Patologías quirúrgicas del hígado. Cátedra de Cirugía. La bibliografía utilizada se encuentra en la diapositiva final.

1. UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL
FACULTAD DE CIENCIAS MEDICAS
CARRERA DE MEDICINA
CATEDRA DE CIRUGÍA II
Dra. Dra. Susana Esteves
TEMA:
Patología Quirúrgica del Hígado
INTEGRANTES:
JazminCordovilla Zamora
Edgar Velasco Zapata
Edinson Macas Miranda
Luis Serrano Cadena
Andrea Chaves Carrión
Subgrupo 4

2. ANATOMIA QUIRURGICA DEL HIGADO

3. ANATOMIA QUIRURGICA DEL HIGADO

5. SURCO IZQUIERDO Surco derecho
Surco transverso

6. Situado por fuera del surco
antero posterior derecho.
Presenta:
- La impresión cólica causada
por el ángulo derecho del colon
- La impresión renal determinada
por la cara anterior del riñón
derecho. De esta fosa se esta
fosa se extiende hacia el
hígado el ligamento hepato
renal
- La impresión o fosa duodenal
determinada por la segunda
porción
Situado por fuera
del surco antero
posterior
izquierdo.
Presenta la
impresión gástrica

7. 1) Ligamento coronal
2) Ligamento triangular
3) Vena cava inferior – desembocadura de la
venas supra hepáticas
4) Epiplón menor
5) Ligamento suspensorio o Falciforme –
ligamento redondo
MEDIOS DE FIJACION

8. CIRCULACION HEPATICA
En el higado existen 3 sistemas vasculares:
◦ Sistema Arterial
◦ Sistema Venoso Portal
◦ Sistema de las Venas Supra-hepaticas

9. SISTEMA DE LA ARTERIA HEPATICA
Es una rama del tronco
celiaco.
A nivel del hilio acompaña a
la triada portal.
Tiene variantes anatomicas.
Tiene un flujo de 200-400
ml/minuto

10. SISTEMA DE LA VENA
PORTA
La vena porta se origina de
la unión de la vena
mesentérica superior y la
vena esplénica.
Tiene un diámetro de 8-10
mm y una presión de 6-9
mm de Hg.
Tiene un flujo de 1000-
1200/cc/ minuto.

11. SISTEMA DE LA VENAS HEPATICAS
La vena hepática derecha
se une a la vena cava en
un plano antero lateral.
Usualmente la ramas
media e izquierda forman
un tronco común antes de
desembocar en la vena
cava
Usualmente tiene una
presión de 4-6 mm de Hg.

14. QUISTES
NO PARASITARIOS
• Esta entidad es poco común, su frecuencia mundial es baja por su
carácter generalmente asintomático.
• Los quistes solitarios del hígado pueden ser quistes verdaderos
(con revestimiento epitelial) o quistes falsos (revestidos por tejido
fibroso).
• Tiene dos orígenes hereditario (enfermedad poliquística) y no
hereditario (quiste congénito solitario)
• La enfermedad poliquística es la presencia de múltiples quistes
en el parénquima hepático y comúnmente se asocia a quistes en
otros órganos

15. ANATOMÍA
PATOLÓGICA
• Los quistes solitarios varían de tamaño de 10 cm hasta 20 cm de
diámetro
• Se localizan mayormente en el lóbulo derecho y es mas común en
mujeres.
• Poseen una cubierta constituida por 3 capas: interna (epitelio
biliar), media (tejido conjuntivo) y externa (T.C compacto y vasos
sanguíneos y biliares)
• En la enfermedad poliquistica los quistes son numerosos pequeños
y suelen encontrarte mas en el lóbulo derecho

16. QUISTES
NO PARASITARIOS
• Clasificación: enfermedad poliquística hepática
• Tipo I. Caracterizada por un número limitado de quistes hepáticos grandes, localizados
predominantemente en segmentos anteriores.
• Tipo II. Caracterizada por pequeños quistes en el hígado incluyendo los segmentos posteriores
• Identificación clínica: el 10 a 15% de casos son sintomáticos y la exploración física pone en
manifiesto la protrusión en el hipocondrio derecho en relación al tamaño y dolor por la
compresión de órganos vecinos
• Complicaciones: dolor, fiebre, escalofríos, abdomen agudo, sepsis y si el quiste es de carácter
maligno podría llevar a una fibrosis hepática grave o hipertensión portal

