Cilostal 2013. Desde Abajo hasta el Corazón

Dr. Daniel Meneses M
Cardiólogo Intervencionista
Desde Abajo hasta el Corazón

Aterotrombosis* es la
Principal Causa de Muerte Alrededor del Mundo†1
52%
24%
19%
14%
12%
5%
0 20 40 60
Aterotrombosis*
Cancer
Enfs Infecciosas
Enfs Pulmonares
Muertes Violentas
SIDA
1. The World Health Report 2001. Geneva: WHO; 2001.
Mortalidad (%)*Cardiovascular disease, ischemic heart disease and cerebrovascular disease
†Worldwide defined as Member States by WHO Region (African, Americas, Eastern
Mediterranean, European, South-East Asia and Western Pacific)

Espectro de la Enfermedad
Cardiovascular*1
1. Coccheri S. Eur Heart J 1998; 19(suppl): P1268.
Enfermedad
Coronaria
Enfermedad
Cerebrovascular
Enfermedad Arterial
Periférica
24.7%
3.8% 11.8%
29.9%
3.3%
7.4%
19.2%
*Datos de estudio CAPRIE (n=19,185)

Epidemiología de la Enfermedad
Aterosclerosa en EEUU
1. American Heart Association. 2002 Heart and Stroke Facts: Statistical Update.
2. Ouriel K et al. Lancet 2001; 358: 1257–64. 3. Weitz JI et al. Circulation 1996; 94: 3026–49.
Infarto del
Miocardio
0.65 millones*1
Incidencia
7.5 milliones1
Prevalencia
EVC 0.5 millones*1 4.6 millones1
Enfermedad
Arterial
Periférica
10.5 millones†3Variable depende
la población 2
*Solo 1er episodio
†en Norte America (EEUU y Canada): sintomaticos (37.5%) y asimtomaticos (62.5%)

1. Adult Treatment Panel II. Circulation 1994; 89:1333–63. 2. Kannel WB. J Cardiovasc Risk 1994; 1: 333–9.
3. Wilterdink JI, Easton JD. Arch Neurol1992; 49: 857–63. 4. Criqui MH et al. N Engl J Med 1992; 326: 381–6.
*Muerte Súbita definida como muerte documentada dentro 1 hora y atribuida a Coronariopatía
†Incluye solo IAM fatal y otras muertes CV; no incluye IAM no-fatal
Incremento de riesgo vs Pobalción general (%)
Evento Original Infarto del Miocardio EVC
Infarto del Miocardio
EVC
Enf Arterial Periférica
5–7 x mayor riesgo1
(incluida muerte)
(incluye AIT)
(incluye angina y
muerte subita*)
9 x mayor riesgo3
4 x mayor riesgo4
(incluye solo IAM fatal y
otras muertes CV†)
(incluye AIT)
Riesgo de Segundo Evento
Vascular

DISFUNCION ERECTIL
60 % de
origen
vascular

Efectos del Cilostazol:
CILOSTAZOL
Inhibe
Fosfodiesterasa 3
AMPc
Ca intracelular
Plaquetas
Y músculo liso
Inhibe
Agregación
Plaquetaria
Inhibe
Contracción
Músculo liso vascular
Ikeda, Thromb Haemost 1999,82(2):435-438
Inhibe
Captación
De
Adenosina
Inhibe
Captación
De
Adenosina
Vasodilatación
Sun BJ Cardiovasc Pharmacol 2002:40(4):577-85
Efectos
antitrombóticos y
vasodilatadores del
Cilostazol

USOS DE CILOSTAL
1. Alergia a Clopidogrel
2. Resistencia a Clopidogrel
3. Triple terapia en pacientes con alto riesgo de trombosis
4. Intervención Coronaria Percutánea primaria
5. Post- Stent en Stent Metálico, Stent liberador
de drogas en grupos selecto
7. En enfermedad arterial periférica

J INVASIVE CARDIOL 2009;21:134–135
J INVASIVE CARDIOL 2009;21:134–135

USOS DE CILOSTAL COMO ANTIAGREGANTE PLAQUETARIO
5. Post- Stent en Stent Metálico, Stent liberador
de drogas en grupos selecto

