Trastorno de pánico 2015 protocolo APA de tratamiento

Trastorno de Pánico
Profesor Oscar Medina Ortiz
4º Año de Medicina
ULA – Venezuela
Psiquiatría 2015
oscarmedina61@yahoo.es

Trastornos de ansiedad
Patología muy frecuente
en:
 Atención primaria
 Hospital general
Predominio de síntomas
físicos sobre los
psicológicos
Trastornos de Ansiedad
22Prof. Oscar Medina Ortiz. Universidad de los Andes. Venezuela 2015

Trastornos de ansiedad
El médico debería ser capaz
de:
 Diagnosticar
 Iniciar tratamiento
 Saber cuándo derivar al
especialista
Prevalece el sentido de
amenaza vital

Ansiedad patológica
La ansiedad se califica como patológica cuando:
es desproporcionada para la situación
es demasiado prolongada
se presenta sin motivo externo
En la ansiedad patológica, la atención se focaliza
en la propia respuesta del individuo ante la
amenaza, más que en la amenaza en sí.

Ansiedad normal
Adecuada respuesta adaptativa ante
situaciones estresantes
La atención se focaliza en la situación
amenazadora
Afecta al rendimiento
Rendimiento
Ansiedad

Ansiedad: efectos incapacitantes
Desesperanza aprendida
Conducta de evitación
Agorafobia
Confinamiento en casa
Retraimiento social
Productividad Funcionamiento
social

Etiología
 Teoría conductista: respuesta incorrecta e inexacta
a peligros percibidos
 Depresión y ansiedad podrían estar controladas a
través del equilibrio entre la actividad
serotoninérgica y la noradrenérgica
 Las interacciones entre ambos sistemas son,
probablemente, recíprocas

ESEMeD: Prevalencia a lo largo de la vida y 12-meses de los Tnos.
Ansiedad
% Largo vida % 12-meses
Varones Mujeres Varones Mujeres
Cualquier t ansiedad 9.5 17.5 3.8 8.7
TAG 2.0 3.6 0.5 1.3
T ansiedad social 1.9 2.9 0.9 1.4
Fobia específica 4.9 10.3 1.9 5.0
TEPT 0.9 2.9 0.4 1.3
Agorafobia 0.6 1.1 0.2 0.6
T pánico 1.6 2.5 0.6 1.0

Características clínicas
Aspecto típico:
ceño fruncido
postura de tensión, inquieta y
temblorosa
piel pálida y sudorosa
llanto fácil

Sistemas que
pueden afectarse
Insomnio
Terrores nocturnos
Depresión
Obsesiones
Despersonalización
Cefalea
Tinnitus
Mareo Psicológicos:
Preocupaciones excesivas
Miedos anticipatorios
Sensibilidad al ruido
Falta de concentración
Irritabilidad
Inquietud
Sequedad de boca
Dificultad para tragar
Hiperventilación
Constricción en el pecho
Dificultad para la inspiración
Molestias epigástricas
Meteorismo
Aumentode las deposiciones
Diarrea
Polaquiuria
Disfunción eréctil / Dismenorrea
Temblor
Parestesias
Mialgias
Palpitaciones
Molestias precordiales
Percepción del latido cardíaco

TRASTORNO DE PÁNICO

Historia
SIGLO XIX
Síndrome de
Da Costa
Síndrome de
Esfuerzo
Corazón de
soldado
Síndrome de
Hiperventilación
NEUROSIS DE ANSIEDAD
1980
TRASTORNOS POR ATAQUE DE ANGUSTIA:
TRASTORNO DE PÁNICO
Prof. Oscar Medina Ortiz. Universidad de los Andes. Venezuela 2015

Características
Ansiedad paroxística episódica
Crisis recurrentes de ansiedad grave
(pánico) no limitadas a ninguna
situación o circunstancia
Temor secundario a morirse, a perder
el control
Duración: unos 10 minutos, a veces
más
Predominio en mujeres
Trastornos de Pánico

