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Manejo quirúrgico de la luxación
recurrente después de una
artroplastia total de cadera
M.R.2. ELMER JESÚS NARVÁEZ RODRÍGUEZ
Luxaxcion recurrente de protesis total de cadera
_La luxación es la tercera razón principal para la revisión de THA en general,
después del aflojamiento y la infección, y es probablemente la razón más común
para la revisión temprana THA
_El riesgo de recurrencia después de un primer episodio es aproximadamente
del 33%
_En las THA primarias se encontraron tasas de luxacion del 1,7% , el 4,8% (de
6623 THA cementadas con cabezas femorales de 22,2 mm)
. Luego de una revisión de luxación de THA fue seguida por mayores tasas de
dislocación de 14.4% en un estudio y 28% en otro
Las tasas de luxación de THA varían con muchos factores, incluidos los siguientes:
• El abordaje quirúrgico y el tamaño de la cabeza femoral y muchos otros factores
como:
Sexo femenino
Edad avanzada
Causas específicas ( fractura femoral proximal o falta de unión) , obesidad ,
comorbilidades con una puntuación ASA de 3 o más , deficiencias neuromusculares
(p. Ej., Enfermedad de Parkinson o secuelas de EVC), deficiencias neurocognitivas
(Enfermedad psiquiátrica o discapacidad mental) y Abuso de alcohol
Finalmente, la tasa de dislocación es más alta en pacientes con antecedentes de
cirugía en la misma cadera
Tres tipos en función del tiempo de ocurrencia :
Luxaciones tempranas dentro de los primeros 3 (o 6) meses después de THA son
las más comunes (50 a 70% ) y se producen por una cicatrización inadecuada
Luxaciones secundarias ocurren después de la reanudación de actividades
previas, entre 3-6 meses y 5 años después de THA, contribuye del 15 al 20% de
todas las luxaciones de THA
Luxaciones tardías, que ocurren más de 5 años después de THA, relacionadas
con el desgaste del polietileno; su tasa puede llegar al 32%, con un tiempo
promedio de 11.3 años.
Evaluación de la luxación de THA
Muchos factores que contribuyen a la dislocación de THA están
relacionados con la técnica quirúrgica, incluidos los siguientes:
•Abordaje quirúrgico
•Orientación del componente
•Diámetro de la cabeza femoral
•Restauración del offset femoral y la longitud de la pierna
•Pinzamiento o Choque
•Condición de los tejidos blandos.
Abordaje quirúrgico:
El abordaje posterolateral se asocia con una mayor tasa de dislocación (media,
6,9% ) en comparación con el abordaje anterolateral (3,1% ) y el abordaje
anterior (0,6 a 1,3% )
Orientación del componente
La posición subóptima del componente a menudo resulta en una luxacion temprana o secundaria, pero
puede ser difícil de demostrar.
Copa: Lewinnek definió una zona segura de 40 ° ± 10 ° de inclinación y 15 ° ± 10 ° de anteversión.
Una copa que es demasiado vertical y / o antevertida aumenta el riesgo de luxación anterior, mientras que
una copa demasiado horizontal y / o con anteversión insuficiente aumenta el riesgo de luxación
posterior. La inclinación se puede medir de manera confiable en una radiografía estándar, mientras que la
anteversión no se puede medir.
Luxaxcion recurrente de protesis total de cadera
Componente femoral
La anteversión del componente femoral se determina midiendo el ángulo entre el eje protésico del cuello y la
línea tangente a los cóndilos femorales posteriores en una tomografía computarizada. Este valor a menudo
difiere de la estimación del cirujano, en una media de 16,8 °
Diámetro de la cabeza femoral
El diámetro de la cabeza femoral influye en la estabilidad de la articulación protésica. En un
estudio de Berry , las cabezas femorales que medían 22 mm de diámetro se asociaron con
mayores tasas de dislocación
La tasa de luxación de THA fue cinco veces mayor con las cabezas más pequeñas. Un diámetro
de cabeza más grande aumenta la relación cabeza / cuello y retrasa el contacto entre el cuello y
la copa, la distancia de “offset" se incrementa, lo que permite un mayor rango de "subluxación"
antes de que ocurra la luxación completa
Restauración del offset femoral
Este punto es crucial para la estabilidad de la cadera, la movilidad y la eficiencia óptima de los
músculos abductores,a menor offset mayor probabilidad de luxacion
Restauración de la longitud de la pierna
La restauración de la longitud de las piernas también mejora la estabilidad al mantener la
tensión muscular
Impacto o choque:
Contacto entre el cuello y la copa es la forma más común.
