Este documento describe el uso adecuado de corticoides. Resume la historia de los corticoides, su eje de producción endógena, efectos, tipos sintéticos, potencia, farmacocinética, vías de administración, efectos secundarios como la supresión del eje hipotálamo-hipófisis-suprarrenal y el síndrome de Cushing, y la suspensión del tratamiento con corticoides. Enfatiza la importancia de usar la dosis mínima efectiva por el menor tiempo posible para minimizar los efectos

1. Uso adecuado de
Corticoides
G. Alessio Ardito
Gonzalo Gutiérrez S.
HUMS Diciembre 2012

2. HISTORIA:
- Thomas Addison, 1843
médico inglés, describió
por primera vez
algunos casos de
insuficiencia suprarrenal
- Phillip S. Hench, 1925
reumatólogo
norteamericano.
“sustancia x” 1929.

3. Eje Hipotálamo-hipófisis-
suprarenal

4.  Los glucocorticoides endógenos desempeñan un papel
fundamental en la homeostasis de casi todos los sistemas
corporales.
 El cortisol, hormona biológicamente activa se metaboliza a
cortisona.
 La producción del cortisol fluctúa con el ciclo circadiano, al
variar entre 10 mg a 400 mg día en situaciones de estrés.
 La concentración mayor de cortisol está entre las 6:00 a. m. y
las 9:00 a. m. y su menor concentración se encuentra entre
las 8:00 p. m. y las 2:00 a. m.
 Ésta es la razón por la cual los corticoides deben ser
administrados en la mañana simulando la producción
endógena.

7.  Higado: Estimula la gluconeogénesis y la glicogenólisis,
favorece la hiplerglicemia.
 Tejido adiposo y músculo: produce resistencia a la
insulina, estimulan la lipólisis, producen redistribución de
grasa con acumulación en espalda, cuello, cara y región
supraclavicular. Aumenta degradación de proteínas (atrofia
muscular).
 S.N.C. produce insomnio, nerviosismo, cambios en el ánimo
y la conducta.
 Hueso: Inhibe a osteoblastos, induciendo osteopenia y
osteoporosis.
 Gastrointest: ↓absorción intestinal de Ca+2
 Riñon: ↑excrec. agua libre, excrec. de Ca+2 ,reabsor.
de Na+ y excreción de K+ e H+ lo que lleva
hipertensión, edema, hipokalemia, y alc. Metabólica
sec.

8. Glucocorticoides Sinteticos
 La estructura básica del esteroide: colesterol, formado
por cuatro anillos.
 En los análogos sintéticos de cortisol se modifica la
estructura básica, como los cambios en sus radicales.
 Esto logra diferencias en términos de potencia
antiinflamatoria, acción terapéutica y efectos adversos
mineralocorticoideos
 Lo cual impacta de manera importante los resultados
terapéuticos, la tolerabilidad y la seguridad de los
pacientes.

9. Potencia
 Hace referencia a la capacidad de éstos para
producir efectos sobre el metabolismo de los
carbohidratos, la respuesta inflamatoria y la
dinámica del Na y K.
 Los esteroides se han clasificado en:
Glucocorticoides: preferentemente tienen acción
sobre los carbohidratos y la inflamación, y
Mineralocorticoides: los que afectan al Na y K.
 El cortisol es el referente para el cálculo de la
potencia glucocorticoide, y la aldosterona lo es
para la potencia mineralocorticoide.

10. Farmacocinética
o Son profármacos lipofílicos.
o Luego de administración vía oral:
 Biodisponibilidad: 60% a 100%
 Absorción: yeyuno
 Concentración plasmática max.: 30-90 min.
o Unión a porteínas: más 90% unido a 2 proteinas para su
distribución
 Albúmina, con alta capacidad de unión, pero baja
afinidad por el cortisol
 Transcortina, globulina de unión al corticosteroide
(CBG), que posee una alta afinidad, pero poca
capacidad.
o Sólo la porción libre de corticoide en sangre obtiene la
interfase e interactúa con los receptores de membrana.
o Son excretados por el riñón en metabolitos inactivos
hidrofílicos.

12. 2.5-5-30mg
Plenadren 5-
20mg
Actocortina
100-500mg
Ampollas

13. La decisión de tratar con
Corticoides
 Cuáles son los objetivos del tratamiento:
1. Dar corticoides con intención de sustituir la función suprarrenal
fisiológica (reemplazo)
2. Administrarlos con fin terapéutico
Esta división condiciona
-El tipo de corticoide (fisiológico vs. sintético),
-La dosis (fisiológica vs. suprafisiológica) y
-El tiempo de administración (fisiológico vs. según
objetivos).
Los fines terapéuticos pueden ser
a) Suprimir la secreción de ACTH;
b) Necesitar ejercer una acción antinflamatoria;
c) Buscar el efecto inmunosupresor.
A continuación debemos preguntarnos si
hay evidencia de la eficacia del
tratamiento que deseamos administrar y
si existen terapias alternativas.

