Radiografía de tórax pediátrico

1. iDESIGN
by HiSlide.io
CLASE 16
IMAGENOLOGÍA
pediátrica
PARA PREGRADO
TÓRAX
Liliana C. Hernández Marín
Imagenología Diagnóstica y Terapéutica
• El tórax pediátrico
• Enfermedades pulmonares
neonatales
• Infecciones pulmonares

2. Giotto (1310/1315)
Los niños no son adultos pequeños

3. Zepeda, J. Interpretación Radiológica Neonatal. Ed. Prado

4. Tórax pediátrico: Introducción
Diferencias entre la imagen radiográfica del tórax
pediátrico y del tórax adulto:
• Imagen normal (NL) completamente diferente y
cambia con la edad
• Cooperación limitada
• Diferentes enfermedades Normal 12
Normal 3 Year Old
NL - 12 años
NL - Recién nacido NL - 3 años
NL - Adulto

5. • AP en decúbito: Recién nacidos (RN), lactantes
• AP en bipedestación: Preescolares si no hay cooperación
• PA en bipedestación: Paciente cooperador
Tórax pediátrico: Influencia de la técnica radiológica

6. Tórax pediátrico: Influencia de la técnica radiológica
Indicaciones de Rx. Lateral:
Anormalidades del mediastino, bases
pulmonares, localización de lesiones
identificados en AP (o PA)
Proyección pediátrica ‘universal’ AP:
Ensanchamiento mediastinal y cardiaco en AP

7. • Forma ‘triangular’ (baja masa muscular) - Diferenciar de
tórax en campana
• Diámetro AP relativamente mayor
• Visualización de broncograma aéreo proyectado sólo
sobre silueta cardiaca
• Ángulos costofrénicos poco profundos
Tórax pediátrico: Características de tórax del RN y lactante
Normal 3 Year Old
Normal 3 Year Old
Normal Trisomía 21
Normal adulto

8. Rx. Adultos en INSPIRACIÓN. Niños: Falta de cooperación
Tórax pediátrico con adecuada inspiración: Diafragma sobre la 5a a 7a costilla anterior
Exagera silueta cardiaca y trama broncovascular
(Dx. erróneo de cardiomegalia o bronconeumonía)
Tórax pediátrico: Fase de la respiración
1
2
3
4
1
2
3
4
5
Mismo paciente
Inspiración
Espiración

9. Tórax pediátrico: Fase de la respiración
Inspiración
Espiración
Mismo paciente

10. Tórax pediátrico: Fase de la respiración
Inspiración
Espiración
Positioning
Rotation is the most common cause for inequality in the
translucency of the two lungs, and needs to be differen-
tiated from increased transradiencyresulting from other
of artefacts projected over the upper lobes and media-
stinum (Fig. 2).
Age
The gradual change in the normal appearance of the
chest x-ray from infancy to adulthood must be appre-
ciated. In a baby, the chest conf|guration is more triangu-
lar shaped and relatively deeper in the AP diameter. Air
bronchograms are frequently seen projected through
the cardiac shadow in the neonate and young infant, but
should be considered pathological when seen more peri-
pherally. The anterior aspects of the diaphragms are
higher, the costo-phrenic angles are relatively shallow in
theinfant, and thelower zonesmaybe obscuredparticu-
larly in a poorly penetrated examination.
Thymus gland
The thymus gland gives rise to a prominent anterior
mediastinal shadow in infancy which is quite variable in
size and can be recognized by its characteristic ‘sail’
1
2
3
4
1
2
3
4
5
6
7
¿Cardiomegalia?
Prominencia
broncovascular
Consolidación
Mismo paciente

11. • El volumen pulmonar (insp./esp.) afecta el tamaño cardiaco: más visible en AP
• Lateral: Menos susceptible a este efecto
Tórax pediátrico: Silueta cardiaca
Heart Size Changes Much More
On the Frontal than the Lateral
Heart Size Changes Much More
On the Frontal than the Lateral
Inspiración
Espiración
Mismo
paciente
ÍNDICE CARDIOTORÁCICO NORMAL (AP)
Edad Promedio Rango
0-3 sem 0.55 0.45 - 0.65
4-7 sem 0.58 0.46 - 0.7
24-31 sem 0.56 0.5 - 0.61
1 año 0.53 0.45 - 0.61
1-2 años 0.49 0.39 - 0.6
2-6 años 0.45 0.4 - 0.52
>7 años <0.5 0.4 - 0.5

