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Subido porLorena Martínez
Trauma hepático
El hígado es el segundo órgano más comúnmente lesionado en traumas cerrados y abiertos. Los traumas hepáticos se clasifican dependiendo de la gravedad de la lesión en una escala de I a VI. Las lesiones menores (grado I-II) a menudo se tratan de forma no quirúrgica con observación, mientras que las lesiones mayores (grado III-VI) generalmente requieren cirugía para controlar la hemorragia. Las complicaciones posoperatorias comunes incluyen sangrado, abscesos e infecciones.
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- 2. TRAUMA HEPÁTICO GENERALIDADES • ÓRGANOGRANDE Y SÓLIDO • EL SEGUNDO ÓRGANO EN LESIONARSE EN EL TRAUMA CERRADO • SEGUNDO EN EL TRAUMA ABIERTO – 80% TRAUMA CERRADO – 20 % TRAUMA PENETRANTE
- 3. DEFINICIÓN: • Lesión delhígado por trauma cerrado o penetrante, tanto del abdomen como de la parte inferior del tórax derecho. • La mortalidad asociada con el trauma cerrado es mayor, del orden de 25%, que con el trauma penetrante • La mortalidad global varia entre 7% y 15%, y se acrecienta según la severidad del trauma y la presencia de lesiones intra-abdominales asociadas TRAUMA HEPÁTICO GENERALIDADES
- 4. TRAUMA HEPÁTICO ANATOMIA • SEDIVIDE EN OCHO LÓBULOS • ARTERIA HEPÁTICA: 30% DEL FLUJO Y 50% DEL OXÍGENO • VENA PORTA: 70% DEL FLUJO Y 50% DEL OXÍGENO.
- 5. . Arma de fuegoArma blanca Compresivas Desaceleración TRAUMA HEPÁTICO GENERALIDADES PENETRANTES NO PENETRANTES
- 6. . TRAUMA HEPÁTICO LESIONES ASOCIADAS Fracturascostales Hemotórax Neumotórax Lesión renal
- 7.
- 8. TRAUMA HEPATICO MORTALIDAD • MORTALIDADGLOBAL … 10 – 15 %. • HERIDAS CON ARMA BLANCA … 3% ARMA DE FUEGO … 10% • TRAUMA CERRADO … 25%
- 9. DIAGNÓSTICO Sintomatología no especifica (múltiples lesionesasociadas) Hipovolemia Abdomen distendido Anemia
- 10. DIAGNÓSTICO TRAUMA PENETRANTE -Dirección del proyectil - TAC en pacientes estables TRAUMA CERRADO - Abrasiones, equimosis o dolor a la palpación - Fracturas costales o signos de trauma sobre el hemitórax inferior derecho - Inestabilidad hemodinámica o shock franco - Punción o lavado peritoneal positivos para sangre o bilis
- 11. TRAUMA HEPÁTICO DIAGNÓSTICO PACIENTE INESTABLEPACIENTE ESTABLE 1) PUNCIÓN ABDOMINAL 1) POSITIVA 2) NEGATIVA 2) LAVADO PERITONEAL DIAGNÓSTICO 1) SENSIBILIDAD … 98.5% • TOMOGRAFIA COMPUTARIZADA • FAST. (focused abdominal ultrasonography for trauma) • LAPAROSCOPIA • ARTERIOGRAFIA Y GAMMAGRAFIA
- 12. TRATAMIENTO Orientado a: Control dela hemorragia Prevención de la infección (principal causa de muerte en pacientes con trauma hepático es la hemorragia con desangramiento; la segunda es la sepsis, intra o extra abdominal.)
- 13. TRAUMA HEPÁTICO TRATAMIENTO MÉDICODEL TRAUMA CERRADO • SE INICIÓ PRIMERO EN NIÑOS. • TAC. • COMPLICACIONES TARDIAS – INFECCIÓN – HEMOBILIA – BILIOMAS – ETC. • ARTERIOGRAFIA, DRENAJES PERCUTANEOS • LAVADO PERITONEAL DIAGNOSTICO POSITIVO – ESTABLES – SIN SIGNOS DE IRRITACION PERITONEAL – NO LESIONES ASOCIADAS – NO MAS DE 2U. SFT. – TAC. CONTROLES ESTABLE - MEJORIA.
