Regulación y Formalización de la Actividad Odontológica - Formalización Prestacional

CD. Esp. Jorge E. Manrique Chávez
REGULACIÓN Y FORMALIZACIÓN
DE LA ACTIVIDAD ODONTOLÓGICA

Dr. Jorge E. Manrique Chávez
Docente del Departamento Académico de Odontología Social (UPCH)
Perito Odontológico RNP N° 014 | Auditor Odontológico RNA N° 247
Especialista en Salud Pública Estomatológica RNE N° 3254
Doctorado en Gobierno y Política Pública – Maestría en Estomatología
Maestría en Salud Pública – Maestría en Gerencia de Servicios de Salud
Posgrado en Odontología Legal y Forense (Universidad Internacional de Cataluña - España)
Posgrado en Compliance Odontológico (Faculdade do Centro Oeste Paulista - Brasil)
Posgrado en Auditoría Odontológica (Asociación Civil Argentina de Auditoría Odontológica)
Posgrado en Evaluación Económica en Salud (Universidad de Antioquia - Colombia)
Posgrado en Medicina Basada en Evidencia (Pontificia Universidad Católica de Chile)
Past-Presidente de la Asociación Peruana de Odontología Preventiva y Social (APOPS)
Past-Vicepresidente de la Asociación Peruana de Peritos y Auditores Odontológicos (APPAO)
Miembro Honorario de la Asociación Peruana de Odontología Forense (APOFOR)
Coordinador del Programa de Segunda Especialidad en Odontología Forense (UPCH)
Coordinador del Programa de Segunda Especialidad en Auditoría Odontológica (UPCH)
Ex-Director Administrativo (FAEST-UPCH) | Ex-Director Clínico (CDD-UPCH) | Ex-Director de Planificación y Desarrollo (UPCH)
Director Regional de Planificación (COL) | Director de la Escuela de Perfeccionamiento Profesional (EPP-COL)
Consultor Principal, Asesor Estratégico, Perito Líder y Auditor Senior de Dental Enterprise Support & Integral Consulting S.A.
FORMALIZACIÓN Y OPERATIVIDAD DEL
CONSULTORIO ODONTOLÓGICO

REGULACIÓN Y FORMALIZACIÓN
Formalización
Legal
Formalización
Prestacional
Formalización
Jurídica
Formalización
Contable-
Tributaria
Formalización
Laboral
Formalización
Financiera-
Bancaria
Formalización
Intelectual
Formalización
Comercial

FORMALIZACIÓN PRESTACIONAL
CATEGORIZACIÓN Y ACREDITACIÓN

CATEGORÍA
❖ Clasificación que caracteriza a los establecimientos de salud que
comparten funciones, características y niveles de complejidad
comunes, las cuales responden a realidades socio-sanitarias similares y
están diseñadas para enfrentar demandas equivalentes mediante sus
Unidades Productoras de Servicios de Salud (UPSS).
❖ CRITERIOS PARA CATEGORÍA:
▪ Tamaño (infraestructura, equipamiento y RRHH)
▪ Nivel tecnológico (especialización y tecnificación)
▪ Capacidad resolutiva cuantitativa (volumen de demanda / servicios y producción)
▪ Capacidad resolutiva cualitativa (diagnóstico y severidad, satisfacción y referencia)

DEFINICIÓN
CARACTERÍSTICAS
CAPACIDAD RESOLUTIVA DE LA
UPS
TIPO
DE
IPRESS
TIPO DE RECURSOS HUMANOS
EQUIPAMIENTO
UNIDADES
PRODUCTORAS DE
SERVICIOS
ORGANIZACIÓN
INFRAESTRUCUTURA
CAPACIDAD RESOLUTIVA
CUALITATIVA GENERAL
Estructura de cada CATEGORÍA
CATEGORÍA

DEMANDA
Cuantitativa
Volumen de demanda
Cualitativa
Diagnóstico y severidad de los
mismos
OFERTA
Capacidad Resolutiva cuantitativa
Volumen de producción: consultas,
atención de hospitalización (egresos),
atención de emergencias, intervenciones
quirúrgicas, exámenes, entre otros
+
Capacidad de referir pacientes
Capacidad Resolutiva cualitativa
Complejidad de los servicios de salud
otorgados
+
Capacidad de referir pacientes
Capacidad Resolutiva Estructura
Tamaño
Cantidad y rendimiento de
recursos: Humanos,
equipamiento, infraestructura,
insumos, entre otros
Nivel Tecnológico
Especialización de recursos
humanos y tecnificación de
equipamiento, infraestructura,
insumos, entre otros recursos
RELACIÓN CARACTERÍSTICAS DE LA DEMANDA Y OFERTA

NTS Nº 021-MINSA/DGSP/V.01 Norma Técnica
de Salud "Categorías de Establecimientos del
Sector Salud"
Guía para la Categorización de
Establecimientos de Salud del Sector Salud.
MINSA – 2005.
CATEGORIZACIÓN DE LOS SERVICIOS DE SALUD

Sector Salud"
Sector Salud"

https://www.gob.pe/institucion/minsa/norm
as-legales/243402-546-2011-minsa
https://www.gob.pe/institucion/minsa/norm
as-legales/197446-076-2014-

Sector Salud"

