Trauma abdominal

1. B
‫م‬ C
Evaluación Trauma Abdominal

2. TRAUMA ABDOMINAL
Dr. DIEGO FLEITAS
CLINICA QUIRURGICA II

3. Definición.
• Se entiende por traumatismo
abdominal la acción de cualquier noxa
externa, no infecciosa, que a través de
la piel o desde la luz intestinal provoca
un daño en cualquiera de los tejidos,
órganos o aparatos de la región.

4. GENERALIDADES.
‫م‬ Incidencia alta
‫م‬ Su importancia radica en que casi el 90 %
requiere internación y la mitad serán sometidos
a una laparotomía exploradora.
‫م‬ son pacientes que a menudo llegan vivos a los
servicios de emergencia y sus posibilidades de
sobrevivir son elevadas cuando se los somete
a una sistemática apropiada de diagnóstico y
tratamiento

5. Etiopatogenia.
• Se los puede dividir en:
• I. Traumatismos cerrados (27 % del
total).
• En su mayoría son producidos por
accidentes de tránsito vehicular
(automóviles, motocicletas, arrollamiento
de peatones, etc.), caídas o golpes con
objetos contundentes, aplastamientos y
explosiones.

6. • II. Traumatismos abiertos o penetrantes,
que a su vez se dividen en:
A. Por arma de fuego (26 %).
B. Por arma blanca (45 %).
C. Otros (2 %): empalamientos, perforaciones
endoluminales del tubo digestivo
(frecuentemente iatrogénicas durante
exámenes endoscópicos), estallidos y
desgarros (en general accidentes laborales
industriales).

7. Fisiopatología.
Traumatismos cerrados. Suelen responder a
la acción de mecanismos de aceleración y
desaceleración bruscas que producen
contusiones internas y desgarros, o a lesiones
por hiperpresión, ya sea por golpe directo, por
aplastamiento o por onda expansiva.

8. Las vísceras sólidas son las más
vulnerables puesto que absorben la mayor
cantidad de energía debida a este tipo de
fuerzas, por lo cual el hígado, el bazo,
mesenterio y el riñon, en este orden,
resultan los órganos más frecuentemente
comprometidos.

9. Traumatismos abiertos.
• En ellos la posibilidad de lesión de un órgano
es directamente proporcional al volumen que
ocupa dentro de la cavidad abdominal
• El intestino delgado, el hígado, el estómago y
el colon son en orden decreciente las más
afectadas

10. Anatomía.
• Esquemáticamente al abdomen se lo
divide en tres compartimientos: cavidad
peritoneal, espacio retroperitoneal y
pelvis.

11. • El compartimiento intraperitoneal se
subdivide en una región:
• superior o toracoabdominal y una inferior.
• La superior comprende el diafragma, hígado,
bazo, estómago y colon transverso.
• El espacio retroperitoneal (Region Lumbar)
contiene parte del duodeno y colon, los
ríñones, uréteres y grandes vasos, como la
arteria aorta y la vena cava inferior.
• La pelvis contiene el recto, la vejiga, los
órganos genitales femeninos y los vasos
ilíacos.

13. TRAUMA ABDOMINAL
MANEJO INICIAL DEL TRAUMATISMO
DEL ABDOMEN
Recuérdese que la evaluación del abdomen se lleva a cabo durante el
denominado examen secundario, que se efectúa en el paciente presuntamente
estabilizado y que ha sido sometido a las maniobras de resucitación, si es que
éstas fueron necesarias.

14. La evaluación inicial del
abdomen no intenta realizar
el diagnóstico de cuál es el
órgano lesionado sino
determinar si existe o no la
necesidad de una
laparotomía inmediata.

15. cirugía de urgencia.
• paciente que se presenta en shock
hipovolémico con un claro trauma en la
región, como un disparo de arma de fuego,
herida de arma blanca, signos parietales de
agresión localizada o signos de irritación
peritoneal.

16. • Otra circunstancia similar la constituye un
paciente con hipovolemia aguda, sin
hemorragias externas, con ausencia de
hemotórax radiológico y sin fracturas de
pelvis o huesos largos; en este caso, la única
cavidad capaz de poder albergar una
hemorragia tan significativa es el abdomen.

17. • La mayoría de las veces no se trata de
casos tan dramáticos y claros, y
entonces el médico debe esmerar y
profundizar su capacidad diagnóstica.

