2. Glomerulopatía primaria más
frecuente en Pediatría
El síndrome nefrótico se
define como la presencia de
proteinuria superior a 3,5 g en
adultos o 40 mg/h/m2 en
niños, asociado a
hipoalbuminemia y
generalmente acompañado de
edema e hiperlipidemia.
9. Diagnóstico
1. Historia clínica +
exploración física
2. Exámenes de Laboratorio
EDEMA+ PROTEINURIA +
HIPOALBUMINEMIA +
HIPERLIPIDEMIA
10.
11.
12. Tratamiento
Tratamiento sintomático
Se inicia en fase aguda y se mantiene hasta que se alcanza remisión del SN
Su objetivo es prevenir complicaciones, enlentecer la perdida de la función
renal y evitar complicaciones tromboembólicas
Actividad física
diaria + evitar
consumo de
grasa
Dieta normo
proteica
Restricción de
sodio y líquidos
Diuréticos
Perfusión de
albúmina
Profilaxis
osteoporosis
Tratar HTA
Tratamiento
antiagregante
Calendario
vacunal
13. El tratamiento farmacológico inicial es la Prednisona, inicialmente dosis
de 2 mg/kg (máximo 60 mg/día) durante 4-6 semanas en la 1ª
manifestación seguido de 1,5 mg/kg días alternos durante 4-6 semanas.
Tratamiento inicial
La ventaja del tratamiento más largo, 6 semanas de continuo y 6
semanas en días alternos, es la disminución del número de recaídas
dentro de los 12 y los 24 meses del debut de la enfermedad
Tratamiento de recaida
Prednisona 2 mg/kg/ en días continuos hasta 5 días posteriores a la remisión, seguido
de 1,5 mg/ kg en días alternos por 4 semanas. A partir de aquí, disminuir el
corticoide 25% de la dosis cada 15 días hasta alcanzar una dosis menor de 0,5 mg/kg
en días alternos, manteniendo el tratamiento durante 6-12 meses.
Si el paciente recae durante el descenso de la Prednisona:
a.1. Reiniciar el esquema, pero en el descenso final dejar una dosis ligeramente
superior a la cual recayó.
a.2. Si la dosis en días alternos en la que se produce la recaída es > a 0,5 mg/kg,
pasar a 0,25 mg/kg/día todos los días.
14. Alrededor de un 10% de los niños con síndrome nefrótico primario son
resistentes a los corticoides y requieren la indicación de terapias
alternativas. Se deben considerar las siguientes situaciones:
• Falta de adherencia al tratamiento.
• Presencia de infecciones que impidan la remisión.
• Falta de absorción de la droga por edema intestinal.
PRIMERA OPCION
Ciclofosfamida 2 mg/kg/d (no más de 90 días y una dosis máxima
acumulativa de 180 mg/ kg) y prednisona en días alternos 1,5 mg/kg o 40
mg/m2 con descenso progresivo y lento de prednisona.
SEGUNDA OPCION
Valorar tratamiento con ciclosporina, ciclofosfamida, micofenolato,
rituximab
Paciente corticorresistente
15. • El rango de mortalidad para SN es del 1 a 2%.
Complicaciones
Infecciones
Trastornos
tromboembólicos
Hipovolemia
Falla renal aguda
reversible
16. Pronóstico
Por lo que respecta a la nefropatía per se, el riesgo de progresión hacia una situación
de insuficiencia renal crónica es mínimo mientras no exista o se desarrolle
corticorresistencia.
El déficit inmunitario de los niños con SN incrementa el riesgo de infecciones, por lo
que es obligado considerar la posibilidad de peritonitis bacteriana en un niño con SN
que se presente con un cuadro de abdomen agudo, fiebre y afectación del estado
general.
La vacunación antineumocócica debe recomendarse al menos a los pacientes con
proteinuria persistente, y será preciso controlar periódicamente los valores de
anticuerpos
La fuga urinaria de proteínas no ocasiona habitualmente problemas de nutrición o
crecimiento, salvo en casos de proteinuria masiva persistente en lactantes con SN
corticorresistente.
