Clase 10: Intervenciones Neuroquirúrgicas para el Dolor Refractario.

“INTERVENCIONES NEUROQUIRURGICAS
PARA EL DOLOR REFRACTARIO”
Dr. CAMILO GIAMBIAGI
Camilogiambiagi@yahoo.com.ar
www.aaedolor.org.ar
Capítulo argentino de la International Association for the Study of Pain (IASP)
CURSO DE PREGRADO EN DOLOR DE LA UBA

OPCIONES
NEUROQUIRURGICAS
Procedimientos
Anatómicos
Procedimientos
Ablativos
Procedimientos
de
Neuromodulación1

Procedimientos Anatómicos
PRE POST

Procedimientos Anatómicos

•Neurectomía
• Gangliectomía
• Rizotomía
• Simpatectomía
Procedimientos Ablativos
Periféricos

Procedimientos Ablativos Périfericos
• Neurectomía Facetaria

Procedimientos Ablativos Periféricos
• Neurectomía Facetaria

• Rizotomía trigeminal
Kirschtner 1931

• Rizotomía trigeminal – TLRF
Sweet (1974)

• Rizotomía trigeminal - Microcompresión
Mullan (1984)

•Radiocirugía
Periféricos
Lecsell (1951)

• Lesión de la DREZ (Sindu 1972 – Nashold 1975)
Procedimientos Ablativos Medulares
• Raicillas laterales de
la raíz posterior.
• Tracto de Lissauer.
• Asta posterior
(sustancia gelatinosa)
DREZ???

Lesión por Radiofrecuencia
(Nashold)
Lesión microquirúrgica
(Sindou)
• Lesión de la DREZ

Resultados
Nro Pac. PO LP
Avulsion plexual 95 90% 60%
Lesion medular 105 62% 47%
Lesion del cono y cola 39 74%
Neuralgia postherpetica 86 86% 45%
Lesion de Nv. Periferico 113 88% 5%
• Lesión de la DREZ
• Nashold

• Cordotomía anterolateral
Interrupción del Haz espinoreticulotalámico
1911 Martin. 1er CAL (abordaje posterolateral)
1927 Foerester. Nivel cervical alto
1963 Mullan.Abordaje percutaneo/Estroncio radioactivo
1965 Rosomof. Radiofrecuencia

CAL a cielo abierto CAL percutanea
Dolor Neoplasico 70,90% 88,30%
No Neoplasico 68,20%
Resultados
22 series CAL a cielo abierto : 2306 casos
15 series CAL percutaneas: 3464 casos

• Mielotomía comisural
Sección de fibras nociceptivas a nivel de su decusación en la
comisura blanca anterior. 1927 Amuil
1928 Leriche

• Mielotomía comisural
Efectividad 67% - 100%
Mortalidad 6%
Deficit motor 12%
Perdida de control de esfinteres 11% - 33%
Anestesia-Hipoestesia 5% - 13%
Disestesia inmediata
Anestesia persistente 6,40%
Resultados

• Mielotomía extralemniscal
Interrupción via nociceptiva polisinaptica
distinta del haz espinotalámico, a nivel
centromedular.
Nro Pac Resultado
1970 Hitchcok 7 43%
1977 Hitchcok 80 80%
1978 Schvarcz 75 78%
1980 Eiras 12 58%
1984 Gildenbreg 12 66%
1985 Sourek 30 57%

•Cordectomía
Sección completa ME rostral a la lesión.
1916 Armour
1916 Cushing
1982 Dunward (6 pacientes)
1983 Jefferson (19 pacientes)

• Nucleotomía trigeminal
• Tractotomía espinotalamica pontina
• Tractotomía mesencefálica
• Talamotomía
• Cingulectomía
• Hipofisectomía
Encefálicos

Procedimientos Ablativos Encefálicos
Destrucción del nucleo espinal del trigémino (Subnucleo
caudalis), a nivel de la unión bulbomedular.
1937 Sjoqvist
1970 Kunc
1970 Hitchcok
1973 Fox
1972 Shvarcz
1985 Siqueira
1989 Kampolat
1992 Gregorian - Slavin

