Revision de la infeccion relacionada a la pandemia SARS COVID-2. Escasa incidencia de la coinfeccion bacteriana y virica, con mayor incidencia y valor pronostico de las infecciones secundarias bacterianas y fungicas; especialmente en pacientes criticos

1. INFECCION ASOCIADA A
SARS COVID-2
DR. JOAQUIN ARCHILLA ESTEVAN
SERVICIO ANESTESIOLOGIA REANIMACION
NOVIEMBRE 2020

3. DEFINICION
ESCENARIOS:
- COINFECCION: DIAGNOSTICO EN ADMISION HOSPITALARIA
- INFECCION SECUNDARIA: DIAGNOSTICO > 48 HORAS TRAS HOSPITALIZACION
- SUPERINFECCION: . NEUMONIA NOSOCOMIAL/NAVM
. ENTEROBACTERIAS, PSEUDOMONA, ACINETOBACTER
. FUNGICA INVASORA: CANDIDA, ASPERGILLUS

4. • ESCASA DOCUMENTACION EN SARS COVID
• NO RECOGIDA EN ANALISIS DE INCIDENCIA O PRONOSTICO
• ELEVADO CONSUMO DE ANTIBIOTICOS
• NO RECOMENDACIONES DIAGNOSTICAS ESPECIFICAS
• AUMENTO DE LA MORTALIDAD: PRESENTE UN 50% NO SUPERVIVIENTES

5. PROBLEMAS DIAGNOSTICOS
• NO RECOMENDACIONES DIAGNOSTICAS ESPECIFICAS
• LIMITACION OBTENCION MUESTRAS MICROBIOLOGICAS. RIESGO TRANSMISION
• VALOR DE BIOMARCADORES: - PCR, PCT
- LA PCR NO DEBE GUIAR LA TERAPIA ANTIBIOTICA

6. FACTORES FAVORECEDORES
• COMORBILIDADES: CARDIOMETABOLICAS. DISREGULACION INMUNE
• INFLAMACION/INMUNOSUPRESION ASOCIADA A SARS COVID
• RELACIONADO A MEDICACION: - CORTICOIDES
- ANTAGONISTAS IL-6,IL-1

9. ¿ TORMENTA DE CITOCINAS ?
• DISREGULACION INMUNE
• REPLICACION VIRAL
• ATENUACION RESPUESTA
INTERFERON: CELULAS T
• ACUMULACION MACROFAGOS
PULMONARES
• LIBERACION CITOCINAS
• DAÑO ORGANICO

12. INCIDENCIA
• MENOR QUE EN CASO INFLUENZA
• COINFECCION:
POCO FRECUENTE. EN UCI HASTA 13%
• INFECCION SECUNDARIA:
HASTA UN 35% EN CRITICOS. UN PROBLEMA

16. INDICACION DE ANTIBIOTERAPIA EN COVID 19

17. ETIOLOGIA COINFECCION

19. ETIOLOGIA INFECCION SECUNDARIA

20. INFECCION RELACIONADA SARS COVID-2 EN
REANIMACION HCCR
MICROORGANISMO TIPO AISLAMIENTO SENSIBILIDAD
STAPH. HOMINIS HEMOCULTIVO/CATETER S VANCOMICINA
SAMR COLONIZACION
ENTEROCOCO FAECALIS HEMOCULTIVO/CATETER S AMPICILINA/VANCOMICINA/TEICOPL.
ENTEROCOCO FAECIUM HEMOCULTIVO S VANCOMICINA/TEICOPLANINA
ENTEROBACTER CLOACAE COMPLEX ASPIRADO TRAQUEAL/BAL R CEFALOSPORINA S CARBAPENEMES
PSEUDOMONA AERUGINOSA ASPIRADO TRAQUEAL/HEMOCULTIVO S CEFEPIME S AMIKACINA
SCIPROFLOXACINO R CARBAPENEMES
KLEBSIELLA PNEUMONIAE ORINA S CEFALOSPORINAS 3ª GENERACION
E.COLI BLEE COLONIZACION PERINEAL
CANDIDA ALBICANS HEMOCULTIVO S FLUCONAZOL
CANDIDA GLABRATA HEMOCULTIVO/CATETER R INTRATRATAMIENTO A CANDINAS