18. Se define por la presencia de:
• Hematuria
• Oliguria
• Proteinuria
• Edema
• Falla renal aguda
• Hipertensión
19. Epidemiología
Síndrome común en la
niñez
Edad preescolar-escolar (6-
7 años)
Mas común en niños que en
niñas 2:1
Glomerulonefritis aguda
post-estreptocócica es el
prototipo de SN más común
en la infancia (2-12 años)
Infección faríngea
caucásicos
Infección cutánea
afroamericanos
20. Etiología
• Puede estar producido ya sea por
enfermedad renal primaria, post-infección
o producto de enfermedad sistémica
• En la mayoría de los casos es secundario a
infección por estreptococo beta hemolítico
del Gpo A
• Otros agentes etiológicos también pueden
estar involucrados
24. Tratamiento
Se debe valorar el ingreso hospitalario siempre que se objetiven hipertensión,
edemas, oliguria, alteraciones hidroelectrolíticas e insuficiencia renal. En
cualquier caso, el tratamiento del síndrome nefrítico agudo requiere de un
estrecho control médico.
MEDIDAS GENERALES
1. Reposo con control diario de peso,
TA, edema y situación cardiovascular
2. Dieta hiposódica estricta con control
de líquidos
3. Restringir fosfatos y potasio en caso
de daño renal agudo
4. Dieta hipoproteica/normo-
hipocalórica
5. Control por laboratorio
25. MEDIDAS FARMACOLÓGICAS
Se darán antibióticos solo si existe infección activa
Se usa penicilina G oral a dosis de 125 mg cada 6 h durante 10
días o penicilina benzatinica por vía intramuscular (600.000 o
1.200.000 U en dosis única).
En pacientes alérgicos se empleará eritromicina por vía oral
(125-250 mg cada 6 h) durante 10 días.
La dosis de furosemida es de 0,5-2 mg/kg/día por vía oral, en
sobrecargas leves o moderadas; en casos más graves la dosis
puede incrementarse hasta 10 mg/kg/día.
26. ■ Reposo en cama, en fase aguda, solo si es necesario
■ Restricción de sal y fluidos
■ Intervención especifica en:
HTA y otros signos de hipervolemia Encefalopatía hipertensiva
Hiperpotasemia
Acidosis
Hiperfosfatemia
■ Confirmar si hay enfermedad estreptocócica
■ Vigilar evolución satisfactoria al séptimo día
27. Pronóstico
Favorable
La complicación más frecuente es la insuficiencia
cardíaca congestiva.
Otras complicaciones son la encefalopatía hipertensiva y
la insuficiencia renal aguda.
Son raras las recidivas, por lo que ante episodios
repetidos de GNAPE habrá que sospechar la existencia
de una enfermedad crónica subyacente.
Notas del editor
Manifestación clínica de las alteraciones bioquímicas producidas por una lesión glomerular que tiene como punto fundamental la alteración de la permeabilidad de la pared capilar glomerular dando origen a una proteinuria masiva con hipoalbuminemia.
La proteinuria es el signo clínico de la lesión del podocito (podocitopatía) que causa pérdida de la permeabilidad selectiva de la barrera de filtración glomerular al paso de las proteínas a traves de la pared capilar glomerular.
Las enfermedades glomerulares producidas por enfermedades sistémicas, metabólicas, infecciosas, neoplasias, intoxicación por fármacos, etc. en las que una de sus manifestaciones es un síndrome nefrótico, originan el denominado SN secundario donde no constituye más que una manifestación de la enfermedad, siendo en la mayoría de ocasiones un signo de pronóstico evolutivo negativo.
El concepto de SN Idiopático (SNI) lo constituiría aquel que no está incluido en ninguna enfermedad causal, siendo él mismo la única manifestación de enfermedad; incluso deberíamos excluir en este concepto el SN iniciado en el primer año de vida, cuyas características etiopatogénicas le confieren una entidad especial.
la etiología del SNP es desconocida; sin embargo, la teoría inmunológica explicaría la mayoría de los casos de SNP, excepto en el primer año de la vida, en los cuales debe considerarse la causa genética.