Una cabeza más pequeña, un cuello más ancho o un labio de copa prominente aumenta el riesgo de
contacto.
Puede ocurrir entre el cuello y un osteofito, un fragmento de cemento o tejidos blandos hipertrofiados u
osificados.
Condición de los tejidos blandos:
El daño a los tejidos blandos (curación fallida de un abordaje posterior o anterolateral) explica muchas
luxaciones
La falta de unión del trocánter mayor da como resultado la incopetencia de los músculos abeductores, lo
que aumenta el riesgo de luxacion, sobre todo cuando el trocánter mayor se desplaza proximalmente
Técnicas de estabilización
Cambio de un componente o componentes modulares
La posición subóptima del componente generalmente involucra la copa, como se
encuentra en el 33% de los casos por Morrey, a menudo se complementa con el
aumentó el diámetro de la cabeza (36 mm) además de cambiar la copa
Un cuello modular aumenta la gama de opciones de adaptación
Sistemas que aumentan la profundidad de la copa:
revestimientos con bordes elevados para su inserción en copas sin cemento.
Disminuyen la tasa de Luxacion , también ejercen considerables tensiones mecánicas sobre la
copa y pueden provocar pinzamiento, pueden ser parciales o completos
Copas constreñida
Las copas constreñidas son altamente confiables
para prevenir la luxacion en pacientes con
discapacidades cognitivas o neurológicas.
Después de un seguimiento medio de 7 años, la
tasa de luxacion en 164 caderas fue solo del 2%
(en comparación con el 25% con prótesis estándar
y hemi-artroplastias)
Copas tripolares
constreñidas
Comprenden una copa móvil que se
articula con una copa de polietileno
equipada con un anillo de bloqueo
En un estudio prospectivo realizado por
Khan en 34 pacientes, el 97% de las
caderas se mantuvieron estables
después de 3 años, pero el 11,8% mostró
evidencia de aflojamiento de la copa
Deben reservarse para la cirugía de
rescate en los casos más difíciles.
Copas tripolares no constreñidas o
de doble movilidad
Una cabeza de 22 o 28 mm dentro de una copa de polietileno móvil dentro
de una copa de metal cementada o no, de acero o cromo-cobalto. Se
estudiaron 59 casos y encontraron una tasa de recurrencia del 1,7% y una
tasa de supervivencia del 98% a los 8 años
Cabezas femorales de gran diámetro
Las cabezas de gran diámetro se asocian con menores tasas de dislocación.
Varios estudios encontraron tasas de dislocación marcadamente inferiores después de la revisión THA por
razones distintas de la inestabilidad: 1,8% y 1,1% con 36 o 40 mm frente a 8,7% con 32 mm después de
una media seguimiento de 5 años
Restauración de la tensión de los tejidos
blandos y eliminación de los atrapamientos
Restauración del offset femoral, que es más fácil de lograr usando implantes modulares
Restauración de la longitud de la extremidad inferior
Eliminación de los choques o pinzamientos
Descenso del trocánter mayor (en 18 ± 6 mm), que puede ser muy útil para estabilizar el THA volviendo a
tensar los músculos abeductores y aumentando su brazo de palanca, siempre que los componentes estén
colocados correctamente. Se utilizan placas de gancho (no unión puede ocurrir)
Luxaxcion recurrente de protesis total de cadera
Inmovilización postoperatoria
El objetivo es promover la curación de los tejidos blandos
Los métodos disponibles incluyen tracción una almohadilla o triangulo de
abducción y ferulas de abeduccion
Indicaciones:
Tratamiento quirúrgico para la inestabilidad de THA generalmente se considera después :
Segundo o incluso el tercer episodio de luxación
Pacientes con malposición evidente del componente
Reducción cerrada fallida
Desplazamiento del trocánter mayor significativa
Mala posición, desgaste o aflojamiento
de la copa
_Menor de 70 años y no tiene factores de riesgo: copa debe cambiarse y colocarse correctamente. Si los
implantes lo permiten, el diámetro de la cabeza debe aumentarse
_Más de 70 años y / o tienen factores de riesgo de inestabilidad: una copa de doble movilidad. Se puede
considerar una copa constreñida, particularmente en los pacientes más viejos.