Primera consulta del paciente:
Atención primaria

Sintomatología
Palpitaciones, elevación de la frecuencia cardíaca
Dolor precordial, opresión torácica
Disnea, sensación de ahogo o falta de aire
Temblores o sacudidas
Diaforesis
Mareo o desmayo
Náuseas
Despersonalización, desrealización
Miedo a padecer una enfermedad grave, o a perder el control
Parestesias
Escalofríos o sofocos

Epidemiología

Resaltante
Prevalencia en el mundo: de 1,6% a 2,2%
Aparece en la adolescencia, con un pico en
17 y 20 años y entre 25 y 44
Hasta el 60% pueden padecer depresión
Ud. NO TIENE NADA, PUEDE IRSE

Sintomatología
a) En circunstancias en las que no hay un peligro
objetivo
b) No deben presentarse sólo en situaciones conocidas
o previsibles
c) En el período intercrisis el individuo debe estar relativamente libre de
ansiedad, aunque es frecuente la ansiedad anticipatoria leve
1818
Repetición de varios ataques de pánico, que aparecen
de manera inesperada (no en respuesta a un estimulo
fóbico), al menos durante el período de un mes:

Evolución
1919
Primer ataque de angustia
Ataques posteriores
Ansiedad anticipatoria
Conducta de evitación fóbica
Conducta de dependencia de otras personas

Etiología

Herencia: estudios familiares
25% familiares en
primer grado
31% gemelos
monocigotos

Hipótesis cognitiva
“Si tengo palpitaciones, sufriré un infarto”
Ansiedad
Síntomas de ansiedad
(entre ellos,
palpitaciones)
“Voy a sufrir un
infarto”
Mayor ansiedad
Ataque deAtaque de
pánicopánico

Teorías biológicas
Locus ceruleus
El disparo inadecuado de este núcleo, con liberación
de norepinefrina
Hipótesis de sofocación
Respuesta inadecuada o hipersensibilidad al CO2
Hipótesis del Lactato

Criterios diagnósticos
OMS CIE-10

Trastorno de pánico
Para un diagnóstico definitivo deben de presentarse
varios ataques graves de ansiedad vegetativa al
menos durante el período de un mes:
a) En circunstancias en las que no hay un peligro objetivo.
b) No deben presentarse sólo en situaciones conocidas o
previsibles.
c) En el período entre las crisis el individuo debe además estar
relativamente libre de ansiedad aunque es frecuente la
ansiedad anticipatoria leve.

Trastorno de pánico: complicaciones
 20% sufren ÚLCERA GASTROINTESTINAL
 17% sufren HIPERTENSIÓN ARTERIAL
 44% sufren TRASTORNO DEPRESIVO SECUNDARIO
 MORBILIDAD general tres veces mayor que la de la
población general
 Incremento de la frecuencia de ALCOHOLISMO,
DROGODEPENDENCIA Y SUICIDIO
 ABSENTISMO LABORAL

Tratamiento
Educación del paciente
Medidas farmacológicas
Psicoterapia
 Terapia cognitivo-conductual
 Exposición

Protocolos de tratamiento
 Guidelines on psychotropic drugs for the EC. Clinical investigation of
medicinal products in the treatment of generalized anxiety disorder, panic
disorder and obsessive-compulsive disorder.
[No authors listed]. Eur Neuropsychopharmacol. 1995 Jun;5(2):151-5
 Consensus statement on panic disorder from the International Consensus
Group on Depression and Anxiety.
Ballenger JC, Davidson JR, Lecrubier Y, Nutt DJ, Baldwin DS, den Boer JA,
Kasper S, Shear MK. J Clin Psychiatry. 1998;59 Suppl 8:47-54