La etiología del SN idiopático o primario es desconocida, a diferencia del SN secundario a glomerulonefritis, enfermedades sistémicas, hereditarias, víricas, parasitarias, neoplasias o fármacos . Se ha hablado de varias teorias como pérdida de carga eléctrica, alteraciones en el tamaño del poro endotelial, existencia de un factor plasmático de permeabilidad y/o la ausencia de otros factores que afectan la estabilidad de la estructura proteínica del diafragma de filtración, alteraciones funcionales de los linfocitos T conproducción de citoquinas. Todas estas teorias conducen a la misma explicacion y causa conduciendo a la pérdida de estabilidad del podocito y del diafragma de hendidura y alterando la permeabilidad de la pared capilar glomerular.
****** durante el primer año de vida se debe considerar la causa genetica **** , en el idiopatico se considera la causa inmunologica de primera instancia.
En el glomérulo normal la barrera de filtración la conforman la membrana basal glomerular (MBG) y el diafragma de filtración entre los procesos pedicelares de los podocitos, células epiteliales viscerales que cubren la superficie externa de la membrana basal de las asas capilares glomerulares. La lesión del podocito y el diafragma de filtración es el factor clave de la proteinuria, bien por mecanismos imunológicos o genéticos, implicados de forma independiente o multifactorial.
La fisiopatologia del sindrome nefrotico se explica por dos teorias principalmente la teoria del underfill (teoria que explica la disminucion del volumen plasmatico) y la teoria del overflow (expansion de volumen plasmatico).
Proteinuria (>40 mg/m2 /h), hipoalbuminemia ( mayor a 2.5 g/dL) y edemas son diagnóstico de sx nefrotico. Se realizaran estudios de laboratorio asi como pruebas de funcion renal, funcion tiroidea, coagulacion, bh, e inmunoglobulinas para evaluar alteraciones secundarias asi como serologia viral y complemento y estudio de autoinmunidad. Se valorara realizacion de estudio genetico em SN congenito. La biopia no es necesaria para dx pero ofrece informacion pronostica valiosa em algunos casos
El tratamiento general es fundamental para mejorar la sintomatología y prevenir complicaciones. La base del tratamiento farmacoló- gico son los corticoides, indicados en la primera manifestación en todos los pacientes, excepto en SN congénito, familiar y sindrómico. Los inmunosupresores están indicados en casos de resistencia, dependencia o efectos secundarios de los corticoides, siendo los fármacos con mejores resultados y perfil de seguridad la ciclofosfamida (CFM), los anticalcineurínicos (ciclosporina [CsA] y tacrolimus [TAC]) y el micofenolato mofetilo (MMF)
La principal acción de los glucocorticoides es el efecto antiinflamatorio e inmunosupresor sobre lin-focitos T. Ejercen una acción directa sobre las células glomerulares e inmunes: podocitos, células endote-liales, linfocitos T, macrófagos y células dendríticas; inhiben la apoptosis y favorecen su estabilización funcional.
http://www.aeped.es/sites/default/files/documentos/18_sindrome_nefrotico.pdf
De ser posible, es necesario intentar descartar con el estudio genético la mutación de los genes involucrados en la etiología de síndrome nefrótico hereditario
La hematuria habitualmente es macroscópica y de origen glomerular, con presencia de eritrocitos dismórficos y cilindros eritrocitarios, característicos de este síndrome. La proteinuria es variable pero de forma excepcional llega a ser de rangos nefróticos. El edema se produce probablemente por la oliguria y retención de sodio secundario a la disminución súbita en la tasa de filtrado glomerular y no por la hipoalbuminemia. La hipertensión arterial es secundaria a la retención de líquido que ocasiona un aumento del agua corporal total.
http://www.medigraphic.com/pdfs/residente/rr-2008/rr083d.pdf
Dentro del grupo de los estreptococos betahemolíticos existen cepas que se asocian más al desarrollo de glomerulonefritis, por lo que se les conoce como «nefritogénicas»; en el caso de las infecciones faríngeas, estas cepas son la tipo 1, 2, 4 y 12;8 de las infecciones cutáneas son los tipos 49, 55, 57 y 60. Se presenta tras un intervalo libre de una a 3 semanas de la infección faringoamigdalar o cutánea por el estreptococo.
