Tratamiento farmacologico y no farmacologico de la artritis reumatoidea

Katherine Lázaro
Luis Leon Asencio
Krizia Lever Lynton
Andrea Maestre Valera
Xilene Manga Nigro
Sergio Martínez
Mauricio Medina Mieles

Facultad de ciencias de la salud
MEDICINA
FEBRERO 07 DE 2012

La artritis reumatoide (AR) es una enfermedad
caracterizada por la inflamación crónica de las
articulaciones el curso es progresivo y conduce
al daño articular irreversible, lo que tiene como
consecuencia el deterioro funcional de los
pacientes, la disminución de la calidad de vida y
una mortalidad prematura.
No hay cura para la AR. El objetivo del
tratamiento es disminuir los síntomas y la
función deficiente. Para lograr esto, los médicos
inician el tratamiento médico adecuado lo más
pronto posible, antes de que las articulaciones
sufran un daño permanente.
AMERICAN COLLEGE OF REUMATHOLOGY http://bit.ly/feSGsg
http://bit.ly/9qqqJP

 Determinar las herramientas farmacológicas y
no farmacológicas usadas en el tratamiento
de la artritis reumatoidea.
 Identificar las acciones y efectos adversos de
los fármacos usados en el tratamiento de la
artritis reumatoidea.
 Enunciar las metas terapéuticas que deben
conseguir con un tratamiento eficaz de la
artritis reumatoidea.

 Medicamentos antirreumáticos
modificadores de la enfermedad.
 Antinflamatorios no esteroideos
 Corticoesteroides
 Medicamentos modificadores de la
respuesta biológica o "agentes
biológicos".
 Tratamiento no farmacológico.

 Aliviar el dolor.

 Controlar la inflamación o la actividad de la
enfermedad.
 Preservar la función para las actividades de la
vida diaria y laboral.
 Mejorar al máximo la calidad de vida.

 Retardar o prevenir el daño articular a través de
una intervención temprana que evite la
progresión de la enfermedad.
 Inducir la remisión completa de la AR.

Dr. Carlos Vinicio Caballero Uribe & cols. REVISTA COLOMBIANA DE REUMATOLOGÍA VOL. 9 No. 4,
Diciembre 2002, pp. 242-250 http://bit.ly/iAW3sY

Fármacos que son capaces de prevenir
o al menos reducir el daño articular
producido por la enfermedad, y de esa
manera preservar al máximo la
articulación y la función articular.

Se administra en toma única
semanal, en dosis inicial
Es la droga de elección para habitualmente entre 7,5 y 10
iniciar el tratamiento con mg., aumentándose la dosis
FARMEs. según respuesta y
tolerancia hasta 25 mg. Por
semana.

Su efecto se empieza a
manifestar entre 6 a 10
semanas de iniciado el
tratamiento.

Actúa a nivel celular sobre las
citocinas, sugiriendo que además de
antiinflamatorio posee acción
inmunosupresora, por lo tanto, exige
frecuentes controles clínicos y bioquímicos
para descartar posibles efectos secundarios.

La leflunomida es un inhibidor de una
enzima intracelular (dihidroorotato
deshidrogenasa humana) necesaria para
la síntesis de novo de las pirimidinas
por los linfocitos activados, con lo cual
retrasa la progresión radiológica de la
lesión articular. Además se comprobó
que previene la aparición de lesiones en
el 80% de los pacientes durante un lapso
de 2 años.

El tratamiento
con
leflunomida
se inicia con
una dosis de
ataque de 100
mg una vez al
día durante 3
días.
El efecto
terapéutico
normalmente
empieza tras
4a6
semanas y
puede
mejorar
posteriormen
te hasta los 4
a 6 meses.

Son sustancias químicas con efecto

antiinflamatorio, analgésico y antipirético El

término no-esteroideo se refiere a que los

efectos clínicos son similares a los de los

corticoides pero no las acompañan las

consecuencias secundarias que caracterizan a

los esteroides. Como analgésicos se

caracterizan por no pertenecer a la clase de los

narcóticos y actúan bloqueando la síntesis de
http://www.monografias.com/trabajos65/aines/aines.shtml

La acción principal de todos los AINE es
la inhibición de la ciclooxigenasa, una
enzima que convierte el ácido
araquidónico en endoperóxidos
cíclicos, los cuales se transforman en
prostaglandinas y en tromboxanos La
inhibición de la síntesis de
prostaglandinas y tromboxanos por los
AINE sería responsable de su actividad
terapéutica.

http://es.wikipedia.org/wiki/Antiinflamatorio_no_esteroideo

 Renales: Al inhibir la COX1 se reduce la
producción intrarrenal de prostaglandinas
vasodilatadoras (prostaglandinaE2 y
prostaglandinaI2), reduciendo el flujo sanguíneo
renal y la tasa de filtración glomerular
conllevando a la retención de sal y agua.
Glomerulonefritis por AINE.