ATENCIÓN
GENERAL
ATENCIÓN
ESPECIALIZADA
1º Nivel de Complejidad I - 1
5º Nivel de Complejidad II - 1 II - E (**)
6º Nivel de Complejidad II - 2
7º Nivel de Complejidad III - 1 III - E (**)
8º Nivel de Complejidad III - 2
Primer Nivel
de Atención
CATEGORÍAS DE
ESTABLECIMIENTOS DE SALUD
NIVEL
DE ATENCIÓN
NIVELES
DE COMPLEJIDAD
Tercer Nivel
de Atención
Segundo Nivel
de Atención
NTS Nº 021-MINSA/DGSP/V.03 Norma Técnica de Salud "Categorías de Establecimientos del Sector Salud"
Niveles de Atención – Niveles de Complejidad

ESTABLECIMIENTO
DE SALUD
DENOMINACIÓN
(D.S. 013-2006 SA) (*)
CATEGORÍA
Consultorio de profesionales de la salud
(No médico cirujano)
Puesto de Salud o Posta de Salud
(Con profesional de la salud no médico cirujano)
Consultorio Médico
(Con médico cirujano con o sin especialidad)
Puesto de Salud o Posta de Salud
(Con médico cirujano)
Centro de Salud
Centro Médico
Centro Médico Especializado
Policlínico
Centro Odontológico
I - 1
I - 2
I - 3
SIN
INTERNAMIENTO
NTS Nº 021-MINSA/DGSP/V.03 Norma Técnica de Salud "Categorías de Establecimientos del Sector Salud"
Categorías de Establecimientos de Salud

ESTABLECIMIENTO
DE SALUD
DENOMINACIÓN
(D.S. 013-2006 SA) (*)
CATEGORÍA
Centro de Salud con camas de internamiento
Centro Médico con camas de internamiento
Hospital de atención general
Clínica de atención general
Hospital de atención especializada
Clínica de atención especializada
Hospital de atención especializada
Clínica de atención especializada
Instituto de Salud Especializado III - 2
II - E (**)
III - 1
III - E (**)
CON
INTERNAMIENTO
I - 4
II - 1
II - 2
(*) Reglamento de los Establecimientos de Salud y Servicios Médicos de Apoyo aprobado por el Decreto Supremo Nº 013-2006-SA.
(**) Los Centros de Atención Geriátrica se consideran en las categorías II - E o III - E

NIVELES DE ATENCIÓN
❖ Conjunto de recursos humanos, físicos y tecnológicos (oferta) organizados
en funciones de producción (funciones de atención), que se caracterizan
específicamente por la capacidad que tienen para resolver (capacidad
resolutiva) los problemas de salud de la comunidad (demanda) hasta un
cierto nivel de volumen y de complejidad.

INFRAESTRUCTURA Y EQUIPAMIENTO

CATEGORÍAS Y CATEGORIZACIÓN
CATEGORIZACIÓN:
❖ Proceso que conduce a clasificar los
establecimientos de salud de acuerdo
al grado de resolución de las
patologías que atiende, en términos
cuantitativos y cualitativos (capacidad
resolutiva), y del tamaño y
complejidad de las mismas.

NTS Nº 021-MINSA/DGSP/V.03
Norma Técnica de Salud
“Categorías de Establecimientos del Sector Salud”

Los documentos mínimos son:
1. Registro Nacional de IPRESS / RENIPRESS.
2. Designación del Director Médico/Clínico/Odontológico del IPRESS.
3. Manual de Organización y Funciones (MOF) de la IPRESS.
4. Plan de seguridad (contingencia frente a emergencias y desastres).
5. Plan anual de manejo de residuos sólidos.
6. Libro de reclamaciones en salud (SUSALUD).
7. Plan anual de mantenimiento preventivo de equipos biomédicos.
8. Archivo de identificación del personal (File de RRHH).
9. Credencial de identificación personal (fotocheck).
10. Manual de Bioseguridad, según normativa MINSA.
Documentos de Gestión de la IPRESS

Los documentos mínimos son:
11. Guías de práctica clínica (GPC), según normativa MINSA.
12. Historia clínica con odontograma, según normativa MINSA.
13. Recetario médico (prescripción), según normativa DIGEMID.
14. Consentimiento(s) Informado(s).
15. Control de stock de medicamentos (Kardex), según normativa DIGEMID.
16. Plan de capacitación continua del personal.
17. Plan de inducción al nuevo personal.
18. Registro y análisis de eventos adversos (EA).
19. Registro y notificación de accidentes de trabajo (SUNAFIL).
20. Plan Anual de Auditoría en Salud y Plan Anual de Seguridad del Paciente.
Documentos de Gestión de la IPRESS

IPRESS
❖ Las Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud (IPRESS), según el artículo 7°
del Decreto Legislativo Nº 1158 "… son aquellos establecimientos de salud y
servicios médicos de apoyo, públicos, privados o mixtos, creados y por
crearse, que realizan atención de salud con fines de prevención, promoción,
diagnóstico, tratamiento y/o rehabilitación; así como aquellos servicios
complementarios o auxiliares de la atención médica, que tienen por finalidad
coadyuvar en la prevención, promoción, diagnóstico, tratamiento y/o
rehabilitación de la salud…".

