Temas de ACTUALIZACIÓN desarrollados por el Dr. Freddy Flores Malpartida en el curso realizado por la FMP en el pre-residentado 2015.

1. Dr. Freddy Flores Malpartida
CARDIÓLOGO
Maestría en Docencia e Investigación en Salud
Hospital III Emergencias Grau – EsSALUD
LIMA – PERÚ – ENERO 2015

2. CONCEPTO
• Enfermedad inflamatoria, aguda o subaguda, no supurativa,
sistémica del tejido conectivo, que aparece como una secuela
retardada de una infección faríngea por Estreptococos beta-
hemolíticos del grupo A
Ferris Clinical Advisor, 2012
Kliegman: Nelson Textbook of Pediatrics, 19th ed. - 2011 - Saunders, An Imprint of Elsevier

3.  Streptococcus pyogenes, SGA
 Coco Gram positivo
 Flora comensal de boca, TRS, piel, intestino
 >100 serotipos
 1, 12, 28, 4, 3: Causales de complicaciones por faringitis
 12: Glomerulonefritis
 Solo algunas cepas causan FR
ETIOLOGÍA
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4.  Serotipos 1, 3, 5, 6, 18, 24: frecuentemente aislados.
 Colonias altamente mucoides
 Se sugiere causa AUTOINMUNE (reactividad cruzada de
antígenos de SGA y de tejidos).
 Ataque inicial y recurrencias se previenen con tratamiento
oportuno de faringitis estreptocócica con penicilina.
ETIOLOGÍA
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5. Cepas reumatogénicas del estreptococo B hemolítico del
grupo A (de la clasificación de Landfield), principalmente la
M1, M3 y M18: que son cepas encapsuladas, mucoides, ricas
en proteína M y resistentes a la fagocitosis.
Son, además, altamente inmunogénicas por lo que los
anticuerpos anti-M contra la infección estreptocócica
pueden tener reacción cruzada con componentes del tejido
cardiaco, como el sarcolema o las glucoproteínas valvulares.
ETIOLOGÍA

6.  El ser humano es el reservorio natural de SGA
 50/100000 niños en países en desarrollo
 Ocurre entre el 0.1 – 3% en pacientes con faringitis
estreptocócica no tratada
 Mayor incidencia con:
 Pobreza
 Hacinamiento
 < Edad
 Edad predominante: 5 – 15 años para primer ataque
 Pico de incidencia: Niños en edad escolar
EPIDEMIOLOGÍA:
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7. PATOGÉNESIS:
T. CITOTÓXICA T. INMUNOLÓGICA
 Estreptolisina O
 Efecto citotóxico
 No explica el período latente
 Similitud a otros procesos inmunopatológicos
 Reactividad cruzada
 M1, 5, 6, 19
 Epitopes de tropomiosina y miosina
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8. ANATOMÍA PATOLÓGICA
Harrison’s Principles of Internal Medicine 16th Edition
La lesión histológica cardíaca es el Nódulo de Aschoff. Evolutiva y dinámica de características
grandes, ovoidea o fusiforme, con centro avascular de material fibrinoide o necrótico, envuelto
por células gigantes.
Tienen abundante citoplasma basófilo y granuloso. Poseen núcleos circulares y con membranas
coloreadas. Presencia de un nucléolo hipercromático que le da aspecto de “ojo de pájaro”.

9.  Ningún hallazgo clínico o paraclínico es patognomónico
 Criterios de JONES: solo para ataque agudo inicial, no para
recurrencias.
 Circunstancias excepcionales de los criterios:
1. Corea
2. Carditis silenciosa
3. Recurrencias
CLÍNICA
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10. JAMA 268:2069–2073, 1992

