1. PATOLOGÍA SUELO PÉLVICO
• Prolapsos y “celes” de órganos pélvicos: diafragmas
anorectal y genitourinario
• Incontinencia urinaria y/o fecal
• Disfunción intestinal (disquecia), urinaria (disuria),
sexual (dispareunia), algias (perianales/perineales)

2. PATOLOGÍA SUELO PÉLVICO
•
Fuerzas de retención
Las vísceras pélvicas
se mantienen por:
•
Músculos elevadores del ano
•
Estructuras visceroaponeuróticas
•
Hiatos urogenital y anorrectal
(angulaciones con efecto valvular,
“flap valve”)
•
Fuerzas de expulsión
> de la Piab.
rafe perineal

3. PATOLOGÍA SUELO PÉLVICO
• anatomía básica del suelo pélvico
1
1
2
2
3
3
4
4
5
5
6
1. Isquiocavernoso; 2. Bulbocavernoso
3. Transverso; 4. Puborectal; 5. Pubococcigeo
6. Glúteo mayor
1. Arco tendinoso de la fascia endopélvica
2. Obturador; 3. Ileococigeo; 5. Piramidal
4. Isquiococcigeo
Músculos elevadores del ano

4. PATOLOGÍA SUELO PÉLVICO
Prolapsos y “celes” del diafragma urogenital
Defectos del soporte pélvico
COMPARTIMENTOS
e
• ANTERIOR:
cistocele
p.u.
c
r
• MEDIO:
uterocele
cúpula vaginal
• POSTERIOR:
rectocele;
enterocele

5. PATOLOGÍA SUELO PÉLVICO
ABORDAJE MULTIDISCIPLINARIO Y UNITARIO
• 11% : tendrán problemas quirúrgicos de la estática pélviana
• 18-20% afectación de los tres componentes viscerales: urinario,
ginecológico y digestivo
• Equilibrio anatómico y funcional: la alteración de uno de ellos
afecta a los otros dos.
Cistocele
Pared anterior: urológica
histerocele
colpoptosis
Pared media: ginecológica
enterocele
rectocele
Pared posterior:colorrectal

6. PATOLOGÍA SUELO PÉLVICO
DIAFRAGMA UROGENITAL: Razones para una visión integrada:
Epidemiológicas, anatómicas, fisiopatológicas
PROBLEMA COMPLEJO: ABORDAJE INTERDISCIPLINAR
Mala correlación: - alteración anatómica / problema funcional
- corrección quirúrgica / mejoría clínica
Coexistencia: - de distintas patologías, órganos, sistemas
- de distintos síndromes clínicos
Clínica: - estreñimiento / defecación obstructiva
- incontinencia
- ‘prolapsos’
- dolor, disconfort: a veces muy poco concreto
Psico- somáticas: - interrelaciones frecuentes
- clínica oculta, perfil de paciente

7. Mujer de 60 años: Prolapso rectal
Mujer de 63 años: colpocele, cistocele
prolapso uterino, no incontinencia
incontinencia anal (cloaca)

8. PATOLOGÍA SUELO PÉLVICO
Fisiopatología / biomecánica del prolapso genital
Mecanismos lesionales:
• lesión muscular: rotura mecánica y denervación
• lesión tejido conectivo: rotura, distensión, involución…

9. PATOLOGÍA SUELO PÉLVICO
CISTOCELE:
lateral (ant); central (post); combinados
• diafragma urogenital: compartimento anterior

11. PATOLOGÍA SUELO PÉLVICO
A
B
A: histerocele
B: eversión vaginal completa y
prolapso uterino exteriorizado
(recto, cisto y enterocele
por tracción)
• diafragma urogenital: compartimento medio

12. PATOLOGÍA SUELO PÉLVICO
• enterocele
• rectocele
• diafragma urogenital: compartimento posterior

13. • Postpartum defective perineal body

14. PATOLOGÍA SUELO PÉLVICO
rectocele
(Hernia del recto hacia la vagina)
Fácil de sobrediagnosticar
(asintomático en el 25-70%)
Clínica : problema mecánico (peso) y de
disfunción defecatoria /autodigitación
Defecografía : debe evaluar su tamaño
(>2cm2), evacuabilidad, anismo y
patología acompañante (enterocele)
Tratamiento: sólo si es sintomático y el
único problema reparación quirúrgica
“transvaginal / transperineal, ± mallas
Reparación simultánea de defectos
acompañantes

15. PATOLOGÍA SUELO PÉLVICO
Con frecuencia la paciente estreñida tiene rectocele pero menos frecuentemente éste
es la causa del problema: no implica relación causa efecto. Deben excluirse otros
problemas (anismus, tránsito lento …) para no hacer un tratamiento inadecuado !!!

