Profilaxis y Evaluación del paciente quirúrgico

Dr. Marco Antonio Cedano Ortiz
Cirugía General y Laparoscopia
Universidad Autónoma de Guadalajara
Mail: marco.cedano@edu.uag.mx
Twitter:@Drcedano
2016/02

Universidad Autónoma de Guadalajara|Facultad de Medicina|Dr. Marco A. Cedano Ortiz|Cirugía General y Mínima Invasión

-1
0
1
2
3
4
5
6
0 1 2 3 4 5 6 7
Desnutrición
Edad
APP
Obesidad
Estado
Inmune

0
1
2
3
4
5
6
0 1 2 3 4 5 6
Falla
Orgánica
Perfusión
tisular
disminuida
Inmuno-
genéticos
¿Fumador?

-1
0
1
2
3
4
5
6
0 1 2 3 4 5 6 7
Catéteres
Hospita-
lización
Asepsia
Antisepsia
Tricotomía

Relacionados
con la Cirugía
Duración
del lavado
quirúrgico.
Tricotomía.
Vestido
quirúrgico
Duración
de la Qx.
Ventilación.
Instrumental.

Relacionados
con la
Cirugía.
Clasificación de la herida.
Antisepsia de la piel.
Antimicrobianos profilácticos
Técnica quirúrgica…

I. Herida limpia.
II. Herida limpia contaminada.
III. Herida contaminada.
IV. Herida sucia y/o infectada.
 Superficial
 Profunda
 Espacio orgánico
Piel y tejido subcutáneo
Aponeurosis y músculo
Órganos internos e implantes

Hemostasia
deficiente.
Cuerpo
extraño.
Espacio
muerto.
Trauma.

 Principios de profilaxis Prequirúrgica.
 Contaminación de Herida es inevitable.
 El uso apropiado de la profilaxis disminuye hasta el 50% .
 No evita las infecciones Hospitalarias.
 No sustituye los procesos de medidas de control.
 El uso inapropiado de PAC aumenta resistencia bacteriana
Puede variar
acorde a cada
hospital,
institución etc.
Alteimer/CDC.

Profilaxis preoperatoria
 Cardiotorácica
 Vascular
 Gastroduodenal
 Biliar abierta
 Biliar laparoscópica
 Colorectal
 Histerectomía
Cefazolina/cefuroxima
Cefazolina
Cefazolina
Ninguno
Cefoxitina/cefotetán
Tratado de Cirugía, Sabiston 19°Ed. capítulo 13, Pag 281-326. Towsend, Beauchamp, Evers, Mattox.Elsevier Saunders.2013.
Wound closure: healing the collateral damage Bone Joint J November 2012 ; 94-B:126-133.Infection in conflict wounded Phil
Trans R Soc B

http://avap.es/wp-content/uploads/2015/07/Tiempo-de-
evaluar-las-pol%C3%ADticas-p%C3%BAblicas.jpg

El propósito no es” descartar “pacientes programados
para una cirugía electiva.
Si no más bien evaluarlos y si es necesario, implementar
las medidas conducentes (terapéuticas – profilácticas), para
que toleren sin mayor problema el acto Qx ...
reduciendo así ,la morbimortalidad perioperatoria
“Evaluación Preoperatoria del paciente quirúrgico
https://upload.wikimedia.org/wikip
edia/commons/thumb/3/34/EKG_C
omplex_en.svg/2000px-
EKG_Complex_en.svg.png

1. Definición del estado fisiológico actual del paciente
2. Determinar todos los procesos patológicos presentes y
su grado de actividad
3. Evaluación de su estado nutricional
4. Delinear su estado, cognitivo y emocional.
5. Identificar los factores de riesgo Qx. en el pre, trans y
postoperatorio
6. Plan de acción para minimizar riesgos .
Requiere de seis pasos:
Bueno Malo
DM HAS EPOC SICA Várices

 Probabilidad de morbimortalidad resultante de la
preparación preoperatoria, anestesia, manejo
transoperatorio, tipo de cirugía, postoperatorio y
convalecencia.
Riesgo quirúrgico: https://encrypted-
tbn1.gstatic.com/images?q=tbn:ANd9GcRAZjkejYKNQN
A3E9JsgYdgnnzXsQ0VYxZo64iZIFnNJksvR-Ib

Clase I
Proceso localizado, sin relación con
trastorno general alguno.
saludable (sin alteraciones)
° HERNIA INGUINAL
Clase II
Con enfermedad sistémica leve o
moderada, controlada
en relación con patología a operar
o sin relación con ella
° HERNIA INGUINAL + DM 2