•Tractotomía espinotalamica bulbar
y pontina
• 1941 Schawartz y Oleary
• 1941 Whithe
• 1969 Cassinari
• 1973 Hitchcok
Procedimientos Ablativos Encefalicos

• Mesencefalotomía
Lesión de las vias espinotalamicas, trigeminotalámicas
y reticulotalámicas.
1942 Walker
1947 Wycis y Spiegel
1972 Nashold
1978 Amano
Procedimientos Ablativos Encefalicos

• Talamotomía
Dorsomediano (Wycis-Spiegel 1947)
VPL/VPM (Haecaen 1949)
VC, PC (Hassler – Riechert 1959)
Intralaminarias: CM – PF (Sano 1966/Hitchcok
Texeira 1981)
Pulvinar (Richardson 1967/Kudo 1968)
Anterior Nuclei (Andy 1973)

• Hipolamotomía
• 1971 Sano. Hipotalamotomía posteromedial
Triangulo ergotropico
20 pacientes 66% sin dolor
• 1976 Fairman. Hipotalamotomía paraventricular
54 pacientes 76% sin dolor
10% complicaciones reversibles

• Cingulotomía
1942-1950 Freeman y Watts
1948 Le Beau
1961 Levin
1962 Ballantine
485 cingulotomias 109 por dolor (protocolo MIT)
(1987) 25 pac. CA 59%
61 pac. FBS 62%
(7 años)

• Hipofisectomía
1953 Luft – Olivercrona
1956 Talairach: Irradiacion Intersticial
(1978 Benebid)
1957 Greco: alcohol
1959 Ehni-Eckles: Sección Quirúrgica del tallo
1964 Rand: Criohipofisectomía
1969 Zervas: Radiofrecuencia

• Hipofisectomía
• Ramirez y Levin (1984)
• H. Quiroga / frio:
6 series 334 pacientes 43% CA de mama
57% CA de prostata
70% sin dolor
• H. Quiroga
3 series 533 pacientes
71% sin dolor

Procedimientos de Neuromodulación
La neuromodulación un concepto de aparición
relativamente reciente que intenta concerbir las
modificaciones en la actividad del SN por
influencia sobre sistemas endógenos excitatorios
y/o inhibitorios mediante estímulos de diversos
orígines (eléctricos/químicos) generados artificial
y voluntariamente a tal fin.

Infusión Estimulación
Epidural
Subaracnoidea
Intraventricular
Intraparenquimatosa
Cerebral profunda
Medular
Cortical
Periferica
Sacral

Hoja de Ruta
 Opciones de sistemas
 Procedimiento de implante
 Opciones de farmacos

II- Cateter percutaneo epidural
o subaracnoideo

III- Cateter percutaneo epidural
o subaracnoideo tunelizado

IV- Cateter y
reservorio
implantable

V- Bomba mecánica implantable
(activada manualmente)

VI- Bomba implantable
Rango Fijo

VII- Bomba programable implantable

Volumen
Tiempo
SIMPLE CONTINUA
Sistema de Infusión SynchroMed
Modos de Infusión

Modos de Infusión
Volumen
Tiempo
BOLO SIMPLE

Tipo Sistema Infusion Riesgo Infeccion Costo
I Aguja Espinal o epidural Bolo  
II Cateter percutaneo epidural Bolo < I > I
o subaracnoideo.
III Cateter percutaneo epidural o Bolo < II > II
subaracnoideo tunelizado
IV Cateter y reservorio implantable Bolo < III > III
V Bomba mecanica implatable Bolo < IV > IV
(activada manualmente)
VI Bomba implatable Continuo < IV > V
VII Bomba programable implantable Continuo < IV > VI
Bolo
Complejo
SISTEMAS PARA LA LIBERACION ESPINAL
DE FARMACOS

Volumen
Tiempo
BOLOS PERIODICOS
Modos de Infusión

Volumen
Tiempo
CONTINUA COMPLEJA
Modos de Infusión

PROCEDIMIENTO DE IMPLANTE
• Colocación del cateter espinal bajo radioscopia
• Tunelización subcutanea del cateter
• Conexión y fijación del cateter
• Preparación de la bomba
• Realización del bolsillo supraponeurótico
paraumbilical y colocación de la bomba

Colocación del cateter espinal bajo radioscopía

Colocación del cateter espinal bajo radioscopia
Interespinoso Paramediano Oblicuo

