Fiebre en el niño viajero: casos clínicos. Ponente: Mario Pérez Butragueño. Pediatra, Hospital Infanta Leonor Vallecas, Madrid.

1. Fiebre en el niño viajero
Mario Pérez Butragueño
Pediatra
-Hospital Universitario Infanta Leonor
-Médicos del Mundo Madrid
-Prof. Master Medicina Tropical y Salud
Internacional UAM

2. Fiebre en el niño viajero
• Motivo de consulta en el niño viajero:
1. Diarrea
2. Problemas cutáneos
3. Fiebre
• Descartar patologías potencialmente
graves
• Frecuente derivación a urgencias
para analítica

3. Fiebre en el niño viajero
o Iniko
o Clara María
o Generalidades
o Puntos clave

4. Iniko 7 años
• Fiebre (max 39ºC) de 2 días
• Malestar general
• Deposiciones blandas 3-4 al día, sin
sangre ni moco
• No síntomas respiratorios
• No disuria

5. Iniko 7 años
• Nacido en Guinea Ecuatorial
• En España desde los 2 años
• Ha vuelto hace 4 días de un viaje a Guinea
Ecuatorial de 2 meses para conocer a su familia
• Antecedentes personales y familiares sin
interés
• Exploración física rigurosamente normal

6. El niño viajero
• Viaje de turismo
• Viaje de negocios
• Visita a amigos y familiares
(27% de los viajes internacionales)
VFR: Visiting Friends and relatives

7. Motivo del viaje
Visita de Familiares y Amigos
• Niño más pequeño, media 3
años
• Planean el viaje con poca
antelación, <2 semanas
• Estancias más prolongadas
• Destinos de mayor riesgo.
• Contacto estrecho con población
autóctona. Zonas rurales
• Falta de percepción de riesgo
por los padres
• Menor cumplimiento de medidas
preventivas
• Pérdida inmunidad
Turismo
• Más mayor. Próximo a la
adolescencia
• Mayor tiempo de preparación del
viaje
• Estancias más cortas
• Destinos más seguros.
• Menos contacto con población
autóctona
• Precaución por el medio nuevo
• Buena cumplimiento medidas
preventivas
• No inmunidad
Hagmann S. J Travel Med 2009

8. Iniko 7 años
• Fiebre y diarrea
• Viaje a Guinea Ecuatorial. VFR
• Vuelta hace 4 días
• ¿Alguna pregunta más en la anamnesis?
• ¿Actitud?:
• Antitérmicos y observación
• Antitérmicos y oralsuero
• Antitérmicos y antibióticos
• Derivar al hospital

9. Iniko 7 años
• Diagnóstico: Gastroenteritis aguda
• Antitérmicos y oralsuero
• Nueva visita 24 h después
• Profilaxis con Malarone , regular adherencia
• TDR:
• Antígeno Plasmodium falciparum: Positivo
• Antígeno común Plasmodium: Positivo

10. Ciclo del Plasmodium

12. Existen cinco especies de Plasmodium que afectan al humano:
1. P. falciparum (el más grave y responsable de prácticamente la
totalidad de las muertes)
2. P. vivax (el más extendido, normalmente benigno pero pudiendo
complicarse también; hipnozoitos)
3. P. ovale (hipnozoitos)
4. P. malariae (S nefrótico)
5. P. knowlesi (el más recientemente descubierto, monos, Asia, grave a
veces)
Especies y periodo de incubación

13. Diagnóstico
• Sospecha clínica ( fiebre + zona de trasmisión)
• Test de Diagnóstico Rápido
• Sensible y específico
• No necesita microscopio
• No cuantifica parasitación
• Frotis sangre periférica:
• Visualización y cuantificación parásito
• Especie
• Parasitaciones mixtas
• Gota gruesa:
• Más sensible que frotis. Más difícil identificar especie.
• PCR
• Muy muy sensible.
• Especie. Parasitaciones mixtas
• Pruebas para diagnóstico de malaria grave

15. • Extensión de sangre periférica y gota gruesa: Se
observan trofozoitos y/o gametocitos de Plasmodium
spp. Indice de parasitacion: 1-3%
• PCR positiva para Plasmodium falciparum
Iniko 7 años

17. Malaria. Manejo
• Repercusión en órganos o alta parasitemia
• Malaria grave
• Malaria no grave
• En nuestro medio se ingresan todos