12. Cardiomegalia
? Large Heart ?
Tórax pediátrico: Silueta cardiaca

13. Tórax pediátrico: Rotación
Mismo paciente
Rotación a la izquierda

14. Alan S. Brody September 8, 2005
The Thymus
• Incremento de tamaño desde el nacimiento - Mayor tamaño: Lactante a preescolar
• Pubertad y hasta 25 años: Involución (reemplazo graso)
• Muy variable en tamaño y apariencia
The Normal Thymus
Lactante Adolescente
Tórax pediátrico: Timo

15. Tórax pediátrico: Timo
TAC + C
Adulto
Adulto 1 año
RN
• Incremento de tamaño desde el nacimiento - Mayor tamaño: Lactante a preescolar
• Pubertad y hasta 25 años: Involución (reemplazo graso)
• Muy variable en tamaño y apariencia

16. • Alteraciones del tamaño
• ↓ Tamaño: Involución (enfermedades graves, sepsis, estrés, trauma, uso de esteroides,
etc), hipoplasia o agenesia (Sx. de DiGeorge, inmunodeficiencia congénita, etc)
• ↑ Tamaño: Hiperplasia de rebote (recuperación de enfermedad, quimioterapia),
enfermedades autoinmunes (miastenia gravis)
Tórax pediátrico: Timo
RN Sospecha de sepsis,
8 meses
Sx. DiGeorge

17. Tórax pediátrico: Timo
Hiperplasia de rebote tras neumonía viral,
18 meses de edad
• Alteraciones del tamaño
• ↓ Tamaño: Involución (enfermedades graves, sepsis, estrés, trauma, uso de esteroides,
etc), hipoplasia o agenesia (Sx. de DiGeorge, inmunodeficiencia congénita, etc)
• ↑ Tamaño: Hiperplasia de rebote (recuperación de enfermedad, quimioterapia),
enfermedades autoinmunes (miastenia gravis)