- 14. LESIONES TRAUMA HEPÁTICO Laceraciones menores: • Enla mayoría de los casos es suficiente con la ligadura de algún pequeño vaso o conducto biliar o sutura hepática con puntos tipo colchonero. Laceraciones mayores: • Se puede realizar hepatorrafia, pero tiene el riesgo de necrosis del parénquima con posterior formación de absceso. Lesiones venosas: • Son las más graves y tienen una mortalidad superior al 50%. Entre las maniobras descritas para controlar el sangrado se describe el aislamiento vascular hepático, el cual se logra realizando un control vascular de la vena cava inferior supra e infrahepática, seguido de la maniobra de Pringle
- 15. TRAUMA HEPÁTICO TRATAMIENTO NOQUIRÚRGICO DE HERIDAS PENETRANTES Comprometen solo el hígado, estables, sin fiebre y tolerando vía oral. Trauma cerrado 60% …. manejo médico TAC Control al séptimo día.
- 16.
- 17. GRADO CLASIFICACIÓN DESCRIPCIÓNDE LA LESIÓN I. HEMATOMA DESGARRO SUBCAPSULAR MENOR DEL 10% DEL TAMAÑO DE LA SUPERFICIE. DESGARRO CAPSULAR MENOR DE 1 CM DE PROFUNDIDAD EN EL PARENQUIMA II. HEMATOMA DESGARRO SUBCAPSULAR, 10 A 50% DEL TAMAÑO DE LA SUPERFICIE. INTRAPARENQUIMATOSO MENOR DE 10 CM DE DIAMETRO. CAPSULAR DE 1 – 3 CM DE PROFUNDIDAD EN EL PARENQUIMA, MENOR DE 10 CM DE LONGITUD. III. HEMATOMA DESGARRO SUBCAPSULAR, MAYOR DE 50% DEL TAMAÑO DE LA SUPERFICIE O EN EXPANSION SUBCAPSULAR O PARENQUIMATOSO ROTO. INTRAPARENQUIMATOSO MAYOR DE 10 CM. O EN EXPANSION, PROFUNDIDAD MAYOR A 3 CM. EN EL PARENQUIMA IV. DESGARRO TRASTORNOS DEL PARENQUIMA QUE AFECTA 25 – 75% DEL LOBULO HEPATICO IZQ. O DER. O 1 A 3 SEGMENTOS CONTINUOS DENTRO DE UN SOLO LOBULO V. DESGARRO VASCULAR ROPTURA DEL PARENQUIMA QUE AFECTA MAS DEL 75% DEL LOBULO HEPATICO. MAS DE TRES SEGMENTOS CONTINUOS DENTRO DE UN SOLO LOBULO. LESIONES VENOSAS YUXTAHEPATICAS O DE GRANDES VENAS RELACIONADAS CON EL HIGADO, VG. VENA CAVA RETROHEPATICA , VENAS HEPATICAS MAYORES CENTRALES VI. VASCULAR ARRANCAMIENTO HEPATICO
- 18. TRAUMA HEPÁTICO LESIONES DELARBOL BILIAR GRADO DESCRIPCIÓN DE LA LESIÓN I. CONTUSION Y HEMATOMA DE LA VESICULA BILIAR CONTUSION Y HEMATOMA DE LA TRIADA PORTAL II ARRANCAMIENTO PARCIAL DE LA VESICULA DESDE EL LECHO HEPATICO, CONDUCTO CISTICO INTACTO. DESGARRO O PERFORACION DE LA VESICULA BILIAR III. ARRANCAMIENTO TOTAL DE LA VESICULA BILIAR DESDE EL LECHO HEPATICO DESGARRO DEL CONDUCTO CISTICO IV. DESGARRO PARCIAL O COMPLETO DEL CONDUCTO HEPATICO DERECHO DESGARRO PARCIAL O COMPLETO DEL CONDUCTO HEPATICO IZQUIERDO DESGARRO PARCIAL DEL CONDUCTO HEPATICO COMUN MENOS DEL 50% DESGARRO PARCIAL DEL COLEDOCO 50% V. MAS DEL 50% DE SECCION TRANSVERSAL DEL CONDUCTO HEPATICO COMUN MAS DEL 50% DE SECCION TRANSVERSAL DEL COLEDOCO
- 19. TRAUMA HEPÁTICO TRATAMIENTO OPERATORIO •LAPAROTOMIA EXPLORATORIA • EXTENSION TORÁCICA • 70 – 90% SON LESIONES GRADO I – II. • COMPRESIÓN • MANIOBRA DE PRINGLE • DERIVACIÓN • EMPAQUETAMIENTO
- 20. TRAUMA HEPÁTICO LESIONES GRADOI. • HEMATOMA – SUBCAPSULAR MENOR DEL 10% • DESGARRO – CAPSULAR MENOR DE UN CM.
