Este documento describe los trastornos de la estatica pelvica y el prolapso de organos pelvicos. Explica la epidemiologia, factores de riesgo, descripcion visual, cuantificacion y tratamiento del prolapso pelvico. El prolapso ocurre cuando los organos pelvicos se desplazan de su posicion normal, causando abultamiento vaginal. Se cuantifica utilizando el sistema POP-Q e incluye opciones de tratamiento quirurgico reconstructivo y oclusivo.

1. TRASTORNOS DE LA ESTATICA PELVICA
Prolapso de organos pelvicos
MIP GARCIA GARCIA JOSE LUIS

2. EPIDEMIOLOGIA.
 En Estados Unidos es la tercera indicación más frecuente
para histerectomía.
 Ademas una mujer tiene un riesgo estimado en toda la
vida de 11% para someterse a una operación por
prolapso o incontinencia
 Estudios muestran que la prevalencia de prolapso de
órganos pélvicos aumenta de manera constante con la
edad

3. FACTORES DE RIESGO
 Multiparidad.
 Parto vaginal
 Otros riesgos obstetricos
 Macrosomía
 Segunda etapa del trabajo de parto prolongada
 Episiotomía
 Laceración del esfínter anal
 Analgesia epidural
 Uso de fórceps
 Estimulación del trabajo de parto con oxitocina
 suma de todos los fenómenos que ocurren durante el paso del feto por el canal del parto lo que predispone al prolapso
 Edad
 Enfermedad del tejido conjuntivo
 Raza
 Hispanoamericanas
 Aumento de la presion abdominal
 Obesidad
 Estreñimiento crónico
 Tos crónica
 Levantamiento repetido de objetos pesados
 Tabaquismo y EPOC

4. DESCRIPCION VISUAL
 El prolapso es el desplazamiento inferior de uno de los
órganos pélvicos desde su localización normal, lo que
produce protrusión o abultamiento de la pared vaginal
 Cistocele, cistouretrocele, prolapso uterino, rectocele y
enterocele.
 Tiene mayor utilidad clínica describir el prolapso en términos
de lo que en realidad se ve:
 Prolapso de la pared vaginal anterior
 Prolapso apical vaginal
 Prolapso cervicouterino
 Prolapso de la pared vaginal posterior
 Prolapso perineal
 Prolapso rectal

5. CUANTIFI CACIÓN DEL PROLAPSO DE ÓRGANO PÉLVICO
 En 1996, la International Continence Society definió un sistema
de Cuantificación del Prolapso de Órgano Pélvico (POP-Q)
 Se mide el prolapso en cada segmento con relación al himen,
que es una referencia anatómica fija que puede identificarse de
manera constante.
 Se localizan seis puntos con referencia al plano del himen:
 2 en la pared vaginal anterior (puntos Aa y Ba)
 2 en la vagina porción apical de la vagina (C y D)
 2 en la pared vaginal posterior (Ap y Bp)

6. Todos los puntos de POP-Q, salvo la longitud vaginal total (tvl), se miden
durante la maniobra de Valsalva y deben reflejar la protrusión máxima.

7. PUNTOS EN LA PARED VAGINAL ANTERIOR
 Punto Aa.
 Este término define un punto que se encuentra en la línea media de
la pared vaginal anterior y está 3 cm proximal al meato uretral
externo
 En relación con el himen, por definición, la posición de este punto
varía desde –3 cm (soporte normal) hasta +3 cm (prolapso máximo
del punto Aa).
 Punto Ba.
 Este punto representa la posición más distal de cualquier parte de la
pared vaginal anterior desde el muñón vaginal o fondo de saco
vaginal anterior al punto Aa.
 Es de –3 cm en ausencia de prolapso. En eversión total de la vagina
después de histerectomía, Ba tendría un valor positivo igual a la
posición del manguito con respecto al himen.

8. Todos los puntos de POP-Q, salvo la longitud vaginal total (tvl), se miden
durante la maniobra de Valsalva y deben reflejar la protrusión máxima.

