Este documento proporciona información sobre la tuberculosis, incluyendo su historia, causas, síntomas, diagnóstico y tratamiento. La tuberculosis es una enfermedad infecciosa crónica causada principalmente por Mycobacterium tuberculosis que afecta los pulmones pero también otros órganos. El documento describe los métodos de diagnóstico como baciloscopía y cultivo, así como los esquemas recomendados de tratamiento con múltiples drogas de forma supervisada.

1. enero 2014
Dr. Henry Vladimir Alfaro A.
Coordinador Nacional de TB-MDR
El Salvador
HOSPITAL NACIONAL SALDAÑA

2. La Tuberculosis en la Historia

3. Qué es la tuberculosis
Es una enfermedad
infecciosa crónica
causada por el
Mycobacterium
tuberculosis, que ha
adquirido relevancia
debido a la epidemia del
SIDA y la
Multidrogorresistencia
se localiza generalmente
en los pulmones, pero
puede afectar
prácticamente a cualquier
otro órgano del cuerpo
humano Tuberculosis
Autor: Fidelio Ponce de León Huile sur Toile [122x92]cm
Propriété Musée National de Beaux Arts, L´Havane

4. Qué es la tuberculosis?
«Fueron los españoles y los
misioneros católicos que
llevaron nuevas
enfermedades al recién
descubierto continente
americano. Las victimas
aborígenes no poseían los
anticuerpos necesarios a las
nuevas enfermedades, por
ejemplo: la tuberculosis
(bacilo de koch), etc...»
Italia - CORRIERE SCIENZA:
XXVIII. IV. MMII

5. Es Tan Antigua Como La Misma
Humanidad
Sacerdote Amón 1ooo años A.C.
Niño con Tb vertebral y visceral, museo
de la Ica, Perú (Hace 500 a 1000 años)

6.  TB es la segunda causa
principal de muerte en el
mundo
 Ocurren 10 millones de casos
nuevos al año
 Provoca más de 2 millones de
muertos anuales
 Ocasiona más muertes que el
paludismo y el SIDA
combinados

7. Mycobacterium Tuberculosis
• Doble Membrana Bacteriana
• Resistente al frío y la desecación
• Resistente al ácido y al alcohol
• Sensible al calor y a la luz ultravioleta

8. Mecanismo de Transmisión
Aerógena

9. El principal es la pobreza
También son importantes
la malnutrición, el
hacinamiento, problemas
de saneamiento y el
VIH/SIDA.
Factores de Riesgo

10. TB
Disease
Latent TB
Infection
¿Cuán frecuente es la TB?

11. INCIDENCIA DE CASOS DE TUBERCULOSIS TODAS LAS FORMAS
AÑOS 1990-2012
0
500
1000
1500
2000
2500
3000
3500
4000
4500
Casos
0
10
20
30
40
50
60
70
80
Tasapor100,000hab.
Casos 2367 2304 2495 3347 3901 2422 1686 1662 1700 1623 1485 1458 1550 1383 1407 1794 1644 1666 1718 1686 1700 1896 2053
Tasas 45.7 43 46.3 62 70 43 29 28.1 28 27 24 23 24 21 20.8 26 23.5 29 28 27.4 27.5 30.5 32.8
1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012
Implementación de la novena
ronda del fondo mundial
con 30 municipios priorizados
Fuente: PCT-9 Enero a Diciembre años 1997-2012 . MINSAL e ISSS

12. Años
Total de
Ptes.Bk(+)
notificados
Curados
Bk(-)
% Tto.
terminado
% Éxito
%
Fracaso % Fallecido % Abandono %
2005* 1059 964 91.0 3 0.3 91.3 15 1.4 44 4.2 25 2.4
2006** 913 826 90.5 6 0.7 91.2 15 1.6 36 3.9 26 2.8
2007 942 846 89.8 13 1.4 91.2 7 0.7 52 5.5 24 2.5
2008*** 985 893 90.7 6 0.6 91.3 8 0.8 50 5.1 27 2.7
2009& 930 818 88.0 8 0.9 88.9 33 3.5 47 5.1 22 2.4
2010# 972 880 90.5 8 0.8 91.3 21 2.2 39 4.0 21 2.2
2011 1079 1004 93 3 0.3 93.3 9 0.8 40 3.7 19 1.8
Cohortes comparativas de egreso de tratamiento de casos nuevos
Bk(+). Años 2005-2011.
Fuente: Cohorte Nacional del MINSAL e ISSS

13. • Tos crónica generalmente con expectoración,
fiebre prolongada, sudor nocturno, astenia,
hiporexia, pérdida de peso, etc.
• Inicio insidioso, fiebre alta, tos, dolor toráxico,
expectoración hemoptoica, hemoptisis: Similar a
Neumonía Bacteriana
• Fiebre prolongada, tos seca, disnea, tirajes e
Insuficiencia Respiratoria, Rx con patrón miliar: TB
miliar
• Distress Respiratorio ó Dificultad Respiratoria