 SNC: Los AINE pueden causar, especialmente
en niños, síntomas del sistema nervioso
central como irritabilidad, cefaleas, mareos, ac
úfenos y somnolencia. Con el ibuprofeno se
puede observar disfunción cognitiva,
irritabilidad y pérdida de memoria. El
ibuprofeno
puede causar una meningitis
aséptica en pacientes con
lupus eritematoso sistémico.

 Pleuropulmonar: Alergia a los AINES que se
puede manifestar como broncoespasmo
rinitis con secreción
nasal hialina profusa,
urticaria generalizada,
asma bronquial, hipotensión y
choque.

 Hematológicos: Pueden causar disminución
de la agregación plaquetaria, sólo el AAS inhibe
en forma irreversible a la ciclooxigenasa los
otros AINE tienen efectos reversibles. Este
efecto puede ser beneficioso en el
postoperatorio, sobre todo en los que pueden
inducir tromboembolismos e isquemia
miocárdica con concentraciones aumentadas
de tromboxano A2.

El uso de los corticosteroides es común
pero controversial en el tratamiento de la
artritis reumatoide.

Sus efectos suprimen la inflamación a través
de múltiples mecanismos . Aunque los
efectos benéficos atiinflamatorios e
inmunosupresores justifican su uso, los
efectos colaterales son frecuentes.

Las complicaciones resultan de
alteraciones en la función
celular, alteración en el balance de líquidos
y electrolitos, modificación del sistema
inmune y supresión del funcionamiento
normal del eje hipófisis adrenal.
http://xurl.es/s41j5

Más que cualquier droga utilizada para
la artritis reumatoidea , los esteroides
son el arma de doble filo. El efecto
inmediato de su uso es
gratificante, pero su toxicidad a largo
plazo es desalentadora. Una vez se ha
tomado la decisión de iniciar el uso de
los esteroides deben hacerse
esfuerzos para usarlos de la manera
más segura y efectiva posible.


 Los corticoides orales son efectivos
para el manejo del dolor y la
inflamación articular. Deben ser
usados en la menor dosis posible
(idealmente < 15 mg) por el menor
tiempo posible. No deben ser usados
como monoterapia.


Su uso requiere una confirmación previa del
diagnóstico. Todo paciente que reciba
corticoides debe tener profilaxis de
osteoporosis inducida por esteroides con
calcio y vitamina D.


La inyección de corticosteroides
intraarticular o en las partes blandas
puede estar indicada ocasionalmente.
El riesgo de infección asociada a este
tipo de tratamiento es prácticamente
nulo si se emplean las medidas de
asepsia necesarias.

EQUIVALENCIAS
prednisona metilpredniolo hidrocortiso betametason dexametason desflazacor
na na a a t

5 mg 4 mg 20 mg 0.75 mg 0.75 mg 6 mg


 Los efectos secundarios pueden dividirse en tres grandes
grupos:
 El efecto directo derivado del tratamiento con corticoides en el
que siempre hay que pensar es la posible supresión del
funcionamiento fisiológico del eje hipofiso-suprarrenal

 Los corticoides administrados en dosis suprafisiológicas,
independientemente de la vía, pueden inducir un síndrome de
Cushing;

 Se debe evaluar si el paciente padece alguna condición que
podría contraindicar la administración del fármaco, como las
derivadas de la inmunosupresión tales como infecciones o
tuberculosis.