 Australian and New Zealand clinical practice guidelines for the treatment of
panic disorder and agoraphobia.
Royal Australian and New Zealand College of Psychiatrists Clinical Practice
Guidelines Team for Panic Disorder and Agoraphobia.
Aust N Z J Psychiatry. 2003 Dec;37(6):641-56
 WCA recommendations for the long-term treatment of panic disorder.
Pollack MH, Allgulander C, Bandelow B, Cassano GB, Greist JH, Hollander
E, Nutt DJ, Okasha A, Swinson RP; World Council of Anxiety.
CNS Spectr. 2003 Aug;8(8 Suppl 1):17-30
 Practice guideline for the treatment of patients with panic disorder. Work
Group on Panic Disorder. American Psychiatric Association.
[No authors listed]. Am J Psychiatry. 1998 May;155(5 Suppl):1-34
Protocolos de tratamiento

¿Cuáles fármacos han mostrado eficacia en el
tratamiento del T. de Pánico?
Inhibidores selectivos de la recaptura de serotonina
Inhibidores selectivos de la recaptura de serotonina y
norepinefrina
Antidepresivos tricíclicos
Benzodiacepinas (monoterapia y combinada)

Generalidades de estos fármacos
Su eficacia como tratamiento inicial ha sido confirmada en
diversos estudios aleatorizados y controlados
NO existe suficiente evidencia para sugerir uno superior a otros
Tampoco para sugerir como rutina un tratamiento combinado
sobre la monoterapia, sin embargo, esta opción puede
considerarse en cada caso en particular
Las benzodiacepinas pueden utilizarse como monoterapia, sólo
cuando no hay evidencia de depresión u otra patología
comórbida

Generalidades de estos fármacos
La escogencia de un fármaco sobre otro en el
tratamiento inicial deberá hacerse en base a:
Preferencia del paciente
Riesgo/beneficio del paciente
Historia de tratamiento anterior del paciente
Otras alteraciones médicas y/o psiquiátricas
Costo para el paciente
Disponibilidad del tratamiento
Posibilidades de adherencia al tratamiento

Evaluar la eficacia del tratamiento
Síntomas de la
Consulta inicial
Ataques de pánico
Ansiedad anticipatoria
Grado de agorafobia
Distrés relacionada al pánico
Interferencia con la vida diaria
Insomnio debido a ansiedad
INTENSIDAD
Y
FRECUENCIA

¿La combinación con benzodiacepinas mejora
la eficacia y adherencia del tratamiento?
Las benzodiacepinas como monoterapia sólo están
indicadas cuando no existe comorbilidad con
depresión
Las benzodiacepinas producen una mejoría rápida de
los síntomas de la ansiedad
A menos que el paciente opine diferente, deberíamos
utilizar siempre Bz en combinación con el
antidepresivo en el tratamiento de inicio para el rápido
control de los síntomas y adherencia al tto.?

¿Cuándo se sugiere cambiar el tto.?
Se debe determinar si existen factores relacionados a
la falta de eficacia
Dependerá de la respuesta al tto inicial (parcial o nulo)
y deberá adaptarse a las situaciones individuales de
cada paciente
Eficacia parcial se sugiere aumentar la dosis, eficacia
nula cambiar el fármaco
Cuánto tiempo: 30 – 60 – 90 días?

¿Cómo se sugiere cambiar el tto.?
Si un fármaco de primera línea falla, se recomienda cambiar a
otro de primera línea
Si no se habían utilizado Bz se sugiere agregarlas al tto.
Si las estrategias con fármacos de comprobada evidencia
científica fallan, entonces se deberá pasar a fármacos de
evidencia menor
Si no hay respuesta, entonces pasar a fármacos con poca
evidencia científica (gabapentina o antipsicóticos de segunda
generación)

Estrategias farmacológicas específicas:
Conclusión:
ISRS
ISRNS
ATC
Benzodiacepinas
EFICACIA COMPROBADA
EN DIFERENTES ESTUDIOS