21. CUANDO INICIAR TERAPIA ANTIBIOTICA
EMPIRICA
• BAJA INCIDENCIA
• MAS FRECUENTE EN PACIENTE GRAVE Y/O FRAGIL
• INCREMENTA LA MORTALIDAD ASOCIADA
• EL USO DE ANTIBIOTICOS NO MEJORA EL PRONOSTICO
• TERAPIA EMPIRICA INDISCRIMINADA: EVENTO ADVERSO, RESISTENCIAS,
CLOSTRIDIUM

22. FENOTIPOS SARS COVID
• INFLAMATORIO
• COINFECCION
• TROMBOTICO

23. FENOTIPO MARCADORES TRATAMIENTO
INFLAMATORIO ( 83%) •PERFIL IL-6: PCR>10, FERRITINA < 3000
•PERFIL IL-1: PCR <10, FERRITINA> 3000
•PERFIL IL-6, IL-1: PCR >10, FERRITINA> 3000
TOCILIZUMAB
ANAKINRA
TOCILIZUMAB + ANAKINRA
TROMBOTICO ( 9.7%) PCR <10
FERRITINA < 3000
DIMERO D > 5000 ng/ml
TROPONINA T > 45.2 ng/l
ANGIOTAC
ANTICOAGULACION
COINFECCION ( 6.5%) PCT > 2
CREATININA < 1.5 mg/dl
CULTIVOS MICROBIOLOGICOS
ANTIGENO ORINA
NEUMOCOCO/LEGIONELLA
ANTIBIOTERAPIA
FIEBRE+ DISNEA +DETERIORO RESPIRATORIO
786 PACIENTES

27. . LOS VIRUS RESPIRATORIOS TAMBIEN PUEDEN SER CAUSA DE SEPSIS Y FALLO ORGANICO
. LA SEPSIS NO IMPLICA COINFECCION BACTERIANA
. INFLUENZA A, VRS, CORONAVIRUS. SEPSIS EN CRITICOS UN 40%
. GRAN COMPLEJIDAD DIAGNOSTICO DIFERENCIAL CON LA ETIOLOGIA BACTERIANA
. DISREGULACION INMUNE-INMUNOSUPRESION INDUCIDA POR VIRUS-COINFECCION BACTERIANA
. TRATAMIENTO DIRIGIDO DE INICIO PRECOZ: OSELTAMIVIR. ¿REMDESIVIR?

28. RECOMENDACIONES INICIO TERAPIA ANTIBIOTICA
• ¿PACIENTES MAS GRAVES O CRITICOS?
• ¿PACIENTES DE MAS COMORBILIDAD?
• ¿PACIENTES DE MAS EDAD?
• ¿ AMBULATORIO?

31. EN RESUMEN……..
• NO SE RECOMIENDAN DE FORMA SISTEMÁTICA.
• INICIAR LA TERAPIA SI ALTA SOSPECHA DE COINFECCION/INFECCION SECUNDARIA:
- CRITERIOS CLINICOS: FIEBRE, ESPUTO PURULENTO
- CRITERIOS RADIOLOGICOS: INFILTRADOS. TAC TORACICO
- BIOMARCADORES: RATIO NEUTRÓFILOS/LINFOCITOS . LIMITACION PCR POR INFLAMACION ASOCIADA COVID. ¿ PROCALCITONINA?
• VALORAR SU INDICACIÓN EN PACIENTES MÁS GRAVES, QUE PRESENTAN MAYOR TASA DE COINFECCIÓN:
- COMORBILIDADES . EDAD
- INSUFICIENCIA RESPIRATORIA. INGRESO UCI/REANIMACION
• OBTENER MUESTRAS BIOLÓGICAS, SI ES POSIBLE ANTES DE INICIAR EL TRATAMIENTO:
- HEMOCULTIVOS
- ESPUTO ESPONTANEO. ASPIRADO TRAQUEAL. RIESGO TRANSMISION ESPUTO INDUCIDO, TECNICAS INVASIVAS
- TECNICAS PCR MULTIPLEX
- ANTIGENO ORINA: NEUMOCOCO, LEGIONELLA
• EMPLEAR LA TERAPIA EMPÍRICA ADECUADA A CADA SITUACIÓN CLÍNICA, SEGÚN LAS GUÍAS DISPONIBLES Y LA FLORA LOCAL