17. DIAGNOSTICO
• Puede detectarse en el curso de investigaciones por
otra patología.
• Diagnostico por imágenes: TAC, resonancia magnética
y ecografía
• Punción usualmente se recurre a ella si se descubren
los quistes durante una intervención quirúrgica
• El diagnostico de la enfermedad poliquistica depende
de la presencia de quistes en otros órganos como el
riñón.

18. En la mayoría de casos no ameritan tratamiento en caso
de ser quistes de tamaño grande se recomienda la
extirpación
Si el quiste tiene contenido biliar debe extirparse o
eventualmente realizar una cistoenterostomía en Y de
roux
Los quistes pequeños no requieren tratamientos salvo en
ciertos casos que se realiza una aspiración
La punción dirigida y evacuación del contenido de los
quistes solo se realiza si el paciente presenta dolor
TRATAMIENTO

19. QUISTES
PARASITARIOS
A N D R E A C H AV E S C A R R I O N

20. QUISTE HIDATÍDICO
• Fase larvaria del equinococcus
• 3 especies
- E. granulosos
- E. oligarco
- E. Multilocularis
• Descrito en Ecuador en 1972
Echinococcus vogelis
• Más común en hígado y pulmón

21. DISTRIBUCIÓN GEOGRÁFICA
• Presente en los 5 continentes
• Afecta a América del Sur
• En Ecuador tiene historia en Esmeraldas
• Se creyó que era enfermedad exótica para Ecuador

22. FISIOPATOGENIA

23. ANATOMÍA PATOLÓGICA

24. SINTOMATOLOGÍA
• Evoluciona a nivel subclínico
• Descubrimiento accidental
COMPLICACIONES
• Incremento del dolor
• Reacciones alérgicas y
anafilácticas
• Ruptura espontanea o
traumática
• Infección
• Compromiso biliar obstructivo

26. SEROLÓGICO
• ELISA
• Western Blot
• Control postoperatorio por ELISA
IMAGENOLOGICO
• Ecografía: principal método
• Tomografía computada
• RMN

28. TRATAMIENTO
El tratamiento de la
hidatidosis se basa en 4
pilares:
Medidas preventivas, las
más importantes son la
educación sanitaria, la
adecuada manipulación
de las vísceras animales
y el control sanitario de
los perros.

29. TRATAMIENTO
CIRUGÍA

31. TECNICA PAIR
Consiste en la aspiración del quiste, la inoculación de un protoescolicida (etanol 95% o
cetrimida 0,5%) y la reaspiración posterior, todo ello bajo control ecográfico. Estaría
contraindicada en quistes calcificados o con comunicación biliar.

32. PROCEDIMIENTOS QUIRÚRGICOS RESECTIVOS
• Periquistectomia
• Quistectomia subtotal
• Hepatectomias

34. TRATAMIENTO
FARMACOLÓGICO
• No complicados
• Difícil intervención quirúrgica
• Emergencias
• Postoperatorio
• Albendazol 10-15 mg/kg/día
Ciclos de 28 días
Intervalo de 14 días
Completar 3 ciclos

35. TUMORES
HEPÁTICOS

36. Benignos
◦ Adenomas
◦ Se presenta igual tanto en hombres
como en mujeres
◦ Se diagnostica mediante eco y TAC
◦ La resección está indicada en tumores
que sangran o aumentan de tamaño

37. Hamartoma
◦ Presenta la histología normal del hígado
◦ Citoarquitectura está desordenada
◦ Firmes, nodulares y localizados inmediatamente
por debajo de la superficie hepática
◦ No experimentan transformación maligna