 Condiciones como osteoporosis, esofagitis, ulcus
gastroduodenal, hipertensión arterial, enfermedad
cardiovascular o trastornos psiquiátricos, ya que estos cuadros
pueden exacerbarse tras la administración de corticoides.
http://www.medspain.com/n5_jun99/artritis_tto.htm

Efectos secundarios específicos en varios tejidos derivados de
tratamiento prolongado con altas dosis corticoides

 Suprarrrenal: Síndrome Cushing
 Sistema inmune: Amplia inmunosupresión. Activación de
infecciones
 Metabolismo: Hiperglucemia. Diabetes mellitus
 Gastrointestinal : Sangrado gastrointestinal, pancreatitis, úlcera
péptica
 Musculoesquelético: Osteoporosis. Necrosis ósea, atrofia
muscular, retraso en el crecimiento longitudinal del hueso
 Cardiovascular: Dislipidemia, HTA, trombosis, vasculitis
 SNC: Cambios en la conducta, aprendizaje, memoria y humor.
Atrofia cerebral
 Riñón Aumento retención de Na y excreción de K
 Reproductivo Retraso pubertad, en el crecimiento
fetal, hipogonadismo.

los esteroides afectan de manera importante las células que median el
proceso inflamatorio:

 Neutrófilos: Los esteroides generan un aumento en la
cantidad de neutrófilos circulantes, probablemente por
inhibición de la apoptosis en la médula ósea y afectan
relativamente poco su funcionalidad. Sin embargo este efecto
no se traduce en un aumento en su función ya que lo que en
realidad ocurre es que estas mismas sustancias les quitan su
capacidad de migración y acumulación en los sitios
inflamados.

 Macrófagos: A diferencia de los neutrófilos los macrófagos si
son afectados tanto en el número como en la calidad de sus
funciones. Estas células pierden su capacidad fagocítica y
bactericida, disminuyen la síntesis de IL-1 y TNF-
a, disminuyen su capacidad de migración a los sitios
inflamados y pierden su capacidad de presentación de
antígenos.

 Linfocitos: El efecto inducido por los
esteroides en los linfocitos es similar al
observado sobre los macrófagos. La
administración de una dosis única de
glucocorticoides induce una disminución en el
número de linfocitos circulantes al igual que de
monocitos y eosinófilos. Así mismo, se afecta la
capacidad de tráfico, producción de citoquinas y
se disminuye la proliferación y la activación
celular.

 Efectos similares a los observados con
linfocitos y macrófagos son observados con
eosinófilos y basófilos.

Son agentes biológicos producto de células vivas
modificadas genéticamente como bacterias, hongos o
células de mamíferos vivos.

ACCION:

 Atacar a los componentes específicos de la respuesta
del sistema inmunológico que contribuyen a la
enfermedad mientras que preservan las funciones
inmunológicas necesarias dejándolas intactas.

Arthritis Foundation. http://bit.ly/x4m7Dh

Actualmente se dispone de siete agentes biológicos para
la AR:

 Tres contra el factor de necrosis tumoral (anti-TNF):
La proteína de fusión con el receptor soluble: etanercept
(ETN) y dos anticuerpos monoclonales: infliximab (IFX) y
adalimumab (ADA)
 Un inhibidor de la interleucina (IL)1: anakinra.

 Un anticuerpo monoclonal contra linfocitos B:

rituximab (RTX)

 Una proteína de fusión moduladora de la activación de

células T: abatacept (ABA)

 Un anticuerpo monoclonal contra el receptor de la IL-
Jesús Tornero Molina, Raimon Sanmartı Sala. ACTUALIZACIÓN DEL DOCUMENTO DE CONSENSO DE LA
6: tocilizumab (TCZ).
SOCIEDAD ESPAÑOLA DE REUMATOLOGÍA SOBRE EL USO DE TERAPIAS BIOLÓGICAS EN LA ARTRITIS
REUMATOIDE http://bit.ly/9qqqJP

