El documento habla sobre el abdomen hemorrágico, que se presenta con dolor abdominal agudo y puede requerir tratamiento quirúrgico. Las causas más comunes son el embarazo ectópico y la ruptura de quistes ováricos. El embarazo ectópico, especialmente si es tubárico, requiere tratamiento quirúrgico o médico urgente debido al riesgo de hemorragia. La ruptura de quistes funcionales u ováricos también puede causar hemorragia abdominal que generalmente se trata de forma conservadora

1. El abdomen hemorrágico es todo proceso patológico intra abdominal de inicio reciente
que cursa con dolor en repercusión sistémica, de comienzo brusco, intenso, que
generalmente se acompaña de signos peritoneales. Todo ello suele ser la
expresionclinica de unproceso que habitualmente va a exigir un diagnóstico y
tratamiento quirúrgico. La hemorragia abdominal ginecológica se debe causas
traumáticas o no traumáticas (iatrogenicas).
Es producido por perdidas graves de sangre, se considera aquellos cuadros de grave
hemorragias digestivas o deltubo gástrico intestinal, o hemorragias. En estos casos
predomina la anemia aguda y el ShockHipovolemico
Su presentación clínica usualmente no es especifica; sin embargo, la base de su
diagnóstico está en el hallazgo radiológico. Debido a la disponibilidad y tiempo
empleado la tomografía computarizada juega un rol importante para valorar, ubicar y
ver la extensión de la hemorragia, e identificando la causa subyacente. (1
Las causas más comunes de sangrado de origen ginecológico son el embarazo ectópico
y la ruptura de un quiste ovárico.(2)
Etiológicamente se presenta:
Embarazo ectópico
Ruptura de quistes de ovario endometriosico
Ruptura de cuerpo amarillo quistico o quiste folicular
Endometriosis.
Hemorragia posquirurgica (antecedentes
quirurgicosmiomectomíahisterectomiaquistectomía ovárica, etc.)
Ruptura uterina.
Sindrome de HELLP
I. EMBARAZO ECTOPICO
El embarazo ectópico debe ser considerado en una paciente en edad fértil con hemoperitoneo.
El hallazgo de una masa extra-anexial en ausencia de un embarazo intraútero es altamente
sugestivo de embarazo ectópico en una paciente con valores elevados de Beta HCG (beta-
gonadotrodinacoriónica humana) pero el diagnóstico puede establecerse con certeza por el
radiólogo si la TC abdominal con contraste muestra un característico realce anular periférico
en una estructura paranexial- "signo del anillo de fuego"-
Según el sitio anatómico de implantación, el embarazo ectópico puede ser (en orden de
frecuencia)
1. Tubárico (98%) :ampular (75-80%), ítsmico (10-15%), infundibular (5%), intersticial-cornual
(2-4%)
2. Abdominal (1.6%)

2. 3. Ovárico (0.5%)
4. Cervical (0.1%)
Frecuencia: 1.7% de los embarazos. El embarazo heterotópico, como se denomina a la
coexistencia de un embarazo ectópico con un normotópico, es extremadamente raro
(1/300.000 embarazos).
Factores predisponentes:
• Enfermedad Pelviana Inflamatoria, el factor más importante (aumenta 7 veces el riesgo)
• Embarazo ectópico previo u otras cirugías tubarias
• Adherencias secundarias a infecciones o a endometriosis
• Antecedente de cirugías abdominales
• Antecedente de FIV(4%, aumenta la incidencia al doble o triple. Especialmente si la
indicación de la FIV fue un factor tubario)
• Malformaciones en las trompas
• Edad avanzada
• Tabaco
El diagnóstico se concreta con la cronología clínica, curva de subunidad beta HCG, ecografía
transvaginal, laparoscopíay su clínica. Cuando el embarazo ectópico no está complicado, su
cuadro clínico es:
• Dolor abdominal (97%) a predominio de fosa ilíaca
• Metrorragia escasa (borra de café) (79%)
• atraso menstrual (65%),
• Antecedente de embarazo ectópico previo (11%).