❖ El Registro Nacional de Instituciones Prestadoras de Servicios de
Salud (RENIPRESS) permite realizar los procesos de registro, renovación,
actualización y/o retiro de las Instituciones Prestadoras de Servicios de
Salud (IPRESS), públicas, privadas o mixtas, en el registro administrado
por la Superintendencia Nacional de Salud (SUSALUD).
❖ Todas las IPRESS deberán inscribirse en cumplimiento al Reglamento de
la Ley Marco de Aseguramiento Universal en Salud (DS N° 008-2010-SA)
REGISTROS:
❖ Solicitud para Persona Natural
❖ Solicitud para Persona Jurídica Privada, Pública o Mixta
REGISTRO NACIONAL DE INSTITUCIONES PRESTADORAS DE SERVICIOS DE SALUD
(RENIPRESS)

El RENIPRESS es el registro
administrativo a cargo de SUSALUD que
sistematiza la información de todas las
IPREESS públicas, privadas y mixtas a
nivel nacional. El registro otorga un
código único de IPRESS, con el cual se
identifica a la institución frente a la
autoridad sanitaria. Con este código la
IPRESS queda autorizada para brindar
servicios de salud.
Forman parte del RENIPRESS todos los
establecimientos de salud y servicios
médicos de apoyo inscritos en el RENAES
que al 6 de diciembre del 2014 se
encuentren con estado activo, incluyendo
aquellos registrados en el RIPRESS.
RENAES
Registro Nacional de Establecimientos
de Salud y Servicios Médicos
(RENIPRESS)

(RENIPRESS)

❖ El sistema emite un documento, que deberá imprimir y presentar en la autoridad sanitaria correspondiente.
❖ Genera un código de trámite que le será de utilidad para consultar el estado de su expediente.
❖ Además recibirá un correo electrónico con la misma información.
(RENIPRESS)

http://app12.susalud.gob.pe/views/descdoc/ActualizacionRENIPRESS.pdf
http://app12.susalud.gob.pe/views/descdoc/SOLICITUD.pdf
http://app12.susalud.gob.pe/views/descdoc/REGISTRO.pdf
(RENIPRESS)

Plan Nacional de Categorización de IPRESS
2022-2023

CALIDAD
DE
SERVICIOS
DE
SALUD
Habilitación
Categorización
Acreditación
Mejoramiento
Tiempo
ACREDITACIÓN

❖ PRIMERA NORMA: 1996 al 2006
▪ Resolución Ministerial Nº 511-96-SA/DM (21
agosto de 1996) aprueba el Manual de
Acreditación de Hospitales.
noviembre de 1996) aprueba la Guía para
la Aplicación del Manual de Acreditación
de Hospitales.
julio de 1998) aprueba el documento:
“Normas y procedimientos para la
acreditación de establecimientos de
salud y servicios de apoyo”.
ACREDITACIÓN

ACREDITACIÓN
Resolución Ministerial Nº 456-2007/MINSA (4 de junio de 2007)

❖ Proceso de EVALUACIÓN EXTERNA, periódica,
basado en la comparación del desempeño del
prestador de salud con una serie de estándares
óptimos y factibles de alcanzar, formulados y
conocidos por los actores de la atención de la
salud y que está orientado a promover acciones
de mejoramiento continuo de la calidad de
atención y el desarrollo armónico de las unidades
productoras de servicios de un establecimiento de
salud o servicio médico de apoyo.
ACREDITACIÓN

FASES DE LA ACREDITACIÓN
AUTOEVALUACIÓN
Características:
• Es carácter obligatorio y marca el inicio del proceso.
• Mínimo una vez al año, aunque se podrán realizar la autoevaluación las veces que sean necesarias.
• Objetivo: Alcanzar el nivel aprobatorio necesario para someterse a una evaluación externa.
ACREDITACIÓN

AUTOEVALUACIÓN
Pasos:
1. Programación de la Autoevaluación en el Plan Operativo Institucional.
2. Conformación del Equipo de Acreditación.
3. Selección de los evaluadores internos por la Autoridad Institucional.
4. Elaboración y Aprobación del Plan de Autoevaluación.
5. Comunicación del Inicio de la Autoevaluación.
6. Ejecución del Plan de Autoevaluación.
7. Presentación del Informe de Autoevaluación.
8. Aplicación de la segunda y/o siguientes evaluaciones.
ACREDITACIÓN

EVALUACIÓN EXTERNA
Características:
• Es de carácter voluntario.
• Se realiza en un plazo no mayor a 12 meses de la última autoevaluación con calificación aprobatoria.
• Permite acceder a la Constancia y Resolución de Acreditación.
ACREDITACIÓN

EVALUACIÓN EXTERNA
Pasos:
1. Recepción de solicitud del Establecimiento / SMA / Microrred para someterse a Evaluación Externa.
2. Selección de los evaluadores externos.
3. Comunicación al Establecimiento / SMA / Microrred sobre el Equipo Evaluador Externo.
4. El Establecimiento / SMA / Microrred opina sobre conformación del Equipo Evaluador Externo.
5. Convocatoria de los Evaluadores Externos seleccionados.
6. Presentación del Equipo Evaluador Externo a la Autoridad Institucional del Establecimiento / SMA / Microrred.
7. Ejecución de la Evaluación Externa.
8. Elaboración del Informe Técnico.
9. Emisión de la Constancia de Acreditación.
10. Resolución de Acreditación.
11. Acciones posteriores a la calificación desaprobatoria.
ACREDITACIÓN

