El documento presenta un resumen de 10 preguntas sobre el manejo pre-hospitalario de la enfermedad vascular cerebral. Aborda temas como las causas de mortalidad por EVC en México, los mecanismos patogénicos que causan infartos cerebrales, condiciones médicas que simulan una EVC, factores asociados a un arribo temprano al hospital y el tratamiento con trombolíticos.

1. Manejo Pre-hospitalario de la E nfermedad V ascular C erebral Grupo de estudio de Enfermedad Vascular Cerebral de la Academia Mexicana de Neurología. Coordinador: Dr. José Luis Ruiz Sandoval Colaboradores: Carolina León Jiménez : Hospital Valentín Gómez Farias “ISSSTE”, Guadalajara. Erwin Chiquete : Hospital Civil de Guadalajara “Fray Antonio Alcalde” Lucía Álvarez Palazuelos : Hospital Civil de Guadalajara “Fray Antonio Alcalde”

2. Manejo Pre-hospitalario de la EVC 1. ¿Qué lugar ocupa la enfermedad cerebrovascular como causa de mortalidad general en México? Primer lugar. Segundo lugar. Tercer lugar. Cuarto lugar. Quinto lugar.

3. Manejo Pre-hospitalario de la EVC 1. ¿Qué lugar ocupa la enfermedad cerebrovascular como causa de mortalidad general en México? Primer lugar. Segundo lugar. Tercer lugar. Cuarto lugar. Quinto lugar.

4. Manejo Pre-hospitalario de la EVC En México la EVC fue la cuarta causa de muerte para todas las edades y para ambos géneros en 2005, ocasionando más de 27 000 muertes (5.5% general). En las personas de 65 años de edad o más, la EVC es la tercera causa de muerte, con 21 000 defunciones, es decir, originando el 15% del total en este grupo etáreo. Dirección General de Epidemiología. SSA. 2005.

5. Manejo Pre-hospitalario de la EVC 2. ¿Qué mecanismos patogénicos dan lugar a los infartos cerebrales? Aterosclerosis de grandes vasos. Cardioembolismo. Oclusión de pequeño vaso (lacunar). Infarto de otra causa determinada. Todos los anteriores.

6. Manejo Pre-hospitalario de la EVC 2. ¿Qué mecanismos patogénicos dan lugar a los infartos cerebrales? Aterosclerosis de grandes vasos. Cardioembolismo. Oclusión de pequeño vaso (lacunar). Infarto de otra causa determinada. Todos los anteriores.

7. Manejo Pre-hospitalario de la EVC A partir del estudio TOAST ( Trial of ORG10172 in Acute Stroke Treatment ), donde originalmente se prob ó el neuroprotector ORG10172, se comenzó a clasificar al infarto cerebral según su mecanismo patogénico identificado. El estudio resultó negativo en cuanto al beneficio del uso del fármaco, pero sentó las bases del uso difundido de la ahora conocida como la clasificación TOAST del infarto cerebral : Aterosclerosis de un gran vaso Cardioembolismo Oclusión de pequeño vaso ( lacunar ) Infarto de otra causa determinada Infarto de causa no determinada Se habla de un infarto cerebral de causa no determinada cuando no existe evidencia del mecanismo que le dio origen. Adams HP Jr, et al. Stroke . 1993

8. Manejo Pre-hospitalario de la EVC 3. ¿Qué otras condiciones médicas simulan a una EVC, es decir, tienen una presentación clínica similar ( stroke mimics )? Síndrome conversivo. Encefalopatía hipertensiva. Convulsiones. Migraña complicada. Todos los anteriores.

9. Manejo Pre-hospitalario de la EVC 3. ¿Qué otras condiciones médicas simulan a una EVC, es decir, tienen una presentación clínica similar ( stroke mimics )? Síndrome conversivo. Encefalopatía hipertensiva. Convulsiones. Migraña complicada. Todos los anteriores.

10. Manejo Pre-hospitalario de la EVC Una variedad de trastornos pueden tener una presentación clínica similar a la EVC, por lo que pueden confundir al no experto en lo que respecta a la identificación de la causa del déficit neurológico del paciente. Entre otros, los trastornos que suelen confundirse con una EVC son: Síndrome conversivo. Encefalopatía hipertensiva. Hipoglucemia. Migraña complicada. Convulsiones. Infecciones del SNC. Trastornos hidroelectrolíticos. Otros trastornos metabólicos. Adams HP Jr, et al. Stroke . 2007

11. Manejo Pre-hospitalario de la EVC 4. ¿Cuál de los siguientes es un dato muy útil para reconocer a un trastorno médico que simula una EVC ( stroke mimic )? Inicio súbito. Manifestaciones que no corresponden a un territorio vascular. Déficit neurológico que se presenta en un paciente sin factores de riesgo. Antecedente de migraña complicada. Exámenes de laboratorio que confirmen una alteración metabólica.

