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Trauma Renal
El documento detalla el diagnóstico y manejo del trauma renal, describiendo las etiologías y clasificaciones de las lesiones, incluyendo trauma cerrado y abierto. Se mencionan los hallazgos en imagenología, como el uso de TC y RM, y se abordan las estrategias de tratamiento conservador y quirúrgico según la gravedad de las lesiones. Se resaltan las características clínicas y los criterios de afinidad del American College para la evaluación y el manejo del trauma renal.
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Trauma Renal
- 1. TC Y RM DERIÑÓN DR. J. LUIS DE LA TORRE R2 IMAGENOLOGÍA HG DEL EDO. SONORA
- 2.
- 3. ETIOLOGÍA Traumatismo abdominal cerrado: • s/soluciónde continuidad de la pared abdominal • accidentes de tráfico • caídas • aplastamientos ÓRGANOS AFECTADOS 1 2 3 4 5 6
- 4. • impacto directo •laceraciones • hematomas • perforaciones* COMPRESIÓN DESACELERACIÓN • fuerzas de cizallamiento • puntos de fijación* • hilios, mesenterio, duodeno, recto- sigma, aorta abdominal
- 5. Traumatismo abdominal abierto: • soluciónde continuidad de la pared abdominal • arma de fuego • arma blanca ÓRGANOS AFECTADOS 1 2 3
- 6. TRAUMA RENAL • 3erórgano • impacto de alta energía • lesiones de otros órganos • heridas penetrantes posteriores CLÍNICA microhematuria macrohematuria presión sistólica < 90 mmHg dolor o equimosis en el flanco fx anillo pélvico 3
- 7. LESIONES RENALES • no tratamientoQx • extravasación urinaria • nefrostomia percutánea • catéter ≪doble J≫ • hematomas • embolización o Qx • intervencionista o Qx LESIÓN MENOR LESIÓN MAYOR LESIÓN CATASTRÓFICA (75-98%)
- 8. LESIÓN MENOR Contusión Laceración Hematoma subcapsular Infarto LESIÓNMAYOR Laceración > 50% Laceración que afecta el s. colector Hematomas compresivos con retraso de la captación de contraste LESIÓN CATASTRÓFICA Fragmentación Lesión del pedículo renal Extravasación activa “signo del anillo” anillo cortical hiperdenso en un riñón de tamaño normal que no realza lesión arteria renal + perfusión vasos capsulares
- 9. LESIÓN DE LAVÍA URINARIA • Asociado a lesión del pedículo • Orina extravasada • unión UP o espacio pararrenal anterior (EPA) • Riñón realza con normalidad • Ureter interrumpido a nivel de la extravasación* unión URETERO- PÉLVICA (UP) PARCIA L TOTAL
- 10. Sospecha de lesiónvesical: • pinzar sonda urinaria + barrido tardío • cistografía-TC: 250 ml contraste al 4% x sonda (5-10%) CAUSAS LESIÓN DE LA VEJIGA • Fuerzas de compresión sobre una vejiga distendida • Fragmentos óseos • Herida abierta cistografía- TC: TÉCNICA
- 11. no QX QX recesos peritoneale s mesenterio asas Lesiones vesicales: • hematomao contusión • rotura vesical • extraperitoneal • intraperitoneal • mixta engrosamiento focal o difuso de la pared 1 extravasació n de contraste Retzius pararren al perirren al acumulación intraperitone al
- 12. LESIÓN DE LA URETRA •Infrecuente (5%) • Valoración: • cistouretrografía • uretrografía retrógrada
- 13. MODALIDAD DE ELECCIÓNEN LA EVALUACIÓN DEL TRAUMA RENAL CONTUSO • Tipo y severidad de la lesión parenquimatosa • Extensión de la hemorragia perirrenal y desvascularizacón parenquimatosa • Extravasación de orina ROL DE LA TC
- 14. 1. Hematuria macroscópica 2.Hematuria microscópica + shock (TA S <90 mmHg) 3. Hematuria microscópica + lavado peritoneal diagnóstico + INDICACIONES
- 15.
- 16. Retraso Material de contraste Caudal Colimación Pitch Reconstrucción TÉCNICA 60-70 seg 100-150mL yodado 320 mg 2.0-4 mL/seg 7 mm 1.3 2.5-4 mm FASEEXCRETORA* FASECORTICO- MEDULAR CISTOGRAFÍA-TC
- 17.
- 18. CORTICOMEDULAR (40 s)NEFROGRÁFICA (100 s) EXCRETORA TEMPRANA (150 s)EXCRETORA TARDÍA (300 s)
- 19. GRADO DESCRIPCIÓN DELA LESIÓN 1 Hematuria microscópica o macroscópica* Contusión renal Hematoma subcapsular no expansivo sin laceración parenquimatosa 2 Hematoma no expansivo confinado al retroperitoneo Laceraciones superficiales (< 1cm profundidad) en la corteza 3 Laceraciones > 1 cm de profundidad en la corteza sin extensión al sistema colector o extravasación de orina 4 Laceraciones que se extienden a través de la corteza, médula y sistema colector Lesión a la arteria o vena renal principal con contención de la hemorragia Trombosis de una arteria renal segmentaria sin laceración parenquimatosa 5 Laceraciones que despedazan el riñón Lesiones del hilio renal: desvascularización del riñón - avulsión ureteropiélica Avanzar un grado en lesiones bilaterales > Grado 3.