38. Hemangioma cavernoso
◦ Es uno de los tumores más comunes, afecta más a
la mujer que al hombre
◦ Asociados a quistes del hígado o del páncreas
◦ No experimentan degeneración maligna, pero deben
distinguirse de una hemangiomatosis difusa
◦ Cuando son grandes y atrapan plaquetas producen
coagulopatías (Síndrome de Kasabach-Merritt)

39. Tumores malignos
Frecuente en el
hombre
después de los
40 años de
edad
En los niños
suele aparecer
antes de los 2
años
Se ha implicado
ciertos factores
etiológicos
entre ellos:
Disproteinemia Kwashiorkor
Tipos de
cirrosis:
postnecrótica y
Laennec
Cáncer primario

40. Carcinoma hepatocelular
◦ Es el más común
◦ Células tumorales semejan a células
parenquimatosas
◦ Se presenta como un nódulo solitario o en
forma difusa que toma todo el hígado
◦ La formación de células gigantes es una de
sus principales características
◦ El diagnostico temprano es difícil

41. Colangiocarcinoma
◦ Carcinoma de las vías biliares
◦ Cuadro clínico:
◦ Suele ser inespecífico y en la mayoría de las
ocasiones tardío
◦ Intrahepatico: dolor abdominal difuso,
pérdida importante de peso, caquexia
◦ Extrahepático: Ictericia, colagitis (10%)

42. Carcinoma fibrolamelar
◦ Es raro, se presenta como tumores solitarios y grandes del lóbulo
izquierdo en los adolescentes
◦ Tiene una fibrosis central intensa y se caracteriza por hepatocitos
eosinofílicos y abundante estroma fibroso
◦ Cuadro clínico: perdida de peso en el 80% de los casos
◦ dolor abdominal 50%
◦ no presenta várices esofágicas sangrantes
◦ Hígado aumentado de tamaño
◦ Diagnostico : alfafetoproteína, TAC Tratamiento: quirúrgico

43. Cáncer secundarios
◦ Metástasis
◦ Son las neoplasias más frecuentes
◦ Las células cancerosas llegan por
medio de 4 vías
1. Vía porta
2. Diseminación linfática
3. Sistema arterial hepático
4. Diseminación directa
Existe metástasis al hígado
1. Evidentes: cuando no se sospecha
lesión primaria
2. Sincrónica: se detecta metástasis y
tumor primario
3. Metacrónica: cuando se extirpa el
tumor primario y posteriormente, en
forma tardía, aparece la metástasis
hepática

44. Cuadro clínico
◦ 67% presenta síntomas de dolor, ascitis,
ictericia y perdida de peso
◦ Hipertensión portal
◦ Diagnostico: > fosfatasas alcalinas y
transaminasas glutámicas oxalacéticas y
pirúvica
◦ Ecosonograma, TAC y resonancia
magnética
Tratamiento: cirugía sólo se debe considerar sí
• Cuando no hay metástasis sistémicas o
intraperitoneales
• El paciente soporta intervenciones
grandes como lobectomías hepáticas
• Si la metástasis se encuentra localizada
en un segmento del hígado y es factible
su extirpación total

45. • Hepatectomía
• Tipos de hepatectomía
• Preoperatorio
• Intraoperatorio
• ¿Cuando hacemos resección?
• Trasplante de hígado
• Ablación por radiofrecuencia
• Inyección percutánea de etanol
• Radioterapia
• Quimioembolización y
Radioembolización
• Terapia farmacológica dirigida
Técnicas quirúrgicas
Complicaciones
Macas Miranda Edinson

46. Técnicas quirúrgicas
HEPATECTOMÍA
HEPATECTOMÍA
MENOR
• HEPATECTOMÍAS NO ANATÓMICAS
• HEPATECTOMÍAS
ANATÓMICAS
Monosegmentectomías
Lobectomía izquierda
HEPATECTOMÍA
MAYOR
• Hepatectomía izquierda
• Hepatectomía derecha