12. Manejo Pre-hospitalario de la EVC 4. ¿Cuál de los siguientes es un dato muy útil para reconocer a un trastorno médico que simula una EVC ( stroke mimic )? Inicio súbito. Manifestaciones clínicas que no corresponden a un territorio vascular cerebral. Déficit neurológico que se presenta en un paciente sin factores de riesgo. Antecedente de migraña complicada. Exámenes de laboratorio que confirmen una alteración metabólica.

13. Manejo Pre-hospitalario de la EVC Se han identificado algunos datos que orientan al clínico en la identificación de un trastorno que NO es una EVC, pero que simula serlo (aunque no excluyen del todo la posibilidad de que exista más de alguna enfermedad en un mismo paciente) : Hallazgos neurológicos sin patrón focal. Manifestaciones que no corresponden a un territorio vascular. Sin lateralización del déficit neurológico. Domina la depresión de la conciencia. Cefalea. Hipoglucemia (neuroglucopenia). Historia de epilepsia o de convulsión reciente. Fiebre, taquicardia o hipertensión muy importantes. Sin embrago, es indispensable la realización de un estudio imagenológico para excluir la posibilidad de una EVC. Por tanto, el diagnóstico final nunca debe hacerse sólo con base en manifestaciones clínicas y antecedentes. Adams HP Jr, et al. Stroke . 2007

14. Manejo Pre-hospitalario de la EVC 5. ¿Cuáles son los 3 datos clínicos fácilmente reconocibles por el no-médico en el lugar de los hechos, que se han identificado como “a favor” del diagnóstico de una EVC aguda? Inicio súbito, convulsiones y depresión de la conciencia. Al menos un antecedente de riesgo, desviación de la comisura labial y debilidad de un hemicuerpo. Paresia facial, debilidad de un brazo y alteración del lenguaje. Alteración del lenguaje, agitación y factores de riesgo. Inicio súbito, debilidad de una pierna y alteraciones del lenguaje.

15. Manejo Pre-hospitalario de la EVC 5. ¿Cuáles son los 3 datos clínicos fácilmente reconocibles por el no-médico en el lugar de los hechos, que se han identificado como “a favor” del diagnóstico de una EVC aguda? Inicio súbito, convulsiones y depresión de la conciencia. Al menos un antecedente de riesgo, desviación de la comisura labial y debilidad de un hemicuerpo. Paresia facial, debilidad de un brazo y alteración del lenguaje. Alteración del lenguaje, agitación y factores de riesgo. Inicio súbito, debilidad de una pierna y alteraciones del lenguaje.

16. Manejo Pre-hospitalario de la EVC Se ha descrito que los 3 datos clínicos que más frecuentemente son identificados por los testigos (familiares, cuidador primario, etc.) de un paciente con una EVC aguda son la paresia facial , la debilidad de una extremidad superior y alguna alteración del lenguaje (disartria o afasia). Otros datos clínicos, como el inicio súbito, la debilidad de una extremidad inferior o del hemicuerpo entero, así como la identificación de factores de riesgo son inconstantemente identificados por el no-médico, debido a su inexperiencia en buscar intencionadamente estos datos clínicos. Goldstain LB and Simel DL. JAMA . 2005

17. Manejo Pre-hospitalario de la EVC 6. ¿Cuál es el principal factor de exclusión del tratamiento con trombolíticos en el paciente con infarto cerebral? La edad. La severidad del infarto. El arribo hospitalario tardío. Comorbilidades importantes. El tratamiento previo con anticoagulantes.

18. Manejo Pre-hospitalario de la EVC 6. ¿Cuál es el principal factor de exclusión del tratamiento con trombolíticos en el paciente con infarto cerebral? La edad. La severidad del infarto. El arribo hospitalario tardío. Comorbilidades importantes. El tratamiento previo con anticoagulantes.