- 20. GRADO I • Hematuriamicro y macroscópica • Contusión renal • Hematoma subcapsular • no expansivo • sin laceración
- 21. GRADO I • Hematuriamicro y macroscópica • Contusión renal • Hematoma subcapsular • no expansivo • sin laceración
- 22. GRADO 2 • Hematomaperirrenal • no expansivo • retroperitoneo • Laceración superficial • < 1 cm • corteza renal
- 23. GRADO 3 • Laceraciónen la corteza • > 1 cm • s/extensión al sistema colector • s/extravasación de orina
- 24. GRADO 4• Laceraciónque se extiende • corteza - médula - sistema colector • Lesiones de la arteria o vena principal • hemorragia contenida • Trombosis de a. segmentaria • s/ laceración del parénquima
- 25. GRADO 4• Laceraciónque se extiende • corteza - médula - sistema colector • Lesiones de la arteria o vena principal • hemorragia contenida • Trombosis de a. segmentaria • s/ laceración del parénquima
- 26. GRADO 5 • Laceraciónque despedaza el riñón • Lesiones al hilio renal • c/desvascularización • avulsión UP • Disrupción arterial traumática • Oclusión arterial traumática
- 27. GRADO 5 • Laceraciónque despedaza el riñón • Lesiones al hilio renal • c/desvascularización • avulsión UP • Disrupción arterial traumática • Oclusión arterial traumática
- 28. TC LESIONES ESPECÍFICAS CONTUSIONES • ↓focal del reforzamiento • márgenes marcados o poco definidos • ≠ infarto
- 29.
- 30.
- 31. HEMATOMAS • subcapsulares • agudos(40-60 UH) • pequeños (semiluna) • grandes (biconvexos) • extracapsulares • espacio perirrenal
- 32.
- 33.
- 34. HEMATOMA PERIRRENAL +QUISTE HEMORRÁGICO
- 35. HEMORRAGIA PERIRRENAL +CA CÉLULAR RENALES
- 36. LACERACIONES • líneas hipodensas •superficiales (<1cm) • profundas (>1 cm) • extravasación de orina • + hematomas perirrenales • (45-90 UH)
- 37. LACERACIÓN SUPERFICIAL +HEMATOMA PERIRRENAL
- 38. LACERACIÓN PROFUNDA +HEMATOMA PERIRRENAL
- 39. LACERACIÓN PROFUNDA +MÍNIMO SANGRADO PERIRRENAL
- 40. HEMORRAGIA ACTIVA • reforzamientointenso en fase temprana • entre una laceración • adyacente a un hematoma fuga de contraste
- 41. • hemorragia activa* •discurre a los tejidos adyacentes • apariencia linear o en flama • pseudoaneurismas • focales y 80-370 UH MATERIAL DE CONTRASTE 10-15 UH AORTA O ARTERIA ADYACENTE RODEADO DE UN COÁGULO HIPODENSO
- 42. ESTABILIDAD HEMODINÁMICA embolización por angiografía 80-370 UH MATERIAL DE CONTRASTE 10-15 UH AORTAO ARTERIA ADYACENTE RODEADO DE UN COÁGULO HIPODENSO HIPOTENSIÓN
- 43.
- 44. EXTRAVASACIÓN URINARIA • reforzamientointenso en la fase pielográfica • entre una laceración • alrededor del riñón fuga de orina
- 45.
- 46.
- 47. RIÑÓN FRACTURADO +COLECCIÓN MIXTA
- 48. RIÑÓN FRACTURADO +COLECCIÓN MIXTA
- 49. INFARTO RENAL• Secundarioa trombosis o laceración • rama arterial segmentaria • área con falta de reforzamiento • fase corticomedular • fase pielográfica • forma de cuña con base periférica solitarios o múltiples + otras lesiones
- 50. MÚLTIPLES INFARTOS RENALES+ HEMATOMA PERIRRENAL
- 51. MÚLTIPLES INFARTOS RENALES+ HEMATOMA PERIRRENAL
- 52. RIÑÓN DESPEDAZADO • disrupciónevidente del parénquima por múltiples laceraciones • + múltiples infartos • desvascularización de todo el riñón • laceración, trombosis o lesión de la íntima* de la arteria renal principal • +/- laceraciones
- 53. RIÑÓN DESPEDAZADO + DESVASCULARIZACIÓNPARCIAL + HEMATOMA PERIRRENAL
- 54. RIÑÓN DESVASCULARIZADO +HEMATOMA
- 55. Trombosis arterial renal Nefrogramaausente del lado afectado Opacificación retrógrada de la vena renal desde la VCI Terminación abrupta de la luz de la arteria renal en el sitio de oclusión Signo del anillo cortical ausente en la fase aguda HALLAZGOS TC Trombosis venosa renal Nefrograma persistente Opacificación reducida o nula de la vena renal ipsilateral
- 56. RIÑÓN INFARTADO +OPACIFICACIÓN VENA RENAL
- 57. OCLUSIÓN DE LAARTERIA RENAL
- 58. TROMBO EN LAARTERIA RENAL
- 59. “SIGNO DEL ANILLOCORTICAL” EN INFARTO RENAL
- 60. MANEJO Y TRATAMIENTO Valoraciónde la imagen y adecuada clasificación por el radiólogo. • Conservador • Nefrectomía
- 61. INDICACIONES ABSOLUTAS INDICACIONES RELATIVAS Hemorragia que ponga enriesgo la vida Tejido desvitalizado extenso (50%) Extravasación de orina que no puede controlarse conservadoramente* Trombosis arterial EXPLORACIÓN QUIRÚRGICA
- 62. MANEJO Y TRATAMIENTO G CONSERVADO R QUIRÚRGICOSEGUIMIENTO TC 1 ✓ - Riñones normales 2 ✓ - Riñones normales 3 ✓ - TC → 4 ✓ (infarto <50%) ✓ hematoma grande fuga de orina¹ TC → (fuga de orina) Drenaje percutáneo² 5 ✓ (> 4 hrs³) ✓ (< 4 hrs) (> 4 hrs⁴) TC → postQX
- 63.