47. Técnicas quirúrgicas
¿EN QUÉ PATOLOGÍAS?
En el caso de los THB sólidos (hemangioma, hiperplasia nodular focal, adenoma hepatocelular) el
tratamiento ha sido tradicionalmente conservador con seguimiento periódico debido a la morbilidad que
se asocia a las resecciones hepáticas. La cirugía se reserva para:
 Tumores sintomáticos
 Tumores con riesgo de complicación
 Adenomas
 Quistes hepáticos simples sintomáticos
 Cistoadenoma
 Quiste hidatídico
 Absceso hepático (cuando falla el drenaje y
ATB)
 Enfermedad hepática poliquística
 Enfermedad de Caroli
 Traumatismo y necrosis consecuente

48. Técnicas quirúrgicas
PREOPERATORIO
 Conteo globular de eritrocitos, glóbulos blancos
y plaquetas
 Perfil de coagulación: TP, PTT
 Proteinograma: Proteínas totales,
seroalbúmina y globulina
 Urea y creatinina
 Bilirrubina: total y directa
 Electrolitos: Cl, Na y K
 Enzimas
 Ácido úrico y amoniaco
 Anti hepatitis A, B y D
 Glicemia
 Amilasa
 Colesterol
 EKG
 Urianálisis
 Antiparasitario
 Sangre oculta
 Rx de tórax y lateral
 TAC de abdomen
 Angiografía selectiva
DEBEMOS PEDIR:

49. Técnicas quirúrgicas
INTRAOPERATORIO
Anestesia
Incisiones quirúrgicas
Debe evitarse que sea hepatotóxica,
como el halotano y meperidina a
grandes dosis
DEPRIMEN FUNCIÓN HEPÁTICA
HIPOXIA
INSUFICIENCIA HEPÁTICA SEVERA
Posición del paciente
MAKUUCHI “J”
Se coloca al paciente en decúbito dorsal,
con los brazos abiertos.

50. Técnicas quirúrgicas

51. Técnicas quirúrgicas
HCC

52. Técnicas quirúrgicas

53. Técnicas quirúrgicas
HEPATECTOMÍAS
Hepatectomía laparoscópica
https://www.youtube.com/watch?v=lEzMk0-EKgc
Hepatectomía sin laparoscopía(?)
https://www.youtube.com/watch?v=jwsj_nr-V-Q
https://www.youtube.com/watch?v=w1dMXoapgGs

55. Técnicas quirúrgicas
ESCALAS Y CRITERIOS
Escala MELD
Escala Child-Pugh
California

56. Técnicas quirúrgicas

58. Técnicas quirúrgicas

59. Técnicas quirúrgicas

62. Técnicas quirúrgicas

63. Técnicas quirúrgicas
ALGORITMO TERAPÉUTICO
Algoritmo terapéutico de la BCLC: Barcelona Clinic Liver Cancer. 2019

64. Complicaciones
 Hemorragia  Infección
 Ictericia

65. Bibliografía
1. Billiar, T. (2015). Principios de Cirugía de Schwartz. F. C. Brunicardi, & D. K. Andersen (Eds.). McGraw-Hill
Interamericana.
2. Towsend, C. M., Beauchamp, R. D., & Mattox, B. M. L. (2020). Sabiston. Tratado de Cirugía. Fundamentos
biológicos de la práctica quirúrgica moderna. Editorial: Elsevier. Madrid-España.
3. Fuks, D., Tranchart, H., & Gayet, B. (2017). Hepatectomías por vía laparoscópica. EMC-Técnicas
Quirúrgicas-Aparato Digestivo, 33(4), 1-13.
4. Manual AMIR: Digestivo (2019). 12ª ed. Academia de Estudios MIR.
5. Manual CTO de Medicina y Cirugía: Digestivo (2019). 11ª ed. CTO Editorial.
6. Manual CTO de Medicina y Cirugía: Cirugía General (2019). 11ª ed. CTO Editorial.
7. Casanova, D., Figueras, J., & Pardo, F. (2013). Guía clínica de la Asociación Española de Cirujanos: Cirugía
hepática. Fundamentos de las resecciones hepáticas [Internet].
8. Galle PR, Tovoli F, Foerster F, Wörns MA, Cucchetti A, Bolondi L. The treatment of intermediate stage
tumours beyond TACE: From surgery to systemic therapy. J Hepatol [Internet]. 2017;67(1):173–83.