Las cepas nefritogénicas producen proteínas catiónicas identificadas en tejidos renales de pacientes con glomerulonefritis. Como consecuencia de su carga eléctrica, estas proteínas se depositan en el glomérulo y dan lugar a la formación in situ de complejos inmunes, además de los complejos inmunes circulantes formados por la unión de inmunoglobulinas con otros antígenos. Estos complejos circulantes es posible encontrarlos en la primera semana de la enfermedad y se sabe que están en relación con la gravedad de la enfermedad; después del depósito en la membrana basal de estos inmunocomplejos se activa la cascada inflamatoria, en un inicio mediada por interleucina 1 con la subsecuente activación de linfocitos T y posteriormente mediada por interleucina 2, que al unirse con su receptor específico causa proliferación de los linfocitos activados y posterior depósito de complemento y formación de perforinas que incrementan la lesión en la membrana basal. Todas estas alteraciones reducen el calibre de los capilares glomerulares, disminuyendo la superficie de filtración, lo que lleva a la consecuente reducción en la filtración glomerular.
Como consecuencia de la inflamación glomerular se produce una disminución en la excreción renal de agua y sodio y, con ello, una expansión del líquido extracelular (hipervolemia). La disminución en el filtrado glomerular en presencia de un transporte tubular conservado estimula la reabsorción de sodio y agua (excreción fraccionada de sodio baja). La disminución de la excreción fraccionada de sodio y la hipervolemia se relacionan con la hipertensión14. La disminución del filtrado glomerular condiciona también un descenso de la depuración de creatinina (azoemia). La alteración en la permeabilidad de la membrana basal glomerular ocasiona hematuria y proteinuria. Existe una disminución de la actividad de la renina, aldosterona y vasopresina, así como un aumento del peptido natriurético atrial. A pesar de la supresión de la actividad de la renina plasmática, los inhibidores de la enzima de conversión de la angiotensina inducen un aumento transitorio del filtrado glomerular, lo que indica que existe un nivel crítico de la actividad intrarrenal de la angiotensina II
La mayoría de los casos de GNAPE son asintomáticos y las manifestaciones urinarias son tan ligeras que, a menos que se busquen intencionadamente, no se descubren: hematuria macro o microscópica y disminución del complemento sérico3. Las formas sintomáticas cursan como síndrome nefrítico agudo (40-50%): hematuria, edema, hipertensión arterial, oliguria y proteinuria no selectiva. Menos de un 4% tendrá proteinuria en rango nefrótico y azoemia en un porcentaje inferior al 1%. Otros síntomas inespecíficos acompañantes son malestar general, anorexia, dolor abdominal, cefalea, fiebre moderada, entre otros. Es característico que exista un período de latencia que varía desde unos pocos días hasta unas 3 semanas entre el comienzo de la infección estreptocócica y el desarrollo de la glomerulonefritis clínica. El edema localizado en las regiones palpebral y facial de grado moderado aparece en el 90% de los casos y, aunque puede ser generalizado, es raro. La hematuria es un síntoma constante y uniforme durante toda la micción y suele acompañarse de cilindruria. La hipertensión arterial se detecta en el 70-80% y suele ser moderada15.
La hematuria ocurre cuando hay más de cinco eritrocitos por campo de aumento, lo cual podría en algunos pacientes dar una coloración parda a la orina. El 80% de los eritrocitos son dismórficos, con volumen corpuscular medio menor que los sistémicos o los provenientes de la lesión de vías urinarias. La hematuria es macroscópica en la mayoría de los casos, pero un pequeño número de pacientes (8%) puede cursar sin hematuria. La hematuria macroscópica desaparece usualmente en las primeras cuatro semanas (siendo factor de buen pronóstico) y la hematuria microscó- pica puede persistir hasta por 24-48 meses, sin implicación pronóstica. La presencia de cilindros hemáticos asociada con la hematuria indica origen glomerular de ella. La proteinuria suele ocurrir en rango moderado (no nefrótico) La hipoalbuminemia es secundaria a retención de líquidos y congestión circulatoria. Es transitoria y no llega a producirse en rango nefrótico. El edema ocurre en un gran número de pacientes. Es de predominio matutino, con afectación pretibial y palpebral
La filtración glomerular disminuye por debajo de 50%, lo que trae como consecuencia retención notoria de azoados.