- 64. LACERACIÓN PROFUNDA +EXTRAVASACIÓN DE ORINA
- 65. RIÑÓN NORMAL (9meses)
- 66.
- 67.
- 68.
- 69. PSEUDOANEURISMA + EXTRAVASACIÓN DECONTRASTE
- 70. ✓ Diferenciación másprecisa entre hematoma intrarrenal y perirrenal ✓ Determinación de la edad del hematoma ✓ Detección de fragmentos renales ✓ Detección de laceración ROL DE LA RM EL USO DE LA RM EN EL TRAUMA RENAL NO HA SIDO AMPLIAMENTE ESTUDIADO - Largo tiempo de adquisición - Altos costos Útil en: daño renal severo hallazgos dudosos por TC
- 71. ROL DE LARM LA RM SE RECOMIENDA COMO ALTERNATIVA EN PACIENTES DONDE ESTÉ CONTRAINDICADA LA TC. LA RM NO PODRÁ SER LA MODALIDAD DE IMAGEN INICIAL EN EL PACIENTE CON TRAUMA RENAL.
- 72.
- 73.
- 74.
- 75.
- 76. CA DE CÉLULAS TRANSICIONALES DEVÍAS URINARIAS SUPERIORES
- 77. NEOPLASIAS DE VÍAS URINARIASSUPERIORES • Infrecuentes • 5% de los tumores uroteliales • >90% carcinomas de células transicionales • carcinomas escamosos y otros* 1pelvis renal 2 1/3 distal uréter
- 78. CARCINOMA DE CÉLULAS TRANSICIONALES•♂60-70 a • 4% de los pacientes con Ca vesical • 10% bilateral • 40-50% multifocal • Factores de riesgo • tabaquismo (x3)
- 79. PATRONES DE PRESENTACIÓN DEFECTODE REPLECIÓN • sólido • crece de la pared • ocupación y desplazamiento del líquido circundante DxDx • coágulo, litiasis, necrosis papilar, micetomas, endometriomas y amiloidosis.
- 80. ATRAPAMIENTO SINUSAL OPERIURETERAL • importante grado de infiltración perilesional • afecta estructuras vecinas (vasos y linfáticos) • más frecuente 1/3 superior VUS DxDx • carcinoma de células renales • invasión secundaria de tejido periureteral (fibrosis maligna) • enfermedades inflamatorias • lesiones que afectan el espacio perirrenal en el aspecto medial PATRONES DE PRESENTACIÓN
- 81. ESCIRRO • comportamiento infiltrativo •tipo linitis plástica • engrosamiento segmentario del uréter PATRONES DE PRESENTACIÓN
- 82. CLÍNICA • microhematuria omacrohematuria • dolor* IMAGEN • urografía IV • uro-TC o pielografía anterógrada o retrógrada • defectos de llenado intraluminal, polipoides o planos de superficie irregular • US en tumores de mayor volumen que ocluyen la luz • RM
- 83. • Recontrucción coronal MIPen fase excretora • Masa en la pelvis o ureter + ectasia • Captación intensa en la fase arterial • Adenopatías uro-TCMÉTODOSDEIMAGEN UROGRAFÍAPORTC
- 84.
- 85.
- 86. TUMOR DE CÉLULASTRANSICIONALES
- 87.
- 88. TUMOR DE CÉLULASTRANSICIONALES CON INVASIÓN AL RIÑÓN
- 89. TUMOR DE CÉLULASTRANSICIONALES
- 90. TUMOR DE CÉLULASTRANSICIONALES DE URÉTER PROXIMAL
- 91. TUMOR DE CÉLULASTRANSICIONALES EN URETERO DERECHO
- 92. • coágulo • seexcluye si no hay macrohematuria • litiasis • densidad > 500 UH • papilas necrosadas • simulan pólipo + abombamiento calicial* • estenosis benignas • < 50 años • carcinoma de células renales • invasión al riñón + sin alteración del contorno renal DxDx IMAGEN
- 93. uro-RM • = uro-TC •detección y diagnóstico de masas renales • tumor de células transicionales • alto contraste de tejidos blandos EL DESARROLLO DE NUEVAS SECUENCIAS RÁPIDAS A INCREMENTADO SU USO.
- 94. TCT • hipointenso enT2 / orina hiperintensa • isointenso en T1 y T2/parénquima renal • + G = reforzamiento moderado RMMÉTODOSDEIMAGEN RESONANCIA MAGNÉTICA
- 95.
- 96.
- 97. TUMOR DE CÉLULASTRANSICIONALES CON INVASIÓN A LA VENA RENAL DERECHA Y VCI
- 98. Estático • pesadamente potenciada enT2 (HASTE) • sitio de obstrucción Dinámico • T1 + G uro-RMMÉTODOSDEIMAGEN UROGRAFÍA-RM
- 99. TUMOR DE CÉLULASTRANSICIONALES DE LA PELVIS RENAL
- 100. TUMOR DE CÉLULASTRANSICIONALES DEL URETERO IZQUIERDO
- 101. TCT ureteral • isointensoT1e hiperintenso T2/ • al músculo RMMÉTODOSDEIMAGEN RESONANCIA MAGNÉTICA uro-RM • defecto de llenado irregular • reforzamiento +G • estriación grasa periureteral
- 102. TUMOR DE CÉLULASTRANSICIONALES DEL URETERO IZQUIERDO
- 103.