11.  50 – 60%
 Es la causal de las complicaciones y secuelas
 Pancarditis
 Endocarditis (Valvulitis): hallazgo universal
 Enfermedad valvular mitral aislada o asociada con válvula aórtica
 Raro el compromiso valvular derecho
 Insuficiencia valvular: fase aguda y convalecencia
 Estenosis: Cronicidad
CARDITIS
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12.  Carditis reumática: taquicardia + soplo con o sin evidencia de
compromiso miocárdico o pericárdico.
 Severa: Cardiomegalia + ICC + hepatomegalia + edema periférico.
 Si hay regurgitación mitral significativa: Soplo mediodiastólico apical
 Insuficiencia aórtica: soplo diastólico en decrescendo de alto tono en
borde superior izquierdo del esternón.
 Casi siempre tiene soplo de vasculitis.
 Principal consecuencia de carditis reumática aguda: enfermedad
valvular crónica progresiva que puede requerir reemplazo valvular.
CARDITIS
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13.  75%
 Grandes articulaciones: rodillas, tobillos, muñecas, codos
 Calientes, eritematosas, edema, dolor exquisito
 Dolor precede a otras alteraciones y es desproporcionado
 Migratorio en naturaleza
 Respuesta dramática a pequeñas dosis de salicilatos
 No deforma
POLIARTRITIS MIGRATORIA
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14.  Líquido sinovial:
 10000-100000 leucocitos
 Neutrofilia prominente
 4g/dL proteínas
 Glucosa normal
 Coágulo de mucina normal
 Inversamente relacionada con la severidad de la carditis
POLIARTRITIS MIGRATORIA
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15.  10 – 15%
 Suele presentarse como desorden comportamental aislado, sutil
 Labilidad emocional + incoordinación + pobre rendimiento
escolar
 Movimientos incontrolables + muecas faciales exacerbadas por
estrés y que desparecen con el sueño
 Período de latencia largo
COREA
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16.  Maniobras para evocar la corea:
 Agarre de la lechera
 Pronación y supinación de manos con brazos extendidos
 Movimientos vermiformes de lengua en protusión
 Escritura
 Hallazgos clínicos + anticuerpos anti SGA
 Muy raramente deja secuelas neurológicas
 Corea coincide con pico de respuesta de anticuerpos
COREA
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17.  <3%
 Característico de FR
 Lesiones maculares, eritematosas,
serpiginosas con centro pálido
 No pruriginosas
 > tronco y extremidades
 No compromete cara
ERITEMA MARGINATUM
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18.  <1%
 Firmes, 1cm de diámetro
 Superficies de tendones extensores
cerca de prominencias óseas
 Se correlacionan con enfermedad
reumática cardiaca significativa
NÓDULOS SUBCUTÁNEOS (Meynet)
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19.  CLÍNICAS:
 Artralgia (en ausencia de poliartritis como criterio mayor)
 Fiebre ≥39°C, ocurre tempranamente
 PARACLÍNICAS:
 Elevación de reactantes de fase aguda (PCR, TSE)
 Prolongación del intervalo PR (Bloque de 1er grado)
MANIFESTACIONES MENORES
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20.  Requisito absoluto para el diagnóstico
 Cuando aparece FR solo en 10-20% se encuentra en cultivo de
hisopado faríngeo o en test de antígenos
 1/3 de las FR no se halla antecedente de faringitis
 Usualmente se basa en títulos de anticuerpos elevados o en
incremento
INFECCIÓN RECIENTE POR SGA
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21.  Si se mide 1 solo Ac: Solo 85% aparece elevado
 Si se miden 3 ac: 95-100% de los casos
 Corea coincide con pico de respuesta de anticuerpos
 No hacer diagnóstico de FR con Títulos altos y Criterio de Jones
incompletos
INFECCIÓN RECIENTE POR SGA
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22.  Artritis reumática:
 Pacientes más jóvenes
 Menor dolor en relación con los hallazgos clínicos
 Picos febriles
 Linfadenopatía
 Esplenomegalia
 Menor respuesta a salicilatos
 LES: anticuerpos antinucleares
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
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23.  Carditis como única manifestación:
 Miocarditis viral
 Enfermedad de Kawasaki
 Endocarditis infecciosa
 Corea como única manifestación:
 Corea de Huntington
 LES
 Encefalitis
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
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24. TRATAMIENTO
La única manera de evitar las complicaciones no supurativas de la
infección por el estreptococo betahemolítico del grupo A es realizar
un diagnóstico de la faringitis y establecer un tratamiento
adecuado y verificar que este se cumpla.
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25. TRATAMIENTO
 Reposo en cama
 Monitoreo cardiaco
 Puede deambular una vez que hayan disminuido los síntomas
Antibióticos Antinflamatorios
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26. TRATAMIENTO
 Para erradicar SGA de TRS
 10 días de Penicilina oral o Eritromicina
 Penicilina Benzatínica IM/1dosis
Antibióticos
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27. TRATAMIENTO
 Se puede usar Acetaminofen para el control del dolor y la fiebre
mientras se observa a la espera de signos defintivos de FR o de
otra enfermedad.
 Si poliartritis migratoria típica y carditis sin cardiomegalia o
FCC: salicilatos orales.
Antinflamatorios
ASPIRINA: 100 mg/kg/día en 4 dosis orales divididas/3-5 días, seguido de
75 mg/kg/día en 4 dosis orales divididas/4semanas
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28. TRATAMIENTO
 Si carditis y cardiomegalia o FCC: adicionar
CORTICOSTEROIDES
 PREDNISONA: 2mg/Kg/día dividido en 4 dosis orales/2-3s,
seguido por destete así: reducir 5mg/24h/2-3días.
 Cuando se comienza destete es cuando AAS se dosifica a
75mg/Kg.
Antinflamatorios
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29. TRATAMIENTO
 Fenobarbital: 16 – 32 mg/kg cada 6 – 8 hr VO
 Haloperidol: 0.01-0.03mg/Kg/24h/2 dosis Oral
 Clorpromazina: 0.5mg/Kg/cada 4-6h, oral
COREA
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30. NOTAS:
 Después de terapia antinflamatoria puede ocurrir reaparición de
manifestaciones clínicas o de anormalidades de laboratorio.
 Los rebotes no se tratan a menos que sean severos
 Usar salicilatos o esteroides
TRATAMIENTO
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31.  Depende de:
 Manifestaciones clínicas
 Gravedad de la presentación
 Recurrencias
 70% con carditis se recuperan sin cardiopatía
residual
 Susceptibilidad a recurrencias por reinfección del
tracto respiratorio superior por Estreptococo del
grupo A → Quimioprofilaxis.
PRONÓSTICO
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32. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
• Endocarditis infecciosa aguda
• Endocarditis bacteriana subaguda
• Poliartritis gonocócica
• Artritis infecciosas no gonocócicas
• Artritis reactivas
• Espondiloartropatias
• Gota poliarticular
• Enfermedad de Behcet:
Estomatitis aftosa recurrente, ulceras aftosas genitales, vasculitis
cutánea, uveitis, sinovitis y meningoencefalitis.
• Lupus eritematoso sistémico