18. TRAUMA ABDOMINAL
Historia Clínica
• Accidente moto-vehicular
Tipo de vehiculo
Velocidad estimada
Tipo de accidente
Posición del paciente en el vehículo
Estado de otros pasajeros
Dispositivos de seguridad cinturón,
airbag)
Expulsión del vehículo
Evaluación Trauma Cerrado
• Precipitaciones
Altura

19. TRAUMA ABDOMINAL
Historia Clínica
• Tiempo de evolución
• Tipo de arma
arma blanca
arma de fuego
• Longitud del cuchillo
• Otros mecanismos involucrados
Evaluación Trauma Penetrante

20. • El dolor y los signos de hipovolemia
constituyen la forma más frecuente de
presentación de los pacientes.
• Puede ser de tipo peritonítico en los
casos de lesión de vísceras huecas o
de hemorragias que tengan algún
tiempo de evolución.
• Las manifestaciones de hipovolemia
varían desde una ligera taquicardia o
sensación de sed, hasta el shock
hemorrágico de IV grado con
inconsciencia y ausencia de pulsos y
presión registrable.

21. • En muchos otros casos no existe signo
ni síntoma referido específicamente, ya
que el paciente se encuentra
inconsciente por un traumatismo
cefalocraneano, o bien insensible por
una lesión medular que enmascara el
diagnóstico.

22. TRAUMA ABDOMINAL
Examen Físico
‫م‬ Examen físico poco confiable (65%), incluso en el
paciente alerta (1, 2)
– Inspección
• Desvestir el paciente
• Buscar lesiones por dispositivos de seguridad
• Buscar causas externas de sangrado y controlarlo
Laceraciones
Heridas penetrantes
Objetos empalados
No olvidar la región perineal.
Evaluación Trauma Abdominal

23. TRAUMA ABDOMINAL
Examen Físico
Palpación
• Defenza muscular
• Rebote
• Considerar lesiones asociadas
Evaluación Trauma Abdominal

24. TRAUMA ABDOMINAL
Examen Físico
Percusión
Timpanismo = aire libre
Dolor a la percusión = peritonitis
Matidez difusa = hemoperitoneo
Auscultación
• Peristalsis
• Ileo puede ser secundario a lesiones
asociadas, sangre y peritonitis
Evaluación Trauma Abdominal

25. Tacto rectal.
• La ausencia de tonismo rectal: signo
indirecto de lesión medular.
• disrupción de las paredes rectales por
incrustamiento de fragmentos óseos,
proyectiles o cuerpos extraños.
• fracturas óseas pelvianas
• Sangre: lo cual indica una disrupción
del tracto digestivo.
• El cambio de posición de la próstata es
un signo indirecto de posible ruptura
uretral.

26. Tacto vaginal.
• De significado similar al rectal, también
pueden palparse fragmentos óseos o una
disrupción de las paredes vaginales; la
presencia de sangre indica lesión de los
órganos genitales.

27. Manejo
• Trauma abierto.
• La acción del cirujano estará dirigida a
certificar o descartar la presencia de
penetración peritoneal para decidir una
laparotomía
• exploración de la herida

28. Exploración local de la herida
• Indicado en la pared anterior
• Usar técnica aséptica y anestesia local
• Si no es concluyente se considera
penetrante
• Contraindicada en heridas
toracoabdominales
• Contraindicada en heridas de flancos y
lumbares

29. • Las heridas por arma de fuego requieren
casi siempre la realización del par
radiográfico de abdomen, a fin de localizar,
en el plano frontal y sagital, el proyectil o los
proyectiles, y determinar sus trayectos
relaciónándolos con sus orificios de entrada
• Dada la alta incidencia de lesiones
viscerales en estos traumatismos y su
gravedad, debe indicarse la laparotomía
exploradora inmediata.

30. Ante cualquier herida penetrante en el
tórax inferior se debe recordar que, según
el momento respiratorio del impacto, por la
elevación de los diafragmas, pueden estar
comprometidas las visceras abdominales.