- 104.
Notas del editor
- #3 Generalidades del trauma adominal.
- #4 Generalidades del trauma adominal. La pelvis ósea es la más frecuentemente afectada, pero en órganos es el bazo.
- #5 Mecanismos de lesión. Las perforaciones son de víscera hueca. Puntos de fijación de órganos con cierta movilidad.
- #7 Está en asociación a lesiones de otros órganos. Fase de eliminación para valoración de la vía urinaria excretora (10 min), puede obviarse si en el estudio inicial no existen alteraciones del parénquima renal y/o líquido retroperitoneal, perirrenal, pélvico o perivesical.
- #8 La mayoría son contusiones y laceraciones parenquimatosas menores en el trauma abdominal cerrado. No requieren tratamiento Qx. Algunas lesiones parenquimatosas profundas, extravasación urinaria, desvascularización parenquimatosa leve-moderada se pueden tratar conservadoramente.
- #9 Cuando se produce una lesión de la arteria renal y se mantiene la perfusión a través de los vasos capsulares, se observa el signo del anillo.
- #10 Si se sigue identificando contraste en el uréter más distalmente al punto de extravasación, la lesión es parcial.
- #11 Lo mas adecuado sería la cisto-TC.
- #12 1. La más frecuente. La extraperitoneal es no qx y la intra es qx.
- #14 El radiólogo debe evaluar la coexistencia de lesiones renales como tumores, variantes anatómicas, o falsos aneurismas que pudieran alterar el manejo.
- #15 El paciente normotenso y hematuria microscópica tiene < 0.2% de riesgo de requerir manejo quirúrgico.
- #16 El paciente normotenso y hematuria microscópica tiene < 0.2% de riesgo de requerir manejo quirúrgico.
- #17 70 segundos después de la administración del material de contraste. Esto va a reforzar adecuadamente el hígado y el bazo para también buscar lesiones a ese nivel. Esto resulta en que los riñones se escaneen a los 80 seg, durante la fase cortical tardía y la nefrográfica temprana. La fase excretora o tardía se recomienda si hay una laceración profunda o alguna colección perirrenal grande. La cistografía se incluirá en el protocolo cuando se sospeche de ruptura vesical.
- #18 CORTICOMEDULAR, VASCULAR O ANGIOGRÁFICA (25-80 s, ~40 s). Contraste en el sistema vascular incluyendo los capilares corticales renales, espacios peritubulares, túbulos contorneados proximales de la corteza periférica y en las columnas de Bertin. Prolongada en pacientes con IR y ↓GC. Contraste máximo entre corteza y médula (C: De 30-40 UH FS a 145-185 UH; M: a 50-60 UH). NEFROGRÁFICA (85-120 s, ~100 s). El material de contraste se filtra a través de los glomérulos y entra al asa de Henle y túbulos colectores. Retrasada en pacientes con IR y ↓GC. Puede adelantarse a caudales mayores. Reforzamiento similar en corteza y médula (120-170 UH). EXCRETORA (PIELOGRÁFICA)TEMPRANA. Inicia con la excreción del contraste a los cálices (3-5 min). Se mantiene el reforzamiento similar entre corteza y médula pero con una atenuación menor, esto debido a la disminución de la concentración plasmática de contraste por la eliminación al sistema colector. EXCRETORA (PIELOGRÁFICA) TARDÍA. Similar a la anterior, pero con una disminución aún mayor de la atenuación parenquimatosa.
- #19 CORTICOMEDULAR, VASCULAR O ANGIOGRÁFICA (25-80 s, ~40 s). Contraste en el sistema vascular incluyendo los capilares corticales renales, espacios peritubulares, túbulos contorneados proximales de la corteza periférica y en las columnas de Bertin. Prolongada en pacientes con IR y ↓GC. Contraste máximo entre corteza y médula (C: De 30-40 UH FS a 145-185 UH; M: a 50-60 UH). NEFROGRÁFICA (85-120 s, ~100 s). El material de contraste se filtra a través de los glomérulos y entra al asa de Henle y túbulos colectores. Retrasada en pacientes con IR y ↓GC. Puede adelantarse a caudales mayores. Reforzamiento similar en corteza y médula (120-170 UH). EXCRETORA (PIELOGRÁFICA)TEMPRANA. Inicia con la excreción del contraste a los cálices (3-5 min). Se mantiene el reforzamiento similar entre corteza y médula pero con una atenuación menor, esto debido a la disminución de la concentración plasmática de contraste por la eliminación al sistema colector. EXCRETORA (PIELOGRÁFICA) TARDÍA. Similar a la anterior, pero con una disminución aún mayor de la atenuación parenquimatosa.
- #20 * > 5 eritrocitos por campo. En radiopaedia dicen avanzar un grado en lesiones múltiples mayores al grado 3.
- #22 82%
- #23 6% El hematoma perirrenal debe estar confinado al retroperitoneo.
- #24 7%
- #25 7% laceración mayor
- #26 5.5% vasculares. Lesión de la íntima (disección?).
- #27 Desvascularización del riñón.
- #28 Desvascularización del riñón.
- #29 Disminución del reforzamiento de una zona focal en el parénquima renal en relación con las regiones normales adyacentes. El infarto nunca refuerza, la contusión sí.
