Un paciente de 66 años desarrolló fiebre tras someterse a un trasplante de progenitores hematopoyéticos. Presentó dolor en la rodilla izquierda y se diagnosticó de artritis séptica por Pseudomonas aeruginosa resistente a metalo-beta-lactamasas. A pesar del tratamiento con antibióticos, su condición empeoró con insuficiencia respiratoria e insuficiencia renal, falleciendo finalmente.

1. FIEBRE EN ALO-TPH
Loreto Suárez Bode
R2 Microbiología y Parasitología

2. CONSULTAS EXTERNAS HUSE
• Varón de 66 años, remitido desde HSLL, para estudio pre-TPH.
ANTECEDENTES PERSONALES
- NAMC.
- No HTA,DM, ni dislipemia.
- Exfumador (desde hace 8 años).
- Pérdidas de consciencia Marzo/Abril,
con crisis comicial de causa no clara
(descartadas alteraciones cardiológicas
y neurológicas).
- Carcinoma escamoso in situ de cuerda
vocal (Sep Año -1).
- Sd mielodísplasico en Feb Año -1’.
- Progresión a LMA en Oct Año -1
(tto Azacitidina, 5 ciclos).
- Dispone de hermana HLA-idéntica.

3. • Ecocardiograma (HSLL, 12/03/18): FEVI normal
• Aspirado MO (HSLL, 21/03/18): no se observan blastos
• Estudio LCR (HSLL, 11/05/18): no infiltración leucémica
ESTUDIO PRE-TPH

7. INMUNOGLOBULINAS: IgG 1620 mg/dl, IgA 433 mg/dl, IgM 114 mg/dl
POBLACIONES LINFOCITARIAS: presencia de un 1-2% de células con fenotipo
compatible con blasto mieloide (CD34+ DR+ CD33+ CD117+ CD13+). Presencia de un
30% de monocitos con fenotipo maduro (CD64+ CD14+).

8. • Finales Mayo Ingreso en HUSE.
• Finales mayo Inicio de QT de acondicionamiento según protocolo alo-
TIR 2012.
• Semana +1:
- Buen estado general.Afebril. No focalidad
infecciosa.
- Mejoría de la función renal.Vigilancia estrecha.
- Reducción de la ingesta oral, naúseas.
- CV CMG Mes +1: indetectable
- Exudado rectal Mes +1: negativo
EVOLUCIÓN

9. JUNIO
• Astenia y nula ingesta oral.
• 3 deposiciones diarreicas en las últimas 24 h
• Pico de 38ºC

10. • Hemocultivos x2
• Urocultivo

11. MEROPENEM

12. MEDIADOS DE JUNIO
DÍA +1
• BEG. Sin cambios en la exploración física.
• 3 nuevas deposiciones diarreicas (no avisa, no se recogen
coprocultivos).
• Febrícula persistente.
• Guardia: continua con 38 ºC. Comunica dolor en rodilla izquierda, con
aumento de volumen.
• Niega sintomatología respiratoria, abdominal ni miccional.
• 36,9 ºC
• No lesiones cutáneas de EICH
• No presenta nuevas deposiciones diarreicas.
• Exploración física anodina.
• Se solicita Rx Tórax: normal.
TEICOPLANINA

13. DÍA +2
UC 08/06 pte
CV CMV 11/06 pteHCx2 08/06 P. aeruginosa pendiente la sensibilidad
UCI
HCx2 08/06 P. aeruginosa MBL+
S Colistina
I Amikacina
ECO: moderado derrame articular,
engrosamiento sinovial difuso,
sugestivo de artritis, inespecífica.
NO drenaje
DAPTOMICINA
DÍA +3
• Sin deposiciones diarreicas desde hace 2 días.
• Niega sintomatología respiratoria, abdominal ni miccional.
• Persiste dolor en rodilla izquierda. No traumatismo previo. Leve
edema, calor local, dolor a la movilización y palpación.
• Durante la noche cuadro confusional.
• Disnea con tiraje intercostal, somnoliento aunque lúcido y ubicado en
tiempo y espacio.
• ECG: FC 160x’
• RxTórax: infiltrados alveolares bilaterales.
• OD: IRA por sobrecarga hidríca. FA por sobrecarga.
Hemograma: Leucocitos 0 (N 0), Hb
6,8 Plq 1400
BQ: Cr 1, BrT 1,8, AST 21, ALT 19,
GGT 140, PCR 22
Hemograma: Leucocitos 20 (N 10), Hb
7,43, Plq 930
BQ: Cr 1,23, BrT 2,4(BrD 2), AST 21,
ALT 19, GGT 142, FA 119

14. DÍA +4
UC 08/06 NEGATIVO
CV CMV 11/06 pte
DÍA +5 UC 08/06 NEGATIVO
CV CMV 11/06 INDETECTABLE
DÍA +6
• Mala evolución con insuficiencia resp. IOT.
• Cubierto con Colistina y Amikacina. Empeoramiento Fx renal.
• Profilaxis Aciclovir y Anidulafungina.
• Inestabilidad hemodinámica severa en contexto de Shock séptico
bacteriémico por P. aeruginosa MBL+, de probable etiología
osteoarticular. Se realiza punción articular.
• Exitus
• Inestable hemodinámicamente (NA y Amiodarona)
• Diuresis forzada con Furosemida.
• Empeoramiento progresivo de Fx hepática y renal.
Hemograma: Leucocitos 0 (N 0), Hb
8,22, Plq 1130
BQ: Cr 2,09, BrT 4,6 (BrD 3,9),
AST 33,ALT 19, GGT 101, FA 143
Hemograma: Leucocitos 200 (N 170),
Hb 6,18, Plq 5920
BQ: Cr 2,56 BrT 5,7 (BrD 5),AST 52,
Urea 251