EVALUADOR INTERNO:
❖ Trabajador de salud que desarrolla la fase de autoevaluación del proceso
de acreditación. Tiene competencias para desarrollar su labor únicamente
en su propia institución u organización de similar nivel y categoría.
EVALUADOR EXTERNO:
❖ Persona que desarrolla la fase de evaluación externa del proceso de
acreditación. Tiene competencia para llevar a cabo la evaluación en los
tres niveles de atención.
ACREDITACIÓN

COMPETENCIAS DEL EVALUADOR:
ACREDITACIÓN

TÉCNICAS DE EVALUACIÓN
❖ Las técnicas utilizadas son:

Apoyo
25%
Gerenciales
35%
Prestacionales
Misionales
40%
Direccionamiento 8%
Gestión de Recursos
Humanos 6%
Gestión de
Calidad 7%
Atención
Ambulatoria 7%
Atención
Extramural 7%
Manejo de Riesgo
de la Atención 7%
Gestión de Seguridad
ante Desastres 2%
Atención de
Hospitalización
7%
Atención de
Emergencias 7%
Atención
Quirúrgica 7%
Atención de Apoyo Dx y Terapéutico 2,5%
Docencia e
Investigación
5%
Control de la Gestión y
Prestación 5%
MACROPROCESOS EN LOS ESTABLECIMIENTOS DE SALUD
Admisión y Alta 2,5%
Referencia y Contrarreferencia 2,5%
Gestión de Medicamentos 2,5%
Gestión de la Información 2,5%
Descontam., Limp., Desinfec. y Esteril. 2,5%
Manejo del Riesgo Social 2,5%
Nutrición y dietética 2,5%
Gestión de Insumos y Materiales 2,5%
Gestión de Equipos e Infraestructura 2,5%

MACROPROCESOS EN LOS ESTABLECIMIENTOS DE SALUD

MACROPROCESOS
PROCESO CLÍNICO - ASISTENCIAL
SUBPROCESOS
ACTIVIDADES
TAREAS
NIVELES DE ARQUITECTURA DE PROCESOS

GUÍA DEL EVALUADOR
❖ DOCUMENTO TÉCNICO que describe la
metodología a seguir en las diferentes
fases de la acreditación, con especial
énfasis en la verificación de los criterios
de evaluación del estándar para su
correcta calificación, con la finalidad de
garantizar la total objetividad del proceso.

ESTÁNDARES DE
ACREDITACIÓN
ACREDITACIÓN

❖ Es un proceso voluntario mediante el cual una organización es
capaz de medir la calidad de sus servicios o productos, y el
rendimiento de los mismos frente a ESTÁNDARES reconocidos a
nivel internacional. Algunos Organismos internacionales son UKAS
(Reino Unido), ANAB (EEUU), ENAC (España), etc.
ACREDITACIÓN INTERNACIONAL

❖ El proceso implica la AUTOEVALUACIÓN de la organización, así
como una EVALUACIÓN en detalle por un equipo de expertos
externos. Sin embargo, las organizaciones acreditadoras deben a
su vez estar acreditadas. Es decir, debe existir una entidad que
acredita a la acreditadora. En el campo de la salud está ISQua.
The International Society for Quality in Health Care

❖ Proceso mediante el cual se evalúa un
proveedor de salud para determinar si
cumple un conjunto de requisitos que han
sido diseñados para promover la mejora de
la seguridad y la calidad de la atención.
❖ El proceso es voluntario y representa un
compromiso visible de la organización para
lograr mejoras en calidad de la atención y
en la seguridad del paciente.

JOINT COMMISSION INTERNATIONAL
❖ La Joint Commission International (JCI) es una entidad
norteamericana sin ánimo de lucro, filial de la Joint Commssion,
fundada en 1997. En la actualidad acredita a 900 instituciones de
todo el mundo (Salvo los EE.UU. en donde las 21.000 instituciones
de salud acreditadas lo son por la Joint Commission). Y lo hace
según un modelo de acreditación propio que, fuera de los EE.UU.
es de implantación voluntaria.

FORMALIZACIÓN PRESTACIONAL
REGISTROS Y CERTIFICACIÓN ISO

IAFAS
❖ Las Instituciones Administradoras de
Fondos de Aseguramiento en Salud
(IAFAS) son aquellas entidades o
empresas públicas, privadas o mixtas, que
reciben, captan y/o gestionan fondos
para la COBERTURA de las atenciones
de salud o que oferten cobertura de
riesgos de salud, bajo cualquier modalidad.
El registro en la SUSALUD es requisito
indispensable para la oferta de las
coberturas antes señaladas.

SEGUROS PÚBLICOS
▪ El Seguro Integral de Salud (SIS) como Organismo Público Ejecutor
(OPE) del Ministerio de Salud que facilita el acceso gratuito a la atención
básica para la población vulnerable que se encuentran en situación de
pobreza y pobreza extrema y a trabajadores independientes,
emprendedores y microempresas.

SEGUROS PÚBLICOS
▪ El Seguro Social de Salud, EsSalud, es un organismo público
descentralizado, adscrito al Ministerio de Trabajo y Promoción del
Empleo. Tiene por finalidad dar cobertura a los asegurados y sus
derechohabientes, que corresponden al régimen contributivo de la
Seguridad Social en Salud, así como a trabajadores independientes.

