Terapia manual cinesiterpia pasiva

TERAPIA MANUAL
COMO CINESITERAPIA PASIVA
Dr. Juan José Castillo Hinojosa

INTRODUCCIÓN
Tal y como se ha comentado en
capítulos anteriores, la cinesiterapia
pasiva se define como el conjunto de
técnicas terapéuticas aplicadas
pasivamente a las estructuras afectadas,
sin contracción muscular voluntaria por
parte de los músculos de la articulación
diana.

INTRODUCCIÓN
Existen distintas clasificaciones para la
cinesiterapia pasiva.
En este capítulo usaremos la más
comúnmente empleada:
• según el agente terapéutico.
• según la libertad articular.

INTRODUCCIÓN
Según el agente terapéutico podemos
distinguir entre cinesiterapia pasiva
instrumental y cinesiterapia pasiva manual.
La cinesiterapia pasiva instrumental es
aquella en la que la movilización pasiva de
las estructuras es realizada por un aparato.

INTRODUCCIÓN
La cinesiterapia pasiva manual es
aquella en la que la movilización se
realiza de forma manual, pudiendo ser
el fisioterapeuta o el propio paciente
(movilización autopasiva) quien la lleve
a cabo.
• movilización pasiva analítica simple
• movilización pasiva analítica
específica.

INTRODUCCIÓN
Según la libertad articular podemos
distinguir entre:
• una cinesiterapia pasiva relajada o
libre.
• una cinesiterapia pasiva forzada.

INTRODUCCIÓN
La primera es aquella en la que la movilización articular se
realiza dentro del rango articular libre de dolor que presenta el
paciente, no llegando nunca al límite.
De esta forma, este tipo de cinesiterapia permite mantener
sobre todo el rango articular, pero no ganar amplitud, ya que no
alcanza el límite articular.

INTRODUCCIÓN
La segunda es aquella en la que la movilización articular alcanza,
e incluso supera, el límite articular del paciente. De esta forma,
el objetivo principal es el incremento de la amplitud articular.
Para ello puede realizarse de dos formas:
1. Cinesiterapia pasiva forzada momentánea.
2. Cinesiterapia pasiva forzada mantenida.

INTRODUCCIÓN
La cinesiterapia pasiva manual integra principalmente dos tipos de
acciones terapéuticas: la movilización y la manipulación.
En la literatura científica observamos, en muchas ocasiones, que el
término manipulación se confunde con movilización.
La Guía Americana para la Práctica de la Fisioterapia emplea este término
para referirse a una «técnica de terapia manual que conlleva la aplicación
de movimientos específicos dirigidos sobre todo a la articulación y los
tejidos blandos relacionados con ella, ejecutado a diferente velocidad y
amplitud».

INTRODUCCIÓN
El término manipulación hace referencia a aquellas técnicas de
«alta velocidad y poca amplitud», mientras que el término
movilización hace referencia a técnicas de «baja velocidad y
moderada amplitud».
En el presente capítulo nos centraremos en la movilización
articular como principal técnica de cinesiterapia pasiva manual.

CONCEPTO DE BARRERA, END FEEL
Y GRADOS DE MOVIMIENTO
Dentro de la movilización pasiva manual se deben considerar
algunos conceptos muy importantes.
El primero es el concepto de barrera.
Toda articulación tiene un límite articular, es decir, una amplitud
de movimiento concreta que puede encontrarse limitada por
varias razones.

El momento en el que el paciente alcanza la máxima amplitud
articular es el que se denomina barrera; en este caso, barrera
articular, ya que se está evaluando el movimiento pasivo.
Podemos definir la barrera como el límite articular que
establece el final o el máximo del movimiento de una
articulación en un paciente determinado.

La movilización pasiva tiene como objetivo llegar a esa barrera
articular con objeto de superarla, en caso de encontrarse
restringida o limitada.