18. Malaria no grave
• Cualquier especie
• Fiebre
• Escalofríos
• Astenia, mialgias
• Sudoración profusa
• En niños: diarrea o síntomas catarrales
• Fiebre + viaje a zona de riesgo en el mes
previo: malaria hasta que no se demuestre lo
contrario

19. Malaria grave
• FALCIPARUM , vivax, knowlesi
• Criterios de repercusión en un órgano o
hiperparasitemia (>3% en no endémicos)
• Urgencia médica
• Iniciar inmediatamente tratamiento
parenteral

20. Iniko 7 años
• - Hemograma.
• Leucocitos 8.300/µL (N 52.7 % ,L 37.7 % ,M 7.9 % ,E 0.5 % ,B
1.2 % , Linf. atípicos 1.50% ),
• Hemoglobina 8.9 g/dL
• Plaquetas 376.000
• - Bioquímica:
• Glucosa 95 mg/dl ,
• Creatinina 0.40 mg/dl ,
• Bilirrubina total 0.7 mg/dl ,
• GPT (ALT) 14 U/L ,GOT (AST) 51 U/L
• - Gasometría y lactato normales
• - Proteína C reactiva 47.8 mg/L

21. Iniko 7 años
• Malaria por Plasmodium Falciparum
• Malaria no grave
• Profilaxis con malarone. Regular adherencia
• OMS:
• No usar el fármaco de la quimioprofilxis
• Usar combinaciones con derivados de la artemisina
• Tratamiento:
• DIHIDROARTEMISINA-PIPERAQUINA (EURARTESIM@)
• 2 comp/día 3 días
• Separado de las comidas

22. Artemisina- Quinghaosu
Medicina tradicional china

23. Tratamiento En Pediatría
• MALARIA GRAVE: parenteral
• ARTESUNATO iv + doxiciclina o clindamicina
• Luego un ciclo de tratamiento oral
• MALARIA NO GRAVE: oral
• FALCIPARUM:
• DIHIDROARTEMISINA-PIPERAQUINA (EURARTESIM@)
• ATAVACUONA-PROGUANIL (MALARONE@)
• NO FALCIPARUM:
• CLOROQUINA SI PROVIENE DE ZONA SENSIBLE ( si dudas usar
Eurartesim o malarone)
• DIHIDROARTEMISINA-PIPERAQUINA (EURARTESIM@)
• ATAVACUONA-PROGUANIL (MALARONE@)

25. Separada de los alimentos
Se pueden partir los comp
Junto a los alimentos
(Leche , grasas)
< dosis si déficit de G6PDH
Malarone©
Usada en profilaxis
Recetable, en farmacias
Eurartesim©
Recetable, en farmacias

26. Iniko 7 años
• A las 24 h frotis negativo
• Afebril. Asintomático
• Coprocultivo y parásitos en heces negativos
• Mantoux 0 mm de induración a las 72 h

28. Clara María 5 años
• Fiebre de 3 días.
• Mialgias intensas y artralgias.
• Dolor ocular
• Conjuntivitis leve
• Exantema eritematoso hoy
• Múltiples picaduras en piernas
• Ningún otro síntoma

29. Clara María 5 años
• Nacida en Republica Dominicana. Vino
a España hace 2 años.
• Acaba de volver hace 6 días de Rep.
Dominicana de visitar a sus familiares

30. Clara María 5 años
¿En qué enfermedades pensaríamos?
No, esta vez no es una malaria
pero bien pensado
Dengue – “Fiebre Quebrantahuesos”
Chikungunya – “Hombre encorvado”
Zika – “Bosque de Uganda”

31. Dengue, Chikungunya, Zika
• Arbovirus: RNA
• D y Z: Flavivirus.
• Ch: Togavirus.
• Vector: Mosquitos Aedes aegypti, Aedes albopictus (tigre)
• Periodo de incubación: entre 3-12 días
• Dengue: 4-8 d
• Chikungunya:3-7 d
• Zika: 3-12 d
• Complicaciones:
• Dengue: el más grave. Dengue hemorrágico. Shock por aumento
permeabilidad vascular. Al ceder la fiebre. Tras infección por otro
subtipo (4 subtipos).
• Chikungunya: Artralgias/artritis prolongadas
• Zika: microcefalia en RN, Guillain-Barré

32. Vector
Aedes Albopictus:
- Mosquito tigre
- En Europa
- Diapausa (letargo en meses fríos)
Aedes Aegypti y Aedes Albopictus:
- Hembras
- Pican de día
- Más al amanecer y al anochecer

33. Dengue

34. Chikungunya

35. Zika

36. Dengue, Chikungunya, Zika
ASINTOMATICOS / CUADRO PSEUDOGRIPAL
Shock

37. Exantema Dengue
Exantema pruriginoso
“Islas blancas en un mar rojo”
Fase de convalecencia D5-D7.

38. Exantema Chikungunya
Exantema pruriginoso/Eritema difuso
Lactantes vesiculo ampolloso
Más precoz D1-D4
Bursitis. Artritis.