- #30 Figure 3. Renal contusions. CT scans show poorly defined (arrow in a) and sharply marginated (arrows in b) areas of decreased parenchymal enhancement in the right kidney of two different patients with renal contusions. Perirenal hemorrhage is absent in both cases.
- #31 Figure 3. Renal contusions. CT scans show poorly defined (arrow in a) and sharply marginated (arrows in b) areas of decreased parenchymal enhancement in the right kidney of two different patients with renal contusions. Perirenal hemorrhage is absent in both cases.
- #32 La densidad varía en base a la edad del hematoma. Los hematomas agudos son hiperdensos en la fase simple. Los hematomas pequeños son en semiluna y los grandes biconvexos. Se hacen extracapsulares cuando hay laceración de la cápsula.
- #33 Figure 4. (a) CT scan shows a hyperattenuating subcapsular hematoma (h) resulting from trauma to a clinically unsuspected lower pole renal adenocarcinoma. (b) CT scan obtained after injection of contrast medium shows the tumor (arrow).
- #34 Figure 4. (a) CT scan shows a hyperattenuating subcapsular hematoma (h) resulting from trauma to a clinically unsuspected lower pole renal adenocarcinoma. (b) CT scan obtained after injection of contrast medium shows the tumor (arrow).
- #35 Figure 5. Perirenal hemorrhage after minimal trauma in two patients with preexisting renal lesions. (a) CT scan reveals hemorrhage in a traumatized right renal cyst (solid arrow) and associated perirenal hematoma (open arrows). (b) CT scan of a different patient shows perirenal hemorrhage (h) that occurred after trauma to an occult small renal carcinoma (arrow).
- #36 Figure 5. Perirenal hemorrhage after minimal trauma in two patients with preexisting renal lesions. (a) CT scan reveals hemorrhage in a traumatized right renal cyst (solid arrow) and associated perirenal hematoma (open arrows). (b) CT scan of a different patient shows perirenal hemorrhage (h) that occurred after trauma to an occult small renal carcinoma (arrow).
- #37 Líneas hipodensas en el parénquima, por tener un coágulo que no refuerza con el contraste. Las laceraciones profundas pueden separar o involucrar el sistema colector.
- #38 Figure 6. Superficial lacerations. CT scan reveals a moderate perirenal hematoma that surrounds the posterior aspect of the left kidney (H) adjacent to two superficial lacerations (arrows).
- #39 Figure 7. Deep renal lacerations. (a) CT scan of one patient shows a deep laceration (open arrow) that has resulted in a large perirenal hematoma (solid arrows). (b) CT scan of another patient shows a deep, full-thickness parenchymal fracture (arrow) with only minimal perirenal bleeding. The depth of the fracture does not reliably correlate with the size of the perirenal hematoma.
- #40 Figure 7. Deep renal lacerations. (a) CT scan of one patient shows a deep laceration (open arrow) that has resulted in a large perirenal hematoma (solid arrows). (b) CT scan of another patient shows a deep, full-thickness parenchymal fracture (arrow) with only minimal perirenal bleeding. The depth of the fracture does not reliably correlate with the size of the perirenal hematoma.
- #41 En la fase temprana de TC.
- #42 * Indicador de que el paciente esta apunto de pasar de hemodinamicamente estable a descompensado. En un estudio el 38% de los pacientes con este hallazgo se hipotensó durante o inmediatamente después del estudio.
- #43 En un estudio el 38% de los pacientes con este hallazgo se hipertenso durante o inmediatamente después del estudio. El contraste extravasado tiene valores entre 10-15 UH de diferencia con la aorta o con la arteria mayor adyacente. Si el paciente esta estable debe ser referido de inmediato a embolización por angiografía.
- #44 Figure 8. Active arterial hemorrhage in a patient in marginally unstable condition. CT scan reveals a serpentine collection of vascular contrast material (arrow) within a large tissue-attenuation hematoma posterior to the right kidney. The diagnosis of arterial bleeding rather than caliceal rupture with urine leakage was predicated on the patient’s clinical status and the complete absence of fluid-attenuation, unopacified urine in the perirenal space. The patient became hypotensive during CT and underwent partial nephrectomy.
- #45 Fase pielográfica o excretora. 10-15 min después de la administración de contraste IV puede ser útil en pacientes seleccionados para valorar la extensión de la extravasación urinaria.
- #46 Figure 9. Spontaneous resolution of urinary extravasation. (a) Initial CT scan shows extravasation of urinary contrast medium around the medial hilar lip of the right kidney (arrow). (b) CT scan obtained 3 days later while the patient was managed conservatively shows that the leak has closed. No urinoma was present.
- #47 Figure 9. Spontaneous resolution of urinary extravasation. (a) Initial CT scan shows extravasation of urinary contrast medium around the medial hilar lip of the right kidney (arrow). (b) CT scan obtained 3 days later while the patient was managed conservatively shows that the leak has closed. No urinoma was present.
- #48 Figure 10. Value of excretory-phase CT in the detection of urine leaks in a patient kicked by a horse. (a) CT scan shows a fractured left kidney surrounded by a large mixed-attenuation collection (arrows). It is not clear whether this collection represents hematoma or a combination of blood and urine. (b) Excretory-phase CT scan shows a large volume of urine extravasated into the perinephric space (arrow). Partial nephrectomy was required because of ongo- ing bleeding.
- #49 Figure 10. Value of excretory-phase CT in the detection of urine leaks in a patient kicked by a horse. (a) CT scan shows a fractured left kidney surrounded by a large mixed-attenuation collection (arrows). It is not clear whether this collection represents hematoma or a combination of blood and urine. (b) Excretory-phase CT scan shows a large volume of urine extravasated into the perinephric space (arrow). Partial nephrectomy was required because of ongoing bleeding.