Un concepto relacionado con el de barrera es el de sensación
final o «end feel».
El end feel determina la razón o causa por la que una
articulación llega a su barrera articular, es decir, es el que
determina el final del movimiento está delimitado por la
resistencia que ofrecen los tejidos al final del movimiento
articular.

Existen tres tipos de sensación final:
1. End feel duro. Es aquél en el que el final del movimiento articular se
produce por el choque de dos estructuras óseas.
2. End feel blando. Es aquél en el que el final del movimiento articular se
produce por el choque de dos estructuras musculares.
3. End feel firme, consistente, semiblando, semirrígido. Es aquél en el
que el final del rango articular se produce por la tensión (estiramiento) de
las estructuras capsulares o musculares.

Cada articulación tiene una sensación final fisiológica concreta,
que debe aparecer al final del movimiento articular esperado.
Por ejemplo, la flexión del codo tiene una amplitud articular de
130-135°, con una sensación final blanda. Si por cualquier
motivo la amplitud articular se ve restringida, aparecerá lo que
llamamos una sensación final/end feel patológico; éste se
define como aquél que aparece antes del final del movimiento
articular esperado.

De hecho, la sensación final patológica puede ser de cualquier
tipo:
• end feel duro (ratón articular, fractura),
• end feel blando (edema),
• end feel firme/consistente (esguince de ligamento).

Es importante que el terapeuta identifique esta sensación final
con objeto de poder establecer la técnica de movilización más
apropiada para ese paciente.
Para ello, es importante determinar los grados de movimiento
de la técnica, ya que va a condicionar la intensidad de ésta.

Dentro de las distintas corrientes de movilización definidas por
diferentes autores y que aborda los grados de movilidad,
usaremos la nomenclatura empleada por Maitland:

Grado I. Es aquella movilización en la que los tejidos muestran
resistencia mínima a ésta.
Suele corresponder con los primeros grados de movimiento de
una articulación, es decir, 0-25% de la amplitud articular.

Grado II. Es aquella movilización en la que los tejidos muestran
resistencia mínima-moderada a ésta.
Suele corresponder con la amplitud media de una articulación,
es decir, 25-75% de la amplitud articular.

Grado III. Es aquella movilización en la que los tejidos muestran
resistencia moderada-máxima a ésta.
Suele corresponder con la mitad final del movimiento de una
articulación, es decir, 50-100% de la amplitud articular.

Grado IV. Es aquella movilización en la que los tejidos muestran
resistencia máxima a ésta en todo momento.
Suele corresponder con el final del movimiento articular, es
decir, 75-100% de la amplitud articular.

Grados de movilización
según Maitland

Desde el punto de vista clínico se considera que los grados de
movilización I y II se usan principalmente para el tratamiento del
dolor, y los grados III-IV para aumentar el rango de movilidad,
aunque esta afirmación es muy relativa.

EFECTOS FISIOLÓGICOS
DE LA MOVILIZACIÓN PASIVA MANUAL
La terapia manual basa su abordaje terapéutico en el hecho de
que tanto los receptores cutáneos como los de las estructuras
profundas tienen un papel fundamental en las respuestas
reflejas ante el tacto o el movimiento.
Se sospecha que los receptores cutáneos son capaces de
detectar deformaciones mecánicas, calor, frío y nocicepción
(terminaciones nerviosas libres).

EFECTOS FISIOLÓGICOS
DE LA MOVILIZACIÓN PASIVA MANUAL
McLain halló mecanorreceptores de tipo I y II junto a
terminaciones nerviosas libres en las articulaciones, lo
que sugiere que un impulso aferente originado por la
cápsula articular podría desempeñar un papel
propioceptivo decisivo.