• Signos vagales
Cuando el embarazo ectópico está complicado, su cuadro clínico es:
• Amenorrea
• Abdomen agudo (hemoperitoneo)
• Shock
• Hipovolemia
Tener en cuenta los antecedentes de: esterilidad (15%), el uso de DIU (14%) embarazo
ectópico previo (11%).

3. Al examen físico: Palpación abdominal: desde dolor leve en fosa iliaca hasta abdomen agudo
con reacción peritoneal y homalgia.
Tacto vaginal: Reblandecimiento y aumento de tamaño uterino menor al correspondiente a la
amenorrea. Masa anexial palpable y dolorosa (20%). Douglas ocupado y doloroso.
Laboratorio
Hemograma: hematocrito puede estar normal o disminuido; los glóbulos blancos aumentan en
un 50% de los casos.
Subunidad ßhCG: con una subunidad ßhCG>2000 UI/L debe poder visualizarse un embarazo
intrauterino (saco gestacional); de lo contrario, debe descartarse un embarazo ectópico. Curva
de subunidad ßhCG en meseta o descenso lento.
Ecografía transvaginal.
Imagen de seudosaco en el útero, masa anexial, líquido libre en Douglas.
Diagnóstico de certeza: presencia de embrión extrauterino con actividad cardíaca positiva.
Tratamiento:
A. Quirúrgico: Lo ideal es la cirugía conservadora que consiste en una salpingostomía o
salpingectomía parcial por laparoscopía.
Si la trompa está muy dañada se prefiere la salpingectomía por el alto riesgo de recurrencia de
embarazo ectópico.
B. Médico: El Tratamiento Médico se puede intentar cuando:
1) embarazo < 6 semanas
2) masa < de 3 mm.
3) sub-unidad beta < 4.000 unidades
4) función hepática, renal y hematológica normal
5) Actividad cardíaca negativa:
Consiste en indicar Metrotrexate 50 mg/m2 dosis única intramuscular o 1 mg/kg día por medio
+ ácido folínico 0.1 mg/kg al día siguiente hasta obtener un descenso de la subunidad ßhCG
menor o igual al 15% del valor previo. Se puede indicar el metrotrexateintrasacular por
punción bajo control ecográfico.
C. Expectante
El Tratamiento Expectante se puede intentar cuando:
1) subunidad beta < 10.000 unidades con valores en descenso
2) embarazo ectópico limitado a la trompa que mide < 3 mm.
3) sin evidencia de sangrado peritoneal o rotura de embarazo.
Se resuelven favorablemente en un 73% de los casos. Si la subunidad beta es < 1000 IU/l, se
reportó un éxito del 88%. A valores mayores de subunidad beta, menores chances de éxito. Se

4. deben realizar controles con subunidad ßhCG y ecografía cada 48 horas. Se debe controlar la
desaparición del tejido trofoblástico con mediciones seriadas de ßhCG, niveles que se espera
sean decrecientes hasta su desaparición.
Ningún tratamiento demostró ser superior en cuanto al futuro reproductivo de la paciente por
lo que se debe elegir teniendo en cuenta las posibilidades de éxito de cada alternativa y el
deseo de la paciente. Evolución, pronóstico y tratamiento del embarazo ectópico extratubario:
Intersticial/cornual:
Ruptura con hemorragia tardía, súbita.
Diagnóstico ecográfico.
Tratamiento. Salpingectomía con resección cornual.
Cervical:
Hemorragia grave con alta mortalidad materna (45%)
Diagnóstico ecográfico.
Tratamiento. Médico de elección con metrotrexate
Quirúrgico: raspado y packing cervical o taponamiento con sonda Foley. Ligadura de
cervicovaginales. Eventual ligadura de arterias hipogástricas o histerectomía total si no cede la
hemorragia.
Ovárico:
Clínica semejante al embarazo tubárico.
Tratamiento: ooforectomía parcial/total por laparoscopia preferentemente.
La hemorragia causada por la rotura de un cuerpo lúteo o un folículo hacia la cavidad
abdominal ocurre en aproximadamente un 5% de los abdómenes agudos de origen
ginecológico.