16. PATOLOGÍA SUELO PÉLVICO
• Varón 34a. Autodigitación, defec. obst.
invaginación interna, sigmoidocele
• 66a. protusión vaginal posthisterectomia
esfuerzo defecatorio: enterocele

17. PATOLOGÍA SUELO PÉLVICO
Prolapso de recto. Clasificación
1.- Mucoso (Tipo I)
2.- Espesor completo:
•
Oculto/ Invaginación (Tipo II)
•
Externo (Tipo III)
No son formas progresivas:
• El tipo I no se relaciona con los II ó III
• Sólo 1-3% de los tipo II progresa a tipo III
diafragma anorrectal

18. PATOLOGÍA SUELO PÉLVICO

19. PATOLOGÍA SUELO PÉLVICO
PROLAPSO RECTAL COMPLETO
PROLAPSO MUCOSO / HEMORROIDAL
Pliegues circulares mantenidos
¡¡ siempre hay anillos
alrededor de urANO !!

20. PATOLOGÍA SUELO PÉLVICO
Patogenia del prolapso rectal:
• Etiología: ¿qué lo inicia? ¿anatomía vs. función?
Moshowitz (fondo saco
Douglas profundo)
Broden (invaginación)

21. PATOLOGÍA SUELO PÉLVICO. PROLAPSO RECTAL COMPLETO
EPIDEMIOLOGÍA: variable (jóvenes o no, nuliparas, institucionalizados…)
CLÍNICA:
Prolapso, mucosidad, rectorragia, tenesmo, incontinencia (40%-80%),
estreñimiento (50%). Frecuente incontinencia urinaria. Ocasional
asociación con “celes”.
EXPLORACIÓN FÍSICA:
Hipotonía esfinteriana, prolapso. Otras lesiones asociadas.
E.Fisica y sigmoidoscopia : como mínimo
Defecografía : para sospecha de prolapso oculto
Manometría, LTNP, ecografía anal : si incontinencia
Tiempo de tánsito colónico : si estreñimiento importante
RMN dinámica : evaluar lesiones pélvicas asociadas

22. PATOLOGÍA SUELO PÉLVICO
PROLAPSO OCULTO / INTERNO / INVAGINACIÓN
INTERNA
CLINICA:
• evacuación incompleta
• esfuerzos defecatorios
• sensación de obstrucción
• autodigitación
•..dolor, mucosidad, diarrea
•...incontinencia anal (40%) (rectoanal)
: 85% recto- enterocele; : S.I.I.
“no todos son circulares; no todos se exteriorizan”

23. PATOLOGÍA SUELO PÉLVICO
PROLAPSO RECTAL: TRATAMIENTO
PROLAPSO EXTERNO: Quirúrgico (resultado: anatómico ≠ funcional)
• Vía abdominal: rectopexia a sacro ± resección sigma redundante
• Vía perineal: Delorme (sin resección); Altemeier (con resección)
PROLAPSO INTERNO: Complejo. Individualizar (rectopexia si IA / STARR ?)

24. PATOLOGÍA SUELO PÉLVICO
Úlcera rectal solitaria (U.R.S.)
• Entidad relacionada con una disfunción defecatoria, asociada a
prolapso rectal externo u oculto en 75-80%, ó anismo en el 50%
Síndrome de periné descendente (S.P.D.)
• Signo de abombamiento perineal
• Sensación de obstrucción defecatoria
• Signo precariedad perineal

25. PATOLOGÍA SUELO PÉLVICO
Síndrome de periné descendente (S.P.D.)

26. PATOLOGÍA SUELO PÉLVICO
u
v
r
u
v
r
• Síndrome de periné descendente: RMN colpo-cisto-rectografía

27. PATOLOGÍA SUELO PÉLVICO
Continencia fecal (anal) :
• La capacidad de retener y evacuar gases y heces, voluntariamente
(en el momento y lugar que sea personal y socialmente aceptable)
• La incontinencia anal (IA) es un síntoma (subjetivo y emocional)
• La IA no es un fenómeno de “todo o nada” (frecuencia, cantidad,
duración...)