- #51 Figure 11. Multiple segmental renal infarcts. Late-nephrographic- (a) and excretory-phase (b) CT scans show multiple wedge-shaped infarcts in the right kidney (straight arrows). Perirenal hematoma (curved arrow in a) and urinary extravasation (curved arrow in b) are also present.
- #52 Figure 11. Multiple segmental renal infarcts. Late-nephrographic- (a) and excretory-phase (b) CT scans show multiple wedge-shaped infarcts in the right kidney (straight arrows). Perirenal hematoma (curved arrow in a) and urinary extravasation (curved arrow in b) are also present.
- #53 shattered = despedazado * Si el riñón se desvasculariza como consecuencia de un daño a la íntima resulta en trombosis, la hemorragia extensa retroperitoneal y la hematuria estarán ausentes.
- #54 Figure 12. Grade 5 renal parenchymal injury. CT scan demonstrates a shattered and partially devascularized right kidney (arrows), surrounded by a large hematoma.
- #55 Figure 13. Grade 5 renal vascular injury: avulsion of the renal artery. CT scan shows that the right kidney (arrows) is devascularized and surrounded by a hyperattenuating clot that extends into multiple deep lacerations in the renal parenchyma. Traumatic avulsion of the renal artery was found at nephrectomy.
- #57 Figure 14. Grade 5 renal vascular injury: infarcted right kidney secondary to traumatic renal arterial thrombosis. (a) CT scan shows virtually no enhancement of the right kidney, and retrograde opacification of the right renal vein is present (arrow).
- #58 Figure 15. (b) Aortic digital subtraction angiogram shows occlusion of the renal artery (arrow). (c) Selective renal digital subtraction angiogram shows thrombus within the artery (arrow). Retroperitoneal hematoma is completely absent from this vascular injury. This finding is typical of shearing injuries to the renal artery that result in intimal disruption and in situ vascu- lar thrombosis rather than full-thickness arterial disruption.
- #59 Figure 15. (b) Aortic digital subtraction angiogram shows occlusion of the renal artery (arrow). (c) Selective renal digital subtraction angiogram shows thrombus within the artery (arrow). Retroperitoneal hematoma is completely absent from this vascular injury. This finding is typical of shearing injuries to the renal artery that result in intimal disruption and in situ vascular thrombosis rather than full-thickness arterial disruption.
- #60 Figure 15. CT scan shows capsular rim nephrogram in the left kidney (arrows) after a renal infarction.
- #61 This conservatism is due to historical evidence that the nephrectomy rate is higher among patients who undergo operative exploration (35%) than among those who simply undergo observation (12.6%). The only absolute indication for surgical exploration is life-threatening renal bleeding.
- #62 *Stent ureteral o nefrostomía.
- #63 La extravasación urinaria por sí sola (Grado 4) no es indicación de cirugía, resuelven el 87% espontáneamente. ¹ Se debe considerar fuertemente un debridamiento quirúrgico. ² De alguna colección en pacientes con sepsis. En las lesiones Grado 5 donde hay trombosis o avulsión de la arteria renal, el diagnóstico debe hacerse rápido porque la función renal comienza a deteriorarse 2 hrs después del tiempo de isquemia tibia. La reparación debe hacerse en menos de 4 hrs desde la lesión si se espera una función renal significativa. ³ Si la isquemia renal ya excedió las 4 hrs y el riñón contralateral está normal, la mayoría de los urólogos evitan la cirugía y dejan que el riñón desvascularizado se atrofie. ⁴ Se intenta reconstrucción quirúrgica si el paciente tiene desvascularización bilateral o afectan a un riñón único.
- #64 Figure 16. Conservative management of a grade 4 injury with complete healing in a patient involved in a motor vehicle accident. (a) CT scan shows a deep lac- eration to the posterior renal parenchyma (arrow). (b) Excretory-phase CT scan shows a large volume of urinary extravasation (arrows). The injury was treated by means of observation only. (c) CT scan obtained 9 months later shows a normal kidney with virtually no evidence of previous trauma.
- #65 Figure 16. Conservative management of a grade 4 injury with complete healing in a patient involved in a motor vehicle accident. (a) CT scan shows a deep lac- eration to the posterior renal parenchyma (arrow). (b) Excretory-phase CT scan shows a large volume of urinary extravasation (arrows). The injury was treated by means of observation only. (c) CT scan obtained 9 months later shows a normal kidney with virtually no evidence of previous trauma.
- #66 Figure 16. Conservative management of a grade 4 injury with complete healing in a patient involved in a motor vehicle accident. (a) CT scan shows a deep lac- eration to the posterior renal parenchyma (arrow). (b) Excretory-phase CT scan shows a large volume of urinary extravasation (arrows). The injury was treated by means of observation only. (c) CT scan obtained 9 months later shows a normal kidney with virtually no evidence of previous trauma.
- #67 Figure 17. Delayed hemorrhage from a grade 3 injury treated with subselective embolization in a patient injured in a motor vehicle accident 2 weeks prior to the CT examination. Her injuries were be- ing treated with observation when massive gross he- maturia developed and she became hypotensive. (a– c) CT scans show a deep laceration in the left kidney (arrows in a) and clots within the renal pelvis (arrow in b) and bladder (arrow in c). (d) Selective left renal angiogram shows a false aneurysm arising from an interpolar arterial branch (arrow). (e) Se- lective left renal angiogram obtained after emboliza- tion shows that the aneurysm was successfully em- bolized with coils. Renal function was preserved and partial nephrectomy avoided.