Se sospecha frente a un cuadro de dolor abdominal en el período periovulatorio o en la
segunda mitad del ciclo menstrual, de inicio brusco y magnitud variable.
Ecografía transvaginal: líquido libre intraabdominal con una imagen anexial sugerente de un
quiste ovárico.
Subunidad ßhCG: negativa.
Tratamiento: Laparoscopía donde se realiza la hemostasia del lugar del sangrado y lavado de la
cavidad.

5. II. Hemorragia intraquística
Los quistes ováricos pueden presentar durante su evolución una hemorragia. Pueden ser
quistes funcionales, quistes neoplásicos benignos o endometriomas. En este último caso, la
hemorragia intraquística se produce durante el período menstrual.
La forma de presentación no difiere del cuadro de abdomen agudo por torsión anexial. Sin
embargo, el síntoma predominante es el dolor más que la irritación peritoneal o los síntomas
vagales asociados. El momento del ciclo permite sospechar el diagnóstico.
Tratamiento:
Si la paciente se encuentra estable, la conducta es expectante y no quirúrgica.
Laparoscopía: en los casos de duda diagnóstica o si la paciente presenta compromiso
hemodinámico.
En algunos casos se puede realizar la punción del quiste para su descompresión.
III. Ruptura de cuerpo amarillo quistico o quiste folicular
Quistefolicular
Los quistes foliculares del ovario son las estructuras quísticas más comunes halladas en los
ovarios normales. Estos quistes provienen de variaciones patológicas temporarias de un
proceso fisiológico normal y no son neoplásicos. Los tumores son el resultado de la falta de
eclosión de un folículo maduro dominante o de la insuficiencia de un folículo inmaduro para
sufrir el proceso normal de atresia, sin reabsorción del líquido folicular.
Como factor etiológico se ha postulado la liberación anormal de gonadotrofinas de la hipófisis
anterior. Muchos quistes foliculares pierden la capacidad de producir estrógeno; en otros
casos, las células de la granulosa siguen siendo productivas y segregando estrógenos en forma
prolongada.
Los quistes foliculares solitarios son comunes y pueden ocurrir durante todos los estadios del
crecimiento, desde la vida fetal hasta la menopausia. Mediante la ecografía, pueden
encontrarse en 68 % de los ovarios premenárquicos (usualmente tienen menos de 10 mm de
diámetro). Los quistes tienen paredes delgadas, son uniloculares y su tamaño va desde algunos
milímetros hasta 8 cm de diámetro, con un promedio de 2 cm. Los quistes foliculares están
recubiertos por una capa interna de células de la granulosa y una capa externa de células de la
teca interna.
La mayoría de los quistes foliculares son asintomáticos y muchos son descubiertos en forma
circunstancial. La pared delgada que rodea a la tumoración predispone a su ruptura, por
ejemplo, durante el examen de la pelvis.

6. Durante el examen clínico se puede detectar una masa ocupante pélvica o la paciente puede
tener síntomas relacionados con la mayor síntesis de estrógenos, como la precocidad sexual,
los trastornos menstruales o la hiperplasia del endometrio. Los quistes foliculares o del cuerpo
lúteo con signos de ruptura o hemorragia intraperitoneal son menos frecuentes. Aunque
habitualmente esta hemorragia no tiene significado clínico, a veces puede ser masivo y
requerir la intervención quirúrgica. Esta complicación es más común en las pacientes con
predisposición a las hemorragias, como las que están bajo tratamiento anticoagulante o sufren
diátesis hemorrágica.
Para el diagnóstico el ultrasonido y sus parámetros tienen una sensibilidad de 80 % y una
especificidad del 93 %, lo que ha hecho que este examen sea el estándar de oro para el
diagnóstico de masas ováricas. La ultrasonografía transvaginal ha demostrado ventaja
considerable sobre la sonografíatransabdominal convencional.