Otros fármacos
Mirtazapina
Gabapentina
Se usan como monoterapia o coadyuvantes si
los tratamientos de primera línea han fallado
Menos estudios
comprueban
Su eficacia

¿Hasta cuándo?
La APA propone 1 año, desde el momento en
que se han estabilizado los síntomas
¿1 año – 6 meses?
Se sugiere bajar la dosis gradualmente por si
se aprecia una recaída

ISRS
Existen en Venezuela 6 presentaciones disponibles
que han mostrado eficacia en diferentes estudios:
Fluoxetina
Sertralina
Paroxetina
Fluvoxamina
Citalopram
Escitalopram
Aprobados por la FDA para
El tratamiento de T de Pánico

Inicio de dosis
La recomendación es empezar con dosis bajas por 3 –
7 días, debido a que el paciente puede experimentar
un empeoramiento de los síntomas al inicio
Aumentar progresivamente cada semana hasta
alcanzar la dosis terapéutica efectiva
La suspensión abrupta puede propiciar síntomas de
discontinuación

ISRSN
Venlafaxina
Aprobado por la FDA para el tratamiento de T de pánico
En algunos pacientes puede elevar la TA
Se debe comenzar en lo posible con 37,5 mg e ir aumentando
semanalmente.
Se debe descontinuar de la misma manera para evitar los
síntomas de retirada.

ISRSN
Duloxetina
No existen datos sistemáticos que apoyen el uso de
esta molécula en el tratamiento del T de pánico
Sin embargo debido a su mecanismo de acción podría
funcionar de igual manera que venlafaxina
Sería conveniente tenerla en cuenta como segunda
línea de tratamiento

ATC
Imipramina es efectivo en el tratamiento del T de
pánico
Esto ha sido demostrado en varios estudios
Clomipramida también ha sido considerada, aun
cuando la evidencia no tiene la misma consistencia
Probablemente sea debido a que son ATC con mayor
acción serotoninérgica

Imipramina
Se sugiere iniciar con 10 mg/día y aumentar semanalmente
Alcanzar 100 mg/día y evaluar
En caso de no haber mejoría aumentar a 300
La evidencia sugiere que clomipramina puede ser utilizado a
menores dosis: 50 mg – 150 mg/día
Los estudios muestran que 1/3 de los pacientes no cumple el
tratamiento debido a los efectos secundarios (anticolinérgicos)
Recordar que NO se recomienda su uso en pacientes con
glaucoma, hipertrofia prostática ni alteraciones de la conducción
cardiaca Prof. Oscar Medina Ortiz. Universidad de los Andes. Venezuela 2015

Benzodiacepinas
Alprazolam es la Bz con mayor número de estudios
que evalúan su eficacia
Está aprobado por la FDA para el tratamiento de T de
pánico
Es eficaz en la prevención de los ataques y en la
ansiedad anticipatoria
Por su vida media corta debe ser administrado 3 ó 4
veces al día

Alprazolam
Esto puede hacer que los síntomas de abstinencia se
presenten con mayor frecuencia
El Alprazolam XR también está aprobado por la FDA
en base a dos estudios que lo comparan con placebo
Aun cuando esta presentación está aprobada para una
toma al día, la experiencia clínica sugiere que sea
utilizado cada 12 horas

Alprazolam
La dosis debe ser individualizada: algunos 3 veces al
día y otros 2 veces
Para quienes nunca lo han tomado se sugiere 0,25 mg
TID ó QID y aumentar a 2 – 3 mg/día en las próximas
dos semanas
En ocasiones son necesarias dosis de 5 – 6 mg
Para Alprazolam XR se sugiere hasta 2 – 4 mg/día

Benzodiacepinas
Clonazepam también está aprobado por la FDA
para el tratamiento del T de pánico con apoyo
en varios estudios clínicos
Debido a su vida media más larga existe menor
probabilidad de abstinencia al olvidar una dosis
y puede ser administrado una o dos veces al
día