28. PATOLOGÍA SUELO PÉLVICO
• Síntoma de transcendencia personal y social (afecta profundamente la
calidad de vida)
• ♀, edad madura es la población más afecta
• Afecta al ≈ 2% de la población adulta ( hasta 50% en residencias
ancianos)
• El coste anual de la IA en pacientes institucionalizados es 7000 €
• El 26% de las pacientes con IU tienen también IA
CONTINENCIA = BALANCE
distensibilidad rectal / tipo de heces / función esfínter

29. PATOLOGÍA SUELO PÉLVICO
Tipos de incontinencia anal
síntomas
etiología
1. SUELO PÉLVICO NORMAL
- urgencia defecatoria
- diarrea, E.I.I, “overflow”, “proctitis”-
- pasiva, inadvertida
- manchado (“soliling”)
2. SUELO PÉLVICO ANORMAL
- malformaciones anorrectales
- postraumatismos.: accidental, postq., postobst.
- denervación pélvica (partos, prolapso rectal…)

30. PATOLOGÍA SUELO PÉLVICO
¿Cómo se mide la IA?
• estudios funcionales y morfológicos:
manovolumetría anal, LMTNP,
ecografía, defecografía...
• sistemas de “cuantificación”:
médico: “scoring”
paciente: diario defecatorio
• medidas de “impacto”:
QoL(SF-36)

31. PATOLOGÍA SUELO PÉLVICO
Tratamiento médico
• Dieta (ensayo – error)
• Medicación: fibra + loperamida
amitriptilina, fenilefrina, enemas
• “Biofeedback” (BFB)
Tratamientos minimamente invasivos
• Neuromodulación sacra
• Biomateriales inyectables

32. PATOLOGÍA SUELO PÉLVICO
Tratamientos quirúrgicos
•esfinteroplastia
•plicatura ant. ó post. (Parks)
•graciloplastia (dinámica)
•esfínter artificial (ABS)
•colostomía

33. ESFINTEROPLASTIA

34. ESFINTEROPLASTIA

35. ESFINTEROPLASTIA

36. ESFINTEROPLASTIA

37. ESFINTEROPLASTIA

38. secuencia / etiología
“debilidad pelviana”
Dificultad para defecación
¿causa ?
Menopausia, tmo. obstét.
Déficit hormonal, alterac.
elasticidad. Lesiones neu_
rológicas del suelo pélvico
esfuerzo o empuje excesivo
Prolapso rectal interno
Úlcera rectal solitaria
Periné descendente
Debilidad 2º del suelo pélvico
(neuropatía pudenda)
incontinencia anal y/o urinaria
prolapsos y “celes”
defecación obstructiva

39. TRAUMATISMOS ABDOMINALES
Trauma. abdominal
• Cerrados
• Abiertos: - penetrantes
- no penetrantes
Trauma abdominal
• Cavidad
abdominal
• Retroperitoneo
• Pelvis: “ flancos, glúteos,
periné, muslos e ingles”

40. Indicaciones de rectoscopia en traumatismos :
•
Rectorragia espontánea. Sangre en tacto rectal. Hematuria
•
Herida en periné, gluteos, ingles ó ¼ sup.muslo, vagina
•
Trayectoria de herida debajo del reborde pélvico
•
Fractura del anillo pélvico

41. Traumatismos penetrantes colon (intraperitoneal)
• Recomendación nivel 1 (5 ECC ; 1 MA Cochran): Reparación 1ª
= mortalidad y < morbilidad (I-C; C-C) que la colostomía.
• Independiente de factores de riesgo: shock (Tx.>6U.) , PATI >25 ó
lesiones asociadas (>3), excepto peritonitis tardía
• Cierre simple en lesiones no destructivas (hematoma, laceración);
Resección y anastomosis en destructivas (>50%).

42. Traumatismos anorrectales (infra-extraperitoneales)
ETIOLOGIA:
• Traumatismos
cerrados (tmo. pelvis)
penetrantes (80%)
heridas por empalamiento
• Yatrogenias
endoscopia
enemas
quirúrgicas (gine, urol.)
• Cuerpos extraños
• Multiplicidad de mecanismos y combinaciones lesionales: no E.C.C.

43. Traumatismos anorrectales (infra-extraperitoneales)
• Derivación fecal (lo principal)
•
•
•
Reparación primaria (difícil)
Drenaje espacio presacro
Lavado rectal distal

44. Traumatismos anorrectales (infra-extraperitoneales)
Heridas por empalamiento
Goya: ”Los desastres de la guerra”
Vlad Dracul, Príncipe de Valaquia,
héroe de Transilvania...

45. Traumatismos anorrectales (infra-extraperitoneales)
Heridas por empalamiento
Cirugía taurina

46. Traumatismos anorrectales (infra-extraperitoneales)
Heridas por empalamiento
Tratamiento
• Exéresis tejidos desvitalizados
• Reparación y sutura 1ª
• Drenar herida
• Colostomía laparoscópica

47. Traumatismos anorrectales (infra-extraperitoneales)
Traumatismos yatrógenos y
cuerpos extraños