18. siones la primoinfección afecta a la pleura; en estos casos el derra-
me pleural es sintomático, con fiebre alta. El colapso parenquima-
toso puede ser secundario a una tuberculosis endobronquial que,
junto con la tuberculosis progresiva y la miliar, son las formas de
presentación menos frecuentes3
.
A veces un infiltrado parenquimatoso responde mal al trata-
miento debido a la existencia de un cuerpo extraño en la vía aérea.
El lactante que vomita
La regurgitación es frecuente en los lactantes y se trata de un
fenómeno fisiológico que no debería requerir estudios, salvo que
se sospeche patología asociada. Sin embargo, a veces resulta difí-
cil diferenciar un reflujo importante de un cuadro de vómitos; sue-
len ser estas situaciones las que se dan en el área de Urgencias.
Figura 14.3. Hallazgos radiológicos en pacientes con bronquiolitis. a) Infiltrados peribronquiales (flecha negra) con signos de hiperinsuflación
pulmonar. b) Pérdida de volumen del lóbulo superior derecho. Obsérvese la discreta pérdida de volumen del lóbulo superior derecho, con eleva-
ción de la cisura menor (flecha negra), así como la existencia de un discreto broncograma aéreo (flecha blanca), que en un principio podría
hacer pensar en una condensación neumónica. La clínica, la evolución radiológica y la pérdida de volumen son elementos muy importantes para
realizar este diagnóstico diferencial.
Figura 14.4. Radiografía del tórax en proyecciones anteroposterior (a) y lateral (b). Imagen típica de silueta tímica (señalada con flechas),
que se puede confundir con una neumonía. La semiología característica y el aspecto de la radiografía lateral permiten un diagnóstico seguro.
a b
nes la primoinfección afecta a la pleura; en estos casos el derra-
e pleural es sintomático, con fiebre alta. El colapso parenquima-
so puede ser secundario a una tuberculosis endobronquial que,
nto con la tuberculosis progresiva y la miliar, son las formas de
esentación menos frecuentes3
.
A veces un infiltrado parenquimatoso responde mal al trata-
ento debido a la existencia de un cuerpo extraño en la vía aérea.
El lactante que vomita
La regurgitación es frecuente en los lactantes y se trata de un
fenómeno fisiológico que no debería requerir estudios, salvo que
se sospeche patología asociada. Sin embargo, a veces resulta difí-
cil diferenciar un reflujo importante de un cuadro de vómitos; sue-
len ser estas situaciones las que se dan en el área de Urgencias.
gura 14.3. Hallazgos radiológicos en pacientes con bronquiolitis. a) Infiltrados peribronquiales (flecha negra) con signos de hiperinsuflación
lmonar. b) Pérdida de volumen del lóbulo superior derecho. Obsérvese la discreta pérdida de volumen del lóbulo superior derecho, con eleva-
n de la cisura menor (flecha negra), así como la existencia de un discreto broncograma aéreo (flecha blanca), que en un principio podría
cer pensar en una condensación neumónica. La clínica, la evolución radiológica y la pérdida de volumen son elementos muy importantes para
alizar este diagnóstico diferencial.
gura 14.4. Radiografía del tórax en proyecciones anteroposterior (a) y lateral (b). Imagen típica de silueta tímica (señalada con flechas),
e se puede confundir con una neumonía. La semiología característica y el aspecto de la radiografía lateral permiten un diagnóstico seguro.
a b
Imagen típica de silueta del timo
Tórax pediátrico: Timo
Differentialdiagnostik in der Pädiastrichen Radiologie, Thieme 1995
Ángulos agudos
bilaterales
Pseudo-
obstrucción
Unilateral lineal
(pseudoneumotórax)
En chimenea Pseudo-
cardiomegalia
Doble contorno
Signo de la
vela
Signo de las olas Creciente
persistente
Signo de Spinnaker
(neumomediastino)

19. Imagen típica de silueta del timo
Tórax pediátrico: Timo
Differentialdiagnostik in der Pädiastrichen Radiologie, Thieme 1995
Ángulos agudos
bilaterales
Pseudo-
obstrucción
Unilateral lineal
(pseudoneumotórax)
En chimenea Pseudo-
cardiomegalia
Doble contorno
Signo de la
vela
Signo de las olas Creciente
persistente
Signo de Spinnaker
(neumomediastino)
7 meses 1 año
Mismo paciente

20. Alan S. Brody September 8, 2005
The Sail and Wave Signs
Alan S. Brody September 8, 2005
Tórax pediátrico: Ejemplos de timos normales
Signo de la vela Signo de las olas
Timo asimétrico que
simula consolidación
USG NL

21. iDESIGN
by HiSlide.io
CLASE 16
ENFERMEDADES
PULMONARES
NEONATALES

22. PATRÓN
GRANULAR
* De acuerdo a lo evaluado por ABR
(The American Board of Radiology)
Tórax neonatal: Patrones básicos de enfermedad*
PATRÓN
LINEAL
PARAHILIAR
(en rayos)
PATRÓN
FILAMENTOSO

23. Tórax neonatal: Patrones básicos de enfermedad
NL NL
Granular Lineal parahiliar Filamentoso

24. Tórax neonatal:
Vol. Normal
Vol. ↑
Vol. ↓

25. Tórax neonatal: “Los 5 grandes del tórax neonatal”
Neumonía
Streptococcus
grupo B
(NSGB)
No SGB

26. Tórax neonatal: “Los 5 grandes del tórax neonatal”
NN NSGB

27. Tórax neonatal: Taquipnea transitoria del RN (TTRN) Term
Asociado a cesárea, madre diabética, sedación materna
Hallazgos en Rx:
• Patrón parahiliar lineal
• Vol. pulmonar NL a ↑
• +/- Líquido en cisuras pulmonares o derrame pleural
6 hrs 24 hrs 72 hrs
Inicio Máx Desaparece
Derrame pleural