Clonazepam
Para pacientes que no lo han tomado antes se sugiere empezar
con 0,5 – 1 mg/día
Los estudios muestran que las dosis efectivas están entre 1 y 2
mg al día (equivalentes a 2 – 4 mg de alprazolam o menos)
Otros estudios sugieren que lorazepam y diazepam también son
eficaces en el control de los síntomas
Las Bz están contraindicadas en pacientes con abuso de
tóxicos

Medicina alternativa
No existe suficiente evidencia para considerar que los
siguientes productos o técnicas son efectivos en el
tratamiento del T de pánico:
Kava
Hierba de San Juan
Inositol
Valeriana
Acupuntura
Masajes
Yoga
Relajación

Medicina alternativa
Algunos estudios han mostrado cierta eficacia
de
Inositol
Terapia de relajación
Pero, el inositol es poco usado en la práctica
clínica y la terapia de relajación resultó ser
menos efectiva que la TCC

Manteniendo o descontinuando el
tratamiento luego de la respuesta

¿Cuánto tiempo?
Cada uno de los antidepresivos mantiene su
efecto durante el tiempo que se utilicen
Los estudios muestran que los ISRS y los ATC
deben mantenerse por 6 meses ó más, una vez
que se evidencia la respuesta
Esto disminuye el riesgo de recurrencia

Tratamiento según las variables
demográficas

Niños y adolescentes
Existen pocos datos publicados en esta población
El tratamiento de primera línea es la terapia cognitivo
conductual
Existen estudios que muestran la eficacia de ISRS
También existe evidencia de Imipramina, alprazolan y
Clonazepan, pero no deben ser considerados de
primera línea

Pacientes geriátricos
ISRS y ISRSN son considerados de primera
línea
Si se utilizan Bz deben considerarse las de vida
media corta y no por tiempo prolongado

Género
Para utilizar la farmacoterapia en el embarazo, debe
evaluarse el riesgo beneficio en conjunto con la
paciente y sus familiares
Los ISRS se han relacionado con
Incremento de aborto espontáneo
Bajo peso
Dificultad respiratoria
Malformaciones cardíacas (paroxetina)
Hipertensión pulmonar (3º trimestre)
Alteraciones de conducta del neonato

Género
Los ISRSN con
Síndrome de discontinuación
Benzodiacepinas
Malformaciones orales?
Cerca al nacimiento
Letargia
Sedación
Pérdida de peso

Género
Durante la lactancia
Los antidepresivos y Bz son excretados por la leche
materna y su efecto sobre el niño no se conocen con
exactitud

Estrategia recomendada
Descartada la alteración física interrogar sobre los síntomas cardinales
diagnósticoExplicar la enfermedad
Inicio de tratamiento
Ajuste de dosis
A los 7 días
Alprazolam: 0,5 mg TID
Clonazepam: 0,5 mg BID
+
Sertralina: 25 mg OD
Paroxetina: 10 mg OD
Fluoxetina: 10 mg OD
Tratamiento mínimo
Por 6 meses

- El trastorno de pánico es frecuente y existen tratamientos
efectivos.
- La ansiedad produce a menudo síntomas físicos
alarmantes.
- La ansiedad mental y la física se complementan y se
refuerzan mutuamente. Concentrarse en los problemas
físicos aumenta el miedo.
- No evitar las situaciones donde se hayan producido los
ataques; reforzará la ansiedad.
Información Esencial para el Paciente y su FamiliaInformación Esencial para el Paciente y su Familia

- Si se presenta una crisis:
- Permanecer en el lugar hasta que pase el ataque
- Concentrarse en controlar la ansiedad
- Practicar la respiración lenta y relajada
- Convencerse de que es un ataque de pánico que pasará
pronto
- Identificar miedos exagerados durante ataques.
- Planificar medios para afrontar estos temores
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