Este documento presenta las guías para el tratamiento antihipertensivo de forma individualizada dependiendo de las comorbilidades del paciente. Se describen las características y usos de diferentes clases de antihipertensivos como diuréticos, betabloqueadores, inhibidores de la ECA, antagonistas de los receptores de angiotensina II y calcioantagonistas. Se enfatiza la importancia de estratificar correctamente la hipertensión arterial y tratarla de forma personalizada para lograr un mejor control y adherencia al tratamiento.

1. TRATAMIENTO ANTIHIPERTENSIVO DRA. MA. CELINA PRECIADO LIMAS JEFE DE DEPTO. CARDIOLOGIA FACULTAD DE MEDICINA, U.A.G.

2. PRE-LECTIO: Masculino de 75 años con Tabaquismo, Diabetes Mellitus e Insuficiencia vascular periférica. Refiere disnea, cefalea, mareos. PA 190/90 mmHg, FC 48 por minuto, Ruidos cardiacos rítmicos. Soplo sistólico expulsivo en mesocardio.

3. Tratamiento Individualizado: Elegir el fármaco apropiado de acuerdo a: Cifras de presión arterial (Sistólica>D) Cifras de frecuencia cardiaca (48Xmin) Estados comórbidos: Vasculopatía, DM, Valvulopatía Degenerativa.

4. GUIAS PARA EL TRATAMIENTO: CORRECTA ESTRATIFICACION HAS INICIAR CON DIURETICO O BETA-BLOQUEADOR INICIAR CON FARMACOS QUE HAN MOSTRADO REDUCCION DE LA MORBIMORTALIDAD CV: I. ECA CONSIDERAR ESTADOS COMORBIDOS

5. DIURETICOS: Mecanismo: Dosis: Ventajas: Desventajas: Tiazidas HClTz Natriuresis Vasodilat. 12.5 – 100 mg/día x 1 Sinergia Bajo costo ↓ K+, ↑ Gluc ↑ CT, Ac.U. TZ-Like Clortalid. Natriuresis Vasodilat. 12.5 – 50 mg/día x 1 Sinergia Dura 1-2 d ↓ K+, ↑ Gluc ↑ CT, Ac.U. Ret. K+ Espiron. Natriuresis 25-100 mg/día x 2 ~ G, Ac.U K+, Lipid Gineco- mastia De Asa: Furosem. Natriuresis 10-120 mg/día x 2 Diurético potente ↓ K+, ↑ Gluc ↑ CT, Ac.U.

6. DIURETICOS: TIAZIDAS: Hidroclorotiazida Clorotiazida Triclorotiazida SIMILARES A TIAZIDAS (TIAZIDE-LIKE): Clortalidona Indapamida Metolazona RETENEDORES DE K+: Espironolactona Triamtireno Amilorida DE ASA: Furosemida Bumetamida Torasemida

7. TIAZIDAS: Mayor eficacia en raza negra, HAS hiporreninémica (retención hídrica), obesidad y pacientes ancianos. Producen Hiperglicemia mediada por hipokalemia. Pueden incrementar Hipertrofia ventricular izquierda.

8. TIAZIDE-LIKE: Mayor eficacia en raza negra, obesidad y pacientes ancianos. Producen Hiperglicemia mediada por hipokalemia. Pueden incrementar Hipertrofia ventricular izquierda (vía resistencia a la insulina). Actúan aún con tasa de Filtración glomerular < 50 (metolazona, indapamida)

9. RETENEDORES DE K+: Altas dosis pueden ocasionar Hiperaldosteronismo en primer grado Se debe tener precaución ante disfunción renal (Depuración de Creatinina < 30 ml/min)

10. DIURETICOS DE ASA: Son fármacos menos efectivos como antihipertensivos a pesar de su efecto diurético potente. Vida media corta. “ Efecto de rebote” al reducir flujo renal y estimulando eje S-R-A-A.

11. BETABLOQUEADORES: Reducen cronotropismo, inotropismo, post-carga y con ello ↓ consumo de oxígeno (mVO2) por el miocardio (HAS con C. Isquémica) Efecto dromotrópico negativo que retrasa conducción AV y disminuye arritmias por disminución del batmotropismo (HAS con prolapso mitral, CMH, Hipertiroidismo). Disminuyen riesgo de reinfarto y muerte súbita.