Efectos locales de la movilización
pasiva manual
La primera estructura que responde a la movilización pasiva
manual es la articulación que es movilizada.
Se considera que la articulación objeto de movilización se
encuentra en un estado disfuncional y constituye una fuente de
impulsos aferentes nociceptivos.

pasiva manual
Así, los efectos de la movilización articular sobre esta fuente de dolor
serían:
a) Disminución de la descarga de impulsos nociceptivos provocada por el
estiramiento del tejido articular
b) Contrairritación de las estructuras intraarticulares
c) Incremento del movimiento de una articulación hipomóvil
d) Disminución de la presión intraarticular

pasiva manual
Entre los posibles mecanismos locales que explicarían los
efectos terapéuticos de la terapia manual destaca la activación
de los mecanismos inhibitorios segmentarios acordes con la
teoría de la puerta de entrada

Efectos centrales de la movilización
pasiva manual
Aquí encontramos los mecanismos relacionados con los cambios
acontecidos en el sistema nervioso central, es decir, tanto en la
neurona de segundo orden en la médula como en las neuronas
de tercer orden, es decir, estructuras supramedulares.

pasiva manual
De hecho, diversos autores sugieren que la terapia pasiva manual puede
inducir la activación de sistemas inhibitorios descendentes moduladores
del dolor.
Esta hipótesis se debe a que en diversos estudios se han investigado los
efectos hipoalgésicos de distintas técnicas de movilización, y se ha
observado que éstas inducen un efecto hipoalgésico específico en la
nocicepción mecánica, no en la térmica, de origen endógeno no opioide y
no mostrando tolerancia tras la aplicación de tratamientos continuados.

pasiva manual
A su vez, esta hipoalgesia mecánica inmediata es concurrente
con una excitación del sistema nervioso simpático y del sistema
motor, lo cual se asemeja al efecto inducido tras la estimulación
de la región lateral de la sustancia gris periacueductal,
responsable del control nociceptivo.

pasiva manual
De esta forma, se puede decir que la aplicación de la
cinesiterapia manual representa un estímulo específico que
activatanto mecanismos locales como centrales, incluidas las
víasinhibitorias descendentes del dolor.

pasiva manual
De esta forma, se puede decir que la aplicación de la
cinesiterapia manual representa un estímulo específico que
activatanto mecanismos locales como centrales, incluidas las
vías inhibitorias descendentes del dolor.

MOVILIZACIÓN ANALÍTICA SIMPLE
La movilización analítica simple es aquella que solicita
generalmente una articulación de forma aislada y sigue un eje y
un plano de movimiento fisiológico de referencia, por lo que usa
los movimientos osteocinemáticos:
• Flexión, extensión,
• Aducción, abducción y
• Rotación.

En general, durante este tipo de
movilización, el extremo distal
de la estructura que quiere
movilizar está libre.

Dentro de la movilización analítica simple se habla de la toma y
la contratoma.
La mano ejecutora (mano móvil) de la movilización es la toma,
mientras que la mano que ayuda/asiste o que acompaña a la
mano ejecutora (mano fija) es la contratoma.

Principios terapéuticos
de la movilización analítica simple
Al llevar a cabo una movilización analítica simple es necesario
seguir los siguientes principios:
• Respetar los ejes y los planos fisiológicos de los movimientos
osteocinemáticos.
• Movilizar en toda la amplitud del movimiento permitida por
el paciente.

• Se aconseja respetar la regla del no dolor. En ocasiones,
cuando el paciente tenga un umbral del dolor muy bajo, se
puede producir dolor, pero éste siempre debe ser totalmente
controlado.
• No intercalar articulaciones intermedias, es decir, la fuerza
activa de movilización realizada por el terapeuta debe estar
cercana a la articulación diana.

• La toma debe ser proximal a la articulación diana, mientras
que la contratoma debe asistir el movimiento de la toma. La
contratoma debe colocarse de tal forma que evite, en la
medida de lo posible, las compensaciones durante la
movilización.
• La movilización se realiza con el peso del terapeuta, nunca con
las manos.

