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SESIÓN DE MICROBIOLOGÍA CLÍNICA Y ENFERMEDADES INFECCIOSAS
PARTE 2
Que diagnósticos crees más probables?
Que pruebas complementarias solicitamos?...
Toracocentesis diagnóstica
Ag Streptococcus pneumoniae en orina
Sedimento orina
Serología HIV
TAC torácico
CASO CLÍNICO
EVOLUCIÓN
Se realiza toracocentesis diagnóstica, sin incidencias: se extrae 4.5 ml
material purulento (muestras para pH, BQ, AP y micro)
CASO CLÍNICO
EVOLUCIÓN
Se comenta con CTO: “clínicamente paciente no presenta cuadro séptico
ni insuficiencia respiratoria, Rx postoracocentesis …mínima lámina en
seno costofrénico posterior, no tributaria de drenaje pleural.”
CASO CLÍNICO
EVOLUCIÓN
BQ líquido pleural: ADA 129, Gluc <5, Proteínas 70.7, LDH >10123, Leucos
55.000 (N 85%, L 15%) pH 7.05
MICROBIOLOGÍA
Tinción de gram: no se observan microoganismos
Presentacin proteus alterada[1] 2
CASO CLÍNICO
EVOLUCIÓN
BQ líquido pleural: ADA 129, Gluc <5, Proteínas 70.7, LDH >10123, Leucos
55.000 (N 85%, L 15%) pH 7.05 >>> Exudado
Se pauta tto ATB con piperacilina-tazobactan (pseudomonas?, gram -?)
CASO CLÍNICO
EVOLUCIÓN
Se ingresa en MIR-infecciosas
Sedimento orina: anodino
Serología VIH-1/VIH-2, AC+AG p24: negativo
Presentacin proteus alterada[1] 2
CASO CLÍNICO
MICROBIOLOGÍA
Tinción de gram: no se observan microoganismos
Cultivo Bacteriológico: Proteus mirabilis, resistente a gentamicina y
sensibilidad intermedia a Imipenem >>>> Desescalamos tto ATB a
Ampicilina (200 mg/6 horas)
CASO CLÍNICO
MICROBIOLOGÍA
Tinción de gram: no se observan microoganismos
Cultivo Bacteriológico: Proteus mirabilis, resistente a gentamicina y
sensibilidad intermedia a Imipenem
Baciloscopia: negativa
CASO CLÍNICO
TC TORACO-ABDOMINAL CON CONTRASTE DEL 04-04-2014:
Granuloma pulmonar calcificado en LII. Ganglios calcificados en hilio pulmonar izquierdo y mediastino.
Atelectasia de segmentos basales del LID. Engrosamiento pleural basal derecho
en seno costofrénico posterior, donde se observa una
colección de forma tubular de unos 63 x 17 x 22 mm
(LxAPxT) que atraviesa las inserciones posteriores del
diafragma hacia el espacio retroperitoneal derecho donde
contacta con el polo superior renal. Parece corresponder a un
trayecto fistuloso entre el polo superior renal derecho y el
espacio pleural, secundario a proceso infeccioso.
El sistema superior está obstruido por litiasis con atrofia del parénquima. El sistema inferior presenta grandes
CASO CLÍNICO
TC TORACO-ABDOMINAL CON CONTRASTE DEL 04-04-2014:
inserciones posteriores del diafragma hacia el espacio retroperitoneal derecho donde contacta con el polo
superior renal. El riñón derecho tiene un doble sistema pieloureteral. El riñón derecho tiene
un doble sistema pieloureteral. El sistema superior está
obstruido por litiasis con atrofia del parénquima. El sistema
inferior presenta grandes calcificaciones . El polo superior y
medio y la cara posterior renal está en continuidad con la
colección transpleural descrita. Gran hernia de hiato. Hígado, bazo, páncreas y riñón
izquierdo sin alteraciones. Útero aumentado de tamaño de contorno nodular de aspecto miomatoso.
.