Colocación del cateter espinal bajo radioscopia

Tunelización subcutanea del cateter

Conexión y fijación del cateter

Preparación de la bomba
• Infusión continua
• Doblar la dosis de la
prueba positiva
• Purgar el cateter con el
medicamento

Realización del bolsillo supraponeurótico
paraumbilical y colocación de la bomba

1- Opioides:
•Morfina
•Hidromorfina
•Sufentanilo
•Fentanilo
•Metadona
•Mepedirina
2- Anestésicos Locales:
•Bupivacaina
•Ropivacaina
•Tetracaina
3- Agonistas Adrenergicos:
• Clonidina
• Tizanidina
4- Agonistas NMDA:
• Dextrorfán
• Dextrometorfán
• Mamantina
• Ketamina
5- Otros:
•Baclofén
•Análogos Somatostatina
•Ziconotide
•Gabapentina
•Midazolam
•Neostigmina
•Aspirina
•Droperidol
Farmacos

DOLOR CRONICO
Infusión Espinal de Fármacos (Estudio Cooperativo)
Pacientes: 13342
Profesionales: 413
• Anestesiologos: 314 (76%)
• Neurocirujanos: 62 (15%)
• Otros: 37 (9%)
Procedimientos de Neuromodulación Infusión

0% 20% 40% 60% 80% 100%
% de Profesionales
Otros
Sufentanilo
Clonidina
Fentanilo
Morfina & Baclofen
Morfina & Clonidina
& Bupivacaina
Hidromorfona &
Bupivacaina
Morfina & Clonidina
Hidromorfona
Morfina &
Bupivacaina
Morfina
24%
16%
21%
21%
34%
34%
35%
55%
58%
68%
99%
Procedimientos de Neuromodulación Infusión

Intrathecal Opioid Therapy for Pain:
Efficacy and Outcomes
Wolfhard Winkelmuller, et al.
Neuromodulation Apr 2000, Vol 2, N°2
Intrathecal Therapy for Cancer
and Nonmalignant Pain: Patient
Selection and Patient Management
Timothy Deer, et al
Neuromodulation Apr 2000, Vol 2, N°2

Opioides
• Efectiva analgesia en Dolor Cronico
• Morfina: reduccion del dolor:
* General 57%
* Neuropatico 75%
* Mixto 61%
• Sulfato de Morfina: granuloma punta de cateter

Anestesicos Locales
• Compatibilidad y estabilidad de bupivacaina HCl
7.5 mg/ml Synchromed
• Deer et al 2002: combinacion bupivacaina y morfina
Mayor eficacia
Reduccion de morfina de 23%
• Dalim et al 2000
Bupivacaina 48 mg/dia : Ropivacaina 62 mg/dia

Agonistas Adrenergicos - Clonidina
Hassenbush et al – Clonidina
• Estudio prospectivo Fase II
• Duracion: 20 meses
• n: 31 6 Ca
25 Neuropatico
• Dosis diaria: 144-1200 g
• Buenos resultados 77.3% 6 meses
59% 16.7 meses

Agonistas NMDA - Ketamina
Case report 1
• Incremento de analgesia
• Dolor neuropatico severo
• Ketamina 47.2 g/dia
• Morfina 13.3 g/dia
Case report 2
• Femenino 72 anos – Dolor por cancer
• Morfina – bupivacaina – clonidina - ketamina

Ziconotide: Helix and Drugs: Snails for Western Health Care
From Antiquity to the Present. Advance Access Publications Jan 2005
Molecula de Omega Conotoxin (MVIIA)
Conus Striatus

Ziconotide
• Estudio randomizado, placebo controlado
• n: 11 pacientes
• Reduccion del dolor:
18% grupo placebo
53% grupo ziconotide

Gabapentina
• Modelo en roedores
• Inyeccion intratecal en bolo 100-1000 g
• Reduccion de alodinia mecanica e hiperalgesia
termica asociada a injuria tisular, inflamacion y
lesion nerviosa

Droga Dosis (mg/dia) Concentracion (mg/ml)
Morfina 15 30
Hidromorfina 10 30
Bupivacaina 30 38
Clonidina 1 2
Dosis Maximas Recomendadas para Infusion Intratecal