J Am Coll Cardiol. 2009;53:1101-1109.
Randomized Comparison of Adjunctive Cilostazol Versus High Maintenance Dose Clopidogrel in
Patients With High Post-Treatment Platelet Reactivity Results of the ACCEL-RESISTANCE
(Adjunctive Cilostazol Versus High Maintenance Dose Clopidogrel in Patients With Clopidogrel
Resistance) Randomized Study

Síndromes Coronarios Agudos/Intervención Coronaria
TROMBOSIS HEMORRAGIA

Síndromes Coronarios Agudos/Intervención Coronaria
TROMBOSIS REESTENOSIS
CILOSTAL Y STENT CORONARIOS

EFECTOS ANTIAGREGANTES
EFECTOS PLAQUETARIOS DEL CILOSTAL

Korean Acute Myocardial Infarction Registry (KAMIR).
MAYORES BENEFICIOS: MUJERES, DIABETICOS Y ANCIANOS

USOS DE CILOSTAL
5. Post- Stent en Stent Metálicos, Stent liberador
de drogas en grupos selectos

REESTENOSIS INTRASTENT
HIPERPLASIA INTIMAL

Journal of Pharmacology And Experimental Therapeutics Fast Forward First published
on April 4, 2006; DOI: 0.1124/jpet.106.101444
A, normal control group B, diabetes group
high dose of cilostazol (27
mg/kg/day
D, low dose of cilostazol
(9 mg/kg/day).

J Thorac Cardiovasc Surg 2004;128:357-363

• Cilostal Reduce la reestenosis intrastent
Biondi.Zocai et al.Am Heart J 2008;155:1081-1089.
DIABETICOS
VASOS PEQUEÑOS
LESIONES DIFUSAS
LESIONES COMPLEJAS
DESCENDENTE ANTERIOR

Chinese Medical Journal 2006; 119(5):360-366

NICARAGUA IMPLANTA
STENT METALICOS

• INTERROGATORIO (cuestionario Edimburgo):
– A) Siente dolor en alguna pierna al caminar ?
– B) Este dolor también lo siente cuando está de pie o sentado ?
– C) Siente dolor en pantorrillas ?
– D) Siente dolor cuando camina cuesta arriba o rápido.
– E) Siente dolor cuando camina normalmente o sobre una
superficie lisa.
– F) Este dolor desaparece cuando camina ?
– G) Qué hace cuando el dolor aparece ?
– H) Qué sucede con el dolor cuando se detiene ?
• SI: A,C,D Y NO: B, F = CLAUDICACIÓN INTERMITENTE.
¿Preguntamos esto en la rutina diaria?

Definiendo al paciente con EAP
• Hombre (relación hombre:mujer 5:1).
• Mayor 50 años.
• Antecedente de:
– Tabaquismo.
– Diabetes.
– Hipertensión.
– Hiperlipidemia.
– Sedentarismo.

Epidemiologia
• El 50 % de EAP son asintomáticos.
• El 30 % presentan claudicación intermitente.
• El 20 % de EAP presentan Diabetes.
• EL 20 % isquemia crítica (dolor de
reposo, úlcera, necrosis, gangrena)
• Aparece en 20 % de Diabéticos > 40 años
• Aparece en 29 % de Diabéticos > 50 años.
Diabetes Care 26:3333-3341, 2003
ElhaddTA, Practical Diabetes Int 16:163-166, 1999
HirschAT, JAMA 286:1317-1324, 2001

Aspectos del Examen Físico:
– Inspección: ausencia de vellos, palidez con la elevación de la
pierna, piel fisurada, necrosis.
– Pulsos: pedio (8% ausente en normales), tibial
posterior, poplíteo, femoral.
– Indice Tobillo/Brazo en:
• Pacientes entre 50 - 69 años con algún factor de
riesgo cardiovascular (particularmente diabetes y
tabaquismo).
• Pacientes mayores a 70 años con o sin factores de
riesgo.
• Pacientes con punteo de Framingham 10 % - 20 %
• Pacientes con síntomas en piernas al ejercicio.
L. Norgren, W.R. Hiatt, J.A. Dormandy, M.R. Nehler, K.A. Harris and F.G.R. Fowkeson behalf of the TASC II Working Group Inter-Society Consensus
for the Management of Peripheral Arterial Disease (TASC II)Eur J Vasc Endovasc Surg 33, S1eS75 (2007)