Aplicación de la movilización
analítica simple
La movilización analítica simple es un acto formado por cuatro
tiempos:
Tiempo 1 (T1): tiempo de ida o iniciación.
Representa el tiempo que tarda la articulación que está siendo
movilizada en alcanzar el final del movimiento articular
permitido.

analítica simple
Tiempo 2 (T2): período de mantenimiento.
Es el tiempo en el que se mantiene la articulación diana en el
límite máximo articular.
Tal y como se ha explicado antes, este tiempo puede ser mínimo
(cinesiterapia pasiva forzada momentánea) o duradero
(cinesiterapia pasiva forzada mantenida).

analítica simple
Tiempo 3 (T3): secuencia de retorno.
Representa el tiempo que tarda la articulación que está siendo
movilizada en volver al inicio del movimiento articular
permitido.

analítica simple
Tiempo 4 (T4): tiempo de reposo.
Es el tiempo en el que la articulación descansa en posición de
reposo.

analítica simple
Un ritmo apropiado de movilización podría ser:
T1 = T3 = T2 ////// T4 = T1 + T2 + T3.
Sin embargo, y tal y como veremos mas adelante, la dosificación
de la movilización estará en función de varios factores del
propio paciente.

MOVILIZACIÓN ANALÍTICA
ESPECÍFICA
La movilización analítica específica es aquella que solicita una
articulación de forma aislada, sigue el eje mecánico de la
articulación pero no un plano de movimiento fisiológico de
referencia, por lo que usa los movimientos artrocinemáticos:
• Rodamiento
• Deslizamiento
• Giro

ESPECÍFICA
En general, durante la movilización analítica específica, la
estructura que se va a movilizar está libre de fuerzas
compresivas.
Dentro de la movilización analítica específica es más difícil
hablar de toma y contratoma, ya que en numerosas ocasiones,
ambas manos son ejecutoras de la acción.

ESPECÍFICA
Durante las actividades cotidianas, siempre que se produce un
movimiento osteocinemático, se produce el movimiento
artrocinemático correspondiente.

ESPECÍFICA
Por ejemplo, siempre que una persona realiza un movimiento
de abducción del hombro (movimiento osteocinemático) se
produce el rodamiento y deslizamiento de la cabeza humeral
(movimiento artrocinemático).

ESPECÍFICA
Durante la movilización analítica específica, es la única situación
en la que se puede obtener un movimiento artrocinemático
pasivo sin movimiento osteocinemático, ya que es el terapeuta
el que realiza la movilización.

de la movilización analítica específica
Al llevar a cabo una movilización analítica específica es
necesario seguir los siguientes principios:
• Respetar los ejes articulares de los movimientos
artrocinemáticos.
• Movilizar al final de la amplitud del movimiento permitida
por el paciente. De hecho, la movilización analítica específica
se realiza al llegar a la sensación final o end feel de cada una
de las articulaciones.

• Se aconseja respetar la regla del no dolor. La movilización
analítica específica se usa para el alivio del dolor.

• No intercalar articulaciones intermedias, es decir, la fuerza
activa de movilización realizada por el terapeuta debe estar
cercana a la articulación diana.
• Este principio es común con la movilización analítica simple,
pero adquiere una mayor relevancia en la movilización
analítica específica debido a la especificidad de la técnica.

• Ambas manos (toma y contratoma) deben estar lo más
próximas a la articulación diana.

La regla cóncavo-convexa
Las distintas técnicas de movilización analítica específica
(rodamiento, deslizamiento y giro) atienden a la llamada regla
cóncavo-convexa
Esta regla establece que cuando la superficie articular que se
mueve durante un movimiento osteocinemático es cóncava, el
deslizamiento de la carilla articular se produce en la misma
dirección y el mismo sentido que el desplazamiento angular
osteocinemático.

Por ejemplo, durante la flexión de un dedo, el extremo móvil
tiene una superficie cóncava (base de la falange distal), por lo
que el deslizamiento será en la misma dirección y sentido que la
flexión del dedo (es decir hacia abajo).