Cuando se sospecha un quiste folicular, su manejo es conservador. Muchos de ellos se
resuelven dentro de las 8 a 12 semanas de observación. El tratamiento de la paciente
mediante ACO puede acelerar la resolución del quiste. Esta estrategia también se aplica a la
paciente joven sometida a salpingooforectomíaunilateral para el tratamiento del cáncer de
ovario y que desarrolla un quiste de ovario unilocular luego del tratamiento y a la paciente
posmenopáusica que tiene un quiste simple de 5 cm de tamaño.
Quistes del cuerpo lúteo
Los quistes del cuerpo lúteo tienen menor incidencia que los foliculares. El cuerpo lúteo no es
considerado un quiste del cuerpo lúteo a menos que su tamaño alcance los 3 cm de
diámetro.El quiste es el resultado de la hemorragia intraquística que se produce como una
parte normal del período devascularización, 2 a 4 días después de la ovulación. El sangrado
rápido y excesivo puede provocar la ruptura y el hemoperitoneo. El sangrado gradual y profuso
provoca el agrandamiento del quiste y si persiste, la sangre es reemplazada por un líquido
claro. Es común que estos quistes no tengan actividad hormonal y posean un diámetro
promedio de 4 cm. La cobertura anaranjada amarillenta está compuesta por células de la
granulosa y la teca luteinizadas. Cuando se produce la hemorragia predomina en el lado
derecho, posiblemente porque la presión intraluminal es más elevada sobre el lado derecho,
por las diferencias en la arquitectura de las venas ováricas.
Lo característico de la ruptura es que se produce durante los días 20 a 26 del ciclo menstrual.
Muchas pacientes presentan dolor agudo de menos de 24 horas de duración, aunque en 23 %
de ellas el dolor puede tener una duración de 1 a 7 días. Cerca de 17 % de las pacientes relatan
el comienzo del dolor durante el coito. La ecografía puede confirmar el diagnóstico del quiste y
la presencia de líquido intraperitoneal. Una determinación negativa de gonadotrofina
coriónica humana beta (beta-hCG) permitirá descartar un embarazo ectópico roto. La
culdocentesis revela sangre no coagulada; si el valor del hematocrito del líquido es menor o
igual a 15 %, es frecuente que la conducta expectante tenga un final exitoso. Si la paciente
sufriera dolor intenso, descenso del hematocrito, hipotensión o taquicardia, se requiere la
intervención quirúrgica. La laparoscopia confirma el diagnóstico, y el sangrado es controlado
mediante la cauterización o la coagulación por láser (7,8,9). En presencia de hemorragia
masiva o intensa puede ser necesaria la laparotomía. El quiste hemorrágico puede ser

7. extirpado o coagulado con conservación del ovario. Las pacientes anticoaguladas tienen una
probabilidad de 31 % de sufrir hemorragia recurrente de un quiste del cuerpo lúteo
IV. ENDOMETRIOSIS
Se define así a la presencia de glándulas endometriales y estroma fuera de la cavidad
endometrial y del músculo uterino. El dolor es el síntoma mas común asociado a la
endometriosis; aproximadamente ¾ partes de los pacientes sintomáticas experimentan dolor
pélvico y/o dismenorrea, el cual puede ser crónico, pero a menudo es más severo durante la
regla o durante la ovulación. Se puede presentar con subfertilidad, dispareunia profunda,
síntomas intestinales o urinarios cíclicos, sangrado uterino anormal y fatiga crónica.
El dolor pélvico ha sido atribuido al sangrado activo, producción de sustancias e irritación de
nervios pélvicos. El grado de endometriosis no se correlaciona con la presencia de síntomas
severos (los síntomas pueden estar más relacionados con la reacción inflamatoria peritoneal
local que con el volumen de implantes). El lugar y profundidad de la implantación se
correlaciona con el tipo y la severidad de los síntomas. El dolor pélvico es más común en
mujeres con implantes infiltrantes profundos.
El diagnóstico de endometriosis debe hacerse por visualización directa de los implantes.
Puede probarse la supresión hormonal ovárica (“pseudomenopausia”) como tratamiento y
como medio para confirmar la correlación entre el dolor actual y el diagnóstico subyacente.