SEGUROS DE SALUD
▪ Las Empresas Aseguradoras del
sector privado ofrecen seguros de
ASISTENCIA MÉDICA (Seguro de
Salud) con beneficios pagaderos en
caso de enfermedades, lesiones
accidentales o muerte accidental.
▪ También se llama seguro médico,
seguro médico personal, seguro
contra enfermedad y accidentes.
http://www.lapositiva.com.pe
http://www.rimac.com.pe
http://www.pacificoseguros.com
http://www.mapfre.com.pe

SEGUROS DE SALUD
❖ Los seguros, de forma general en todos los rubros y sectores (incluyendo
los seguros de salud), son supervisados y regulados por la
Superintendencia de Banca, Seguros y Administradoras Privadas de
Fondos de Pensiones (AFP).

SEGUROS DE SALUD
❖ Cuando los seguros son Instituciones Administradoras de Fondos de
Aseguramiento en Salud (IAFAS), la Superintendencia Nacional de
Salud (SUSALUD) actúa fiscaliza y supervisa a las compañías de
seguros, fondos y autoseguros y servicios prepagados (prepagas) en
materia Derechos en Salud.

SEGUROS PRIVADOS
(Compañía o Empresa Aseguradora)
≠
EPS
(Entidad Prestadora de Salud)
SEGUROS DE SALUD

❖ Las Entidades Prestadoras de Salud (EPS) son empresas distintas a EsSalud,
cuyo objetivo es prestar servicios de atención para la salud con infraestructura propia
y/o de terceros, sujetándose a los controles indicados por la Superintendencia
Nacional de Salud (SUSALUD).
❖ El plan de salud que le ofrece una EPS es COMPLEMENTARIO a las coberturas
que brinda EsSalud, por lo cual los trabajadores que se afilian al sistema de EPS
mantienen inalterables las posibilidades de acudir a EsSalud, si así lo deciden.
ENTIDADES PRESTADORAS DE SALUD (EPS)

❖ Las EPS se crearon bajo el amparo de la Ley de Modernización de la
Seguridad Social en Salud - Ley Nº 26790 (1997) para
COMPLEMENTAR los servicios de atención que presta EsSalud (Seguro
Social) al régimen contributivo (trabajadores formales en planilla).
El Sistema de EPS es sólo una parte de
un Sistema Integral y Complementario de
Seguridad Social en Salud (EsSalud).

Ley N° 26790
Ley de Modernización de la Seguridad Social en Salud
❖ Crea el Seguro Complementario de Trabajo de
Riesgo (SCTR) para trabajos/profesiones cuyo
quehacer se encuentra expuesto a riesgos.
❖ Promueve el ingreso de ENTIDADES
PRESTADORAS DE SALUD (EPS) con
programas y planes complementarios.
❖ Crea la SUPERINTENDENCIA DE ENTIDADES
PRESTADORAS DE SALUD (SEPS) con el
objeto de autorizar, regular y supervisar el
funcionamiento y fondos de las EPS.

Ley N° 26790
Ley de Modernización de la Seguridad Social en Salud

ASEGURADOR
(Empresa Aseguradora)
ASEGURADO
(Usuario/Paciente)
PRESTADOR
(Centro/Clínica)
PROFESIONALES
(Doctores/Odontólogos)
Prestador (Clínica)
paga los
servicios/honorarios
del Profesional (doctor)
acepta/pacta tarifas y
procesos de Empresa
Aseguradora
COMPAÑÍAS DE SEGUROS (ASEGURADORAS)

Seguridad Social
(EsSalud + EPS)
ASEGURADO
(Usuario/Paciente)
PRESTADOR
(Hospital/Centro/Clínica)
PROFESIONALES
(Doctores/Odontólogos)
EMPRESA
(Contratante)
paga los
servicios/honorarios
del Profesional (doctor)
acepta/pacta tarifas y
procesos con la EPS

❖ Las cinco EPS que existen en el Perú forman parte de la Asociación Peruana de
Entidades Prestadoras de Salud (APEPS) que es la organización gremial privada
que las reúne. Se crea en 2001 para facilitar el contacto entre sus asociados,
canalizar sus necesidades e inquietudes y optimizar las condiciones del sector para
su desarrollo armónico.
Entidades Prestadoras de Salud (EPS)

Autoseguros y Fondos de Salud
❖ Fondo de aseguramiento de un grupo profesional, grupo de trabajo, entidad o
sociedad organizada, que se genera con cargo al aporte de sus miembros con
eventual participación de la entidad empleadora, asumiendo directamente el
riesgo del aseguramiento en salud.

Servicios de Salud Prepagados (Prepagas)
❖ Entidades que administran fondos de aseguramiento en salud, bajo la modalidad de
pago regular o anticipado prestando los servicios ofertados en su cobertura a
través de infraestructura propia o contratada con terceros (IPRESS) para la
prestación de servicios de salud.

Seguros de Salud (Empresas Aseguradoras)
❖ Las diversas Empresas Aseguradoras de Salud junto a Empresas Aseguradoras
de otros rubros, se reúnen en la Asociación Peruana de Empresas de Seguros
(APESEG), creada el 1953, institución sin fines de lucro que agrupa y representa a
todas las Compañías de Seguros y Reaseguros establecidas en el país.