28. Meconio en líquido amniótico:
5, 16 y 27% (PreT, Term y PostTerm)
• 2 a 10% - SAM
• Asociada a hipoxia, infección
• Neumonitis química y obstrucción
• P. Filamentoso (asimétrico)
• Atrapamiento aéreo (efecto
válvula)
• Neumotórax 20-40% casos
Efecto válvula
Tórax neonatal: Sx. Aspiración de Meconio (SAM) PostTerm
Esp
Insp Esp
Insp

29. Tórax neonatal: Sx. de distrés respiratorio del RN (SDRRN)
PreT
(Left)
chest
shows
increa
consis
distre
SDD.
shows
with d
bilate
effusi
an ob
anom
Pulmo
diffus
look s
(Left)
chest
neona
diffus
can lo
RDS p
radiog
prema
granu
consis
1: Aspecto granular fino (colapso alveolar) 2: 1 + Broncograma aéreo hasta la periferia
3: 2 + Silueta cardiaca y diafragmas borrados 4: Pulmón blanco (velado)
Inmadurez pulmonar →
Inadecuada producción de factor
surfactante (FS)
Primeras 4 a 6 hr
Causa de muerte más común en
RN prematuros
• Vol. pulmonar ↓ o NL
• Opacidades granulares
bilaterales
• Atelectasias subsegmentarias
• Usualmente sin derrame
pleural

30. Tórax neonatal: Sx. de distrés respiratorio del RN
PreT
Terapia con FS:
Puede crear
opacidades
heterogéneas
Ventilación
mecánica:
• ↑ vol. pulmonar
• Complicaciones -
barotrauma
(neumotórax,
neumomediastino,
neumopericardio,
etc)
(Left) rontal radiograph of
the chest in a premature
patient with surfactant
deficiency disease (SDD)
shows pulmonary
hypoventilation & granular
densities bilaterally. (Right) AP
radiograph of the chest shows
diffuse granular opacities with
marked hyperinflation of the
lungs. Although classically
lung volumes are decreased in
patients with SDD, artificial
ventilation can make them
hyperinflated, especially after
surfactant administration.
(Left) AP radiograph of the
chest in a 1 week old with SDD
shows diffuse opacification of
the lungs. This patient had a
patent ductus arteriosus (PDA)
that had reversed its direction
of flow & was now causing
pulmonary edema. (Right) AP
radiograph of the chest in the
same patient shows increased
aeration of the lungs after
PDA ligation (with a surgical
clip ſt now in place).
Administación de FS
Vol. ↑
Barotrauma
Barotrauma
Signo de Spinnaker
“Timo flotante” =
Neumomediastino
(multicausal)

31. Tórax neonatal: Neumonía neonatal (NN)
NN SGB NN No SGB
Neumonía más común en el RN Agente etiológico
Multicausal (E.coli, ureplasma, staphylococcus
aureus, viral, fúngica, etc)
↓ Vol. pulmonar ↑ o ↓
Granular (similar a SDRRN…) Patrón Rx. Perihiliar lineal o filamentoso, asimétrico en parches
25% Derrame pleural 75%
Staphylococcus aureus
14 días después
SGB: Streptoccocus grupo B
PreT: 10% Term: 1%

32. Distintos casos de Chlamydia trachomatis
Tórax neonatal: Neumonía neonatal (NN)
SGB: Streptoccocus grupo B
SGB: Streptoccocus grupo B
NN SGB NN No SGB
Neumonía más común en el RN Agente etiológico
Multicausal (E.coli, ureplasma, staphylococcus
aureus, viral, fúngica, etc)
↓ Vol. pulmonar ↑ o ↓
Granular (similar a SDRRN…) Patrón Rx. Perihiliar lineal o filamentoso, asimétrico en parches
25% Derrame pleural 75%

33. iDESIGN
by HiSlide.io
CLASE 16
INFECCIONES
PULMONARES
EN EL PACIENTE
PEDIÁTRICO

34. ¿Atrapamiento aéreo?
¿Engrosamiento peribronquial?
¿Bronquiolitis? ¿Enfermedad reactiva de las
vías respiratorias?
¿Infección del tracto respiratorio inferior?
¿Neumonía peribronquial?
¿Bronconeumonía? ¿Neumonía?
¿Neumonía redonda?
Etc. etc. etc.
Tu debes ser el nuevo
radiólogo pediátrico
Y tu debes ser
el viejo radiólogo
geriátrico
Tórax pediátrico - Infecciones pulmonares