39. Exantema Zika
Exantema inespecífico
Conjuntivitis.

40. Diagnóstico
• Clínica
• Zona de origen
• Periodo de incubación
• Laboratorio:
• Aislamiento viral
• Antígeno (test rápido Dengue). Primeros días
• RT-PCR. Primeros días
• Serología (Ig M, aumento Ig G). Tardío. Reactividad cruzada
flavivirus (técnicas de neutralización ->PRNT)
CHIKUNGUNYA

41. Clara María 5 años
• Chikungunya. Ig M e Ig G
• TDR malaria negativo
• Resolución de fiebre en 24 h y artralgias
en una semana

43. Fiebre en el niño viajero
• Causas leve y graves. Fases iniciales difícil de distinguir
• Múltiples etiologías.
• En la mayoría de los casos se debe a una enfermedad
infantil común, respiratoria o digestiva.
• El antecedente del viaje debe hacer descartar
enfermedades potencialmente graves, como:
• Paludismo.
• Dengue.
• Chikungunya.
• Virus Zika.
• Otros:
• Tuberculosis, fiebres entéricas, fiebres hemorrágicas, meningitis,
rickettsiosis, leptospirosis…

44. Fiebre en el niño viajero
• Importante conocer el periodo de incubación de las patologías
• Anamnesis exhaustiva:
• Procedencia, escalas, VFR, zona rural o urbana, activ de riesgo
• Inmunización, vacunas extra recibidas
• Quimioprofilaxis antipalúdica
• Familiares con síntomas
• Exploración física:
• Detallada y completa
• Signos de gravedad
• Petequias , hematomas
• Ictericia, palidez, exantemas
• Neurológico
• Artritis
• Picaduras
• Megalias, adenopatías

45. Fiebre en el niño viajero
• Siempre descartar paludismo y tener presente TBC
• Según su procedencia lo más frecuente:
• Si procede de África: paludismo y rickettsiosis.
• Si llega de Asia: dengue, paludismo y fiebre tifoidea.
• Si viene de América Latina: dengue, chikungunya, zika y
paludismo.

46. Prevención
1. Medidas de barrera:
• Mosquiteras (< 6 meses)
• Ropa
• Repelentes :Relec Extrafuerte / Infantil (>2 años)
• Anopheles: Desde el atardecer al amanecer
• Aedes: Desde el amanecer al atardecer
2. Vacunación: Planificar con tiempo (1-2 meses- VFR)
• Fiebre Amarilla
• Meningitis (A+C), (A+C+Y+W135)
• Hepatitis A
• Fiebre tifoidea
3. Quimioprofilaxis en Malaria
• Conocer el riesgo real en la zona
CDC: http://www.cdc.gov/malaria/travelers/country_table/a.html
• Medicación. Pauta

47. Recursos Prevención
Unidad del Niño Viajero – Hospital Carlos III
(físicamente ne H Infantil La Paz)
Cita por Tlf: 914 532 672 ó 914 532 780

48. Atavaquona-proguanil
• Útil en zonas de resistencia a cloroquina
• >5 kg de peso (en ficha desde 11 kg)
• Financiado
• Tabletas pediátricas (se parten) / Tabletas adultos
• Seguro. Pocos efectos secundarios (náuseas, cefalea)
• Una dosis diaria, mejor con alimentos (leche, grasas)
• Desde 1 día antes del viaje hasta 7 días después de volver

49. Puntos clave
• Toda fiebre en niño procedente de zona de
riesgo, es malaria hasta que no se demuestre
lo contrario
• Descartar patologías que amenacen la vida del
niño
• Hacer diagnóstico de sospecha según zona del
viaje y periodo de incubación
• Insistir en medidas preventivas y
quimioprofilaxis. Especialmente en VFR