SEGUROS DE SALUD
▪ Además, existen 3 MECANISMOS DE ASEGURAMIENTO según las
características de los usuarios y la vinculación (directa-indirecta) con las
empresas aseguradoras, corredoras y prestadoras:
COMPAÑÍAS DE
SEGURO
AUTO-SEGUROS PRE-PAGAS

COMPAÑÍAS DE SEGUROS PRIVADOS DE SALUD
Empresas de
mediano y
gran tamaño
Personas
naturales
Corredor de
seguros
Compañías
de seguros
Prestadores
de salud
• Compran planes de seguros
• Demandan atención médica
• Pagan copagos
• Fuerza de ventas de las aseguradoras
• Asesora al asegurado
• Cobra comisión a la aseguradora
• Administra el fondo asegurador
• Negocia con prestador
• Recibe la prima según plan
• Presta el servicio el servicio de atención médica
• Cobra a aseguradora y copagos al asegurado

Empresas
pequeñas o
medianas
Corredor de
seguros
Prestadores
de salud
• Retienen las primas en su empresa
• Pagan copagos
• Cobra comisión a empresa
• Negocia con prestador
• Asesora al asegurado
• Presta el servicio de atención médica
• Cobra a empresa a través del broker
• Cobra copagos al asegurado
Grupos o
Asociaciones
(Fondos)
AUTO-SEGUROS Y FONDOS DE SALUD

Personas
naturales
Prestadores
de salud
• Compran plan a prestadores
• Administran el fondo de los planes
• Brindan atención médica
ENTIDADES DE SALUD QUE OFRECE SERVICIOS DE SALUD PRE-PAGADAS

CRÉDITO & REEMBOLSO
TIPOS DE ATENCIÓN
❖ Para hacer efectivos los beneficios descritos anteriormente, se
puede elegir entre las dos modalidades de atención:
▪ MODALIDAD O SISTEMA DE CRÉDITO
▪ MODALIDAD O SISTEMA DE REEMBOLSO

SISTEMA DE CRÉDITO
❖ Atención en clínicas o centros médicos afiliados según el plan de
salud contratado. Cada vez que se solicite una atención médica
deberá realizar los pagos respectivos en el lugar elegido (copagos)
que están especificados en el plan de salud contratado.
▪ COPAGO FIJO (DEDUCIBLE / FRANQUICIA).
▪ COPAGOS VARIABLES (COASEGURO / COSEGURO).
Sistema Crédito
Los centros odontológicos que trabajan por el sistema de crédito forman parte de la
RED ASISTENCIAL de la IAFAS, por tanto, son considerados como PROVEEDORES
con los que tienen contratos o convenios de prestación de servicios, establecen
TARIFAS y mecanismos de control (auditoría de seguros y facturación).

SISTEMA DE REEMBOLSO
❖ Se emplea cuando el asegurado es atendido en consultorios
particulares o clínicas NO AFILIADAS al Seguro o EPS y se
cancela íntegramente el gasto. Esto significa que el Seguro o EPS
pagará al asegurado un porcentaje de los gastos incurridos por
su atención (honorarios médicos, medicinas, análisis, etc.) según
tabla de limitaciones (tarifario) y exclusiones del plan de salud.
Sistema Reembolso
Los centros odontológicos que deseen trabajar con el sistema de reembolso NO
forman parte de la RED ASISTENCIAL de la IAFAS, por tanto, NO son considerados
PROVEEDORES. No se dispone de vinculo contractual, por tanto, establecen sus
propias TARIFAS, las cuales, pueden ajustarse o no a las de la IAFAS.

SEGUROS DE SALUD
• El Centro Odontológico / Consultorio Dental que desee desarrollar actividades con alguna Institución
Administradora de Fondos de Aseguramiento en Salud (IAFAS) del SECTOR PRIVADO (como parte de
su red asistencial) debe contar con los siguientes elementos:
• Procedimiento establecido y por escrito para informar al paciente o familiares acerca de horas de consulta,
diagnóstico (odontograma), probabilidades de éxito del tratamiento (consentimiento informado).
• Formato debidamente establecido que consigne el nombre del odontólogo, el procedimiento o tratamiento y la
fecha de realización (historia clínica).
• Procedimiento establecido y por escrito para garantizar el respeto y la dignidad personal (derechos del usuario).
• Todo el personal debe portar su identificación en lugar visible (fotocheck).
• Medición y reportes de encuestas de satisfacción al usuario (grado de satisfacción del usuario externo).
• Reportes de análisis de encuestas y apertura de los buzones de sugerencias.

SEGUROS DE SALUD
• Cronograma de actividades de supervisión y monitoreo (control de gestión).
• Registros de actividades de monitoreo sobre el cumplimiento de los procesos y procedimientos relacionados al
respeto de los derechos de los pacientes.
• Señalización (consultorios, esterilización y diagnóstico por imágenes).
• Reportes de evaluación del uso de los protocolos y guías de prácticas clínicas.
• Guías de procedimientos para las asistentas dentales (manual de procedimientos).
• Procedimientos establecidos para la derivación de los pacientes a un establecimiento de mayor complejidad
(proceso documentado y croquis de referencia-contrarreferencia).

SEGUROS DE SALUD
• Documentos de gestión: Manual y reglamento de organización y funciones (MOF-ROF), organigrama
estructural, Plan Operativo Anual, Plan Estratégico.
• Comité de gestión y las respectivas actas de reunión.
• Evaluación del POA y sus metas alcanzadas.
• Indicadores prestacionales.
• Reportes de costos promedio por consulta-atención.
• Copia de la diploma de colegiatura - colegio odontológico peruano (COP), registro nacional de especialista
(RNE) y certificado de habilidad de los odontólogos que conforman el staff.