_Posición apropiada de la copa sin desgaste ni aflojamiento ni causa femoral de luxación: copa no
cementada: cambiar por un inserto de labios elevados y el diámetro de la cabeza
En jóvenes es preferible un cambio de copa con un aumento en el diámetro de la cabeza
Considerar una copa de movilidad doble, principalmente en pacientes mayores de 60 años.
Causa femoral de la luxación de THA
Inadecuado o anteversión o retroversión excesiva, se debe considerar la sustitución del
componente femoral, se requiere un componente lateralizado o un componente con un
mayor grado de varo para restaurar el desplazamiento
Para restablecer el offset consiste en cambiar la longitud del cuello y / o el diámetro de
la cabeza
El vástago debe cambiarse si está flojo o inestable
Reparación de tejidos blandos
suturar la fascia lata al trocánter mayor y el músculo vasto lateral con la cadera en abducción
tratar una fractura o falta de unión del trocánter mayor
puede considerar la disminución del trocánter mayor, pero conlleva el riesgo de no unión
Inmovilización
útil en pacientes con alteraciones graves de los tejidos blandos o con factores como la agitación
o la mala coordinación motora
Conclusión
La mayoría de los casos son multifactoriales, se debe identificar una causa predominante
El intercambio de implantes suele ser necesario y, con frecuencia, es parcial o completo
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Luxaxcion recurrente de protesis total de cadera

  • 1. Manejo quirúrgico de la luxación recurrente después de una artroplastia total de cadera M.R.2. ELMER JESÚS NARVÁEZ RODRÍGUEZ
  • 3. _La luxación es la tercera razón principal para la revisión de THA en general, después del aflojamiento y la infección, y es probablemente la razón más común para la revisión temprana THA _El riesgo de recurrencia después de un primer episodio es aproximadamente del 33% _En las THA primarias se encontraron tasas de luxacion del 1,7% , el 4,8% (de 6623 THA cementadas con cabezas femorales de 22,2 mm) . Luego de una revisión de luxación de THA fue seguida por mayores tasas de dislocación de 14.4% en un estudio y 28% en otro
  • 4. Las tasas de luxación de THA varían con muchos factores, incluidos los siguientes: • El abordaje quirúrgico y el tamaño de la cabeza femoral y muchos otros factores como: Sexo femenino Edad avanzada Causas específicas ( fractura femoral proximal o falta de unión) , obesidad , comorbilidades con una puntuación ASA de 3 o más , deficiencias neuromusculares (p. Ej., Enfermedad de Parkinson o secuelas de EVC), deficiencias neurocognitivas (Enfermedad psiquiátrica o discapacidad mental) y Abuso de alcohol Finalmente, la tasa de dislocación es más alta en pacientes con antecedentes de cirugía en la misma cadera
  • 5. Tres tipos en función del tiempo de ocurrencia : Luxaciones tempranas dentro de los primeros 3 (o 6) meses después de THA son las más comunes (50 a 70% ) y se producen por una cicatrización inadecuada Luxaciones secundarias ocurren después de la reanudación de actividades previas, entre 3-6 meses y 5 años después de THA, contribuye del 15 al 20% de todas las luxaciones de THA Luxaciones tardías, que ocurren más de 5 años después de THA, relacionadas con el desgaste del polietileno; su tasa puede llegar al 32%, con un tiempo promedio de 11.3 años.
