, adhesivos y constrictivos). Los síntomas son usualmente leves (dolor torácico, palpitaciones, fatiga), relacionados al grado de compresión cardiaca y la inflamación pericárdica. La detección de causas curables (tuberculosis, toxoplasmosis, mixedema, enfermedades autoinmunes y sistémicas) permite un tratamiento específico exitoso. Spodick DH. Pericardial diseases. In: Braunwald E, Zippes DP, Libby P, editors. Heart disease. 6th ed. Philadelphia, London, Toronto, Montreal, Sydney, Tokyo: W.B. Saunders; 2001. p. 1823–76.

51. Tratamiento de la pericarditis crónica El tratamiento sintomático y las indicaciones para realizar la pericardiocentesis son similares a las de la pericarditis aguda. Para recurrencias frecuentes y sintomáticas, la pericardiotomia con balón o la ventana pericárdica deben ser consideradas. Sagrista-Sauleda J, Angel J, Permanyer-Miralda G et al. Long-term follow-up of idiopathic chronic pericardial effusion. N Engl J Med 1999;341(27):2054–9. Ziskind AA, Pearce AC, Lemmon CC et al. Percutaneous balloon pericardiotomy for the treatment of cardiac tamponade and large pericardial effusions: description of technique and report of the first 50 cases. J Am Coll Cardiol 1993;21(1):1–5.

52. Pericarditis recurrente Esto incluye el tipo intermitente (intervalos de tiempo libres de sintomatología sin tratamiento) y el tipo incesante (la suspensión de la terapia antiinflamatoria asegura la recaída). El derrame pericardico masivo, taponamiento evidente o constricción son raros. DeLine JM, Cable DG. Clustering of recurrent pericarditis with effusion and constriction in a family. Mayo Clin Proc 2002;77(1): 39–43.

53. Pericarditis recurrente La evidencia de un proceso inmunopatologico incluye: periodo latente largo (meses), presencia de anticuerpos anticardiomiocitos, rápida respuesta a esteroides, similaridad y coexistencia de pericarditis recurrente con otras condiciones autoinmunes como: Lupus, enfermedad del suero, poliserositis, síndrome postpericardiotomia o postinfarto miocárdico, enfermedad celiaca, dermatitis herpetiforme, artralgias frecuentes, eosinofilia, reacción alérgica a fármacos, historial de alergias. DeLine JM, Cable DG. Clustering of recurrent pericarditis with effusion and constriction in a family. Mayo Clin Proc 2002;77(1): 39–43.

54. Pericarditis recurrente Enfermedades genéticas subyacentes, que fueron reportadas potencialmente: aquellas con herencia autosomica dominante con penetrancia incompleta y herencia ligada al sexo (pericarditis recurrente asociada a glaucoma). Erdol C, Erdol H, Celik S et al. Idiopathic chronic pericarditis associated with ocular hypertension: probably an unknown combination. Int J Cardiol 2003;87(2–3):293–5.

55. Tratamiento de la pericarditis recurrente El manejo sintomático se basa en restricción de ejercicio y el régimen usado en la pericarditis aguda. La colchicina fue efectiva cuando los AINEs y los corticosteroides fallaron al prevenir recaídas. Adler Y, Finkelstein Y, Guindo J et al. Colchicine treatment for recurrent pericarditis: a decade of experience. Circulation 1998;97: 2183–5.

56. Tratamiento de la pericarditis recurrente Durante 1,004 meses de tratamiento con colchicina, solo 13.7% de nuevas recaídas ocurrieron. Durante 2,333 meses de seguimiento, 60.7% de los pacientes permanecieron libres de recurrencias. La dosis recomendada es de 2 mg/día por 1-2 días, seguidos de 1 mg/día. Guindo J, Rodríguez de la Serna A, Ramie J et al. Recurrent pericarditis - relief with colchicine. Circulation 1990;82:1117–20. Millaire A, de Groote P, De Coulx E, Goullard L, Ducloux G. Treatment of recurrent pericarditis with colchicine. Eur Heart J 1994;15:120–4.

57. Tratamiento de la pericarditis recurrente Los corticosteroides deben ser usados solamente en pacientes con pobres condiciones generales o en crisis frecuentes. Un error común es usar una dosis muy baja para ser efectiva o disminuir la dosis de manera muy rápida. Spodick DH. Pericardial diseases. In: Braunwald E, Zippes DP, Libby P, editors. Heart disease. 6th ed. Philadelphia, London, Toronto, Montreal, Sydney, Tokyo: W.B. Saunders; 2001. p. 1823–76.

58. Tratamiento de la pericarditis recurrente El régimen recomendado es Prednisona 1-1.5mg/kg, por al menos un mes. Si los pacientes no responden adecuadamente, azatioprina (75-100 mg/día) o ciclofosfamida pueden ser agregadas. Asplen CH, Levine HD. Azathioprine therapy of steroid-responsive pericarditis. Am Heart J 1970;80:109–11.

59. Tratamiento de la pericarditis recurrente Los corticosteroides deben ser retirados después de tres meses. Si persisten los síntomas, se debe regresar a la última dosis que suprimió las manifestaciones, mantenerla por 2-3 semanas y después volver a disminuirla. Hacia el final del destete del esteroide, se debe introducir el tratamiento antiinflamatorio con colchicina o AINEs, y continuar por al menos tres meses Spodick DH. Pericardial diseases. In: Braunwald E, Zippes DP, Libby P, editors. Heart disease. 6th ed. Philadelphia, London, Toronto, Montreal, Sydney, Tokyo: W.B. Saunders; 2001. p. 1823–76.

60. Tratamiento de la pericarditis recurrente La ventana pericárdica se indica solo en recurrencias frecuentes y altamente sintomáticas, resistentes a tratamiento médico. Antes de la ventana pericárdica, el paciente debe estar en un régimen libre de esteroides por muchas semanas. Las recurrencias posteriores a la ventana terapéutica también existen, debido a resección incompleta del pericardio. Miller JI, Mansour KA, Hatcher CR. Pericardiectomy: current indication, concept, and results in a university center. Ann Thorac Surg 1982;84:40–5.

63. Conclusiones Es determinadas ocasiones, el diagnostico resulta difícil y el tiempo no espera nuestra decisión terapéutica; esto puede resultar ser fatal. El diagnostico es clínico, apoyado en estudios de gabinete, el mas básico de ellos el EKG, apoyado en un Ecocardiograma para descartar derrame o taponamiento asociado El síndrome de dolor precordial nunca dejara de ser un reto diagnostico y terapéutico para aquel que lo enfrenta en una sala de urgencias; corresponde a nosotros disminuir el margen de error diagnostico