- #68 Figure 17. Delayed hemorrhage from a grade 3 injury treated with subselective embolization in a patient injured in a motor vehicle accident 2 weeks prior to the CT examination. Her injuries were be- ing treated with observation when massive gross he- maturia developed and she became hypotensive. (a– c) CT scans show a deep laceration in the left kidney (arrows in a) and clots within the renal pelvis (arrow in b) and bladder (arrow in c). (d) Selective left renal angiogram shows a false aneurysm arising from an interpolar arterial branch (arrow). (e) Se- lective left renal angiogram obtained after emboliza- tion shows that the aneurysm was successfully em- bolized with coils. Renal function was preserved and partial nephrectomy avoided.
- #69 Figure 18. Embolization of active hemorrhage in a patient with a solitary kidney who was hypotensive with gross hematuria after blunt abdominal trauma due to a vehicular accident. (a) Selective right renal arteriogram shows a small false aneurysm in the lower pole of a hypertrophied right kidney (arrow). (b) Angiogram ob- tained after subselective injection shows the false aneurysm (arrow). (c) Angiogram obtained after embolization with gelatin sponge particles was used to obliterate the aneurysm and stop the bleeding. (d) Postembolization CT scan obtained without additional intravenous contrast medium shows a residual focal collection of extrava- sated angiographic contrast medium within a deep renal laceration (arrow). The patient remained in stable condition and recovered uneventfully.
- #70 Figure 18. Embolization of active hemorrhage in a patient with a solitary kidney who was hypotensive with gross hematuria after blunt abdominal trauma due to a vehicular accident. (a) Selective right renal arteriogram shows a small false aneurysm in the lower pole of a hypertrophied right kidney (arrow). (b) Angiogram ob- tained after subselective injection shows the false aneurysm (arrow). (c) Angiogram obtained after embolization with gelatin sponge particles was used to obliterate the aneurysm and stop the bleeding. (d) Postembolization CT scan obtained without additional intravenous contrast medium shows a residual focal collection of extrava- sated angiographic contrast medium within a deep renal laceration (arrow). The patient remained in stable condition and recovered uneventfully.
- #71 Las diferencias en el T1 y T2 ayudan a determinar la edad del hematoma. Valoración de la viabilidad fragmentos renales y diferenciación si es que están embebidos en el hematoma.
- #72 Como alternativa en pacientes con alergia al yodo o insuficiencia renal.
- #73 Fig. 1 (a) Pre- and post-contrast-enhanced computed tomography (CT): CT shows poorly demarcated intrarenal and perirenal hematoma. (b) T1- and T2- weighted axial MRI ( ): T2-weighted image reveals hypointense hematoma more clearly than CT ( ).
- #74 FIGURE 2. a) four sequential contrast enhanced tomography (CT) images: renal fracture with a separated non-viable lower pole (arrows) can be suspected only after reviewing four sequential contrast-enhanced CT images. (b) Gd-enhanced T1-weighted sagittal magnetic resonance image clearly shows a renal fracture with a separate non-viable lower pole (arrows).
- #75 Fig.3 (a) T1-weighted axial magnetic resonance imaging (MRI) revealing a large perirenal hematoma which shows regional differences in signal intensity. The periph- eral portion shows very high signal intensity (white arrows) and central portion shows slightly high signal intensity (black arrows). (b) T2-weighted axial MRI showing hyperintensity of the perirenal hematoma (black arrows). The combination of high signal intensity on the T1-weighted image with persistent hyperintensity on T2-weighted image is indicative of extracellular methemoglobin. The regional differences of signal intensity in the central portion on T1-weighted image may suggest recurrent bleeding in central portion.
- #76 Fig. 4 (a) Post-contrast-enhanced computed tomography showing non-enhancing anterior portion suggesting in- farction (arrow) with large perirenal hematoma (arrow). (b) T2-weighted axial MRI shows additional parenchymal laceration (arrow).
- #78 *Es posible encontrar cualquiera de los tipos histológicos, epiteliales o no, para el cáncer de vejiga.
- #79 La litiasis de vías urinarias superiores favorece la aparición de carcinomas escamosos. In 50% of renal pelvic tumors there is a preexisting or concomitant bladder urothelial tumor.
- #81 invasión secundaria de tejido periureteral (fibrosis maligna) ca mama, colon, estómago y linfoma. enfermedades inflamatorias: peripielitis, pionefrosis con reacción inflamatoria. lesiones que afectan el espacio perirrenal en el aspecto medial: enfermedad de Ormond, Castleman, Rosai Dorfman o Erdheim Chester, hematopoyesis extramedular, etc.
- #83 * si hay hidronefrosis En el US se ven como masas hipoecoicas en la vía obstruida.
- #84 Although the American College of Radiology still recommends EU in the investigation of hematuria, as CT urography becomes more prevalent it is likely to become the investigation of choice, as the urothelium, renal parenchyma, and perirenal tissues can be assessed at a single examination. Es obligado informar el número y tamaño de las adenopatías asociadas para una correcta monitorización y decisión de la estrategia terapéutica. CONSERVA LA FORMA RENIFORME cuando invade al riñón.
- #85 Figure 13. TCC of the renal pelvis in a 43-year-old man with flank pain and hematuria. (a) Axial nonenhanced CT scan shows a mass (arrow) in the right renal pelvis. The mass is slightly hyperattenuating relative to the urine and renal parenchyma. (b) Axial nephrographic phase CT scan shows that the mass (arrow) has characteristic early enhancement, which is less than that of the surrounding renal parenchyma. (c) Axial excretory phase CT scan shows the mass within the renal pelvis with surrounding excreted contrast medium. (d) Axial excretory phase CT scan (bone window) shows the lesion more clearly (arrow).