9. PUNTOS EN LA PORCIÓN APICAL DE LA VAGINA
 Punto C.
 Punto que está en el borde más distal del cuello uterino o en el margen más
prominente del muñón vaginal después de histerectomía total.
 Punto D.
 Este término define un punto que representa la localización del fondo de saco
posterior en una mujer que tiene cuello uterino; en ausencia de éste, se
omite. Este punto representa el nivel de inserción del ligamento uterosacro
en la parte posterior proximal del cuello uterino, por lo que diferencia la falta
de soporte por el ligamento uterosacro cardinal de la elongación
cervicouterina.
 La longitud vaginal total (tvl) es la profundidad máxima de la vagina
en centímetros cuando el punto C o D se reduce a su posición más
completa.

11. PUNTOS EN LA PARED VAGINAL POSTERIOR
 Punto Ap.
 Este término define un punto en la línea media de la pared
vaginal posterior, 3 cm proximal al himen. El intervalo de
posición de este punto es por definición de –3 cm (soporte
normal) a +3 cm (prolapso máximo del punto Ap).
 Punto Bp.
 Este punto representa la posición más distal de cualquier
parte de la pared vaginal posterior superior desde el muñón
vaginal o fondo de saco vaginal posterior hasta el punto Bp.
Este punto está a –3 cm en ausencia de prolapso. En una
mujer con eversión vaginal total posterior a histerectomía,
Bp tendría un valor positivo igual a la posición del muñón con
respecto al himen.

13.  Además del himen, las mediciones restantes incluyen las
del hiato genital (gh) y el cuerpo perineal (pb).
 El hiato genital se mide desde la parte media del meato
uretral externo hasta la línea media posterior del anillo
himenal.
 El cuerpo perineal se mide desde el margen posterior del
hiato genital hasta la parte media de la abertura anal.

15. VALORACIÓN CON POP-Q
 Con el plano del himen definido como cero, se mide en
centímetros la posición anatómica de estos puntos a
partir del himen.
 Los puntos por arriba o proximales al himen se
describen con un número negativo.
 Las posiciones inferiores o distales al himen se registran
con un número positivo.
 El grado de prolapso también puede cuantificarse con
un sistema ordinal de cinco etapas

16. • No se demuestra prolapsoEtapa 0
• La porción más distal del prolapso es > 1 cm por arriba del nivel del
himen.Etapa 1
• La parte más distal del prolapso el <1 cm proximal o distal al himen.Etapa 2
• La parte más distal del prolapso es >1cm por debajo del himen pero
no sobresale más de 2 cm menos de la longitud vaginal total.Etapa 3
• Eversión completa de toda la longitud del aparato genital inferior.Etapa 4

19. SISTEMA DE MEDIA DISTANCIA DE BADEN-WALKER
 Es adecuado para aplicación clínica si se valora cada
compartimiento (anterior, apical y posterior)

20. MECANISMO DE DAÑO DEL ELEVADOR DEL ANO
 Consecuencia de la lesión directa al tejido muscular o puede
derivar del daño a su inervación. El trabajo de parto y el parto
vaginal pueden causar este tipo de daño.
 Lesión directa
 Ocurre durante la segunda etapa del trabajo de parto. El músculo se
somete a estiramiento significativo cuando la cabeza fetal distiende el
piso pélvico.
 Lesión neurológica
 Lesión por estiramiento del nervio pudendo
 El pujo excesivo y el descenso perineal

21. MECANISMO DE LESIÓN DE LA PARED VAGINAL
 La pared vaginal está formada por epitelio escamoso, una capa
de músculo liso y adventicia. Todos los elementos están
incrustados en una matriz extracelular que contiene colágena,
fibras de elastina y músculo liso

22.  Defectos en sitios específicos
 Esta teoría se basa en la
premisa de que los desgarros
en la “fascia endopélvica”
alrededor de la pared vaginal
permiten la hernia de los
órganos pélvicos.
 Nichols y Randall (1989)
propusieron una atenuación de
la pared vaginal sin pérdida de
las inserciones aponeuróticas.
Al prolapso de este tipo, ellos
lo denominan cistocele o
rectocele por distensión.