Presentacin proteus alterada[1] 2
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Presentacin proteus alterada[1] 2
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CASO CLÍNICO
PLAN
Urología: Se presenta caso en sesión clínica. Se decide intentar drenaje
percutáneo de la colección renal para posteriormente realizar cirugía
correctora de forma programada
PIC Radiología vascular intervencionista: Se intenta drenar la colección
renal sin éxito, comprueban presencia de fístula renopleural derecha y
colocan drenaje pleural
31.03.2014 14.04.2014
31.03.2014 14.04.2014
PROTEUS MIRABILIS
PROTEUS MIRABILIS
CLASIFICACIÓN
Familia: Enterobacteriaceae
Géneros: Proteus, Providencia, Morganella
Especies: P. mirabilis, P. vulgaris, P. penneri
PROTEUS MIRABILIS
EPIDEMIOLOGÍA
Infecciones nosocomiales
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HABITAT
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PROTEUS MIRABILIS
MORFOLOGÍA
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Gram –
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Motilidad aglutinada
PROTEUS MIRABILIS
METABOLISMO
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Fermentan glucosa
No forman lactosa
Catalasa +
Oxidasa -
Ureasa +
Ac. Sulfhídrico +
Desaminasa fenil-lananina
Desaminasa triptofano (indol)
PROTEUS MIRABILIS
ESTRUCTURA ANTIGÉNICA
Ag K – capsular
Ag O – somático
Ag H - flagelar
PROTEUS MIRABILIS
FACTORES DE VIRULENCIA
Flagelos
Fimbrias
Proteínas de membrana
LPS
Ureasa
Hemolisina
Ig A proteasa
PROTEUS MIRABILIS
Produce por lo menos 4 tipos de fimbrias, que contribuyen y favorecen la
adhesión al tracto urinario pero no son absolutamente necesarias para
inducir la infección. Por lo menos 2 de ellas contribuyen para la
colonización del tracto urinario:
MP/P – para vejiga urinaria y riñones
PMF – para vejiga
PROTEUS MIRABILIS
La ureasa es una enzima de alto peso molecular que se encuentra en el
citoplasma de la célula y es responsable de hidrolizar la urea en amonio y
CO2.
El amonio se combina con el hidrógeno y forma amonia, que en definitiva
es el que conlleva a la alcalinización de la orina, por veces hasta valores de
pH urinario de 7 o 9.
PROTEUS MIRABILIS
La orina alcalina promueve la precipitación de fosfato, carbonato y
magnesio, contribuyendo para la formación de piedras de ESTRUVITA, que
frecuentemente integran los llamados cálculos coraliformes
Presentacin proteus alterada[1] 2
Presentacin proteus alterada[1] 2
PROTEUS MIRABILIS
Estos cálculos característicamente están compuestos por una matriz
proteácea, leucocitos y estruvita que atrapa las bacterias, de tal forma que
el cálculo pasa a ser una fuente continua y perpetua de microrganismos.
Su presencia en el tracto urinario promueve la estasis urinaria, lo que
favorece la multiplicación bacteriana, alcalinización urinaria y el depósito
de nuevas capas de estruvita.
PROTEUS MIRABILIS
CLÍNICA
Tracto urinario: ITU
De forma ocasional - en individuos “normales”
Muy frecuente - en pacientes sondados, con alteraciones anatómicas
o funcionales del tracto urinario
Son ITUs más severas que las causadas por E.coli
Frecuentemente asociado a Pielonefritis
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Neumonía
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Principalmente en pacientes sondados
2º más frecuente, después de E. coli
PROTEUS MIRABILIS
DIAGNÓSTICO MICROBIOLÓGICO
Medios para Enterobacterias – KCN (medio de cultivonenriquecido con la
adición de sangre)
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Colonias transparentes - McConkey y EMB
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PROTEUS MIRABILIS
El swarming, forma de diferenciación celular característica de estas
bacterias, facilita el ascenso a través de las vías urinarias y ha sido
identificado como un importante factor de uropatogenicidad.
PROTEUS MIRABILIS
Consiste en la diferenciación de cientos de flagelos muy largos, que le
confiere a la bacteria una forma más alargada y permiten una mayor
movilidad. Es más virulenta que la forma vegetativa y se responsabiliza por
tasas mayores de pielonefrítis e incluso de mortalidad.
PROTEUS MIRABILIS
TRATAMIENTO
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PROTEUS MIRABILIS
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“The name Proteus was chosen from a character in Homer’s Odyssey,
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conducted in animals . As an example, intranasal immunization with
the N-terminal domain of the tip adhesin of MR/P fimbriae was
effective in preventing P. mirabilis urinary tract infection in mice.”
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Presentacin proteus alterada[1] 2

  • 1. SESIÓN DE MICROBIOLOGÍA CLÍNICA Y ENFERMEDADES INFECCIOSAS PARTE 2
  • 2. Que diagnósticos crees más probables? Que pruebas complementarias solicitamos?...