35. Tórax pediátrico

36. Tórax pediátrico: Vías aéreas (VAs) pediátricas
Área transversal
de VAs
Resistencia
↓ 75%
↓ 44%
↑ x16
↑ x3
Edema
(1mm)
VAs NLs
Niño
Adulto
2mm
8mm
4mm
6mm

37. Tórax pediátrico: Vías aéreas (VAs) pediátricas
Comunicación interbronquial de Martin
Conductos de Lambert
(Comunicación bronquioalveolar)
Poros de Kohn
(Comunicación interalveolar)
6 años
1-2 años

38. Tórax pediátrico

39. Hallazgo radiológico distintivo de enf.
inflamatoria pulmonares en pacientes
pediátricos: AA
Mayoría de infecciones (<24 meses):
Virales (VSR, parainfluenza)
Enfermedades con AA:
• Bronquiolitis
• Hipereactividad bronquial
• Neumonía peribronquial (infección de
vías respiratorias inferiores)
Tórax pediátrico: Atrapamiento aéreo (AA)

40. Tórax pediátrico: Atrapamiento aéreo (AA)
Movimiento del aire
en INSPIRACIÓN
Movimiento del aire
en ESPIRACIÓN
Músculo
Pared alveolar
Colapso
de pared
bronquial
Secre-
ciones
AA pulmonar puede ser el único
hallazgo radiológico de enfermedad
Hallazgo radiológico distintivo de enf.
inflamatoria pulmonares en pacientes
pediátricos: AA
Mayoría de infecciones (<24 meses):
Virales (VSR, parainfluenza)
Enfermedades con AA:
• Bronquiolitis
• Hipereactividad bronquial
• Neumonía peribronquial (infección de
vías respiratorias inferiores)

41. Hallazgos en Rx. de AA
• Diafragma por debajo de 6a costillas anteriores
• Aplanamiento diafragmático (más notable en Rx. lateral)
• ↑ del díametro AP del tórax y/o del espacio claro
retroesternal
Tórax pediátrico: Atrapamiento aéreo (AA)
Figure 4. (a) Anteroposterior radiograph of normal chest in a 4-month-old child referred because of a possible fractured
clavicle. (b) Lateral radiograph in the same infant shows rounded configuration of the diaphragm (arrows).
1
2
3
4
5
6
Tórax NL - 4 meses
4 mses - AA
1
2
3
4
5
6
7
AA = ↑ Volumen
pulmonar

42. Tórax pediátrico: Atrapamiento aéreo (AA)
Hallazgos en Rx. ASOCIADOS con AA
• Atelectasias subsegmentarias “lineales” (taponamiento mucoso)
• Engrosamiento intersticial perihiliar (engrosamiento de paredes bronquiales)

43. Tórax pediátrico: Atrapamiento aéreo (AA)
Hallazgos en Rx. de AA (cont.)
• Eversión (“herniación”) de bordes pulmonares entre las costillas
Ingreso Post-tratamiento

44. Tórax pediátrico: Ejemplo - Bronquiolitis viral
Normal AA
Engrosamiento perihiliar
Atelectasias

45. Tórax pediátrico

46. Tórax pediátrico: Neumonía bacteriana
Tórax normal Consolidación: Opacidad pulmonar con
broncograma aéreo de bordes mal definidos
Lesión pulmonar “modelo” en
neumonías bacterianas:

47. Tórax pediátrico: Neumonía bacteriana

48. Tórax pediátrico: Ejemplo - Neumonía (Consolidación)
Neumonía
lobar
Bronconeumonía

49. Inhalación de bacteria
Exudado y edema
Tórax pediátrico:
Neumonía bacteriana
3 semanas a 3 meses: Staphylococcus aureus
1-3 años: Neumococo (S. pneumoniae)
5-15 años: Mycoplasma pneumoniae
• NEUMONÍA REDONDA
Radiológicamente manifestado como:
• CONSOLIDACIÓN FOCAL (LOBAR O
SEGMENTARIA) Y BRONCONEUMONÍA