 PRINCIPIO ACTIVO: Etanercep  No hay evidencia suficiente para
recomendar la administración
 POSOLOGIA Y ADMINISTRACION:
conjunta con rituximab, tocilizumab
Dosis:25o50mg  CONTRAINDICACIONES:
Vía: subcutánea  Alergia al principio activo o
Frecuencia: 25mg 2 veces por semana excipientes
(intervalo de72–96h);50 mg una vez a la  Sepsis o riesgo de sepsis Infecciones
semana activas
 INDICACIONES:
 EFECTOS ADVERSOS:
 AR activa moderada o grave en
 Muy frecuentes: reacción en el lugar
combinación con MTX (salvo de inyección, infección
contraindicación) tras una respuesta respiratoria, urinaria, cutánea
inadecuada o intolerancia a otros
 Frecuentes: alergia, autoanticuerpos
FAME incluyendo el MTX
 Poco frecuentes: infecciones
 AR activa, grave, progresiva sin uso
previo de MTX graves, trombopenia, psoriasis
 Raros: pancitopenia, TBC, LES
 No se recomienda asociar a anakinra
o abatacept  NOMBRE COMERCIAL: ENBREL®
jeringa de 25 y 50mg
Ficha técnica de la agencia Española del medicamento.
Jesús Tornero Molina, Raimon Sanmartı Sala. ACTUALIZACIÓN DEL DOCUMENTO DE CONSENSO DE LA SOCIEDAD
ESPAÑOLA DE REUMATOLOGÍA SOBRE EL USO DE TERAPIAS BIOLÓGICAS EN LA ARTRITIS REUMATOIDE

 PRINCIPIO ACTIVO: Infliximab recomendar la administración conjunta con
rituximab, abatacept, tocilizumab
 CONTRAINDICACIONES:
Dosis (según peso corporal): 3mg/kg
 Alergia al principio activo, excipientes u
Vía: perfusión iv durante 2h otras proteínas murinas
Frecuencia: tras primera dosis, otra a las 2 y a  TBC activa, infecciones graves
las 6 semanas. Después 1 cada 8 semanas. Insuficiencia cardíaca moderada a grave
La dosis puede aumentarse hasta 7,5mg/kg/8
semanas o puede acortarse el intervalo a 4–6  EFECTOS ADVERSOS:
semanas si hay ineficacia o recidiva  Muy frecuentes: reacción infusional
 INDICACIONES:  Frecuentes: cefalea, infección
 Ar activa moderada o grave en
respiratoria, herpes, diarrea
combinación con MTX(salvo  Poco frecuentes: LES
contraindicación) tras una respuesta TBC, sepsis, citopenia
inadecuada o intolerancia a otros FAME  Raros: ICC, esclerosis múltiple, linfoma
incluyendo el MTX  NOMBRE COMERCIAL:
 AR activa, grave, progresiva sin uso previo REMICADE®, vial 100mg
de MTX u otro FAME
 No se recomienda asociar a etanercept o
anakinra
 No hay evidencia suficiente para


 PRINCIPIO ACTIVO: Adalimumab rituximab, tocilizumab.
 POSOLOGIA Y ADMINISTRACION:  CONTRAINDICACIONES:

Dosis:40mg  Alergia al principio activo o excipientes
Vía: subcutánea  TBC activa, infecciones graves
Frecuencia: cada 2 semanas. Se puede Insuficiencia cardíaca moderada a grave
administrar una vez a la semana si no hay  EFECTOS ADVERSOS:
respuesta a la dosis estándar  Muy frecuentes: reacción en el lugar de
 INDICACIONES: inyección (dolor, enrojecimiento)
 AR activa moderada combinación con  – Frecuentes: cefalea, infección
MTX (salvo contraindicación) tras una respiratoria/ urinaria, herpes, diarrea
respuesta inadecuada o intolerancia a otros  – Poco frecuentes: LES, arritmia, TBC,
FAME, incluyendo elMTX sepsis, citopenia
 AR activa, grave, progresiva sin uso previo  – Raros: ICC, esclerosis múltiple, linfoma,
de MTX tumor sólido maligno
 No se recomienda asociar a etanercept,  NOMBRE COMERCIAL: HUMIRA®,
anakinra o abatacept jeringa/pluma 40mg
recomendar la administración conjunta con


 PRINCIPIO ACTIVO: Anakinra excipientes o proteínas derivadas
de E. Coli
 POSOLOGIA Y
 Insuficiencia renal grave (Clcro30
ADMINISTRACIÓN:
ml/min)
Dosis:100mg  EFECTOS ADVERSOS:
Vía: subcutánea  Muy frecuentes: reacción en el
Frecuencia: diaria. Procurar lugar de inyección, cefalea
administrarla cada día a la misma  Frecuentes: neutropenia,
hora infecciones graves
 INDICACIONES:
 NOMBRE COMERCIAL:
 AR en combinación con MTX en KINERET®, jeringa 100mg
pacientes que no han respondido
a MTX solo
 CONTRAINDICACIONES:
 Alergia al principio activo,