14. El segundo grupo de preguntas va dirigido:
Elección del corticoide concreto que queremos
administrar.
Siempre se debe respetar el principio de emplear
la mínima dosis necesaria durante el menor
tiempo posible.
Los aspectos a considerar son:
-La potencia relativa del preparado y la duración
de su acción (corta, intermedia o larga);
-Sus efectos glucocorticoide y mineralcorticoide;
-La vía de administración;
-El tiempo de tratamiento (agudo o crónico);
-Con qué cadencia o pauta;
-La dosis a emplear;
-En qué momento del día.

15. El tercer grupo de preguntas es acerca de
Los efectos secundarios que vamos a provocar
durante el tratamiento, que abarcan tres grandes
aspectos:
1) supresión del eje hipofisoadrenal
2) síndrome de Cushing secundario y
3) otros efectos tóxicos.

16. En cuarto lugar, durante el tratamiento, se debe
Evaluar frecuentemente la eficacia del
tratamiento y
Si se va logrando el fin previsto, según criterios
objetivos. No basta la sensación subjetiva del
enfermo de encontrarse mejor. En ocasiones se
requiere ajustar las dosis, ya que hay variabilidad
individual.
El fármaco debe suspenderse:
-Si no se alcanza el objetivo terapéutico,
-Si aparecen complicaciones, o
-Si se ha alcanzado el máximo beneficio.

17. Por último, inmediatamente después de retirar
el fármaco
Se debe siempre evaluar la indemnidad del eje
hipofiso-adrenal.
En los casos en que se haya suprimido la
función fisiológica, se pautará el necesario
tratamiento sustitutivo

18. VÍAS DE ADMINISTRACIÓN
Administración sistémica
La mala elección de la vía implica mayor iatrogenia y costes
y menor eficacia.
- Oral
- Vía de elección para tratamientos crónicos
- Se absorben en duodeno y yeyuno
- Endovenosa
- De elección en las emergencias (asma,
shock séptico) o para la administración de megapulsos
- Intramuscular
- Limitada por la falta de capacidad del músculo para
metabolizar los corticoides

19. VÍAS DE ADMINISTRACIÓN
Administración local
- Intraarticular
- Absorción muy variable
- Debemos emplear esteroides insolubles para disminuir la
absorción sistémica y mantener altas concentraciones intra-
articulares
- Tópica
- Se utilizan preparados lipofílicos
- Pueden producir ef. secundarios, tanto sistémicos como
locales
- En el tratamiento tópico intervienen 4 elementos: la piel,
el principio activo, el vehículo y la técnica de aplicación.
ungüento > pomada > crema > gel > loción > aerosol > polvos

20. VÍAS DE ADMINISTRACIÓN
Administración local
- Inhalada
- Presentan efecto antiinflamatorio y broncodilatador
Budesonida (Pulmicort®), propionato de fluticasona
(Anasma®)
- Pueden tener efectos secundarios sistémicos: supresión
del eje, Cushing

21. EFECTOS SECUNDARIOS
Los podemos dividir en 3 grupos:
- Supresión del funcionamiento fisiológico del eje hipófiso-
suprarrenal
- Síndrome de Cushing
- Otros: efectos derivados de la inmunosupresión
(infecciones, TBC), alteración en el metabolismo de los HC,
osteoporosis, esofagitis, ulcus, HTA, enfermedad
cardiovascular o trastornos psiquiátricos.

22. EFECTOS SECUNDARIOS

23. EFECTOS SECUNDARIOS
Supresión del eje
- Amplia variabilidad individual
- Supresión del eje hipófiso-adrenal:
>30 mg de hidrocortisona al día (o equivalente)
Durante más de dos-tres semanas (seguro si más de 6)
- Más frecuente si se administra de noche
- En todos los pacientes con Sdme. de Cushing.

