Caso clínico sobre un paciente diabético que sufre una balanitis posterior como reacción adversa a su tratamiento antidiabético con un glucosúrico

1. Balanitis como reacción
adversa a glucosúricos
Laura Almansa Ruiz
Sara García Pérez
6º MED- Prácticas Tuteladas de Medicina de Familia
Curso 2022-2023

2. Presentación del caso
Antecedentes personales
- Hipertensión arterial
- DM tipo 2 (diagnóstico en 2019, mal control)
- Microalbuminuria
- Obesidad (último IMC calculado: 31)
- Cardiopatía isquémica
- Claudicación intermitente
- Disfunción eréctil
- Prostatismo
- Síndrome ansioso-depresivo
Tratamiento farmacológico
- Ácido acetilsalicídico 100 mg
- Lobivon 5 mg (nebivolol)
- Nitroglicerina 0’4 mg sublingual
- Perindodril 8mg
- Empaglifozina 10 mg
- Atorvastatina 80 mg
- Ezetimiba 10 mg
- Urorec 4 mg (silodosina)
- Alprostadil 20 mcg inyectable
- Cialis 5 mg (tadalafilo)
- Besitran 100 mg (sertralina)
Varón de 65 años de edad, que acude a consulta por
prurito genital, dolor y secreción uretral. No contactos
sexuales de riesgo. No fiebre. No síntomas adicionales.

3. Diagnóstico: Balanitis de probable etiología candidiásica.
➔ Toma de muestra del exudado para cultivo. Pautado tratamiento con clotrimazol VO+clotrimazol tópico
A los cuatro días acude a Urgencias por dolor genital intenso, inflamación del glande e imposibilidad para recobrar
la posición del prepucio tras retracción. Se le diagnostica de parafimosis, complicación de la balanitis.
➔ Tratamiento: retracción manual del prepucio y frío local.
En el seguimiento por MAP: no relaciones sexuales de riesgo, no episodios anteriores, ni otros factores de riesgo.
Revisando el tratamiento farmacológico encontramos que unas semanas antes del comienzo de la balanitis se
inició el tratamiento con empagliflozina.
¿Podría ser el causante?

4. Inhibidores del cotransportador sodio-glucosa tipo 2
(iSGLT2)
Empagliflozina en el tratamiento de la DM tipo 2
En nuestro paciente:
Medidas higiénico-dietéticas
Metformina 500 mg
Empagliflozina 10 mg
Mal control glucémico y metabólico, incumplimiento
terapéutico
Intolerancia a metformina

5. Demostración de la empagliflozina como causante de
la balanitis
- Secuencia temporal entre el inicio del tratamiento con empagliflozina y la balanitis→ compatible
(días-semanas)
- Presencia del proceso propuesto como RAM en la ficha técnica→ sí
- Reexposición positiva→ no (no casos anteriores en el paciente; se retiró el fármaco al sospechar la
RAM y fue sustituido por un antidiabético oral con otro mecanismo de acción).
- Explicaciones alternativas

7. Moniliasis vaginal, vulvovaginitis, balanitis y otras infecciones genitales
La moniliasis vaginal, la vulvovaginitis, la balanitis y otras infecciones genitales se notificaron con más frecuencia en los
pacientes tratados con empagliflozina (empagliflozina 10 mg: 4,0 %, empagliflozina 25 mg: 3,9 %) en comparación con
placebo (1,0 %). Estas infecciones se notificaron con más frecuencia en mujeres tratadas con empagliflozina en
comparación con placebo, y la diferencia en cuanto a frecuencia fue menos pronunciada en el caso de los hombres. Las
infecciones del tracto genital fueron de intensidad leve a moderada.
En los estudios de insuficiencia cardíaca EMPEROR, la frecuencia de estas infecciones fue más pronunciada en los
pacientes con diabetes mellitus (empagliflozina 10 mg: 2,3 %; placebo: 0,8 %) que en los pacientes sin diabetes mellitus
(empagliflozina 10 mg: 1,7 %; placebo: 0,7 %) cuando recibieron tratamiento con empagliflozina en comparación con el
placebo.

8. Explicaciones alternativas
- Balanitis causada por una ITS (uretritis por clamidias o gonocócica, VHS, molusco contagioso,
sífilis primaria o secundaria, tricomoniasis): no contactos sexuales de riesgo, no síntomas en
parejas sexuales, cultivo de exudado uretral fue positivo para Candida spp.
- Artritis reactiva
- Balanitis xerótica obliterante: episodios repetidos de balanitis, lesiones características, pruebas
microbiológicas.
- Dermatitis de contacto, liquen plano, erupciones fijas medicamentosas.