  • 6. Evaluación de la luxación de THA
  • 7. Muchos factores que contribuyen a la dislocación de THA están relacionados con la técnica quirúrgica, incluidos los siguientes: •Abordaje quirúrgico •Orientación del componente •Diámetro de la cabeza femoral •Restauración del offset femoral y la longitud de la pierna •Pinzamiento o Choque •Condición de los tejidos blandos.
  • 8. Abordaje quirúrgico: El abordaje posterolateral se asocia con una mayor tasa de dislocación (media, 6,9% ) en comparación con el abordaje anterolateral (3,1% ) y el abordaje anterior (0,6 a 1,3% )
  • 9. Orientación del componente La posición subóptima del componente a menudo resulta en una luxacion temprana o secundaria, pero puede ser difícil de demostrar. Copa: Lewinnek definió una zona segura de 40 ° ± 10 ° de inclinación y 15 ° ± 10 ° de anteversión. Una copa que es demasiado vertical y / o antevertida aumenta el riesgo de luxación anterior, mientras que una copa demasiado horizontal y / o con anteversión insuficiente aumenta el riesgo de luxación posterior. La inclinación se puede medir de manera confiable en una radiografía estándar, mientras que la anteversión no se puede medir.
  • 11. Componente femoral La anteversión del componente femoral se determina midiendo el ángulo entre el eje protésico del cuello y la línea tangente a los cóndilos femorales posteriores en una tomografía computarizada. Este valor a menudo difiere de la estimación del cirujano, en una media de 16,8 °
  • 12. Diámetro de la cabeza femoral El diámetro de la cabeza femoral influye en la estabilidad de la articulación protésica. En un estudio de Berry , las cabezas femorales que medían 22 mm de diámetro se asociaron con mayores tasas de dislocación La tasa de luxación de THA fue cinco veces mayor con las cabezas más pequeñas. Un diámetro de cabeza más grande aumenta la relación cabeza / cuello y retrasa el contacto entre el cuello y la copa, la distancia de “offset" se incrementa, lo que permite un mayor rango de "subluxación" antes de que ocurra la luxación completa
  • 13. Restauración del offset femoral Este punto es crucial para la estabilidad de la cadera, la movilidad y la eficiencia óptima de los músculos abductores,a menor offset mayor probabilidad de luxacion Restauración de la longitud de la pierna La restauración de la longitud de las piernas también mejora la estabilidad al mantener la tensión muscular
  • 14. Impacto o choque: Contacto entre el cuello y la copa es la forma más común. Una cabeza más pequeña, un cuello más ancho o un labio de copa prominente aumenta el riesgo de contacto. Puede ocurrir entre el cuello y un osteofito, un fragmento de cemento o tejidos blandos hipertrofiados u osificados.
  • 15. Condición de los tejidos blandos: El daño a los tejidos blandos (curación fallida de un abordaje posterior o anterolateral) explica muchas luxaciones La falta de unión del trocánter mayor da como resultado la incopetencia de los músculos abeductores, lo que aumenta el riesgo de luxacion, sobre todo cuando el trocánter mayor se desplaza proximalmente
  • 16. Técnicas de estabilización Cambio de un componente o componentes modulares La posición subóptima del componente generalmente involucra la copa, como se encuentra en el 33% de los casos por Morrey, a menudo se complementa con el aumentó el diámetro de la cabeza (36 mm) además de cambiar la copa Un cuello modular aumenta la gama de opciones de adaptación
  • 17. Sistemas que aumentan la profundidad de la copa: revestimientos con bordes elevados para su inserción en copas sin cemento. Disminuyen la tasa de Luxacion , también ejercen considerables tensiones mecánicas sobre la copa y pueden provocar pinzamiento, pueden ser parciales o completos
  • 18. Copas constreñida Las copas constreñidas son altamente confiables para prevenir la luxacion en pacientes con discapacidades cognitivas o neurológicas. Después de un seguimiento medio de 7 años, la tasa de luxacion en 164 caderas fue solo del 2% (en comparación con el 25% con prótesis estándar y hemi-artroplastias)
  • 19. Copas tripolares constreñidas Comprenden una copa móvil que se articula con una copa de polietileno equipada con un anillo de bloqueo En un estudio prospectivo realizado por Khan en 34 pacientes, el 97% de las caderas se mantuvieron estables después de 3 años, pero el 11,8% mostró evidencia de aflojamiento de la copa Deben reservarse para la cirugía de rescate en los casos más difíciles.