Al contrario, cuando la superficie articular que se mueve
durante un movimiento angular osteocinemático es convexa, el
deslizamiento de la carilla articular se produce en la misma
dirección pero sentido contrario que el desplazamiento angular
osteocinemático.

Por ejemplo, durante la flexión de hombro, el extremo móvil
tiene una superficie convexa (cabeza humeral) por lo que el
deslizamiento se realiza en la misma dirección pero sentido
contrario (mientras el húmero asciende angularmente, la cabeza
humeral desciende).

No obstante, es importante determinar que una misma
articulación puede comportarse como cóncava-convexa o
convexa-cóncava dependiendo de cuál sea el extremo articular
fijo y cuál sea el móvil.
Es más, las superficies cóncava y convexa pueden ser móviles
simultáneamente, y esto es precisamente lo que ocurre en los
movimientos funcionales, donde no encontramos un segmento
estrictamente fijo y otro estrictamente móvil.

DOSIFICACIÓN DE LA MOVILIZACIÓN
ANALÍTICA SIMPLE O ESPECÍFICA
Uno de los aspectos más importantes, además de elegir
adecuadamente la técnica y la movilización para cada paciente,
es su dosificación.

Un evento clínico relevante es que se recomienda realizar una
movilización analítica específica antes que una movilización
analítica simple en un paciente con limitación articular, con
objeto de favorecer, en primer lugar, el movimiento
artrocinemático (juego articular) para luego insistir en mejorar
el movimiento osteocinemático.

Tanto la movilización analítica simple como la movilización
específica tienen un ritmo y una cadencia individual, es decir,
deben adaptarse a la situación del paciente en cada momento.

Para dosificar la técnica podemos jugar con dos factores:
velocidad y amplitud de la movilización.
A mayor velocidad de ejecución y/o a mayor amplitud de
movilización, mayor resistencia ofrecerán los tejidos, por lo que
la intensidad de la técnica será mayor.

Por ello, se puede dosificar la intensidad de la técnica con una
velocidad lenta y mayor amplitud, o una velocidad más elevada
y una corta amplitud.
La combinación de estos dos factores va a estar determinada
por la resistencia de los tejidos a la movilización y la presencia o
no de dolor.

Para explicar la relación entre la resistencia que ofrecen los
tejidos y la presencia del dolor, usamos los diagramas de
resistencia dolor que ha sugerido Maitland

Diagrama de resistencia del
tejido a la movilización.
L: límite articular; R1: inicio de
la resistencia del tejido; R2:
resistencia máxima del tejido.

Diagrama donde la resistencia
del tejido predomina sobre el
dolor. D*: dolor alcanzado al
final de la resistencia; D1:
inicio del dolor;
L: límite articular; R1: inicio de
la resistencia del tejido; R2:
resistencia máxima del tejido.

Diagrama donde el dolor
predomina sobre la resistencia
del tejido. D1: inicio del dolor;
D2: dolor máximo del
paciente; L: límite articular; R*:
resistencia alcanzada con el
máximo dolor; R1: inicio de la
resistencia del tejido.

En aquellos pacientes cuya articulación que se quiere movilizar
presenta un diagrama donde la resistencia predomina sobre el
dolor, el terapeuta tenderá a aplicar una movilización de grado
III-IV, mientras que en aquellos que presenten un diagrama
donde el dolor predomina sobre la resistencia, se aplicará una
movilización de grado I-II.

No obstante, esta recomendación estará siempre sujeta al juicio
clínico del terapeuta y a la presentación clínica del paciente en el
momento de la exploración y tratamiento.

Terapia manual cinesiterpia pasiva

Recomendados

Recomendados

Más contenido relacionado

La actualidad más candente

La actualidad más candente (20)

Similar a Terapia manual cinesiterpia pasiva

Similar a Terapia manual cinesiterpia pasiva (20)

Último

Último (20)

Terapia manual cinesiterpia pasiva