SEGUROS DE SALUD
• Asistentas permanentes por cada consultorio (trabajo a cuatro manos).
• Software odontológico para la gestión de información – Proceso de facturación.
• La historia clínica debe de contar con: Diagnóstico, CIE, evoluciones y anotaciones con hora y fecha, firma y
sello, nombre del paciente.
• Manual de normas y procedimientos, estándares, para la evaluación y seguimiento de reacciones adversas y
complicaciones (quirúrgicas y anestésica) en el establecimiento.
• Plan por escrito del programa de mejoramiento de la calidad.
• Seguimiento y monitoreo de los principales procesos asistenciales.

SEGUROS DE SALUD
• Botiquín de primeros auxilios y botiquín para emergencias médicas-odontológicas.
• Inventario, incorporando el material e instrumental de uso y facilitado por especialistas.
• Autoclaves en vez de esterilizadoras para la mejorar la capacidad de esterilización del instrumental o validar el
control biológico.
• Plan de mantenimiento preventivo y correctivo de los equipos y plan de mantenimiento de la infraestructura
física.
• Certificado de calidad de los equipos (unidades, esterilizadores, autoclave, compresora).
• Reportes de auditorías odontológicas y seguridad del paciente.

CONTRATACIONES DEL ESTADO
❖ El OSCE es el organismo técnico especializado
encargado de promover el cumplimiento de la
normativa de contrataciones del Estado peruano.
Ejerce competencia en el ámbito nacional y
promueve las mejores prácticas en los procesos de
contratación de bienes, servicios y obras. Es un
organismo público adscrito al Ministerio de
Economía y Finanzas (MEF), con personería
jurídica de derecho público, goza de autonomía
técnica, funcional, administrativa, económica y
financiera, constituyendo Pliego presupuestal.

Registro Nacional de Proveedores

Procedimiento Especial de Contratación de Servicios de Salud

CONTRATACIÓN DE SERVICIOS DE SALUD
PROCEDIMIENTO ESPECIAL DE CONTRATACIÓN DE SERVICIOS DE SALUD
Contratación de Servicios Odontológicos Recuperativos

Requisitos Mínimos para ser Proveedor de Servicios de Salud

Requisitos Técnicos Mínimos para la Prestación del Servicio

❖ Procedimiento mediante el cual una tercera parte (externa e independiente), asegura
que un producto, proceso o servicio, cumple requisitos específicos. Existen más de
17000 tipos de certificaciones avaladas internacionalmente:
• ISO 9001:2015 – Sistema de Gestión de la Calidad
• ISO 14001:2015 – Sistema de Gestión Ambiental
• ISO 45001:2018 – Sistema de Gestión de la Salud y la Seguridad en el Trabajo
• ISO 37001:2016 – Sistema de Gestión Antisoborno
• ISO 27001:2013 – Sistema de Gestión de la Seguridad de la Información
• ISO 50501:2018 – Sistema de Gestión de la Innovación
• ISO 21001:2018 – Sistema de Gestión para Organizaciones Educativas
• ISO 22301:2019 – Sistemas de Gestión de Continuidad de Negocio
• ISO 37301:2021 – Sistemas de Gestión de Cumplimiento - Compliance
• ISO 26000:2010 – Guía de Responsabilidad Social
• ISO 31000:2018 – Gestión del Riesgo
CERTIFICACIÓN

❖ Especifica los requisitos para los sistemas de gestión de la calidad (SGC)
cuando una organización necesita demostrar su capacidad para
proporcionar regularmente productos y servicios que satisfagan los
requisitos del cliente y los legales y reglamentarios aplicables.
La Norma ISO 9001 aspira a aumentar la satisfacción del cliente a través
de la aplicación eficaz del sistema, incluidos los procesos para la mejora
del sistema y el aseguramiento de la conformidad con los requisitos del
cliente y los legales y reglamentarios aplicables.
Todos los requisitos de esta Norma Internacional son genéricos y se pretende que sean aplicables a
todas las organizaciones, sin importar su tipo o tamaño, o los productos y servicios suministrados.
ISO 9001
Sistemas de gestión de la calidad — Requisitos

ISO 9001
Sistemas de gestión de la calidad — Requisitos

Sistema de Gestión
❖ Un SISTEMA DE GESTÓN DE CALIDAD (SGC) es un conjunto de etapas
unidas en un PROCESO CONTINUO que permite cumplir con actividades
operativas y estratégicas, así como trabajar ordenada y coordinadamente
una idea hasta alcanzar objetivos y lograr mejoras y su continuidad.
SISTEMA DE GESTIÓN DE LA CALIDAD

SISTEMA DE GESTIÓN DE LA CALIDAD

FAMILIA DE NORMAS ISO 9000
❖ Nace de la necesidad de estandarizar
conceptos acerca de la calidad en todo el
mundo, para así facilitar el comercio de bienes
y servicios a nivel internacional. NO se
encarga de certificar productos o servicios
específicos, sino formar un SISTEMA DE
GESTIÓN DE LA CALIDAD integral que esté
ENFOCADO A LOS PROCESOS que tengan
que ver con la realización del producto o servicio
y los requerimientos y valores esperados del
cliente que llevan a su realización.