  • 3. Toracocentesis diagnóstica Ag Streptococcus pneumoniae en orina Sedimento orina Serología HIV TAC torácico
  • 4. CASO CLÍNICO EVOLUCIÓN Se realiza toracocentesis diagnóstica, sin incidencias: se extrae 4.5 ml material purulento (muestras para pH, BQ, AP y micro)
  • 5. CASO CLÍNICO EVOLUCIÓN Se comenta con CTO: “clínicamente paciente no presenta cuadro séptico ni insuficiencia respiratoria, Rx postoracocentesis …mínima lámina en seno costofrénico posterior, no tributaria de drenaje pleural.”
  • 6. CASO CLÍNICO EVOLUCIÓN BQ líquido pleural: ADA 129, Gluc <5, Proteínas 70.7, LDH >10123, Leucos 55.000 (N 85%, L 15%) pH 7.05
  • 7. MICROBIOLOGÍA Tinción de gram: no se observan microoganismos
  • 9. CASO CLÍNICO EVOLUCIÓN BQ líquido pleural: ADA 129, Gluc <5, Proteínas 70.7, LDH >10123, Leucos 55.000 (N 85%, L 15%) pH 7.05 >>> Exudado Se pauta tto ATB con piperacilina-tazobactan (pseudomonas?, gram -?)
  • 10. CASO CLÍNICO EVOLUCIÓN Se ingresa en MIR-infecciosas Sedimento orina: anodino Serología VIH-1/VIH-2, AC+AG p24: negativo
  • 12. CASO CLÍNICO MICROBIOLOGÍA Tinción de gram: no se observan microoganismos Cultivo Bacteriológico: Proteus mirabilis, resistente a gentamicina y sensibilidad intermedia a Imipenem >>>> Desescalamos tto ATB a Ampicilina (200 mg/6 horas)
  • 13. CASO CLÍNICO MICROBIOLOGÍA Tinción de gram: no se observan microoganismos Cultivo Bacteriológico: Proteus mirabilis, resistente a gentamicina y sensibilidad intermedia a Imipenem Baciloscopia: negativa
  • 14. CASO CLÍNICO TC TORACO-ABDOMINAL CON CONTRASTE DEL 04-04-2014: Granuloma pulmonar calcificado en LII. Ganglios calcificados en hilio pulmonar izquierdo y mediastino. Atelectasia de segmentos basales del LID. Engrosamiento pleural basal derecho en seno costofrénico posterior, donde se observa una colección de forma tubular de unos 63 x 17 x 22 mm (LxAPxT) que atraviesa las inserciones posteriores del diafragma hacia el espacio retroperitoneal derecho donde contacta con el polo superior renal. Parece corresponder a un trayecto fistuloso entre el polo superior renal derecho y el espacio pleural, secundario a proceso infeccioso. El sistema superior está obstruido por litiasis con atrofia del parénquima. El sistema inferior presenta grandes
  • 15. CASO CLÍNICO TC TORACO-ABDOMINAL CON CONTRASTE DEL 04-04-2014: inserciones posteriores del diafragma hacia el espacio retroperitoneal derecho donde contacta con el polo superior renal. El riñón derecho tiene un doble sistema pieloureteral. El riñón derecho tiene un doble sistema pieloureteral. El sistema superior está obstruido por litiasis con atrofia del parénquima. El sistema inferior presenta grandes calcificaciones . El polo superior y medio y la cara posterior renal está en continuidad con la colección transpleural descrita. Gran hernia de hiato. Hígado, bazo, páncreas y riñón izquierdo sin alteraciones. Útero aumentado de tamaño de contorno nodular de aspecto miomatoso. .