Presión en brazo
izquierdo y derecho
Presión en Miembros Inferiores por arriba
de los tobillos izquierdo y derecho
FORMULA
Indice tobillo/brazo derecho = Presión más alta en tobillo derecho (mm Hg)
Presión más alta del brazo (mm Hg)
Indice tobillo/brazo izquierdo = Presión más alta en tobillo izquierdo (mm Hg)
Presión más alta del brazo (mm Hg)
INDICE TOBILLO/BRAZO
White C., Intermitent Claudication. N Engl J Med 2007;356:1241-50

Interpretación del Indice Tobillo/Brazo
• Indice T/B (luego de 5´de posición supina) :
– 0.9 – 1.3: NORMAL.
– 0.9 – 0.7: OBSTRUCCION LEVE
– 0.7 – 0.4: OBSTRUCCION MODERADA.
– 0.4 - < : OBSTRUCCION SEVERA.
Sensibilidad 95 % y Especificidad 100%
TRATAMIENTO
MEDICO
TRATAMIENTO
INVASIVO
SI I T/B > 1.3: sobrevalorado por calcificación arterial.

PROGRESIÓN DE LA
CLAUDICACIÓN INTERMITENTE
• 18% De pacientes con Claudicación Intermitente requieren
revascularización quirúrgica a 10 años
• Progresión a isquemia crítica varía 3.8% a 25% (5 años)
• Porcentaje de amputación 10% (10 años)

ESTUDIOS DIAGNÓSTICOS
• Prueba de Esfuerzo en Banda sin Fin
• Ultrasonografía Doppler – Color
• Angioresonancia Magnética Vascular
• Arteriografía Vascular Periférica

ENFERMEDAD ARTERIAL
PERIFÉRICA
• Tratamiento de:
–Factores de riesgo.
–Trombogénesis.
–Claudicación.
–Obstrucción.

ENFERMEDAD ARTERIAL
PERIFÉRICA
• Modificar factores de riesgo CV:
–Tabaco
–Hipertensión Arterial
–Dislipidemia
–Diabetes Mellitus

EJERCICIO
• El ejercicio supervisado debería estar disponible
como tratamiento inicial para todos los pacientes con
enfermedad arterial periférica.
• Los programas más efectivos emplean banda sin fin,
o realizan una caminata con intensidad suficiente
para producir claudicación, seguidos de descanso en
un período de 30 a 60 minutos por sesión.
• Las sesiones de ejercicio se realizan típicamente por
períodos de 3 veces por semana por 3 meses.
L. Norgren, W.R. Hiatt, J.A. Dormandy, M.R. Nehler, K.A. Harris and F.G.R. Fowkeson behalf of the TASC II Working
Group Inter-Society Consensus for the Management of Peripheral Arterial Disease (TASC II)Eur J Vasc Endovasc
Surg 33, S1eS75 (2007)

META 7500 PASOS DIARIO
COMO PRESCRIBIR ACTIVIDAD FISICA

ENFERMEDAD ARTERIAL
PERIFÉRICA (EAP):
0
10
20
30
40
50
27 27
50
%
Aumento de la Distancia Máxima Caminada
Placebo
Pentoxifilina
Cilostazol
Thompson PD, Am J Cardiol 2002, Dec 15, 90,1314-19
Meta-análisis, 8 trabajos, 24 semanas
Cilostazol vs Pentoxifilina vs Placebo

Estado funcional/Calidad de vida
con Cilostazol
• Respecto al Walking Impairment Questionnaire
(WIQ), dos ensayos informaron mejoría significativa
en la percepción del paciente de la velocidad de
caminata (p < 0,05) con cilostazol (Beebe 1999;
Money 1998).
• Tres ensayos informaron evaluaciones subjetivas de
la respuesta al tratamiento. Significativamente, una
mayor cantidad de pacientes que recibieron
cilostazol informaron mejorías en las medidas de
resultado (mejor o mucho mejor) en comparación
con los valores iniciales (50% a 55% versus 19% a
39%; P < 0,05) (Beebe 1999; Strandness 2002;
Money 1998).
Robless P, Mikhailidis DP, Stansby GP. Cilostazol para pacientes con enfermedad arterial periférica (Revisión Cochrane traducida).En: La
Biblioteca Cochrane Plus, 2008 Número 2.