No existe tratamiento que cure la enfermedad sólo se puede realizar tratamientos
sintomáticos y paliativos: laparoscopia y laparotomía con cistectomía versus ovariectomía.
Aplicar tratamiento expectante si es pequeño (<3 cm) y no está roto.
V. Ruptura uterina.
Desgarro de la porción supravaginal del cuello, del segmento inferior o del cuerpo del útero.La
La rotura uterina es una de las complicaciones más serias del embarazo y del parto.En un gran
número de veces, la rotura uterina puede evitarse y dada la gravedad del caso, tanto para la
madre como para el producto cuando ésta llega a efectuarse, es necesario conocer el estadio
anterior, es decir, el síndrome de rotura inminente que, tratado y corregido, puede prevenir
un riesgo mayor.
Es más común la rotura uterina en los casos de distocias o de partos laboriosos, y es más rara
cuando espontáneamente llega a presentarse durante el embarazo.
En la mayoría de los casos el origen de este accidente debe ser atribuido a alguna cosa,
materna o fetal, que sobrepasando la resistencia elástica de la fibra uterina logra romperla o
disociarla, tal como ocurre cuando padecimientos propios del músculo uterino o de los anexos
fetales logran producir este accidente durante el curso del embarazo
DIAGNÓSTICO

8. El diagnóstico de la rotura uterina es de gran responsabilidad porque sólo el reconocimiento
oportuno de este grave trastorno permite salvar a la mujer, ya que el producto sucumbe casi
siempre irremediablemente.
El pronóstico, también es grave y sólo se puede mejorar cuando es posible reconocer los
signos de rotura inminente del útero. Lo primero que llama la atención, en el cuadro de rotura
inminente, es el estado anormal de la parturienta, la angustia que presenta por la intensidad y
la persistenciade los dolores. El pulso está acelerado y es frecuente la presencia de fiebre. A la
palpación es notable el contraste entre el cuerpo uterino contraído al máximo y el
adelgazamiento y la sensibilidad dolorosa del segmento inferior.
Próximo a este anillo limítrofe (anillo de Bandl) se tocan los ligamentos redondos sumamente
tensos en forma de cordones duros y muy dolorosos.
Las contracciones, cuando no han dado lugar a la presencia de un síndrome de tetanismo
uterino, se suceden con intervalos cada vez más cortos.
La situación del feto resulta casi imposible de determinarse por la exploración externa.
Al tacto podemos encontrar una presentación encajada o fija sobre el estrecho superior.
Los latidos fetales, cuando estos aún no han desaparecido, se perciben con dificultad debido a
la actividad contráctil del útero.
Los síntomas de rotura uterina consumada hacen su aparición, con el signo casi
patognomónico de la cesación
VI. Síndrome de HELLP
El Sindrome de HELLP es uno de los desordenes hipertensivos del embarazo, sucede en 4%-
12% de los pacientes con preeclampsia. Este síndrome puede resultar de injuria vascular
endotelial, las que resultan en deposición intravascular de fibrina con daño organico, y puede
ocurrir momentos antes o después del parto. La coagulación diseminada intravascular se
observa en 20-40% de los casos. Otras complicaciones del síndrome de HELLP se incliye:
desprendimiento de la placenta, enfermedad renal aguda, edema pulmonar, efusión pleural y
pericárdica, infarto hepático, hematoma y ruptura. El dolor pélvico puede ocurrir relacionado
al hemoperitoneo. La hemorragia intrahepática espontánea y la ruptura puede resultar de la
vasculopatía toxémica con daño endotelial, vasoespasmo e isquemia, llegando a la hemorragia.
La terapia de soporte inicialmente, con ruptura de capsula, necesita de cirugía. Se puede tratar
embolizando la arteria hepática, la tomografía computarizada es importante en el diagnóstico
inicial y para el seguimiento seriado. Los hallazgos pueden incluir hemorragias subcapsulares o
intrahepáticas, ruptura capsular, y áreas de necrosis confluente secundaria al infarto. La
tompgrafia con contraste endovenoso nos permite identificar la extravasación arterial activa.