12. Betabloquedores Lipofílicos: Mecanismo: Dosis: Ventajas: Desventajas: Propranolol Bloqueo perif. Β 1 - B2 20-320 mg día x 1- 2 Prev. 2a. IAM Puede dar Broncoesp . Timolol Efecto anti Renina 10-80mg día x 1- 2 Prev. 2a. IAM ↑ TG, ↓ HDL Pindolol (ASI) Efecto anti Renina 5-60mg día x 1- 2 Prev. 2a. IAM ↓ Tolerancia a ejercicio Metoprolol (Cardiosel.) Bloqueo B1 25-200mg día x 1- 2 HAS más C. Isquém. 100% Metab hepático

13. Betabloquedores Hidrofílicos: Mecanismo Dosis: Ventajas: Desventajas Nadolol ↓ GC 20 – 320 día x 1- 2 ↓ FC, Inot, Exc, Cond. Sedación, Mareos, ins. vascular Atenolol (Cardios.) Bloq B-1 ↓ GC 25 – 200 día x 1- 2 ↓ FC, Inot, Exc, Cond. Sedación, Mareos, ins. vascular Bisoprolol Bloq B-1 ↓ GC 1.25 – 10 día x 1- 2 Dosis para IC e HAS Sedación, Mareos, ins. vascular Acebutolol (ASI) ↓ GC 200 -1200 día x 1- 2 Pt con bradic e insuf. Vasc Con ASI hay < cardioprot.

14. Betabloquedores Mixtos: Mecanismo Dosis: Ventajas: Desventajas Labetalol Bloqueo Alfa-Beta 100-1200 mg/d 1-2 HAS y emb., Crisis HAS, Sedación, Mareos Carvedilol Bloqueo Alfa-Beta 6.25 – 25 mg/d 1-2 No ↓ riego Perif, Tx. IC Sedación, Mareos Bisoprolol Bloqueo B1 Hidro y Liposoluble 1.25 – 10 día x 1- 2 Dosis para IC e Hipert Sedación, Mareos, ins. vascular

15. INHIBIDORES DE LA E.C.A.: Mecanismo Dosis: Ventajas: Desventajas Captopril ↓ A-II, Aldosterona 12.5-150 d/ x 1-3 Util en DM/c glomerulop Tos, rash disgeusia Enalapril ↓ A-II, Aldosterona 2.5–40 mg/d X 1-2 Util en IC, HVI Tos Lisinopril (Hidrosol) ↓ A-II, Aldosterona 5-40 mg/d X 1 HAS con hepatop. Precauc. en nefrop. Ramipril ↓ A-II, Aldosterona 1.25-20 mg/d 1-2 HAS con riesgo EVC < Tos Costo

16. OTROS INH. DE LA ECA: PERINDOPRIL, FOSINOPRIL, BENAZEPRIL. FARMACOS CARDIO, VASO, NEFROPROTECTORES. COMPARTEN EFECTOS SECUNDARIOS (TOS) Y RIESGO DE FALLA RENAL EN ESTENOSIS ARTERIA RENAL UNILATERAL.

17. ARA-II (BRA-II): Mecanismo Dosis: Ventajas ARAs-II: Desventajas Losartan Bloqueo A-II, ↓ RVP 25-100 mg/ día X 1 ↓ ácido úrico, ↓ proteinuria HVI, IC, FA Costo Valsartan Bloqueo A-II, ↓ RVP 80-320 mg/ día x 1 Util en IC, IAM Costo Irbesartan Bloqueo A-II, ↓ RVP 150-300 mg /día x 1 ↓ proteinuria Costo CandesartanTelmisartan Bloqueo A-II, ↓ RVP 20-80 mg/día X 1 HVI, IC, IR. ↓ resistencia Insulina Costo

18. CALCIOANTAGONISTAS: Nifedipina, Nicardipina, Nitrendepina, Nimodipina, Isradipina Dihidropiridínicos: Amlodipina, Felodipina, Nisoldipina, Lacidipina Fenilalkilaminas: Verapamilo Galopamilo Benzotiazepinas: Diltiazem

19. CALCIOANTAGONISTAS: Mecanismo Dosis: Ventajas: Desventajas Nifedipina Nicardipina Nitrendipina Vasodilat. ↓ Post- carga 30-180 mg 30-180 mg 5 - 40mg HAS con Angina x espasmo Cefalea, edema, rubor, ↑ FC Amlodipina Felodipina ↓ Post- carga 5-15 mg 2.5–20 mg Natriuresis ↑ c/toronja Edema, seudotoler. Verapamil ↓ F.C. y Gasto C. 80-480mg Día x 1-2 Util en C. Isq. y TSV Constipación Precipita IC Diltiazem ↓ F.C. y Gasto C. 60-360 mg Día x 1-2 Util en C. Isq. y TSV Se potencia con B-Bloq.