33. TRATAMIENTO

34. TRATAMIENTO SINTOMÁTICO
REPOSO:
En cama mientras haya fiebre (dura unos 15 días) y la fase aguda hasta
normalización de las pruebas clínicas y de laboratorio de inflamación.
Sin Carditis:
Reposo absoluto por 4 semanas
Reposo relativo el doble del absoluto (8 semanas)
Con Carditis:
LEVE: Reposo absoluto 1 a 2 meses. Reposo relativo el doble del absoluto
MODERADA: Reposo absoluto 3-6 meses. Reposo relativo el doble del absoluto
SEVERA: Reposo absoluto por mas de 6 meses.
Harrison’s Principles of Internal Medicine 16th Edition

35. TRATAMIENTO: PREVENCIÓN PRIMARIA
FARMACO DOSIS MODO DURACION
PENICILINAS
Penicilina V Menores de 27 kgs: 250mgs 2-3/dia Via oral 10 dias
Mayores de 27 kgs: 500mgs 2-3/dia Via oral 10 dias
Amoxicilina 50mg/kg una toma diaria (maximo 1gr) Via oral 10 dias
Penicilina G Menores de 27 Kgs: 600,000 Uds IM Dosis unica
Benzatinica Mayores de 27 Kgs: 1,200,000 Uds IM Dosis unica
ALERGICOS A PENICILINA
Cefalexina Variable Via oral 10 dias
Clindamicina 20mg/kg/dia (max 1.8gr) dividido en 3 dosis Via oral 10 dias
Azitromicina12mg/kg una toma diaria (maximo 500mg) Via oral 5 dias
Claritromicina 15mg/kg/dia en 2 tomas (maximo 250mg) Via oral 10 dias
No se aceptan tratamientos con sulfas, trimetoprim, quinolonas o tetraciclinas.

36. FARMACO DOSIS MODO
PENICILINAS
Penicilina V 250mgs 2 veces al dia Via oral
Penicilina G Menores de 27 Kgs: 600,000 Uds cada 4 semanas Intramuscular
benzatinica Mayores de 27 Kgs: 1,200,000 Uds cada 4 semanas Intramuscular
Sulfadiazina Menores de 27 Kgs: 500 mgs en una toma diaria Via oral
Mayores de 27 Kgs: 1 gramo en una toma diaria Via oral
ALERGICOS A PENICILINA O SULFADIAZINA
Macrolido o azalido Variable Via oral
TRATAMIENTO: PREVENCIÓN PRIMARIA

37. TRATAMIENTO
DURACIÓN DE LA PREVENCIÓN SECUNDARIA
CATEGORIA DURACION
Fiebre reumatica con carditis y 10 años o hasta los 40 años de edad (casi siempre
Enfermedad residual del corazon es mas tiempo), algunas veces se da profilaxis de por
(enfermedad valvular persistente+) vida (pacientes de alto riesgo).
Fiebre reumatica con carditis pero sin 10 años o hasta los 21 años de edad (casi siempre es
Enfermedad residual del corazon mas tiempo)
(sin enfermedad valvular+)
Fiebre reumatica sin carditis 5 años o hasta los 21 años de edad (casi siempre es
mas tiempo)
+ Evidencia clinica o ecocardiografica