 PRINCIPIO ACTIVO: Rituximab tocilizumab
 POSOLOGIA Y ADMINISTRACIÓN:  CONTRAINDICACIONES:
 Alergia al principio activo o
Dosis:1.000mg
excipientes
Vía: perfusión iv. Se recomienda  Infecciones graves y activas
administrar 100mgiv de metil
 Insuficiencia cardíaca grave o
prednisolona (o equivalente) 30 min
antes enfermedades cardíacas graves no
controladas
Frecuencia: otra infusión a las 2
semanas. Se puede repetir ciclo a los 6–  EFECTOS ADVERSOS:
12meses  Muy frecuentes: reacción infusional
 INDICACIONES:
leve, infección respiratoria superior
 Frecuentes: infección urinaria,
 AR activa, grave en combinación con
MTX (salvo contraindicación) tras una hipercolesterolemia, migraña,
respuesta inadecuada o intolerancia a parestesias
FAME, incluyendo uno o más anti-  Poco frecuentes: reacción infusional
TNFa grave, infecciones graves
 No hay evidencia suficiente para  Raros: enfermedad cardíaca grave

recomendar de la agencia Española del medicamento.NOMBRE COMERCIAL:
Ficha técnica la administración
conjunta con anti-TNFa, abatacept, USO DEMABTHERA®, vialEN LA ARTRITIS REUMATOIDE
ESPAÑOLA DE REUMATOLOGÍA SOBRE EL TERAPIAS BIOLÓGICAS 100mgy500mg

 PRINCIPIO ACTIVO: Abatacept recomendar la administración conjunta con
 POSOLOGIA Y ADMINISTRACION: anakinra, rituximab o tocilizumab
Dosis (según peso corporal):  CONTRAINDICACIONES:
<60 kg:500mg  Alergia al principio activo o excipientes
60–100 kg:750mg  Infecciones graves y No controladas
4100 kg:1.000mg  EFECTOS ADVERSOS:
Vía: perfusión iv durante 30 min  Muy frecuentes: cefalea
Frecuencia: tras primera dosis, otra a las 2 y a  Frecuentes: náuseas herpes, infección
las 4 semanas. Después, 1 cada 4 semanas respiratoria/urinaria
 INDICACIONES:  Poco frecuentes: cáncer de

 AR moderada a grave tras una respuesta
piel, citopenia, psoriasis
inadecuada o intolerancia a al menos un  – Raros: septicemia
anti-TNFa  NOMBRE COMERCIAL: ORENCIA® vial
 No se recomienda asociar a anti-TNFa 250mg


 PRINCIPIO ACTIVO: Tocilizimab recomendar la administración
conjunta con anti-TNFa, abatacept,
rituximab
Dosis (según peso corporal):8mg/kg (no  CONTRAINDICACIONES:
menos de 480mg).Ajuste de dosis si hay
 Alergia al principio activo o
alteración de enzimas hepáticas o bajo
recuento absoluto de neutrófilos o excipientes Infecciones graves y
plaquetas activas
 EFECTOS ADVERSOS:
Vía: perfusión iv
 Muy frecuentes: infección respiratoria
Frecuencia: cada4 semanas
superior
 INDICACIONES:
 Frecuentes: Hipercolesterolemia,
 AR activa de moderada a grave en
herpes, elevación de transaminasas,
combinación con MTX (salvo HTA, neutropenia
contraindicación) tras respuesta
 Poco frecuentes: hipertrigliceridemia,
inadecuada o intolerancia a FAME o
con anti-TNFa elevación de bilirrubina total
 NOMBRE COMERCIAL:
ROACTEMRA®, vial 20mg

Plan de la terapia no farmacológica:

 Factores educaciones y
emocionales.
 Terapia física y ocupacional.
 Descanso sistémico
 Descanso articular.
 Ejercicio.
 Frio y calor.
 Aparatos de ayuda.
 Férulas.
 Perdida de peso.

http://sibdi.ucr.ac.cr/CIMED/cimed4.pdf

Factores educaciones y
emocionales.
 Las enfermedades crónicas
como la AR provocan un
sentimiento de impotencia
sobre los pacientes.

 Se debe informar muy bien
al paciente de su
enfermedad, describir sus
fluctuaciones y las
decisiones sobre el
tratamiento.