50. Pacientes <8 años con
síntomas de neumonía
- Inmadurez de VAs
- Neumococo
• Opacidad redonda u
ovoide, bordes
circunscritos
• (± irregulares)
• ± Broncograma aéreo
• Lóbulos inferiores
• Posteriores
• 98%: Solitaria
Round Pneumonia
Tórax pediátrico: Neumonía redonda
VAs: Vías aéreas

51. • Realizar Rx seriales
• Considerar otra etiología en >8 años (raras en adultos)
Tórax pediátrico: Neumonía redonda
Días 0 Día 4 Día 18

52. iDESIGN
by HiSlide.io
CLASE 16
COMPLICACIONES
ASOCIADAS A
NEUMONÍA
EN EL PACIENTE
PEDIÁTRICO

53. Tórax pediátrico: Neumonías complicadas

54. Tórax pediátrico: Neumonía (Nm) complicada
Nm cavitante
(nm necrotizante)
Radiolucidez con pared
“delgada”:
- “Cavitación”
- Neumatoceles
Considerar TAC de tórax
contrastada además de Rx

55. Tórax pediátrico: Neumonía (Nm) complicada
Nm cavitante
(nm necrotizante)
Radiolucidez con pared
“delgada”:
- “Cavitación”
- Neumatoceles
Considerar TAC de tórax
contrastada además de Rx

56. Tórax pediátrico: Neumonía (Nm) complicada
Nm cavitante
(nm necrotizante)
Radiolucidez con pared
“delgada”:
- “Cavitación”
- Neumatoceles
Considerar TAC de tórax
contrastada además de Rx
TAC MinIP TAC + C

57. Tórax pediátrico: Neumonía complicada

58. Tórax pediátrico: Neumonía (Nm) complicada
Absceso pulmonar
Radiolucidez con pared
“gruesa”:
- Cavitación
Considerar TAC+C además de Rx

59. Opacidad extrapulmonar
lentiforme
+/- nivel hidroaéreo
Rx
USG torácico
TAC (contrastada - empiema)
Tórax pediátrico: Neumonía complicada
Opacidad extrapulmonar
“en menisco”
(gravedad dependiente)

60. Tórax pediátrico: Neumonía complicada
Absceso (intrapulmonar) Empiema (extrapulmonar)
vs.
NH con misma longitud NH con diferente longitud
NH: Nivel hidroáreo

61. Tórax pediátrico: Neumonía atípica
Bacterias más común:
Mycoplasma pneumoniae
30% de casos de neumonía
en niños de 5 a 15 años
Rx:
• Mínimos hallazgos
• Opacidades intersticiales
reticulares o
reticulonodulares
• Predominio en lóbulos
inferiores
• Pueden progresar a
consolidación

62. REFERENCIAS:
• Kim IO. Radiology Illustrated: Pediatric Radiology, Springer, 2014
• Iyer, RS, et al. Pediatric Imaging. The Essentials, Wolters Kluwer, 2016
• Arthur R. The Neonatal Chest X-ray. Paediatric Respiratory Reviews, 2;311-323, 2001
• Owens C, et al. Grainger & Allison’s Diagnostic Radiology: Paediatric Imaging.
Elsevier, 6ta Edición, 2016
• Bramson RT, et al. Interpretation of Chest Radiographs in Infants with Cough and
Fever. Radiology 236;1, 2005
• Staatz G, et al. Direct Diagnosis in Pediatric Imaging. Thieme, 2008
• Meconium aspiration syndrome: Pathophysiology, clinical manifestations, and
diagnosis. UptoDate, 2020
• Kim, YW, et al. Round pneumonia: imaging findings in a large series of children.
Pediatr Radiol 37, 2007
• Liszewski, M. ARRS 2014 Approach to Diagnosis: A Case-Based Imaging Review.
Pediatric Imaging Thoracic Cases. Curso en video bajo demanda.
radestudiantes@gmail.com