  • 23. CASO CLÍNICO PLAN Urología: Se presenta caso en sesión clínica. Se decide intentar drenaje percutáneo de la colección renal para posteriormente realizar cirugía correctora de forma programada PIC Radiología vascular intervencionista: Se intenta drenar la colección renal sin éxito, comprueban presencia de fístula renopleural derecha y colocan drenaje pleural
  • 27. PROTEUS MIRABILIS CLASIFICACIÓN Familia: Enterobacteriaceae Géneros: Proteus, Providencia, Morganella Especies: P. mirabilis, P. vulgaris, P. penneri
  • 28. PROTEUS MIRABILIS EPIDEMIOLOGÍA Infecciones nosocomiales Infección probable en: DM, catéteres, inmunosuprimidos y obesos HABITAT Suelo, agua, materia orgánica Flora intestinal de humanos y animales
  • 29. PROTEUS MIRABILIS MORFOLOGÍA Bacilos cortos Gram – Móviles (flagelos) No forman esporas Motilidad aglutinada
  • 30. PROTEUS MIRABILIS METABOLISMO Aerobios y anaerobios facultativos Fermentan glucosa No forman lactosa Catalasa + Oxidasa - Ureasa + Ac. Sulfhídrico + Desaminasa fenil-lananina Desaminasa triptofano (indol)
  • 31. PROTEUS MIRABILIS ESTRUCTURA ANTIGÉNICA Ag K – capsular Ag O – somático Ag H - flagelar
  • 32. PROTEUS MIRABILIS FACTORES DE VIRULENCIA Flagelos Fimbrias Proteínas de membrana LPS Ureasa Hemolisina Ig A proteasa
  • 33. PROTEUS MIRABILIS Produce por lo menos 4 tipos de fimbrias, que contribuyen y favorecen la adhesión al tracto urinario pero no son absolutamente necesarias para inducir la infección. Por lo menos 2 de ellas contribuyen para la colonización del tracto urinario: MP/P – para vejiga urinaria y riñones PMF – para vejiga
  • 34. PROTEUS MIRABILIS La ureasa es una enzima de alto peso molecular que se encuentra en el citoplasma de la célula y es responsable de hidrolizar la urea en amonio y CO2. El amonio se combina con el hidrógeno y forma amonia, que en definitiva es el que conlleva a la alcalinización de la orina, por veces hasta valores de pH urinario de 7 o 9.
  • 35. PROTEUS MIRABILIS La orina alcalina promueve la precipitación de fosfato, carbonato y magnesio, contribuyendo para la formación de piedras de ESTRUVITA, que frecuentemente integran los llamados cálculos coraliformes
  • 38. PROTEUS MIRABILIS Estos cálculos característicamente están compuestos por una matriz proteácea, leucocitos y estruvita que atrapa las bacterias, de tal forma que el cálculo pasa a ser una fuente continua y perpetua de microrganismos. Su presencia en el tracto urinario promueve la estasis urinaria, lo que favorece la multiplicación bacteriana, alcalinización urinaria y el depósito de nuevas capas de estruvita.
  • 39. PROTEUS MIRABILIS CLÍNICA Tracto urinario: ITU De forma ocasional - en individuos “normales” Muy frecuente - en pacientes sondados, con alteraciones anatómicas o funcionales del tracto urinario Son ITUs más severas que las causadas por E.coli Frecuentemente asociado a Pielonefritis Heridas, piel y tejidos blandos Neumonía Sepsis de origen urinario Principalmente en pacientes sondados 2º más frecuente, después de E. coli
  • 40. PROTEUS MIRABILIS DIAGNÓSTICO MICROBIOLÓGICO Medios para Enterobacterias – KCN (medio de cultivonenriquecido con la adición de sangre) Colonias blanquecinas y hemolíticas - Agar sangre Colonias transparentes - McConkey y EMB Motilidad agrupada Fenómeno de Swarming Produce un muy distintivo olor a pescado podrido
  • 41. PROTEUS MIRABILIS El swarming, forma de diferenciación celular característica de estas bacterias, facilita el ascenso a través de las vías urinarias y ha sido identificado como un importante factor de uropatogenicidad.
  • 42. PROTEUS MIRABILIS Consiste en la diferenciación de cientos de flagelos muy largos, que le confiere a la bacteria una forma más alargada y permiten una mayor movilidad. Es más virulenta que la forma vegetativa y se responsabiliza por tasas mayores de pielonefrítis e incluso de mortalidad.
  • 44. PROTEUS MIRABILIS PREVENCIÓN Y CONTROL Sospechar si sedimento orina alcalino Atento a sd miccional en pacientes ingresados Disminuir riesgo de contagio en pacientes: DM Obesos Cateterizados Inmunodeprimidos Sondados QT
  • 45. “The name Proteus was chosen from a character in Homer’s Odyssey, who was capable of changing form.” “Studies of vaccination with Proteus fimbrial proteins have been conducted in animals . As an example, intranasal immunization with the N-terminal domain of the tip adhesin of MR/P fimbriae was effective in preventing P. mirabilis urinary tract infection in mice.”
  • 47. GRACIAS POR VUESTRA ATENCIÓN