32. COINFECCION SARS COVID-2
• CONFIRMACION COVID 19 CON CULTIVO MICROBIOLOGICO + PRIMERAS 24 HORAS DE INGRESO
• NO TAN FRECUENTE COMO EN INFLUENZA
• INICIO A PARTIR 4º DIA DE INICIO DE SINTOMAS
• MENOS FRECUENTE POR DEBAJO DE 45 AÑOS
• ETIOLOGIA:
- BACTERIANA: . 3-7 % HOSPITALIZADOS, HASTA 13% CRITICOS
. AISLAMIENTOS: SIMILAR A NEUMONIA COMUNITARIA: S. PNEUMONIAE, S. AUREUS, MICOPLASMA, HEMOPHILLUS
- VIRICA: . 3% HOSPITALIZADOS. DIFICULTAD DIAGNOSTICA. RIESGO FALSO – PCR SARS COVID SI INFLUENZA
. AISLAMIENTOS: VRS, INFLUENZA A, ENTEROVIRUS
- MICOBACTERIAS

33. NEUMONIA COMUNITARIA
• CRITERIOS INGRESO:
- CURB 65 vs PSI
• PRUEBAS MICROBIOLOGICAS:
- SEGÚN INGRESO O SEVERIDAD
- ESPUTO, HEMOCULTIVO, ANTIGENO ORINA, TEST INFLUENZA
- COLONIZACION S. AUREUS
- TEST RAPIDO INFLUENZA: SITUACION ESTACIONAL
• BIOMARCADORES:
- PCT NO VALOR INICIO TERAPIA. EVOLUCION. FIN TERAPIA
• TERAPIA EMPIRICA:
- SEGÚN SEVERIDAD: INGRESO/UCI
- COMORBILIDADES
- SOSPECHA RIESGO PSEUDOMONA /S.AUREUS: - COLONIZACION PREVIA
- INGRESO HOSPITALARIO RECIENTE
- TRATAMIENTO ANTIBIOTICO PREVIO
- SOSPECHA GRIPE

34. • DISCRIMINAN MORTALIDAD A LOS 30 DIAS
• RECOMENDACIÓN GUIAS ATS 2019 DE ESCALA: PSI
• CURB 65 NO VALIDADO EN MAYORES 65 AÑOS
• CURB 65 DISCRIMINA PEOR CATEGORIA BAJO RIESGO
• CURB 65 NO INCLUYE SPO2

37. • PAPEL AZITROMICINA: DUDOSO PAPEL ANTIVIRAL
• NO COBERTURA ANAEROBIOS SALVO EMPIEMA O ABSCESO
• VALORAR RIESGO SAMR/PSEUDOMONA:
- ANTIBIOTERAPIA PREVIA
- INGRESO PREVIO
- COLONIZACION
• NO CATEGORIA INFECCION RELACIONADA CUIDADOS SANITARIOS
•CEFTAROLINA
• DURACION: 5-7 DIAS

38. PES SCORE PUNTUACION
EDAD > 65 1
HOMBRE 2
TRATAMIENTO AB PREVIO 2
ENF RESPIRATORIA CRONICA 2
ENF RENAL CRONICA 2
DISMINUCION NIVEL CONCIENCIA 2
FIEBRE -1

39. PAPEL CEFTAROLINA NEUMONIA
COMUNITARIA GRAVE

40. • USO EN NEUMONIA COMUNITARIA COMO ALTERNATIVA A CEFTRIAXONA EN
TRATAMIENTO EMPIRICO:
- REDUCCION TIEMPO HASTA ESTABILIDAD CLINICA
- NEUMONIA GRAVE. MORTALIDAD ELEVADA
- FACTORES RIESGO FRACASO TRATAMIENTO: EDAD, COMORBILIDADES, SEPSIS
- CMI S. PNEUMONIAE >2
- SOSPECHA S.AUREUS. COINFECCION VIRICA
• DOSIS: 600 MG IV CADA 8-12 HORAS EN PERFUSION EXTENDIDA