  • 20. Copas tripolares no constreñidas o de doble movilidad Una cabeza de 22 o 28 mm dentro de una copa de polietileno móvil dentro de una copa de metal cementada o no, de acero o cromo-cobalto. Se estudiaron 59 casos y encontraron una tasa de recurrencia del 1,7% y una tasa de supervivencia del 98% a los 8 años
  • 21. Cabezas femorales de gran diámetro Las cabezas de gran diámetro se asocian con menores tasas de dislocación. Varios estudios encontraron tasas de dislocación marcadamente inferiores después de la revisión THA por razones distintas de la inestabilidad: 1,8% y 1,1% con 36 o 40 mm frente a 8,7% con 32 mm después de una media seguimiento de 5 años
  • 22. Restauración de la tensión de los tejidos blandos y eliminación de los atrapamientos Restauración del offset femoral, que es más fácil de lograr usando implantes modulares Restauración de la longitud de la extremidad inferior Eliminación de los choques o pinzamientos Descenso del trocánter mayor (en 18 ± 6 mm), que puede ser muy útil para estabilizar el THA volviendo a tensar los músculos abeductores y aumentando su brazo de palanca, siempre que los componentes estén colocados correctamente. Se utilizan placas de gancho (no unión puede ocurrir)
  • 24. Inmovilización postoperatoria El objetivo es promover la curación de los tejidos blandos Los métodos disponibles incluyen tracción una almohadilla o triangulo de abducción y ferulas de abeduccion
  • 25. Indicaciones: Tratamiento quirúrgico para la inestabilidad de THA generalmente se considera después : Segundo o incluso el tercer episodio de luxación Pacientes con malposición evidente del componente Reducción cerrada fallida Desplazamiento del trocánter mayor significativa
  • 26. Mala posición, desgaste o aflojamiento de la copa _Menor de 70 años y no tiene factores de riesgo: copa debe cambiarse y colocarse correctamente. Si los implantes lo permiten, el diámetro de la cabeza debe aumentarse _Más de 70 años y / o tienen factores de riesgo de inestabilidad: una copa de doble movilidad. Se puede considerar una copa constreñida, particularmente en los pacientes más viejos. _Posición apropiada de la copa sin desgaste ni aflojamiento ni causa femoral de luxación: copa no cementada: cambiar por un inserto de labios elevados y el diámetro de la cabeza En jóvenes es preferible un cambio de copa con un aumento en el diámetro de la cabeza Considerar una copa de movilidad doble, principalmente en pacientes mayores de 60 años.
  • 27. Causa femoral de la luxación de THA Inadecuado o anteversión o retroversión excesiva, se debe considerar la sustitución del componente femoral, se requiere un componente lateralizado o un componente con un mayor grado de varo para restaurar el desplazamiento Para restablecer el offset consiste en cambiar la longitud del cuello y / o el diámetro de la cabeza El vástago debe cambiarse si está flojo o inestable
  • 28. Reparación de tejidos blandos suturar la fascia lata al trocánter mayor y el músculo vasto lateral con la cadera en abducción tratar una fractura o falta de unión del trocánter mayor puede considerar la disminución del trocánter mayor, pero conlleva el riesgo de no unión
  • 29. Inmovilización útil en pacientes con alteraciones graves de los tejidos blandos o con factores como la agitación o la mala coordinación motora Conclusión La mayoría de los casos son multifactoriales, se debe identificar una causa predominante El intercambio de implantes suele ser necesario y, con frecuencia, es parcial o completo El objetivo es evitar una mayor luxación cuya frecuencia aumenta con el número de cirugías en la cadera. La prevención sigue siendo el mejor tratamiento