Clase III
Con enfermedad sistémica severa pero
no incapacitante
en relación o no con el trastorno que
requiere cirugía
difícil de pronosticar.
° TIROTOXICOSIS NO CONTROLADA,
° IAM < 6MESES

Clase IV
Con enfermedad sistémica incapacitante
que amenaza contra la vida con o sin
cirugía
Puede morirse independientemente de la
cirugía
° INSUFICIENCIA CARDIACA
CONGESTIVA

Clase V
Peor pronóstico :
moribundo con pocas posibilidades de vida,
cirugía desesperada, como último recurso.
° ANEURISMA DISECANTE DE AORTA
ABDOMINAL ° TROMBOSIS MESENTERICA.

 Clase VI
Paciente que ingresa a
quirófano para
procuración de
órganos.
ASA % Mortalidad
I 0.07 %
II 0.2 %
III 1.1 %
IV 7.6 %
V 33 %
VI - - - -

Clasificación de los pacientes según riesgo cardiovascular
Historia Clínica:
Edad >70 años 5 Puntos
Infarto del miocardio en los últimos 6 meses 10 “
Examen físico:
S galope o ingurgitación yugular 11 ”
Estenosis aórtica importante ( soplo ) 3 “

Electrocardiograma:
Ritmo cardíaco diferente a sinusal o extrasístole auriculares 7 Ptos
Más de 5 extrasístoles ventriculares por minuto 7 ”
Malas condiciones generales 3 “
*Hipoxemia-hipercapnia
*Hipopotasemia
*Acidemia
*Retención nitrogenada (Creatinina >3.0 mg/dl)
*Enfermedad hepática crónica
*Pacientes no ambulatorios por enfermedad crónica 4 “
*Tipo de Cirugía : Intratorácica ,Intraabdominal 4 “

 El riesgo de muerte cardiaca y de complicaciones
letales aumentan en forma progresiva con la
puntuación total:
Goldman % Mortalidad
0-5 puntos 1-2 %
6-12 puntos 2-7 %
13-25 puntos 7-12 %
> 26 puntos 13-55%

Mortalidad
4.3 %
10.6 %
25 %
67 %

Es importante valorar la función respiratoria del
paciente con problemas pulmonares ya que su
deterioro, representa un mayor riesgo de presentar
complicaciones ,como la atelectasia, hipoxia y
neumonía en el posoperatorio.
Disfunción Pulmonar:

Factores de riesgo para la Disfunción Pulmonar:
a) Tabaquismo intenso.
b) Tos: productiva? Características,
disnea, tolerancia al ejercicio.
c) Obesidad.
d) Edad avanzada.
e) Operaciones intratóracicas.
f) Enfermedad Pulmonar preestablecida.

Riesgo de morbi-mortalidad
a) Espirometría :
1.-Máxima Capacidad Respiratoria inferior al 50% del
valor previsible
2.- Volumen Espiratorio Máximo por segundo inferior a 2 L
b) Gasometría :
1.- PCO2 arterial > 45
2.- PaO2 < 55

Riesgo bajo
Tx: medias compresivas mas ambulación
temprana
Riesgo moderado
Tx: medias compresivas mas enoxaparina
a dosis bajas : 5000u c/8-12 h
Riesgo alto
Tx: medias compresivas, más heparina o
heparina de bajo peso molecular: Dosis alta
5000-10000u c.8h
(Heparina :2h antes y 8h días después subcutánea)

Consentimiento
Informado
Información al
paciente y
familia del
Riesgo
Quirúrgico.
•Ordenes de
Preoperatori
os.
Incluye las
siguientes etapas:

 Paciente mujer de 45 años con Dx. Colecistitis
litiásica agudizada de 6h de evolución, es
programada para colecistectomía laparoscópica
vía urgencias; el cirujano la valora y le solicita a
usted complete el protocolo prequirúrgico y
una vez realizado, pasar a quirófano. Si usted
acepta la misión:
 ¿Qué solicitará a esta paciente?
 ¿Qué clasificación de Alteimer tiene?
 ¿Qué profilaxis antimicrobiana indicaría?
BH, QS, ES
Tp, TPT, INR
Grupo y RH
Cruce de PFC y PG
Tele de tórax
EKG
VCV
VA
Alteimer Limpia-
contaminada
Profilaxis: Ninguna
Según Sn. Sabiston

“Se bien, que tengo una
mente prodigiosa, pero
confío más en una vieja
libreta”
Dr. Ortiz
Medico internista.
Hospital General SSA
Cd. Obregón, Son.

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