Linea 1
Linea 2
Linea 3
Linea 4
Linea 5
Linea 6
Morfina Hidromorfona
Morfina (Hidromorfona) + Bupivacaina
Morfina (Hidromorfona) + Clonidina
Morfina (Hidromorfona) + Bupivacaina
+ Clonidina
Fentanilo, Midazolam, Baclofen
Neostigmina, Adenosina, Ketorolac
Ropivacaina, Meperidina, Gabapentin
Buprenorfina, Octretida, Otros
Para pacientes seleccionados solamente
Dolor
Neuropatico
Z
i
c
o
n
o
t
i
d
e
• Algoritmo de seleccion de drogas para infusion espinal cronica

Shealy CN, Mortimer JT, Reswick JB
Electrical inhibition of pain by stimulation of the dorsal columns.
Preliminary clinical report. Anesth Analg 46: 489-491, 1967

Melzack R, Wall PD
Pain mechanism: A new theory. Sience 150: 971-979, 1965

MECANISMOS DE ACCIÓN
1- Teoría de control de la compuerta
2- Bloqueo del haz espinotalámico
3- Inhibición supraespinal del dolor
4- Influencia sobre las neuronas
simpáticas eferentes
5- Liberación de neurotransmisores
o neuromoduladores

1- Teoria de control de la compuerta

2- Bloqueo del haz espinotalámico
•Larson (1974)

• Saade (1986)
Piedimonte F.
Premio Estimulo al futuro AMA 1988

4- Influencia sobre las
neuronas simpáticas eferentes
• Broseta (1986)
• Bayliss (1987)
• Linderoth (1989)

5-Liberación de neurotransmisores
o neuromoduladores

5-Liberación de neurotransmisores
o neuromoduladores
• Linderoth B, Gazelius B, Frank J. Dorsal column stimulation
induces release of serotonin and substance P in the cat dorsal horn.
Neurosurgery 1992. 31: 289-97.
• Stiller C, Cui J, O’Connor W. Release of GABA in the dorsal horn
and suppression of tactile allodynia by spinal cord stimulation in
mononeuropathic rats.
Neurosurgery 1996. 39: 375-6.
• Cui J, Meyerson B, Sollevi A. Effects of spinal cord stimulation on
tactile hypersensitivity in mononeuropathic rats is potentiated
by GabaB and adenosine receptor activation.
Neurosci Lett 1998. 247:183-6.

INDICACIONES
• Síndrome cirugía fallida lumbar
• Enfermedad vascular periférica
• Dolor Complejo Regional I y II
• Angina de pecho refractaria
• Injuria medular
• Síndromes postamputación
• Movement Toes and Painful Legs

Síndrome cirugía fallida lumbar
- North RB, et al. A prospective randomized study of Spinal Cord
Stimulation versus reoperating for failed back surgery syndrome:Initial
results. Stereotact Funct Neurosurg. 1994; 62: 267-72
- North RB, et al. Spinal cord stimulation for axial low back pain: a
prospective, controlled trial comparing dual with single percutaneous
electrodes. Spine. 2005 Jun 15;30(12):1412-8
- North RB, et al. Spinal cord stimulation electrode design: a
prospective, randomized, controlled trial comparing percutaneous with
laminectomy electrodes: part II-clinical outcomes.Neurosurgery. 2005
Nov;57(5):990-6

TÉCNICA DE IMPLANTE
Tres pasos:
 Colocación del electrodo: -laminectomía
-percutaneo
 Tunelización del extensor
 Colocación del generador

Colocación del electrodo
Laminectomía

Colocación del electrodo percutánea

Colocación del electrodo cervical
percutaneo

Estimulacion Nervios Perifericos

• Thon W. Neuromodulation of voiding dysfunction and pelvic pain.
World J Uro. 1991, 9:138
• Calvillo O. Computed tomography-guided pudendal nerve block. A
new diagnostic approach to long-term anoperineal pain: a report of
two cases. Reg Anesth Pain Med. 2000, 25:420-3
• Schmidt R. Applications of neuromodulation.
Urol Neurourol Urodyn. 1988, 7:585
• Paszkiewicz E. Sacral Nerve Stimulation in Patients with Chronic,
Intractable Pelvic Pain. Urology. 2001, 57:124
• Maher C. Percutaneus sacral nerve root neuromodulation for intractable
interstitial cystitis. J Urol. 2001, 165:884-6
• Aboself S. Sacral neuromodulation as an effective treatment for refractory
pelvic floor dysfunction. Urology. 2002, 60:52-6
DOLOR PELVIANO CRÓNICO