❖ ISO 9000:2015 - Sistemas de gestión de la calidad — Fundamentos y vocabulario
❖ ISO 9001:2015 - Sistemas de gestión de la calidad — Requisitos
❖ ISO 9004:2018 - Gestión de calidad - Calidad de una organización - Orientación para lograr el éxito sostenido
❖ ISO 19011:2018 - Directrices para la auditoría de los sistemas de gestión.
FAMILIA DE NORMAS ISO 9000

18 de Junio de 2004
CERTIFICACIÓN ISO 9001

Certificación ISO 9001 en Atención al Cliente y Procesos Dentales como Evaluación y
diagnostico, Rehabilitación Oral y diseño del tratamiento, Rehabilitación en cosmética
dental, Endodoncia, Ortodoncia, Odontopediatría, Implantes dentales, Tratamientos con
láser y laboratorio dental.
03 de Julio de 2006

08 de Mayo de 2009

16 de Marzo de 2010
Certificación ISO 9001 en Servicio al Cliente y
Atención Odontológica, que incluye los procesos
diagnóstico, diseño y tratamiento en
rehabilitación oral y procesos de diagnóstico y
tratamiento general.

19 de Julio de 2010

CERTIFICACIÓN ISO 9001 e ISO 14001

CERTIFICACIÓN ISO 9001 e ISO 45001

ISO 14001
❖ ISO 14001 puede ser aplicada a
organizaciones de todos los tipos y
tamaños y puede ayudarles a poner en
marcha sistemas y procesos para apoyar su
desempeño ambiental.
❖ Esto incluye el consumo energético, la
gestión de residuos, el cumplimiento
normativo, las solicitudes de la cadena de
suministro y la planificación de recursos.

ISO 45001
❖ La salud y seguridad ocupacional es una
prioridad en todo el mundo ya que las
consecuencias pueden ser devastadoras y
los accidentes en el lugar de trabajo
continuarán sucediendo.
❖ La norma ISO 45001, que reemplaza a la
norma OHSAS 18001, está orientada a los
requisitos de seguridad y salud en el
trabajo (SST). La norma se alinea con las
normas ISO 9001 e ISO 14001.

ORIENTACIÓN A PROCESOS
La orientación a
procesos de los tres
sistemas facilitará la
integración.
Diseñar los procesos de forma que los datos de
partida (entrada), el proceso propiamente
dicho incluidos los recursos y controles, y los
resultados (salida), concilien la gestión de la
calidad, del medio ambiente y de la SST.
Sistemas Integrados de Gestión (SIG)

Sistema Integrado de Gestión (SIG)
TRI norma (ISO 9001, ISO 14001 y ISO 45001)
INTEGRACIÓN de SISTEMAS de GESTIÓN
DE CALIDAD, MEDIO AMBIENTE Y
SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO.
HSQE
SALUD
AMBIENTE
CALIDAD
SEGURIDAD
Certificación TRINORMA - HSQE

VERIFICAR EL
CUMPLIMIENTO DE
LAS NORMAS
VIGENTES
FOMENTAR
ENTORNOS DE
TRABAJO SEGUROS Y
SALUDABLES
PONER EN PRÁCTICA
LA MEJORA CONTINUA
IDENTICAR Y
CONTROLAR LOS
RIESGOS DE SALUD Y
SEGURIDAD PARA
DISMINUIR LOS
ACCIDENTES
MEJORAR LA
INTEGRACIÓN DE LOS
SISTEMAS DE CALIDAD
Y SALUD AMBIENTAL
MEJORAR EL
RENDIMIENTO EN
GENERAL
RECOMENDACIONES
Certificación TRINORMA - HSQE

AENOR – NORMAS UNE
UNE-EN 15224:2017
• Sistemas de gestión de la calidad. Aplicación de la Norma EN ISO 9001:2015 en los servicios sanitarios.
UNE 179001:2011
• Calidad en los centros y servicios dentales. Requisitos generales.
UNE 179003:2013
• Servicios sanitarios. Gestión de riesgos para la seguridad del paciente.
UNE-EN ISO 27789:2013
• Informática sanitaria. Auditorías de seguimiento de la historia clínica electrónica (ISO 27789:2013)
UNE 197001:2011
• Criterios generales para la elaboración de informes y dictámenes periciales.
UNE-EN 16775:2016
• Servicios periciales. Requisitos generales para los servicios periciales.

La Norma UNE 179001 calidad en los centros y servicios dentales, aporta las bases y requisitos para optimizar la gestión
de los centros, establecer unos adecuados requisitos de la calidad tanto de la clínica y establecimiento de servicio
dental, como de las instalaciones y equipos, de los servicios realizados y del trato al paciente.
Los beneficios que obtiene al certificar la norma son:
• Mejorar la calidad del servicio prestado a los pacientes, optimizar y aumentar la protección de la salud e integridad de los mismos.
• Diferenciar a los centros dentales que adopten y certifiquen esta norma.
• Proporcionar a los pacientes una garantía de calidad del servicio que van a percibir.
• Reconocimiento profesional de los dentistas que trabajen en el centro y reconocimiento de la propia clínica dental.
CALIDAD EN SERVICIOS DENTALES

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Regulación y Formalización de la Actividad Odontológica - Formalización Prestacional

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