- #86 Figure 13. (e) Coronal maximum intensity projection (MIP) image shows the tumor (arrow) in EU format. (f ) Detail of a coronal MIP image shows the lesion more clearly (arrow).
- #87 TCC of the renal pelvis in a 66-year-old man with hematuria. Axial nephrographic phase CT scan shows a sessile filling defect (arrow), which is typical of renal pelvic TCC.
- #88 Figure 15. TCC of the upper renal pole in a 61-year-old woman. (a) Axial nonenhanced CT scan shows a mass (arrow) in the upper pole calix of the left kidney. (b) Axial nephrographic phase CT scan shows characteristic early enhancement of the tumor with extension into the surrounding upper pole parenchyma (arrow). (c) Axial excretory phase CT scan shows the diffuse tumor with a small amount of excreted contrast medium centrally (arrow). (d) Coronal MIP image shows the extent of the tumor (arrow) in EU format.
- #89 Figure 16. Renal TCC in a 54-year-old man. Axial excretory phase CT scan shows TCC expanding centrifugally from the right renal pelvis. Note the parenchymal invasion with a delay in the cortical nephrogram (arrow).
- #90 Figure 17. Renal TCC in a 53-year-old man. Axial nephrographic phase CT scan shows diffuse tumor infiltration of the left kidney with preservation of its reniform contour.
- #91 Figure 18. Renal and ureteric TCC in a 76-year-old woman with gross hematuria and flank pain. Axial nephrographic phase CT scan shows extensive involvement of the left kidney and proximal ureter with TCC and perinephric extension of the tumor (arrow). Note the preservation of the reniform contour.
- #92 Figure 19. Ureteric TCC in a 62-year-old man with right flank pain. Axial nephrographic phase CT scan shows enhancing TCC in the wall of the right ureter (arrow) with periureteric stranding and tumor extension.
- #93 Las papilas necrosadas se acompañan de un abombamiento de la superficie de los cálices de donde se han desprendido. Las estenosis benignas hacen DxDx con la variedad escirra. Deben considerarse como primera posibilidad en pacientes <50a con alta prevalencia de litiasis tratadas con litotripsia endoscópica o extracorpórea que conllevan cateterismos y variable grado de yatrogenia sobre el urotelio.
- #94 Limitantes: la detección de calcificaciones, cálculos y aire.
- #95 hipointenso en T2 comparado con la orina hiperintensa.
- #96 Figure 20. Bilateral ureteric TCC in a 57-year-old woman. (a, b) Coronal T2-weighted MR images (repetition time msec/echo time msec 1655/99.6) show low-signal-intensity tumors in the distal right (arrow in a) and distal left (arrow in b) ureters. Note the high- signal-intensity urine surrounding the tumors. (c) Axial gadolinium-enhanced T1-weighted MR image (616.7/ 10) obtained with fat saturation shows enhancement of the right ureteric tumor (large arrow). Note the gadolinium contrast material in the left ureter (small arrow) above the tumor.
- #97 Figure 21. Renal TCC in a 68-year-old woman.(a, b) Nephrographic phase (a) and excretory phase (b) coronal gadolinium-enhanced 3D fast low-angle shot source MR angiograms (3.64/1.37) show a moderately enhancing TCC (arrow) in the upper pole of the right kidney. (c) Gadolinium enhanced 3D MIP MR angiogram shows the tumor more clearly. Note the retroaortic segment of the left renal vein.
- #98 Figure 22. Bilateral renal TCC in a 77-year-old man with hematuria. Axial T2-weighted fast spin-echo MR image (8000/104) obtained with fat saturation shows TCC in the upper poles of both kidneys (arrows) with invasion of the right renal vein and inferior vena cava (arrowhead). Se demuestra sin gadolinio en T2 o secuencias sensibles al flujo.
- #99 Half-Fourier Acquisition Single-Shot Turbo Spin-Echo (HASTE). El dinámico se recomienda en pacientes donde este contraindicado el yodado.
- #100 Figure 23. TCC of the renal pelvis in a 65-year-old man. Coronal (a) and sagittal (b) heavily T2-weighted (half-Fourier rapid acquisition with relaxation enhancement) source MR urograms (1500/116) show focal hydronephrosis and irregularity of the upper pole and interpolar calices of the right kidney (arrow).
- #101 Figure 24. Ureteric TCC in a 56-year-old woman. Coronal MIP half-Fourier rapid acquisition with relaxation enhancement MR urogram (1500/116) shows hydronephrosis and a filling defect due to a tumor in the mid left ureter (arrow). Note the poor demonstration of the nondilated right collecting system.
- #102 La estación periureteral sugiere extensión periureteral.
- #103 Figure 25. Ureteric TCC in a 68-year-old man with hematuria. (a) Coronal gadolinium-enhanced 3D fast low- angle shot MR urogram (3.64/1.37) obtained at 15 minutes shows hydronephrosis and proximal hydroureter to the level of the mid ureter. An enhancing tumor is seen in the ureteric wall at this level (thick arrow). No gadolinium contrast material is seen in the left collecting system. Deep vein thrombosis of the left femoral vein is incidentally noted (thin arrow). (b) Coronal gadolinium-enhanced 3D fast low-angle shot MR urogram (3.64/1.37) obtained at 2 hours shows the site of ureteric obstruction due to TCC (arrow).