INDICACIONES
 Vejiga neurogénica hiperrefléxica
 Vejiga neurogénica atónica motora
 Vejiga neurogénica atónica sensitiva
 Vejiga de retención crónica no obstructiva
 Disinergia vesicoesfinteriana
 Sindrome de urgencia-frecuencia
 Cistitis intersticial
 Espasticidad del esfinter externo estriado
 Lesionados medulares supraconales
 Dolor crónico uretro-perineal

DIARIO DE MICCION DE NEUROMODULACION SACRAL EN
PACIENTE PLEJICO POR LESION MEDULAR DORSAL ALTA
** COMPARATIVO NUMERO DE PERDIDAS Y NUMERO DE MICCIONES PROVOCADAS
EN 50 DIAS DE NEUROMODULACION
0
2
4
6
8
10
12
0 DIA 10
DIAS
20
DIAS
30
DIAS
40
DIAS
50
DIAS
Nº PERDIDAS
Nº MICCIONES

DIARIO DE MICCION DE NEUROMODULACION SACRAL EN
PACIENTE PLEJICO POR LESION MEDULAR DORSAL ALTA
** COMPARATIVO VOLUMEN DE PERDIDAS Y VOLUMEN DE MICCIONES
PROVOCADAS POR TELEMETRIA
0
500
1000
1500
2000
2500
3000
0 DIA 10
DIAS
20
DIAS
30
DIAS
40
DIAS
50
DIAS
VOLUMEN DE
PERDIDAS
VOLUMEN DE
MICCION

1991 Tsubokawa
1993 Meyerson
1997 N’guyen
Keravel

*Chronic motor cortex stimulation for the treatment of central pain.
Tsubokawa T, Katayama Y, Yamamoto T, Hirayama T, Koyama S
Acta Neurochir Suppl (Wien). 1991;52:137-9.
*Treatment of thalamic pain by chronic motor cortex stimulation.
Tsubokawa T, Katayama Y, Yamamoto T, Hirayama T, Koyama S.
Pacing Clin Electrophysiol. 1991 Jan;14(1):131-4.
*Motor cortex stimulation as treatment of trigeminal neuropathic pain.
Meyerson BA, Lindblom U, Linderoth B, Lind G, Herregodts P
Acta Neurochir Suppl (Wien). 1993;58:150-3.
*Treatment of deafferentation pain by chronic stimulation of the motor cortex:
report of a series of 20 cases.
Nguyen JP, Keravel Y, Feve A, Uchiyama T, Cesaro P, Le Guerinel C, Pollin B.
Acta Neurochir Suppl. 1997;68:54-60.
*Treatment of central and neuropathic facial pain by chronic stimulation of
the motor cortex: value of neuronavigation guidance systems for the localization
of the motor cortex
Nguyen JP, Lefaucheur JP, Le Guerinel C, Fontaine D, Nakano N, Sakka L, Eizenbaum JF,
Pollin B, Keravel Y.
Neurochirurgie. 2000 Nov;46(5):483-91.

Estimulación Cerebral Profunda

1960 Heath y Mickle. Area Septal
1973 Richardson y Akil. SGP
1973 Mazars. VPL-VPM
1973 Hosobuchi. VPL-VPM
1974 Adams. Capsula Interna

Preop Postop
Camptocormia
Micheli F, Cersosimo MG, Piedimonte F.
Camptocormia in a patient with Parkinson disease: beneficial effects of pallidal deep brain stimulation.
Case report.
J Neurosurg. 2005 Dec;103(6):1081-3

Preop
Postop
Postop Alejado
Distonia DYT 1

Sinergismo en la Estimulacion
del Sistema Nervioso

“We all must die. But that I can save
him from days of torture. That is what I
feel as my great and ever new privilege.
Pain is a more terrible lord of man than
ever death”
Albert Schweitzer

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