19. Manejo Pre-hospitalario de la EVC La llegada al hospital fuera del periodo de ventana de 3 horas desde el inicio del déficit neurológico es el factor más importante que obliga a la exclusión del uso de trombolíticos. Sin embargo, de entre los pacientes que llegan al hospital antes de las 3 horas de iniciadas las manifestaciones clínicas, alrededor del 50% son excluidos por otras causas, entre ellas se encuentran la edad avanzad, un infarto cerebral mayor y la hemorragia intracerebral concomitante. Qureshi AI, et al. Neurology . 2005

20. Manejo Pre-hospitalario de la EVC 7. ¿Cuál es la característica que más frecuentemente se describe en la literatura internacional como un factor de reducción del tiempo de arribo al hospital? Historia de una EVC previa. Historia de hipertensión arterial. Alto nivel educativo del familiar o cuidador primario del paciente. Que el primer evaluador del caso sea un médico especialista. El arribo en ambulancia.

21. Manejo Pre-hospitalario de la EVC 7. ¿Cuál es la característica que más frecuentemente se describe en la literatura internacional como un factor de reducción del tiempo de arribo al hospital? Historia de una EVC previa. Historia de hipertensión arterial. Alto nivel educativo del familiar o cuidador primario del paciente. Que el primer evaluador del caso sea un médico especialista. El arribo en ambulancia.

22. Manejo Pre-hospitalario de la EVC El arribo en ambulancia es el factor que de forma recurrente se describe como de prevención de retrasos en la llegada del paciente al hospital. Sin embargo, en México ocurre que cuando el paciente es transportado a un puesto de socorros no especializado, se sufre un retraso significativo en la posterior y definitiva llegada del paciente a una institución especializada. El segundo factor que más frecuentemente se encuentra asociado a un arribo temprano es la severidad del déficit neurológico. Lamentablemente muchos de los casos con infartos cerebrales mayores son excluidos del tratamiento con trombolíticos, aún cuando acudan temprano al hospital. Por otro lado, el haber padecido una EVC (isquémica o hemorrágica) previa no acorta el periodo de arribo en un ulterior infarto cerebral. Clifton RL, et al. Stroke . 2001 Rev Mex Neuroci . 2007;8:41-48.

23. Manejo Pre-hospitalario de la EVC 8. Respecto al arribo temprano al hospital, ¿cuál de las siguientes es la aseveración correcta? Los pacientes se benefician del arribo temprano, aún cuando no se cuente de tratamiento con trombolíticos. El arribo temprano sólo es un factor de buen pronóstico cuando el paciente es elegible para tratamiento con trombolíticos. El arribo temprano es un factor de buen pronóstico, aún sin trombolisis, sólo cuando no existan comorbilidades asociadas. Los pacientes se benefician del arribo temprano sólo si existe una unidad de EVC o un equivalente de terapia intensiva. El arribo temprano sólo es un factor de buen pronóstico en los pacientes con infartos cerebrales menores.

24. Manejo Pre-hospitalario de la EVC 8. Respecto al arribo temprano al hospital, ¿cuál de las siguientes es la aseveración correcta? Los pacientes se benefician del arribo temprano, aún cuando no se cuente de tratamiento con trombolíticos. El arribo temprano sólo es un factor de buen pronóstico cuando el paciente es elegible para tratamiento con trombolíticos. El arribo temprano es un factor de buen pronóstico, aún sin trombolisis, sólo cuando no existan comorbilidades asociadas. Los pacientes se benefician del arribo temprano sólo si existe una unidad de EVC o un equivalente de terapia intensiva. El arribo temprano sólo es un factor de buen pronóstico en los pacientes con infartos cerebrales menores.

25. Manejo Pre-hospitalario de la EVC El arribo temprano a un hospital de tercer nivel es un factor asociado a un mejor pronóstico funcional al egreso hospitalario, aún cuando no se cuente con trombolisis o el paciente no sea elegible para este procedimiento terapéutico. El pronto manejo estrecho de la condición general del paciente, de sus comorbilidades asociadas y de las eventuales alteraciones metabólicas, parece ser un factor determinante en la sobrevida y el pronóstico funcional al alta del hospital. Rev Mex Neuroci . 2007;8:41-48.

26. Manejo Pre-hospitalario de la EVC 9. Según las evidencias actuales, ¿quién suele activar con más frecuencia el sistema médico de emergencias (SME) después de haber reconocido un déficit neurológico súbito en un individuo? El propio paciente. Un familiar cercano del paciente. El médico de cabecera del paciente. Un vecino. El testigo del evento, independientemente de su relación con el paciente.