0
10
20
30
40
50
60
4 12 24
%DECAMBIO
SEMANAS
Cilostazol 100 mg
Pentoxifilina 1200
Placebo
% De cambio de Distancia Máxima Caminada y Distancia Libre
de Dolor
(658 pacientes - 24 semanas)
Dawson DL, Am J Med 2000,109:523-530
Efectos Clinicos del Cilostazol:

Morbimortalidad
cardiovascular y Cilostazol
• La morbilidad cardiovascular total y la mortalidad por
todas las causas fue de 6,5% para el grupo tratado
con cilostazol 100 mg dos veces por día, 6,3% para
el grupo tratado con cilostazol 50 mg dos veces por
día y 7,7% para el tratado con placebo (Pratt 2001).
• Se produjeron 16 muertes que ocurrieron en 0,6%;
0,5% y 0,6% de los pacientes tratados con cilostazol,
placebo y pentoxifilina, respectivamente
Robless P, Mikhailidis DP, Stansby GP. Cilostazol para pacientes con enfermedad arterial periférica (Revisión Cochrane
traducida).En: La Biblioteca Cochrane Plus, 2008 Número 2.

Clasificación de Leriche
y Fontaine
– Estadio I: asintomático.
– Estadio II: claudicación intermitente.
– Estadio III: dolor de reposo.
– Estadio IV: lesiones isquémicas.
ISQUEMIA
NO CRITICA
ISQUEMIA
CRITICA

Tratamiento basados en
Leriche y Fontaine
• Clasificación de Leriche y Fontaine y Terapéutica:
– I Asintomático: FR, AAS, Cilostazol, Clopidogrel.
– II: claudicación intermitente: FR, Cilostazol, Pentoxifilina (?)
– III: dolor de reposo: FR, Revascularización,
Clopidogrel
Cilostazol, AAS.
– IV: lesiones isquémicas: FR, igual a III + curaciones.
FR: en Diabéticos incluye HA1c < 6.5 %, glucemia ayunas <110 y pp <135 mg%

Conclusiones:
– La Enfermedad Arterial Periférica es un
marcador de riesgo Cardiovascular
– En diabéticos la es asintomática en el 50%
de los casos.
– Evaluar Indice T/B como método diagnóstico
y de seguimiento, como rutina en diabéticos
> 50 años.
– Se recomienda el control de factores de
riesgo y tratamiento sintomático desde el
estadio 1 y 2.

CILOSTAL VASODILATADOR ARTERIAL Y VENOSO

Recanaliza por vía percutánea una arteria femoral
superficial con recuperación del pie
Nace la ANGIOPLASTIA TRANSLUMINAL
PERCUTANEA
CHARLES DOTTER (1964)

REVASCULARIZACION EN ENFERMEDAD ARTERIAL
PERIFERICA
REVASCULARIZA
CION
PERCUTANEA
CIRUGIA

ISQUEMIA AGUDA DE MIEMBROS
INFERIORES

TROMBOLISIS MEDIANTE CATETERES

TROMBOLISIS MEDIANTE CATETERES
HEMOLISIS, HEMATURIA, RABDOMIOLISIS, INSUFICIENCIA RENAL, PANCREATITIS

ISQUEMIA CRITICA DE MIEMBROS INFERIORES

INTERVENCIONISMO RACIONAL
REGLA de ORO
! SALGA MIENTRAS SEA TIEMPO!

REGLA NUMERO UNO:
LA ATEROSCLEROSIS ES UN FENOMENO
UNIVERSAL EN LOS PACIENTES

REGLA NUMERO DOS: “NO TODO LO
MAS GRANDE ES MEJOR “
ENTRE LA AORTA Y LA FEMORAL COMUN
ALTA TASA DE REESTENOSIS .

REGLA NUMERO TRES: ENTRE LA INGLE
Y LA RODILLA TODO PUEDE ROMPERSE

Intervención Arteria Femoral
Superficial

REGLA NUMERO CUATRO:
DEBAJO DE LA RODILLA LOS VASOS
SON COMO LAS CORONARIAS

Intervención Arteria Poplítea

REGLA NUMERO CINCO:
EL PIE ES LO QUE IMPORTA

Femenino de 70 años
Diabetes mellitus tipo 2 por 20 años
Hipertensión Arterial 10 años
Isquemia crónica por tres meses

!NO DEMOS LA ESPALDA A LOS CAMBIOS !
MUCHAS GRACIAS

Cilostal 2013. Desde Abajo hasta el Corazón

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