El documento describe las pautas de 2018 de la AHA/ASA para el manejo temprano de pacientes con accidente cerebrovascular isquémico agudo. Resalta que la trombólisis con alteplasa intravenosa entre 3-4.5 horas del inicio de síntomas puede restaurar el flujo cerebral y minimizar daños, siendo el tratamiento más prometedor. Sin embargo, existe el riesgo de hemorragia cerebral. La trombectomía mecánica también se recomienda en ciertos pacientes dentro de las 6-24 horas.

2. ACV Isquémico causado
por obstrucción arterial
por coágulos
Trombólisis puede restaura flujo
cerebral y minimizar daños
cerebrales
Tratamiento mas
prometedor para el ACV
isquémico.
Puede reducir tasas
de discapacidad.
Posibilidad de hemorragia
cerebral
AHA/ASA Guideline, 2018 Guidelines for the Early Management of Patients With Acute Ischemic Stroke

3.  Objetivo
Reestablecer el flujo sanguíneo cerebral y rescatar la zona de penumbra (Tejido
Isquémico) que rodea la zona de infarto y que potencialmente puede recuperar la
función.
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4. Seguridad y eficacia
sólida
Administración
precoz (3h – 4.5h)
Indicado en
pacientes adultos
con apoplejía
Sin importar edad
ni gravedad
Dosis de 0.6 mg /kg
no demostró
equivalencia en
mortalidad y
eficacia
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5. ECAS - III
Determino
Seguridad de administración
de trombólisis hasta 4.5 h
ECAS III excluyo
AHA / American Stroke Association
indica que estos criterios de
exclusión del ensayo pueden no
estar justificados en la práctica
Octagenarios
Consumo de warfarina
independientemente del valor
del INR
Diabéticos.
Ictus Isquémico previo
NIHSS > 25
RIESGO DE HEMORRAGIA
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6. AHA/ASA Guideline, 2018 Guidelines for the Early Management of Patients With Acute Ischemic Stroke

7. USOS
TRATAMIENTO TROMBOLÍTICO EN EL
INFARTO AGUDO DE MIOCARDIO CON
ELEVACION DEL ST
TRATAMIENTO TROMBOLÍTICO DE LA
TROMBOEMBOLIA PULMONAR MASIVA
TRATAMIENTO TROMBOLÍTICO DEL
ACV ISQUEMICO
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8. ALTEPLAS
A
Activador Tisular del
Plasminógeno
Activa la
conversión de
Plasminogeno en
Plasmina
Cataliza la degradación
de Fibrina a Fibrinógeno
FIBRINOLÍSIS
Disolución del
coágulo
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9. 0,9 mg/kg, siendo la dosis
máxima 90 mg; 10% de la
dosis total se administra en
bolo durante un minuto, el
resto de la dosis se
administra en infusión
continua durante una hora.
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10. Se recomienda el
tratamiento con
alteplasa IV en la
ventana de tiempo
de 3 a 4,5 horas
- ≤80 años de edad,
- sin antecedentes
tanto de diabetes
mellitus como de
accidente
cerebrovascular
previo.
- puntaje NIHSS ≤25
- sin evidencia de
imágenes de lesión
isquémica que afecta
a más de un tercio
del territorio de
MCA.
- No consumo de
ACO
Para pacientes> 80 años de edad que se presentan en la ventana de 3 a 4.5 horas,
la alteplasa IV es segura y puede ser tan efectiva como en pacientes más jóvenes
Para los pacientes que toman warfarina y con un INR ≤1.7 que se presentan en la
ventana de 3 a 4.5 h, la alteplasa IV parece segura
En pacientes con accidente cerebrovascular y diabetes mellitus que se presentan
en la ventana de 3 a 4.5 h, la alteplasa IV puede ser tan efectiva como tratamiento
en la ventana de 0 a 3 horas y puede ser una opción razonable
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11. El tratamiento debe
iniciarse lo más rápido
posible, ya que el tiempo
de tratamiento es muy
importante asociado con
los resultados
La administración de
alteplasa IV se recomienda en
el contexto de cambios
isquémicos tempranos en la
NCCT de grado leve a
moderado
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12. La alteplasa intravenosa se recomienda en pacientes cuyo BP puede bajarse
de manera segura (hasta <185/110 mmHg) con agentes antihipertensivos
Alteplasa IV se recomienda para pacientes que toman medicamentos antiplaquetarios
en monoterapia y terapia combinada antes del ACV sobre la base de la evidencia de
que el beneficio supera un posible pequeño aumento del riesgo de Hemorragia
Intracerebral.
Alteplasa IV se recomienda en pacientes elegibles con niveles iniciales de
glucosa> 50 mg / dL
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13. 0 A3 h, ACV
isquémico
síntomas leves
el rtpa puede
considerarse.
ACV isquémico
leve en ventana
de tiempo de 3
a 4.5h el rtpa es
igual de eficaz
que en ventana
de 0 a 3 h
Rtpa en 3 a
4.5 con
NIHSS > de
25 es incierto.
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14. Rtpa en discapacidad
preexistente
Menor mejoría neurológica y mayor
mortalidad
Puede ser usado
Calidad de vida,
apoyo social,
necesidad de terceras
personas
Definir estado basal de paciente
y criterio de familia.
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15. Hemorragia
Intracraneal en TC.
Evolución de los Síntomas > 4,5 Horas o
Desconocimiento de la hora de inicio.
Síntomas menores o en mejoría
franca antes del inicio
de la infusión.
Ictus grave según Criterios
Clínicos (NIHSS > 25) o de
neuroimágenes
Síntomas sugestivos de
Hemorragia subaracnoidea
aunque
La TC sea normal
Tratamiento con Heparina en las 48 horas
previas y TTPa elevado o con HBPM a
dosis Anticoagulantes en las 12 horas
previas.
Ictus en los 3 meses
previos
Contaje de plaquetas
por debajo de
100.000.
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16. Varices esofágicas.
CONTRAINDICACIONES
Diátesis hemorrágica
conocida.
Tratamiento con
anticoagulantes orales
Puede considerarse
tratamiento con rtpa si INR ≤
1,7.
Sangrado grave reciente o
manifiesto
Enfermedad ulcerativa
gastrointestinal documentada
en los tres meses previos
Glucemia por debajo de 50
mg/dl o por encima de 400
mg/dl, que no se corrigen
Presión arterial sistólica > 185
mmHg, presión arterial
diastólica > 105 mmHg
Cirugía mayor o trauma
significativo en los tres meses
previos
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17. AHA/ASA Guideline, 2018 Guidelines for the Early Management of Patients With Acute Ischemic Stroke