27. Manejo Pre-hospitalario de la EVC 9. Según las evidencias actuales, ¿quién suele activar con más frecuencia el sistema médico de emergencias (SME) después de haber reconocido un déficit neurológico súbito en un individuo? El propio paciente. Un familiar cercano del paciente. El médico de cabecera del paciente. Un vecino. El testigo del evento, independientemente de su relación con el paciente.

28. Manejo Pre-hospitalario de la EVC El familiar cercano del paciente, a menudo la pareja o un familiar que habita en el hogar del paciente, es el contacto que con más frecuencia activa el SME. Es por lo tanto a los familiares del paciente en riesgo de un infarto cerebral a quienes deben ir dirigidas las campañas de educación y sensibilización para el reconocimiento de factores de riesgo y manifestaciones clínicas de la EVC, así como para la formación en lo que respecta a la activación temprana del SME. Rev Mex Neuroci . 2007;8:41-48. Stroke . 2000;31:1925-1928.

29. Manejo Pre-hospitalario de la EVC 10. Respecto a la historia de EVC previa, ¿cuál de las siguientes es la aseveración correcta? Una EVC previa favorece un arribo temprano. Una EVC previa es una contraindicación absoluta de trombolisis. Los pacientes con historia de EVC previa deben ser manejados conservadoramente en su hogar. La historia de EVC sensibiliza al paciente y sus familiares respecto al reconocimiento correcto de las manifestaciones clínicas de un nuevo evento. La historia de EVC no impacta, ni en el reconocimiento de un nuevo evento, ni en el arribo temprano al hospital.

30. Manejo Pre-hospitalario de la EVC 10. Respecto a la historia de EVC previa, ¿cuál de las siguientes es la aseveración correcta? Una EVC previa favorece un arribo temprano. Una EVC previa es una contraindicación absoluta de trombolisis. Los pacientes con historia de EVC previa deben ser manejados conservadoramente en su hogar. La historia de EVC sensibiliza al paciente y sus familiares respecto al reconocimiento correcto de las manifestaciones clínicas de un nuevo evento. La historia de EVC no impacta, ni en el reconocimiento de un nuevo evento, ni en el arribo temprano al hospital.

31. Manejo Pre-hospitalario de la EVC Cuando un paciente ya ha sufrido una EVC aguda, es más factible que éste o sus contactos cercanos reconozcan que un nuevo evento ha ocurrido. Lamentablemente esto no ha impactado en un arribo temprano al hospital después del segundo evento, lo que denota la información deficiente que reciben el paciente y sus familiares al momento del alta hospitalaria por la primera EVC. Stroke . 1997;28:912-915.

32. Manejo Pre-hospitalario de la EVC 11. Respecto a los estudios de imagen en el diagnóstico del infarto cerebral, ¿cuál de las siguientes es la aseveración correcta? Los estudios de imagen se deben tomar antes del arribo al hospital, con la participación del personal del SME. La TAC es superior a la RMN y debe ser el método diagnóstico de elección. El diagnóstico mediante RMN reduce el tiempo en el que el paciente es finalmente tratado con trombolíticos. El diagnóstico del infarto cerebral es clínico y los estudios de imagen sólo tienen un papel secundario en el diagnóstico y manejo de la EVC. La TAC y la RMN son equivalentes en cuanto a su valor diagnóstico para el infarto cerebral.

33. Manejo Pre-hospitalario de la EVC 11. Respecto a los estudios de imagen en el diagnóstico del infarto cerebral, ¿cuál de las siguientes es la aseveración correcta? Los estudios de imagen se deben tomar antes del arribo al hospital, con la participación del personal del SME. La TAC es superior a la RMN y debe ser el método diagnóstico de elección. El diagnóstico mediante RMN reduce el tiempo en el que el paciente es finalmente tratado con trombolíticos. El diagnóstico del infarto cerebral es clínico y los estudios de imagen sólo tienen un papel secundario en el diagnóstico y manejo de la EVC. La TAC y la RMN son equivalentes en cuanto a su valor diagnóstico para el infarto cerebral.

34. Manejo Pre-hospitalario de la EVC Cuando un paciente ya ha sufrido una EVC aguda, es más factible que éste o sus contactos cercanos reconozcan que un nuevo evento ha ocurrido. Lamentablemente esto no ha impactado en un arribo temprano al hospital después del segundo evento, lo que denota la información deficiente que reciben el paciente y sus familiares al momento del alta hospitalaria por la primera EVC. Am J Neuroradiol. 2000;21:1184-1189.