14. Granuloma
Enfermedad activa Enfermedad avanzada

15. TÉCNICAS MICROBIOLÓGICAS
CONVENCIONALES EN EL
DIAGNOSTICO DE LA TUBERCULOSIS
CULTIVOBACILOSCOPIA

16. Es imprescindible para el diagnóstico
y el control clínico-bacteriológico de
los casos de TB sensible, TB
resistente y TB-MDR
El apoyo del Laboratorio Clínico

17. Casos nuevos de TB
• Diagnóstico con Baciloscopías
• Seguimiento con Baciloscopías
• Alta con Baciloscopías
El apoyo del Laboratorio Clínico

18. Casos antes tratados
• Diagnóstico con Baciloscopías
• Utilización de Cultivo con
tipificación y resistencia
• Seguimiento con Baciloscopías
• Alta con Baciloscopías
El apoyo del Laboratorio

19. Fracasos de tratamiento antituberculoso
• Diagnóstico con Baciloscopías
• Confirmación con Cultivo
• Utilización de Cultivo con tipificación y
resistencia
• Uso de Genexpert
• Seguimiento con Baciloscopías y Cultivo
• Alta con Baciloscopías y Cultivo
El apoyo del Laboratorio Clínico

20. TB resistente y TB-MDR
• Diagnóstico con Genexpert
• Cultivo con tipificación y
resistencia
• Seguimiento con Cultivos
• Alta con Cultivos
El apoyo del Laboratorio

21. El manejo de la Tuberculosis debe sustentarse en
bases científicas firmes y reconocidas mundialmente

22. 22
Sector Salud en EL SALVADOR
MSPAS
ISSS
Bienestar
Magisterial
Sector
Privado
Sanidad
Militar
81%
1-1.5 %
17%
Cobertura
Estimada
1.5-2 %
.5-1%
Maestros
Militares
Sector
Público
ONG´s

23. 23
MINSAL
(81%)%)
ISSS (17%)
SANIDAD MIL
(1-1.5%)
ONG´s y
SECTOR
PRIVADO (0.5-
1%)
Cobertura en la detección de casos de tuberculosis
Sector Salud en EL SALVADOR

24. Total: 1,186
NÚMERO DE SINTOMÁTICOS RESPIRATORIOS CAPTADOS E
INVESTIGADOS AÑO 2012
Ene Feb Mar Abr May Jun Jul Ago Sep Oct Nov Dic
68 72 56 83 201 82 125 82 134 103 130 50

25. NÚMERO DE CASOS DIAGNOSTICADOS
(Coinfección TB/VIH y VIH/TB) AÑO 2012
Sexo # de Casos
Masculino 4
Femenino 3
Total 7

26. Total: 108
TIPO Y LOCALIZACION DE TUBERCULOSIS
(Pulmonar BK+ ó BK-, Extrapulmonar) AÑO 2012
Tipo y Localización # de Casos
BK+ 50
BK- 22
Extrapulmonar 36

27. NUMERO DE PRUEBAS REALIZADAS
(Baciloscopías, Cultivos, Radiografías, ADA) AÑO 2012
Positivas Negativas TOTAL
Baciloscopía 1ª vez 67 1,038 1,105
Baciloscopía Control de Tto. 27 91 118
Baciloscopía subsecuentes 2ª y 3ª 153 2,425 2,578
ADA 127 163 290
Cultivos para Dx de TB 95 565 660
Cultivos de Control TB 37 87 124
Cultivo Dx Extrapulmonar 11 328 339
Cultivo LCR TB 0 20 20

28. Total: 12,583
NUMERO DE PRUEBAS REALIZADAS
(Baciloscopías, Cultivos, Radiografías, ADA) AÑO 2012
Radiografías
Ene Feb Mar Abr May Jun Jul Ago Sep Oct Nov Dic
1014 1041 1076 888 1061 1076 1227 1150 1160 1104 955 831

29. NUMERO DE CASOS VIH DIAGNOSTICADOS
(Enero – Diciembre, Año 2012) AÑO 2012
TOTAL
Casos VIH Diagnosticados 48
Descartado TB 48
Terapia Preventiva INH 124
Profilaxis con TMP/SMZ 315

30. Numero de casos de TB Y TB/VIH referidos a las unidades de
salud (ECOSF, ECOS) para administración de tratamientos y
numero de pruebas terapéuticas referidas 2012
TOTAL
San Salvador 97
Chalatenango 7
Sonsonate 12
San Miguel 6
San Vicente 8
La Libertad 9
La Paz 12
Usulutan 6
Ahuchapán 5
La Unión 4
Santa Ana 1
Cuscatlán 4
Cabañas 4
Total: 175

31. Tratamiento
de la
Tuberculosis

32. Existen tres condiciones importantes para un buen
TAES:
1. Tratamiento SIEMPRE con asociación de 4 ó 5
fármacos a los que pueda ser sensible el bacilo m.
tuberculosis.
2. Tratamiento prolongado
3. Estrictamente supervisado en boca por personal
entrenado

33. Se pretende utilizar el tratamiento de la tuberculosis
como un instrumento de la salud pública orientado a su
eliminación.
Busca alcanzar la más alta cobertura y las mayores
tasas de curación.
Esto implica la quimioterapia haciéndola más barata,
más aceptable, por parte de los enfermos y más fácil de
administrar por los servicios de salud.