31. Traumatismo cerrado.
• Son los que mayores dificultades ofrecen
• Inicialmente no se trata de hacer diagnóstico
de viscera lesionada sino de determinar la
presencia de algún elemento que nos
indique la necesidad de realizar una
laparotomía.
– sangre intraperitoneal (+FRECUENTE)
– aire extravisceral o retroperitoneal
– bilis, orina, fibras vegetales o cualquiera que
implique una disrupción del tracto
gastrointestinal

32. • La regla en los traumatismos cerrados es
que la ausencia de signos iniciales no
descarta un hemoperitoneo. Sólo el 20 %
de los pacientes tiene manifestaciones
semiológicas en el primer examen físico.
Por esto queda claro el valor de la
reevaluación permanente del abdomen

33. METODOS
COMPLEMENTARIOS.
• Es en estos traumatismos donde casi
siempre se debe recurrir a métodos
complementarios para la toma de
decisiones.

34. TRAUMA ABDOMINAL
EXAMENES DE LABORATORIO
– Hb / Hematocrito
cambios subsecuentes
– Amilasa
3 horas postrauma y en
70% a 85% de pacientes con trauma
pancreático mayor
– Transaminasas
no son indicativo de lesión hepática
seguimiento
Evaluación Trauma Abdominal

35. TRAUMA ABDOMINAL
RADIOGRAFIA SIMPLE DE ABDOMEN
• Aire libre
• Fracturas pélvicas, o lesiones de cuerpos vertebrales
alertan de lesiones asociadas
• Hemoperitoneo (800 – 1000mL)
sombra del psoas
sombra renalrenal
imagen en vidrio esmerilado
Evaluación Trauma Abdominal

36. TRAUMA ABDOMINAL
ULTRASONIDO
Su uso en trauma se inició en los 80´s
Es rápido, no invasivo, no requiere preparación y no
requiere movilizar al paciente de la sala de
reanimación
Puede realizarse repetidamente si la condición del
paciente cambia
Actuamente el ACS y el ACEP promueven el
entrenamiento durante la residencia de las
destrezas en US en situaciones de emergencia
Evaluación Trauma Abdominal

37. TRAUMA ABDOMINAL
Sonografía Focalizada para Trauma (F.A.S.T.)
Focused Assesment with Sonography for Trauma
Evaluación Trauma Abdominal

38. TRAUMA ABDOMINAL
Sonografía Focalizada para Trauma (F.A.S.T.)
Focused Assesment with Sonography for Trauma
Evaluación Trauma Abdominal

39. TRAUMA ABDOMINAL
F.A.S.T.
Ventajas:
Tiene 95 % de sensibilidad para detectar sangrado
intraperitoneal.
• Bajo costo Precisión
• Rápido No invasivo
• Repetible Portátil
• No utiliza medio de contraste ni radiación
• Más seguro en embarazo, coagulopatía y cirugías previas

40. TRAUMA ABDOMINAL
F.A.S.T.
Desventajas:
• No determina la etiología exacta del líquido libre
• Es operador dependiente
• Problemas técnicos:
Obesidad
Aire subcutáneo
Gas intestinal
• No diferencia entre sangrado y ascitis
• No evalúa el retroperitoneo

41. TRAUMA ABDOMINAL
F.A.S.T.
La sensibilidad puede ser influenciada por:
• Experiencia del examinador
• Equipo
• Momento y duración del FAST
• Número de exámenes
• Número de áreas examinadas
• Posición del paciente

42. TRAUMA ABDOMINAL
F.A.S.T.
 US FAST es mejor en relación costo – beneficio que
LPD y/o TAC
Evidencia Clase 2
 Precisión diagnóstica del FAST es independiente del
examinador luego de haber sido apropiadamente
entrenado y hay estudios con US realizado por cirujanos,
médicos de emergencia y técnicos
Evidencia Clase 1, 2 y 3

43. Lavado Peritoneal Diagnóstico
El método consiste en la introducción de un catéter por una pequeña incisión
mediana infraumbilical con anestésico local, o mediante un trocar por punción, dentro
de la cavidad peritoneal. Se realiza la aspiración del contenido, si lo hubiere (sangre,
bilis, etc.); de lo contrario se instilan de 500 a 1.000
ml de solución fisiológica o Ringer-lactato, se la deja por unos minutos y se procede
a la recolección del líquido por efecto sifón, mediante el descenso del mismo frasco
por debajo del nivel del abdomen.