35. Manejo Pre-hospitalario de la EVC 12. Respecto al antecedente de fibrilación auricular (FA), ¿cuál de las siguientes es la aseveración correcta? La historia de FA se asocia a un mayor número de complicaciones intra-hospitalarias de tipo isquémico. La historia de FA sensibiliza a los pacientes y contactos para el reconocimiento temprano de una EVC. La historia de FA no modifica el curso de un infarto cerebral. La historia de FA se asocia a un mejor pronóstico funcional a largo plazo, ya que éstos pacientes ya suelen usar anticoagulantes. La historia de FA se asocia a infartos mayores y a un peor pronóstico temprano.

36. Manejo Pre-hospitalario de la EVC 12. Respecto al antecedente de fibrilación auricular (FA), ¿cuál de las siguientes es la aseveración correcta? La historia de FA se asocia a un mayor número de complicaciones intra-hospitalarias de tipo isquémico. La historia de FA sensibiliza a los pacientes y contactos para el reconocimiento temprano de una EVC. La historia de FA no modifica el curso de un infarto cerebral. La historia de FA se asocia a un mejor pronóstico funcional a largo plazo, ya que éstos pacientes ya suelen usar anticoagulantes. La historia de FA se asocia a infartos mayores y a un peor pronóstico temprano.

37. Manejo Pre-hospitalario de la EVC Una FA preexistente se asocia a una mayor probabilidad de un infarto cerebral mayor y a muerte temprana. Otros factores identificados suelen ser la edad avanzada, un infarto cerebral previo y la severidad del nuevo déficit neurológico, según se determina por la escala NIHSS. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 2005;76:679-683.

38. Manejo Pre-hospitalario de la EVC 13. Respecto al ataque isquémico transitorio (AIT) y el arribo hospitalario, ¿cuál de las siguientes es la aseveración correcta? El AIT se asocia con un arribo más temprano al hospital. Debido a la corta duración de las manifestaciones, el AIT se asocia a la ausencia, o bien a un retraso en la búsqueda de atención médica. El AIT siempre se asocia a un infarto cerebral establecido en las siguientes 24 h. El AIT no es una emergencia médica y por tanto no importa que ocurra un arribo hospitalario temprano. El AIT no es una contraindicación para trombolisis.

39. Manejo Pre-hospitalario de la EVC 13. Respecto al ataque isquémico transitorio (AIT) y el arribo hospitalario, ¿cuál de las siguientes es la aseveración correcta? El AIT se asocia con un arribo más temprano al hospital. Debido a la corta duración de las manifestaciones, el AIT se asocia a la ausencia, o bien a un retraso en la búsqueda de atención médica. El AIT siempre se asocia a un infarto cerebral establecido en las siguientes 24 h. El AIT no es una emergencia médica y por tanto no importa que ocurra un arribo hospitalario temprano. El AIT no es una contraindicación para trombolisis.

40. Manejo Pre-hospitalario de la EVC En general, es común que los pacientes y familiares activen el SME cuando el déficit neurológico dura >1 hora, por lo que el AIT tiene una menor probabilidad de motivar la búsqueda de atención médica; ya que la mayoría de las manifestaciones clínicas secundarias a una oclusión arterial cerebral transitoria se suelen resolver muy pronto. Stroke. 2006;37:1254-1260.

41. Manejo Pre-hospitalario de la EVC 14. ¿Cuál es el medio de comunicación masiva cuyo uso en campañas de educación se ha asociado a un mejor conocimiento de la EVC en la población general? La televisión. El periódico. Anuncios espectaculares en las calles. Llamadas telefónicas al azar. La entrega de panfletos.

42. Manejo Pre-hospitalario de la EVC 14. ¿Cuál es el medio de comunicación masiva cuyo uso en campañas de educación se ha asociado a un mejor conocimiento de la EVC en la población general? La televisión. El periódico. Anuncios espectaculares en las calles. Llamadas telefónicas al azar. La entrega de panfletos.

43. Manejo Pre-hospitalario de la EVC Las campañas de educación a través de la T.V. son las más efectivas en la entrega del mensaje respecto a factores de riesgo, manifestaciones clínicas y comportamiento adecuado ante la EVC aguda. Los medios escritos suelen ser otras estrategias efectivas, al menos en países desarrollados, como en E.U.A. Stroke. 2005;34:1965-1968.