18. Ácido tranexámico 1000 mg IV infundido durante 10 minutos O ácido ε-aminocaproico 4–5 g durante 1 h, seguido
de 1 g IV hasta que se controle el sangrado (inicio máximo) en 3 h)
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19. Mantener vía aérea
permeable
La cricotiroidotomía rara
vez es necesaria y también
es problemática después
de la alteplasa IV.
Administrar IV
metilprednisolona 125 mg
Administrar por vía
intravenosa
difenhidramina 50 mg.
Administrar ranitidina 50
mg IV o famotidina 20 mg
IV
Si hay un aumento adicional en el angioedema, administre epinefrina (0,1%) 0,3 ml
por vía subcutánea o por nebulizador 0,5 ml.
Icatibant, una bradiquinina selectiva B2 antagonista del receptor, 3 ml (30 mg)
subcutáneamente en el área abdominal; se puede administrar una inyección adicional
de 30 mg a intervalos de 6 h que no excedan el total de 3 inyecciones en 24 h
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21. AHA/ASA Guideline, 2018 Guidelines for the Early Management of Patients With Acute Ischemic Stroke

22. mRS prestroke
puntuación de 0
a 1
Oclusión de la
carótida interna
o segmento 1 de
MCA
edad ≥ 18 años
NIHSS
de < 6
ASPECTS de <
6
Dentro de las 6
horas del inicio
de los síntomas.
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23. Trombectomia mecánica puede realizarse
dentro de las 6 horas del evento
Oclusion de arteria carótida
Oclusión de las arterias cerebrales anteriores,
vertebrales, basilar o posteriores.
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24. En pacientes seleccionados
con AIS dentro de las 6 a
16 horas de la última
prueba normal conocida
que tienen oclusión en la
circulación anterior y
cumplen con otros criterios
de elegibilidad DAWN o
DEFUSE 3, la
trombectomía mecánica es
recomendado
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25. Objetivo es
reperfusión no
solo recanalización
Existe muchas escalas
para valorar reperfusión
mTICI,
umbral mTICI 2b / 3
para una reperfusión
adecuada
Al igual que con la alteplasa intravenosa, el tiempo reducido desde el inicio de los
síntomas hasta la perfusión con terapias endovasculares está altamente asociado
con mejores resultados clínicos.
Para asegurar el beneficio, la reperfusión a mTICI grade 2b / 3 debe lograrse lo
antes posible dentro de la ventana terapéutica.
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26.  El uso de dispositivos de trombectomía mecánicos distintos a los recuperadores de
stent como dispositivos de primera línea para la trombectomía mecánica puede ser
razonable en algunas circunstancias, pero los recuperadores de stent siguen
siendo la primera opción.
 El uso de complementos técnicos de rescate, incluida la trombólisis intraarterial,
puede ser razonable para lograr resultados angiográficos mTICI 2b / 3.
En pacientes sometidos a
trombectomía mecánica, es
razonable mantener la PA ≤180 /
105 mmHg durante y 24
Horas después del procedimiento.
En pacientes que se someten a
una trombectomía mecánica con
reperfusión exitosa, podría ser
razonable mantener la PA a un
nivel <180/105 mmHg.
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