42. COINFECCION VIRAL
• INCIDENCIA UN 3 - 7.5%
• MAS FRECUENTE EN NIÑOS QUE EN ADULTOS
• AGENTES: INFLUENZA, ENTEROVIRUS, VRS
• AUMENTA LA SEVERIDAD: DISREGULACION INMUNE. DAÑO EPITELIO RESPIRATORIO
• DIAGNOSTICO CLINICO- RADIOLOGICO COMPLEJO: CIFRA LINFOCITOS MAS ELEVADA EN COINFECCION
• DIAGNOSTICO MICROBIOLOGICO: TEST RAPIDO INFLUENZA. PCR MULTIPLEX
• EN COINFECCION CON INFLUENZA RIESGO FALSOS – PCR SARS COVID - 2

45. INFECCION SECUNDARIA
• INICIO > 48 HORAS TRAS INGRESO CON AISLAMIENTO MICROBIOLOGICO
POSITIVO. MEDIA APARICION 11 DIAS DESDE INGRESO
• INCIDENCIA: 11% HOSPITALIZADOS. 35% PACIENTES CRITICOS
• 50% NO SUPERVIVIENTES TIENEN INFECCION SECUNDARIA
• NO OLVIDAR OTROS FOCOS:
- TRAQUEOBRONQUITIS /NEUMONIA NOSOCOMIAL
- NEUMONIA ASOCIADA A VENTILACION MECANICA
- INFECCION URINARIA. LA MAS FRECUENTE EN PACIENTE HOSPITALIZADO
- BACTERIEMIA
- INFECCION RELACIONADA POR CATETER

46. INFECCION SECUNDARIA
• NO PENSAR SOLO EN
NEUMONIA
•ITU ES LA INFECCION
SECUNDARIA MAS
PREVALENTE
•EMERGENCIA DE
RESISTENCIAS POR
ANTIBIOTICO AMPLIO
ESPECTRO
•ENTEROBACTERIAS GRAM
NEGATIVAS,
PSEUDOMONA,
ACINETOBACTER, SAMR,
ENTEROCOCO FAECIUM

48. PERFIL DE RESISTENCIAS DEL HOSPITAL 2018
o E.COLI:
- 50 % R CIPROFLOXACINO
- 25 % BLEEs
o KLEBSIELLA:
- 43% R CEFOTAXIMA
- 48% R CIPROFLOXACINO
- 32% BLEEs
- 13% CARBAPENEMASAS
o PSEUDOMONA:
- 23% R CEFTAZIDIMA
- 23% R IMIPENEM
o S. AUREUS:
- 59 % SAMR
- 0% R VANCOMICINA
TODAS BLEE+
Ertapenem 98,1 93,9
Amicacina 97 90
Piperacilina/Tazobactam 92 71
Fosfomicina 87,8 63,4
Gentamicina 81,8 54,9
Cefepima 79,1 17,1
Ceftazidima 77,2 14,6
Cefotaxima 75,4 4,9
Cefuroxima 63,9 2,4
Amoxicilina/Ácido clavulánico 63,6 25,6
Trimetoprima/Sulfametoxazol 61,5 35,4
Ciprofloxacina 48 2,4
Ampicilina 31,8 0
TODAS BLEE
Amicacina 99 97
Ertapenem 86,5 85,3
Gentamicina 75,2 40
Fosfomicina 69,1 60
Trimetoprima/Sulfametoxazol 65,4 31,4
Piperacilina/Tazobactam 63 11,5
Tobramicina 61,9 20
Cefepima 60 8,6
Cefotaxima 59 8,6
Ceftazidima 58,1 8,6
Amoxicilina/Ácido clavulánico 48,1 2,9
Ciprofloxacina 45,7 5,7
Colistina 98,9
Amikcacina 91
Tobramicina 90,9
Gentamicina 85,1
Cefepima 82,2
Imipenem 77,6
Meropenem 77
Ceftazidima 76,7
Piperacilina/Tazobactam 63,9
Ciprofloxacina 62,2
SARM SASM
Linezolid 100 100 100
Vancomicina 100 100 100
Tigeciclina 100 100 100
Trimetoprima/Sulfametoxazol 98,6 100 96,6
Daptomicina 98,6 97,2 100
Teicoplanina 98,6 97,2 100
Gentamicina 90,3 88,9 93,1
Fosfomicina 77,8 66,7 96,6
Clindamicina 76,4 69,4 93,1
Eritromicina 45,8 19,4 86,2
Levofloxacina 40,3 2,8 93,1
Penicilina G 13,9 0 34,5
CLOXACILINA 41 0 100