24. EFECTOS SECUNDARIOS
Síndrome de Cushing
- La rapidez de instauración del cuadro y su
severidad dependen de la potencia relativa y
tiempo de uso de corticoide
Características:
- Comunes al endógeno: ITG, obesidad centrípeta,
lesiones purpúreas, miopatía y osteoporosis.
Raramente hipokaliemia.
- Propias del exógeno: cataratas, pancreatitis, paniculitis,
necrosis ósea avascular, HTic, HTA, hirsutismo, acné,
alteraciones menstruales, disfunción erectil. Depresión y
euforia

25. EFECTOS SECUNDARIOS
Inmunosupresión
- El tratamiento con 10 mg de prednisona
al día (o equivalente) aumenta el riesgo de
infecciones graves, bacterianas, víricas o
micóticas, o reactivación de infecciones
antiguas (TBC)
- ¡Cuidado! El uso de corticoides puede
producir leucocitosis.
- La respuesta a la vacunación puede verse
alterada.

26. EFECTOS SECUNDARIOS
Metabolismo de la glucosa
- Los glucocorticoides:
- Aumentan la gluconeogénesis hepática
- Limitan la utilización periférica de glucosa
- Suprimen la producción pancreática de insulina
- Aumentan la insulinorresistencia
- Frecuente la hiperglucemia,
tanto en pacientes diabéticos
como en aquellos sin alteración
previa en el metabolismo de HC

27. EFECTOS SECUNDARIOS
Tracto gastrointestinal
- Los corticoides aumentan la
frecuencia de:
- Gastritis
- Ulcus péptico
- Sangrado GI
- Menos frec: ruptura de
víscera hueca, pancreatitis
y esteatosis hepática.
- Acción sinérgica con los AINEs
- Las megadosis de corticoides tienen una acción tóxica
directa sobre los hepatocitos (valorar función hepática)

28. EFECTOS SECUNDARIOS
Hueso
- Osteoporosis
- Una de las complicaciones más importantes
- Acción directa sobre osteoblastos
1) Aumentan el ciclo de remodelación
2) Disminuyen matriz ósea
- Aumento excreción urinaria y diminución de absorción
intestinal de Ca (hiperparatiroidismo secundario)
- El 30% de los pacientes tratados con
corticoides de forma crónica tienen fx
a los 5 años
- Osteonecrosis
- Sólo con dosis altas
- Más frecuente en la cabeza del fémur

29. EFECTOS SECUNDARIOS
Otros
Sistema Cardiovascular:
Aumento de la TA, ateriosclerosis, toxicidad cardiovascular
por megadosis (muerte súbita).
Piel y tejidos blandos:
Atrofia dérmica, púrpura. Acné, hipertricosis, alopecia
y estrías. Inhibición de la reparación de heridas asépticas.
Musculo:
Degradación de proteinas en aminoácidos libres en los
músculos → Atrofia y debilidad muscular

30. EFECTOS SECUNDARIOS
Otros
Trastornos psiquiátricos
Bienestar, euforia. Se han descrito psicosis en dosis de
prednisona mayores de 20 mg/d durante tiempo prolongado.
Ojos
Cataratas, glaucoma (por gotas oftalmicas), corioretinopatía
serosa central
Sistema GU
Irregularidad menstrual y disminución de la fertilidad.

31. SUSPENSIÓN DEL TRATAMIENTO
CON CORTICOIDES
Antes de suspender el tratamiento con corticoides debemos
considerar 3 puntos:
1) Los síntomas de la suspensión: el “síndrome de abstinencia”
de corticoides se puede notar desde el principio: debilidad,
letargia, dolor corporal difuso, pérdida de peso, cefalea.
2) Necesario mantener dosis fisiológicas hasta la recuperación,
por lo menos parcial, del eje.
3) Reducción de dosis gradual.

32. SUSPENSIÓN DEL TRATAMIENTO
CON CORTICOIDES
Asumimos que el eje está suprimido en los siguientes casos:
- Pacientes que han recibido 20mg/d de prednisona (o
equivalente) durante más de 3 semanas
- Pacientes que han recibido prednisona por la tarde o noche
durante al menos 2 semanas
- Pacientes con aspecto Cushingoide
Evaluación del eje
- Medir cortisol plasmático matinal libre de interferencias
Medicamentosas:
>14.5 μg/dl indican una recuperación adecuada
- Pruebas de estímulo
- GOLD STANDARD → Hipoglucemia insulínica
- Test de Synacthén

33. CONCLUSIONES
Los corticoides constituyen un fármaco fundamental en
el tratamiento de muchas patologías, pero su uso produce
multitud de efectos secundarios.
Por tanto, corticoides sí, pero…
- Dosis mínima eficaz el menor
tiempo posible
- Evaluar la eficacia del tratamiento
en caso de ser negativa → suspender
- Evaluar la aparición de posibles efectos secundarios
y tratarlos. Profilaxis en casos en los que sea posible
- Descenso gradual de dosis hasta recuperación del eje

34. GRACIAS!