 La educación en familia y de
los seres cercanos al
paciente sirve como fuente
de soporte emocional a
largo plazo.

TERAPIA FISICA Y
OCUPACIONAL.

Comprenden los
tratamientos no
farmacológicos de la
artritis. El terapeuta
desarrolla un programa
que el paciente puede
seguir en su hogar, con
solo una vigilancia
periódica.

http://sibdi.ucr.ac.cr/CIMED/ci
med4.pdf

DESCANSO SISTEMICO
La cantidad de descanso sistémico requerido depende de
la presencia y gravedad de la inflamación. Es
conveniente el descanso total en pacientes con
inflamaciones graves sistémicas y articulares.

Cuando se presenta inflamación leve, dos
horas de descanso al día parecen ser
suficientes. El aumento de la actividad física
debe hacerse de manera gradual.


DESCANSO ARTICULAR.

La disminución de la inflamación articular puede
agilizarse mediante el descanso. La relajación y el
estiramiento de la cadera y músculos de la rodilla,
para evitar contracturas en flexión, pueden
obtenerse al hacer que el paciente descanse en
decúbito ventral durante 15 minutos


EJERCICIO.
Los ejercicios terapéuticos se diseñan para
conservar la movilidad articular, la fuerza
muscular y la resistencia. Al inicio de la
enfermedad, se toleran mejor los
ejercicios pasivos como flotar en el agua.

Se debe eliminar todo ejercicio causante de
dolor una hora después de realizado.
Los ejercicios fuertes y repetitivos pueden
aumentar el dolor articular, sin embargo el
ejercicio es necesario para conservar el
cartílago articular y remover los productos
de desecho, al mismo tiempo fortalece los
músculos alrededor de este .

Cantidades regulares y moderadas de
ejercicio pueden aumentar la inmunidad .


FRIO Y CALOR

 Se usan principalmente por sus
efectos de relajación y
analgesia del musculo.

 El calor radiante húmedo por lo
general es mas satisfactorio.

 El paciente ambulatorio
encuentra muy convenientes
los baños tibios de tina.


El ejercicio puede
llevarse a cabo mejor
después de la
exposición al calor.

En algunos pacientes el
dolor articular
disminuye mediante la
aplicación local de frio.


APARATOS DE
AYUDA.

El paciente con
artritis es importante
de cadera o rodilla
puede beneficiarse
con un asiento
elevado al inodoro
una barra o bastón
para asirse.

FERULAS.

Las férulas
tienen como
objetivo
proporcionar
alivio
articular, reducir
el dolor y evitar
la contracción.


PERDIDA DE PESO.

Para los pacientes
obesos, obtener el
peso ideal reduce
considerablemente
la tensión colocada
sobre las
articulaciones
artríticas de las
extremidades
inferiores.


TERAPIAS COMPLEMENTARIAS

Hay diversas terapias
complementarias que
pueden ser de ayuda para
aliviar el dolor. Éstas
incluyen:
 Acupuntura
 Retroalimentación
 Masajes
 Meditación
 Relajación
 ENET
 Ultrasonido
 Calor/Frío
 Aromaterapia
http://www.arthritis.org/espanol/terapias-alternativas-complementarias.php

TERAPIA FÍSICA Y OCUPACIONAL
O La terapia puede ayudar a identificar las
causas del dolor

O La fisioterapia consiste en la
combinación de ejercicios indicados por
un médico y/o técnicas para el control
del dolor.

O La terapia ocupacional consiste en una
combinación del aprendizaje de formas
más seguras y eficientes de realizar las
actividades diarias ( uso de férulas o
dispositivos de adaptación y asistencia.)

http://www.arthritis.org/espanol/terapia-fisica-ocupacional.php

El tratamiento para la artritis reumatoidea debe ser
oportuno para evitar el progreso de la enfermedad
a daño articular irreversible que afecte la calidad
de vida del paciente.

No hay cura para la AR. El objetivo del tratamiento
es disminuir los síntomas y la función deficiente.

El mejor tratamiento de la AR requiere más que tan
sólo los medicamentos la educación del
paciente, por ejemplo con respecto a cómo hacer
frente a la AR, también es importante el cuidado
apropiado que requiere la experiencia de un
equipo de prestadores, incluidos
reumatólogos, médicos de atención primaria y
terapeutas físicos y ocupacionales.

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