44. TRAUMA ABDOMINAL
Lavado Peritoneal
 A pesar de los estudios alternos en trauma abdominal en
recientes estudios autores recomiendan el LPD cuando
se sospecha lesión de víscera hueca y los hallazgos del
US, el TAC y el examen físico no son concluyentes
 En el paciente inestable con US indeterminado el LPD
permanece como la modalidad diagnóstica de elección
Evaluación Trauma Abdominal

45. TRAUMA ABDOMINAL
Lavado Peritoneal
Criterios de positividad
Aspiración de más de 10 cc de sangre
100.000 GR / mm3
500 leucocitos / mm3
Fibra vegetal, bilis, orina
Hiperamilasemia ( > 175 U/dL)
Drenaje del líq por sonda de tórax
Evaluación Trauma Abdominal

46. TRAUMA ABDOMINAL
Tomografía Axial Computarizada
– Inicialmente vista con gran entusiasmo
– Requiere un paciente hemodiná-
micamente estable
– Ningún rol en el paciente inestable
– Costo alto
– El TAC helicoidal ha disminuido mucho
el tiempo requerido para el estudio,
lo cual aumenta su utilidad
Evaluación Trauma Abdominal

47. • Su gran ventaja es que permite la evaluación
simultánea de varias visceras y puede
identificar el sitio de lesión, sobre todo en
órganos sólidos. Además es el método de
elección para ver el páncreas y el
retroperitoneo, y si se realiza con contraste
endovenoso, brinda datos sobre
funcionalidad renal y sobre el estado del árbol
vascular.

48. • Su interpretación es menos dependiente
• del operador que la ecografía.
• El inconveniente que presenta es que requiere
trasladar al paciente y demanda un tiempo
promedio de ejecución de 30 a 50 minutos,
por lo cual sólo puede implementarse en
pacientes hemodinámicamente estables y
bajo un continuo control aun en la sala de
rayos.
• Por otra parte, su costo es mucho más
elevado.

49. TRAUMA ABDOMINAL
Tomografía Axial Computarizada
 La tomografía es además confiable
para clasificar lesiones de vísceras
sólidas y puede ayudar a predecir
el éxito del manejo no quirúrgico
Evidencia Clase 2 y 3
Evaluación Trauma Abdominal

50. TRAUMA ABDOMINAL
Tomografía Axial Computarizada
• El TAC tiene sus limitaciones en detectar
lesiones en víscera hueca, mesenterio,
vejiga y páncreas
• Fundamental en el manejo NO OPERATORIO de la
lesión de víscera sólida
Esta absolutamente contraindicado
en pacientes con inestabilidad hemodinámica
Evaluación Trauma Abdominal

51. TRAUMA ABDOMINAL
Tomografía Axial Computarizada
Indicaciones
• Ultrasonido inicial anormal
• Hematuria macroscópica
• Fractura de pelvis
• Seguimiento no operatorio de una lesión de
• órgano sólido
Evaluación Trauma Abdominal

52. TRAUMA ABDOMINAL

53. TRAUMA ABDOMINAL
Evaluación Trauma Abdominal
Trauma Abdominal Cerrado Estable

54. TRAUMA ABDOMINAL
CONCLUSIONES
FAST
• Estudio de elección en el paciente inestable
• Si FAST es equívoco se puede realizar LPD o FAST control
• FAST anormal en un paciente esta estable o no hay una
necesidad imperiosa de ser llevado a sala de operaciones lo
procedente es realizar un TAC de abdomen
Evaluación Trauma Abdominal

55. TRAUMA ABDOMINAL
CONCLUSIONES
LAVADO PERITONEAL
Indicado en el paciente estable en presencia de
• trastorno de la conciencia o que el
• abdomen no sea valorable
• necesidad de ser llevado a SOP (FAS T no disponible)
Evaluación Trauma Abdominal

56. TRAUMA ABDOMINAL
TOMOGRAFIA COMPUTARIZADA
– TAC está recomendado para pactes hemodinámicamente
estables con EF equívoco (lesión neurológica, lesiones
extrabdominales)
– TAC es la modalidad diagnóstica de elección para manejo no
operatorio de lesiones de vísceras sólidas
– En pacientes hemodinámicamente estables, LPD y TAC son
modalidades diagnósticas complementarias
CONCLUSIONES

57. TRAUMA ABDOMINAL
TRAUMA ABDOMINAL PENETRANTE
Evisceración
Inestabilidad hemodinámica
Irritación peritoneal
Objeto empalado
SOP

58. TRAUMA ABDOMINAL
TRAUMA ABDOMINAL PENETRANTE
Herida anterior
Exploración local
LPD
FAST
Herida flancos
o lumbar
TAC con triple
medio de
contraste
Herida
toracoabdominal
NO Exploración local
LPD
FAST
Rx Tórax

59. GRACIAS