23.  Los defectos de la pared
anterior o posterior debidos
a la pérdida de la inserción
de tejido conjuntivo entre la
pared vaginal lateral y la
pared lateral de la pelvis se
describe como cistocele o
rectocele por
desplazamiento
(paravaginal).

24. NIVELES DE SOPORTE VAGINAL
• Suspende la parte superior o proximal
de la vagina.
Nivel I
• Une la parte intermedia de la vagina
en toda su longitud con el arco
tendinoso de la fascia pélvica.
Nivel II
• Tiene su origen de la fusión de la parte
distal de la vagina con las estructuras
adyacentes
Nivel III
Los defectos en cada
nivel producen un
prolapso identificable
de la pared vaginal:
•Anterior
•Apical
•Posterior.

28. EXPLORACIÓN PERINEAL
 Reflejo bulbocavernoso con un
ligero golpe o frotamiento
lateral al clítoris mientras se
observa la contracción
bilateral del músculo
bulbocavernoso.
 Inervación anal mediante el
frotamiento lateral al ano, con
observación de la contracción
refleja del ano  reflejo del
“guiño anal”
 Maniobra de Valsalva

29.  Durante el examen con espejo, las estructuras se elevan, se
sostienen o desplazan de manera artificial.
1) ¿la protrusión rebasa el himen?
2) ¿cuál es la parte de la presentación del prolapso (anterior,
posterior o apical)?
3) ¿el hiato genital se amplía de manera considerable con el
aumento en la presión intraabdominal?

31. EXAMEN VAGINAL
 POP-Q, se miden el hiato genital (gh) y el cuerpo perineal
durante la maniobra de Valsalva
 Se mide la longitud vaginal total mediante la colocación de una
pinza de anillos graduada en el vértice vaginal para conocer la
distancia hasta el himen.
 Se introduce un espejo bivalvo hasta el vértice vaginal y así
pueden medirse los puntos C y D.

33.  Con un espejo bivalvo al que se
le retiró la hoja superior se
desplaza la pared vaginal
posterior y permitir la
visualización de la pared vaginal
anterior, así como la medición de
los puntos Aa y Ba

34. La presencia de surcos
vaginales laterales con
pliegues vaginales sugiere
un defecto paravaginal, o
sea, pérdida de soporte
lateral

35.  El abultamiento central con pérdida de arrugas vaginales se
conoce como defecto medial o central
 Si parece que la pérdida del soporte es resultado del
desprendimiento entre el segmento apical de la pared vaginal
anterior y el vértice, se denomina defecto transversal

36. El espejo dividido se gira
180° para desplazar la
pared anterior y permitir el
examen de la pared
posterior. Se miden los
puntos Ap y Bp

37.  Si la pared vaginal posterior
desciende, debe buscarse
rectocele o enterocele.
 El enterocele sólo puede
diagnosticarse en forma defi
nitiva si se observa la
peristalsis del intestino
delgado detrás de la pared
vaginal

38.  Se realiza el examen
bimanual para identificar
otras alteraciones
pélvicas.
 Valoración de la
musculatura del piso
pélvico

39. Se valora la uretra durante el examen de la pared vaginal anterior y puede
hacerse la prueba del aplicador para identifi car la hipermovilidad uretral

40. TRATAMIENTO
 No quirurgico
 Uso de pesarios
 Ejercicios para musculos del
piso pelvico
 Ejercicios de Kegel

42.  Tratamiento quirurgico.
 Oclusivos  eliminación amplia del epitelio vaginal, unión de las
paredes vaginales anterior y posterior con material de sutura, cierre
de la cúpula vaginal y cierre de la vagina. Apropiado para pacientes
ancianas o con enfermedades concomitantes y que ya no desean la
actividad sexual.
 Colpocleisis de Lefort
 Colpocleisis completa

43.  Reconstructivos
 Accesos vaginal, abdominal y laparoscópico
 Colporrafia anterior
 Sacrocolpopexia abdominal
 Histerectomia.
 Reforzamiento con malla
 Sacrocolpoperineopexia