Con respecto a los electrolitos séricos, por hipervolemia puede haber hiponatremia dilucional; el sodio puede estar disminuido,
La oliguria es de grado variable y usualmente es moderada. Se define como la eliminación de menos de 12 mL/m2 SC/h, o menos de 300 mL/m2 SC/día, o menos de 0,5 mL/ kg/h (diuresis normal: 12-80 mL/m2 SC/h o 0,5-5 mL/kg/h)
La hipertensión arterial (HTA) es secundaria a hipervolemia más que a enfermedad miocárdica intrínseca
El diagnóstico de la GNAPE es de sospecha clínica ante el desarrollo de un síndrome nefrí- tico agudo precedido de infección faringoamigdalar (fiebre, exudado amigdalar y linfadenopatía regional) o impétigo estreptocócico en los 8 a 21 días previos
junto con la realización de exá- menes de laboratorio, entre los que es imprescindible la determinación del complemento sé- rico, que estará disminuido
La analítica hemática refleja anemia (de causa dilucional), aumento de la velocidad de globular y de la proteína C reactiva, y alteración de las pruebas de coagulación
En relación con el deterioro de la función renal existirá elevación de los valores de creatinina, nitrógeno ureico sanguíneo, potasio y fosfatos, acidosis metabólica y descenso de las concentraciones de calcio y albúmina.
En orina se detecta hematuria, con hematíes dismórficos, cilindros hialinos, granulosos y hemáticos. En orina de 24 h la proteinuria encontrada es de rango nefrítico (por debajo de 40 mg/m2/h) y las concentraciones de sodio, bajas (< 20 mEq/l)
Para confirmar la etiología postestreptocócica es preciso que se cumplan al menos 2 de los siguientes hallazgos: aislar el germen en la faringe o piel; demostrar elevación transitoria de anticuerpos antiestreptolisina O (puede ser negativo en el impétigo debido a que el antí- geno liposoluble puede quedar atrapado en piel), antidesoxirribonucleasa B (que es positiva cuando el foco es cutáneo), antihialuronidasa o antiestreptocinasa. Las estreptolisinas se encuentran elevadas en el 60 a 80% de los pacientes durante los primeros 10 días y persisten de 4 a 6 semanas.
El tratamiento es de soporte y va encaminado a prevenir las complicaciones de la retención hídrica. La restricción de agua y sal es suficiente en algunos casos, pero es frecuente que se requiera el empleo de diuré- ticos de asa. En la minoría de los casos, dicho tratamiento no es suficiente y se requiere de terapia de reemplazo de la función renal. Generalmente, los pacientes recuperan la diuresis de 7 a 10 días de iniciado el cuadro. No hay evidencia de que el uso de antibióticos para tratar el foco primario prevenga la aparición de glomerulonefritis.
El tratamiento es de soporte y va encaminado a prevenir las complicaciones de la retención hídrica.
La erradicación del estreptococo no influye en la evolución de la enfermedad renal, pero evita el contagio y la presentación de nuevos casos.
Los diuréticos de asa están indicados siempre que exista sobrecarga circulatoria clínica (edemas e hipertensión arterial), o si radiológicamente encontramos signos de insuficiencia cardíaca congestiva.
https://pediatraselche.files.wordpress.com/2010/05/sindrome-nefitico.pdf
En la mayoría de los casos la evolución es favorable. En pocos días se restablece una diuresis aceptable, y los edemas, la hipertensión y la hematuria macroscópica desaparecen en una a 3 semanas. La hematuria microscópica puede persistir hasta 2 años sin que ello implique un pronóstico desfavorable, con eventuales brotes transitorios en relación con infecciones intercurrentes. La proteinuria puede persistir de 6 a 8 semanas y el complemento se normaliza en unas 8 semanas.
https://pediatraselche.files.wordpress.com/2010/05/sindrome-nefitico.pdf