49. • EMERGENCIA DE ENTEROCOCO FAECIUM: BACTERIEMIA
• PRESENCIA S. AUREUS:
- NO TAN FRECUENTE LA COINFECCION COMO EN INFLUENZA. FACTORES DE RIESGO
- COBERTURA EMPIRICA NEUMONIA NOSOCOMIAL: VANCOMICINA VS LINEZOLID
- DETECTAR COLONIZACION POR SAMR: NO COLONIZACION NO RESPONSABLE NEUMONIA
- EN CASO BACTERIEMIA: CONSIDERAR USO DAPTOMICINA /CEFTAROLINA
CONSIDERAR ECOCARDIOGRAMA
•INFECCION RELACIONADA CON CATETER

50. INFECCION FUNGICA INVASORA
• CANDIDIASIS SISTEMICA:
- INCIDENCIA 2% EN AISLAMIENTOS ORINA Y HEMOCULTIVOS
- NINGUNA SIGNIFICACION SU AISLAMIENTO EN MUESTRAS RESPIRATORIAS
- FACTORES RIESGO. INDICE COLONIZACION
- CONSIDERAR: FONDO OJO. ECOCARDIOGRAFIA
- EMERGENCIA CANDIDA GLABRATA. UTILIZACION CANDINAS: MICAFUNGINA
- DURACION TRATAMIENTO

51. • INCIDENCIA DE UN 2-19%, INFRAESTIMADA. ¿MENOR QUE EN INFLUENZA?
• FAVORECIDO: - ALTERACION EPITELIO RESPIRATORIO
- DISREGULACION INMUNE
- USO DE CORTICOIDES
• DIFICULTAD DIAGNOSTICO: - COLONIZACION FARINGEA: ESPUTO ESPONTANEO +
- ESCASA SENSIBILIDAD DE GALACTOMANANO: HIDROXICLOROQUINA
- PRUEBAS IMAGEN. TEST MICROBIOLOGICO INVASIVO

54. • TUBERCULOSIS Y SARS COVID -2:
- CORONAVIRUS PUEDE PROMOVER LA PROGRESION DE TUBERCULOSIS LATENTE
- LA TUBERCULOSIS PUEDE FAVORECER UNA PEOR EVOLUCION DE VIRUS RESPIRATORIOS
- DIAGNOSTICO COMPLEJO: ALTERACION MANTOUX, DETERMINACION INTERFERON. FALSO NEGATIVO
- EL TRATAMIENTO CON HIDROXICLOROQUINA FAVORECE LA INFECCION POR MICOBACTERIAS ATIPICAS
- USO DE CORTICOIDES Y TOCILIZUMAB

55. PROGRAMA DE OPTIMIZACION
ANTIBIOTICOS EN SARS COVID
• BAJA TASA DE INFECCION BACTERIANA
• EL USO GENERALIZADO ANTIBIOTICOS NO MEJOR PRONOSTICO
• RESERVAR USO ANTIBIOTICOS A PACIENTES MAS GRAVES:
- RAPIDA PROGRESION I.RESPIRATORIA
- PACIENTE CRITICO
• TOMA DE MUESTRAS MICROBIOLOGICAS
• NO JUSTIFICADO USO AZITROMICINA COMO ANTIVIRAL
• REEVALUAR INDICACION A LAS 24-48 HORAS: RETIRADA
- EMPEORAMIENTO CLINICO NO SIEMPRE INFECCION
- INFLAMACION RESTA VALOR A PCR Y PCT EN DIAGNOSTICO INFECCION
- EVENTO TROMBOTICO

56. • DESESCALAR TRATAMIENTO ANTIBIOTICO
•DURACION DEL TRATAMIENTO: NO PROLONGAR MAS 7 DIAS
-NEUMONIA COMUNITARIA 5 DIAS
-NEUMONIA NOSOCOMIAL 7 DIAS
• PROBLEMAS ASOCIADOS:
-EMERGENCIA DE RESISTENCIAS: BLEES, CARBAPENEMASAS, PSEUDOMONA, ACINETOBACTER
-EMERGENCIA CLOSTRIDIUM DIFFICILE, CANDIDA, ENTEROCOCO FAECIUM
- EFECTOS ADVERSOS: . TOXICIDAD RENAL. NIVELES
. ALARGAR QT

58. G
R
A
C
I
A
S