- 21. TRAUMA HEPÁTICO LESIONES GRADOII. • HEMATOMA – SUBCAPSULAR 10 – 50% – INTRAPARENQUIMATOSO MENOR DE 10 CM • DESGARRO – CAPSULAR 1 a 3 CM – MENOR DE 10 CM
- 22. TRAUMA HEPÁTICO LESIONES GRADOIII. • HEMATOMA – SUBCAPSULAR MAYOR 50% – EXPANSION SUBCAPSULAR – ROTO • DESGARRO – INTRAPARENQUIMATOSO MAYOR 10 CM. – EXPANSION – PROFUNDIDAD MAYOR DE 3 CMS
- 23. TRAUMA HEPÁTICO LESIONES GRADOIV. • DESGARRO – RUPTURA DEL PARENQUIMA ENTRE 25 A 75% – AFECTA DE UNO A TRES SEGMENTOS
- 24. TRAUMA HEPATICO LESIONES GRADOV. • DESGARRO – RUPTURA DEL PARENQUIMA AFECTA MAS DEL 75% – MAS DE TRES SEGMENTOS • VASCULAR – LESIONES VENOSAS YUXTAHEPATICAS – GRANDES VENAS • CAVA RETROHEPATICA • VENAS HEPATICAS CENTRALES MAYORES
- 25. INDICACIÓN: Grados I, II Estabilidadhemodinámica Integridad neurológica Definición de la lesión por TAC Ausencia de lesiones intraabdominales concomitantes Mínimo requerimiento de transfusiones sanguíneas < a 2 unidades de sangre MANEJO OPERATORIO
- 26. INDICACIÓN Grados III, IV,V, VI Inestabilidad hemodinámica Descenso continuo del hematocrito Irritación peritoneal MANEJO OPERATORIO
- 27. INSICIÓN (la queprovea mejor exposición) Insición subcostal derecha con extensión hasta el flanco. EXPLORACIÓN Presencia de sangre o coágulos En caso de sangrado, el empaquetamiento temporal mientras se evalúa el resto de la cavidad abdominal esta indicada. MOVILIZACIÓN DEL HIGADO Mediante división de los ligamentos suspensorios Excepto en las heridas del tracto gastrointestinal MANEJO OPERATORIO
- 28. MANEJO OPERATORIO CONTROL DELA HEMORRAGIA En fracturas retrohepáticas, evitar retracción anterior Empaquetamiento (evitar compresión vascular, reintervención < 72 horas) Maniobra de Pringle (oclusión < 1 hora) Sutura del parénquima hepático (evitar estructuras centrales vasculares y suturar sitio de entrada y salida) Suturas de colchonero profundas (Cuando hay múltiples lesiones vinculadas que requieren una reparación rápida)cuando una coagulopatía exige la terminación rápida de la operación, el taponamiento y la re exploración subsecuente.)
- 29. CONTROL DE LAHEMORRAGIA
- 30. MANEJO OPERATORIO DESBRIDAMIENTO DETEJIDO DESVITALIZADO Técnica de fractura digital + maniobra de Pringle Contraindicación: coagulopatía COLOCACIÓN DE DRENES
- 31. MANEJO OPERATORIO OTRAS TÉCNICAS HEPATECTOMIA Destrucción total del parénquima Lesión extensa que impida el taponamiento Lesión resecante CONTROL DE ESCAPE DE BILIS (a cavidad peritoneal) TRANSPLANTE AGENTES HEMOSTASICOS - Celulosa regenerada oxidada (Oxicel ®) - Colágeno microfibrilar hemostático (Avitene o Instat ®) - Goma de fibrina (fibrin-glue) entre otros .
- 32. SHUNT ATRIOCAVA Traumagrado V, VI
- 33. COMPLICACIONES Sangrado pos-operatorio Abscesos Fístula arterio-portalintrahepática Fístula biliar Bilioma Bilemia
Notas del editor
- #6 En los casos en que el traumatismo es cerrado es el lóbulo derecho el más afectado; en especial los segmentos postero-superiores, por ser la porción más voluminosa del hígado Penetrantes: - Arma de fuego: en su recorrido provocan desvitalización del parénquima hepático, la magnitud del daño va a depender del calibre y velocidad del proyectil. - Arma blanca: en general no traducen lesiones complejas, a menos que la injuria involucre un conducto biliar o vaso sanguíneo mayor. No penetrantes: - Compresivas: la alteración de la estructura hepática se produce por un efecto de estallido - Desaceleración: en general provocan trastornos en sus medios de sostén, tanto ligamentosos como vasculares.2
- #7 En los casos en que el traumatismo es cerrado es el lóbulo derecho el más afectado; en especial los segmentos postero-superiores, por ser la porción más voluminosa del hígado
- #17 Actualmente ante la presencia de lesiones hepáticas secundarias a traumatismo, es el manejo conservador el que se utiliza inicialmente, el cual en casos seleccionados ha brindado buenos resultados.