15. ARTRITIS SÉPTICA

16. INTRODUCCIÓN
• Artritis infecciosa causada por microorganismos de carácter piógeno (rápida
destrucción de la articulación).
• Origen: vía hematógena, inoculación directa, contigüidad en presencia de infecciones
de partes blandas/osteomielitis
• Prevalencia (EEUU y Europa): aproximadamente 20.000 casos al año (7,8 x 100.000
personas/año).
• Complicaciones: disfunción significativa de la articulación.
• Tasa de mortalidad global 7-15%.

17. • > 65 años
• Inmunosupresión
• Diabetes Mellitus
• Artritis reumatoide (daño estructural y el tratamiento
inmunosupresor)
• Cirugía articular previa
• Punciones intraarticulares
• Traumatismos abiertos
• Uso drogas vía parenteral
• Artropatía por cristales
FACTORES DE RIESGO

18. • TRÍADA: fiebre 40-60% + dolor 75% + restitricción de los
movimientos en la articulación afectada.
• Monoartritis (85-95 %): rodilla (50%) > cadera (20%) > hombro (8%)
> tobillo (7%) > muñeca (7%)> otras (1-4%).
• Articulaciones periféricas: tumefacción, eritema, calor, inflamación
(menos evidente en articulaciones profundas)
MANIFESTACIONES CLÍNICAS

19. • H. Clínica y exploración física (ante consulta por artritis, descartar etiología séptica)
• Hemograma y Bioquímica (VSG y PCR con aceptable S, pero baja E).
• Pruebas de imagen (Rx, Ecografía).
• Hemocultivos (positivos 50-70% casos) y Cult. Bacteriológico de posibles focos infecciosos.
• Artrocentesis:
DIAGNÓSTICO
- Examen citoquímico: observación macroscópica, recuento
celular, glucosa, proteínas, microcristales (y ADA si
procede).
- Examen microbiológico: 1 tubo estéril para T. Gram y
cultivo bacteriólogico (y micobacterias si procede).

21. *Cultivo – , >50.000 cel/mm3, y otras
causas reumaticas excluidas.
* * No recuento, alta sospecha
Inflamatorio/Infeccioso

22. • Global: S. aureus
• < 5 años: H. influenzae, S. pneumoniae, S. pyogenes, S. aureus.
• Adolescentes y adultos jóvenes: S. aureus, S. pneumonie, S. pyogenes.
• ADVP: S. aureus (a veces en contexto de sepsis con o sin endocarditis,
y posibles localizaciones axiales).
• Ancianos e inmunodeprimidos: S. aureus, S. agalactiae, enterobacterias.
(Mayor frecuencia y gravedad).
AGENTES ETIOLÓGICOS

23. TRATAMIENTO
DRENAJE ARTICULAR
• Punción evacuadora
• Artroscopia (elección)
• Artrotomía
MEDIDAS ORTOPÉDICAS
• Inmovilización en posición funcional
• Rehabilitación, movilización pasiva
(Controlada la situación clínica)

24. GRAM ELECCIÓN ALERGIA DURACIÓN
Cocos Gram - Ceftriaxona 1-2 g/24h EV Ciprofloxacino 400 mg/12h EV 2 sem
Cocos Gram + Cloxacilina 2 g/4h EV *Vancomicina 15 mg/kg/12h
*Daptomicina 6-8 mg/kg/24h
S. aureus 4 sem
Estreptococos 2 sem
Bacilos Gram - Ceftazidima 2 g/8h **Ciprofloxacino 400 mg/12h
+
Gentamicina 3-5 mg/kg/24h EV
o Aztreonam 2g/8h
4 sem
No se visualizan
microorganismos
Cloxacilina 2g/4h EV
+
Ceftriaxona 1-2 g/24h EV
Vancomicina 15 mg/kg/12h
+
Ciprofloxacino 400 mg/12h EV
*También si riesgo de SARM
** Durante los primeros 3-5 días
Tratamiento según tinción Gram
ANTIBIOTERAPIA

25. Paciente Antibiótico (elección) Antibiótico (alternativa)
No FR para microorganismos
atípicos
Cloxacilina 2 g/4h EV Vancomicina 15 mg/kg/12h EV
Riesgo de sepsis por BGN
Ceftriaxona 2 g/24h
+
Gentamicina 3-5 mg/kg/24h EV
Riesgo SARM Vancomicina 15 mg/kg/12h EV Daptomicina 6 mg/kg/24h EV
Linezolid 600 mg/12h EV
ADVP Cloxacilina 2 g/4h EV Vancomicina 15 mg/kg/12h EV
Sospecha A. gonocócica Ceftriaxona 2 g/24h EV
Tratamiento según antecedentes clínico-epidemilógicos