9. Mecanismo propuesto para la RAM
Mecanismo dosis-dependiente, relacionado con la acción farmacodinámica
Diabetes mellitus: factor predisponente “per se” para ITU e infecciones genitales→ glucosuria,
alteración de la función inmunitaria.
Mal cumplimiento terapéutico→ menor control glucémico→ glucemias más elevadas→ mayor
glucosuria
Excreción
urinaria de sodio
y glucosa
Crecimiento bacteriano inducido
por la glucosuria
↑ Adherencia de las bacterias al
urotelio

10. Importancia en Atención Primaria:
La cascada terapéutica
¿QUÉ ES LA CASCADA TERAPÉUTICA?

11. Importancia en Atención Primaria:
La cascada terapéutica
“Una cascada terapéutica es una sucesión encadenada de
prescripciones en la que un fármaco produce un efecto adverso que se
trata con otro fármaco.
También se puede producir una cascada terapéutica cuando se
prescribe, de manera anticipada, un medicamento para evitar la
aparición de un efecto adverso.”

12. ¿Cómo evitar la cascada terapéutica?
1. FACTORES DE RIESGO
Identificar al paciente predispuesto
- Pluripatológicos
- Polimedicación
- Edad avanzada
- Enfermos crónicos
- Uso de medicación de alto riesgo
2. PREVENIR LA CASCADA TERAPÉUTICA
- Reevaluar la necesidad de medicación
- Realizar pautas con dosis creciente →
disminuye el riesgo de efectos adversos
(EA)
- Informar al paciente de la posible
aparición de EA
- Seguimiento más estrecho al inicio o
cambio de dosis

13. ¿Cómo evitar la cascada terapéutica?
3. ANAMNESIS FARMACOLÓGICA
Permite:
- Conocer los medicamentos que toma el paciente (también sin receta)
- Saber si es una medicación crónica u ocasional
- Conocer en el tiempo cómo y por qué se ha prescrito la medicación
- Considerar que los síntomas están causados por uno de los fármacos antes de
prescribir un tratamiento
- Considerar el riesgo/beneficio del tratamiento junto al paciente → toma de
decisiones compartidas

14. A propósito de nuestro caso…

15. Plan terapéutico
- Tratamiento de la balanitis: clotrimazol 20 mg + fluconazol 150 mg
- Tratamiento parafimosis: retracción manual + frío local
- Cambio del tratamiento antidiabético: empaglifozina→ semaglutida
- Notificación de sospecha de RAM (Farmacovigilancia)

16. Bibliografía
1. Riesgo de balanitis en los diferentes iSLGT2.Riesgo de balanitis en los diferentes iSLGT2[Internet]. 2020 [citado 1 de octubre de 2022]; Disponibleen:
https://doi.org/10.26322/2013.7923.1505400527.03
2. Comunicación CASOS CLÍNICOS. | Medicina de Familia.SEMERGEN | Medicina de Familia. SEMERGEN [Internet]. [citado 1 de octubre de 2022]. Disponibleen: https://www.elsevier.es/es-revista-
medicina-familia-semergen-40-congresos-6-as-jornadas-nacionales-diabetes-semergen-83-sesion-casos-clinicos--4964-comunicacion-balanitis-candidiasica-como-marcador-de-58470
3. Empagliflozin:Drug information - UpToDate[Internet]. [citado 3 de octubre de 2022]. Disponibleen: https://www-uptodate-com.ponton.uva.es/contents/empagliflozin-drug-
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4. Nuevos hipoglucemiantesorales y riesgo cardiovascular.Cruzando la frontera metabólica | Revista Española de Cardiología [Internet]. [citado 3 de octubre de 2022]. Disponibleen:
https://www.revespcardiol.org/en-nuevos-hipoglucemiantes-orales-riesgo-cardiovascular--articulo-resumen-S0300893216303785?redirect=true
5. FICHA TECNICA JARDIANCE 10 MG COMPRIMIDOS RECUBIERTOS CON PELICULA [Internet]. [citado 4 de octubre de 2022]. Disponible en:
https://cima.aemps.es/cima/dochtml/ft/114930014/FT_114930014.html

17. Muchas gracias por la atención