20. Antihipertensivos poco usuales: Bloqueadores Alfa-1: Prazosin*, Terazosin, Doxazosin Lipotimia, síncope 1a. Dosis * Disminuye LDL colesterol Ind.prostatismo y HAS refract. Vasodilatadores Arteriales: Hidralazina, Minoxidilo (*) Util en HAS del embarazo ↑ FC, L.E.S. dosis dependiente (*) Tx. Alopecia Agonistas alfa-2: Metildopa, Clonidina Reducen catecolaminas, FC, GC, causan sedación Antagonistas Periféricos: Reserpina, Guanetidina Bloqueo ganglionar, depresión Sedación, ortostatismo

21. TRATAMIENTO INDIVIDUALIZADO HAS y Enf. Cardiovasculares: ANGINA, IAM: Betabloqueadores y Calcioantagonistas Centrales, Amlodipina. INSUFICIENCIA CARDIACA: Tiazidas, Inh. ECA, ARA II, Carvedilol, Metoprolol, Eplerrenona, Espironolactona, Furosemida. TAQUIARRITMIAS AURICULARES: Beta bloqueadores y Calcioantagonistas centrales.

22. TRATAMIENTO INDIVIDUALIZADO HAS y Enf. Cardiovasculares: VASCULOPATIA PERIFERICA: Calcioantagonistas periféricos, Bloqueadores alfa-1 MIGRAÑA: Betabloqueadores VALVULOPATÍA DEGENERATIVA: Calcioantagonistas periféricos

23. TRATAMIENTO INDIVIDUALIZADO HAS y Endocrinopatías: DIABETES, PROTEINURIA: I. ECA, ARA II DISLIPIDEMIA: Bloqueadores alfa-1 OSTEOPOROSIS: Diuréticos Tiazídicos ALDOSTERONISMO PRIMARIO NO QX (Hiperplasia suprarrenal): Espironolactona

24. TRATAMIENTO INDIVIDUALIZADO HAS y Enf. Vías Urinarias: PROSTATISMO: Bloqueadores alfa-1 (Prazosin, Terazosin, Doxazosin) INSUFICIENCIA RENAL: Bloqueadores alfa-1, Calcioantagonistas, Diuréticos de ASA, I. ECA y ARA-II (previa Depuración de creatinina >11 ml/min )

25. Antihipertensivos Contraindicados en Estados comórbidos CVs: TAQUIARRITMIAS: Tiazidas (Alt. en K+) BLOQUEO AV: Betabloqueadores, Calcioantagonistas centrales (Cronotrop -) VASCULOPATIA PERIFERICA: Betabloqueadores, Calcioantagonistas Centrales (Bloqueo de vasodilatación β -2)

26. Antihipertensivos Contraindicados en Estados comórbidos Endócrinos: DM, PROTEINURIA: Betabloqueadores DISLIPIDEMIA: Betabloqueadores, Tiazidas. HIPERCALCEMIA: Tiazidas

27. Antihipertensivos Contraindicados en Estados comórbidos Varios: BRONCOESPASMO: Betabloqueadores MIGRAÑA: Calcioantagonistas Dihidropiridínicos (Vasoselectivos) GOTA: Tiazidas HIPOKALEMIA: Tiazidas

28. CASO CLÍNICO: Femenina de 48 años con IMC 32, disnea de esfuerzos, cefalea y palpitaciones. Nivel Socio-Econ bajo. Menopausia a los 40 años por histerectomía, Osteopenia. PA 150/95 mmHg, FC 72 por minuto. Ruidos cardiacos con S2 intenso. Sin congestión pulmonar. Edema de miembros inferiores.

29. Tratamiento: El fármaco indicado es una TIAZIDA por HAS E-1 riesgo B (IMC, menopausia) probablemente HIPORRENINÉMICA (edema), riesgo de OSTEOPOROSIS (las tiazidas retienen calcio) y fármaco accesible en costo para la paciente.

30. CONCLUSIONES: LA HIPERTENSIÓN ARTERIAL DEBE ESTRATIFICARSE CORRECTAMENTE Y TRATARSE DE FORMA INDIVIDUALIZADA PARA UN MEJOR CONTROL Y APEGO AL TRATAMIENTO. EL TX. ANTIHIPERTENSIVO ES UN TRAJE A LA MEDIDA DE CADA PERSONA.

31. BIBLIOGRAFIA: CARDIOLOGY: TOPOL HYPERTENSION: KAPLAN HYPERTENSION PRIMER: AHA FÁRMACOS EN CARDIOLOGÍA: OPIE