34. • Se comprobó a través de
estudios que el reposo en
cama, no es necesario cuando
se dispone de quimioterapia
efectiva.
• Más aún que el contagio es el
mismo en los familiares de los
enfermos que permanecen en
sus casas bajo tratamiento.
• Así se pueden curar decenas
de pacientes en sus hogares.

35. • Al inicio del tratamiento hay que administrar las
mejores asociaciones de drogas, pues es entonces
cuando existe la población bacilar más numerosa y
cuando cualquier debilidad del esquema
terapéutico puede llevar al desarrollo de la temida
resistencia bacteriana.
• En cambio el objetivo durante la segunda y
prolongada fase del tratamiento es destruir a la
POBLACION RESIDUAL, los bacilos que persisten en
estado latente y en el interior de los macrófagos.

40. La OMS en su más reciente publicación recomienda que las
asociaciones intermitentes NO DEBEN SER INDICADAS a
enfermos infectados con el VIH, porque se ha demostrado que
favorecen el desarrollo de resistencias a rifampicina.
Por lo tanto debe insistirse en que la mejor recomendación es la
de administrar todo el tratamiento diariamente
POR LO TANTO DEBE INSISTIRSE EN QUE LA
MEJOR RECOMENDACIÓN ES LA DE ADMINISTRAR
TODO EL TRATAMIENTO DIARIAMENTE

41. El resultado de la baciloscopia positiva al segundo
mes ha sido motivo de amplias discusiones.
Sin embargo parece claro que aunque en algunos
casos pueden tratarse de la eliminación de bacilos
muertos o no viables, que no crecen en los
cultivos, en otro implica la mantención de una
elevada carga bacilar. Puede producirse porque el
paciente es portador de bacilos con resistencia
inicial a la H que puede comprometer el resultado
de la terapia

42. Puede producirse porque el paciente es portador
de bacilos con resistencia inicial a la H, que no se
van a beneficiar del potente efecto de esta droga
durante las primeras semanas de tratamiento y por
lo tanto menor probabilidad de negativizar la Bk al
segundo mes, o porque es portador de
elevadísimas cargas bacilares iniciales, como es el
caso de las tuberculosis cavitarias.

43. DOSIS RECOMENDADAS
DOSIS DIARIA
TRES VECES POR
SEMANA
MEDICAMENTO
INDIVIDUALIZADO
DOSIS Y RANGO
(mg/kg/peso)
DOSIS
MAXIMA
mg
DOSIS Y RANGO
(mg/kg/peso)
DOSIS MAXIMA
DIARIA (mg)
Isoniacida (H)
100 mg o 300 mg
5 (4- 6 ) 400 10 (8-12) 700
Rifampicina(R) 300 mg
10 ( 10-12) 600 10 (10-12) 600
Pirazinamida (Z) 500 mg
25 (20-30) 1,800 35 (30-40) _____
Etambutol (E) 400 mg
20 (15-25) 1,600 30 (25-35) _____
Estreptomicina (S)
15 (12-18) 1,000 15 (12-18) 1000
DOSIS OPTIMAS DE MEDICAMENTOS ANTITUBERCULOSOS
INDIVIDUALIZADOS

44. COMBINADO 4 DROGAS COMBINADO 2 DROGAS
isoniacida 75+Rifampicina 150mg+
Pirazinamida 400mg+Etambutol 275mg
(NUMERO DE TABLETAS
SEGÚN RANGO DE PESO)
Isociacida 200 mg + Rifampicina 150 mg
(NUMERO DE TABLETAS
SEGÚN RANGO DE PESO)
30-39 kg 40-54kg 55-70 kg > 70 kg 30-39 kg 40-54kg 55-70 kg > 70 kg
2 3 4 5 2 3 4 5
DOSIS OPTIMAS DE MEDICAMENTOS
ANTITUBERCULOSOS COMBINADOS

51. DEFINICION DE RECAIDA
 NORMA 2007
Paciente que
anteriormente ha sido
declarado curado de una
tb pulmonar BK (+), pero
que de nuevo presenta
una tb con Bk (+),
independientemente del
tiempo que se presentó.
• NORMA 2011
Paciente que
anteriormente ha sido
declarado curado o con
tratamiento terminado
de una tb pulmonar BK
(+), pero que de nuevo
presenta una tb con Bk
(+) o cultivo positivo,
independientemente del
tiempo que se presentó
Fuente: Guías OMS cuarta edición, año 2010. pagina 27

52. DEFINICION DE FRACASO TERAPEUTICO
 NORMA 2007
Paciente que sigue
presentando o vuelve a
presentar una
baciloscopia positiva al
inicio del quinto mes o
mas de tratamiento
• NORMA 2011
Art. 4. Terminología
Paciente que al inicio de
quinto mes o mas de
tratamiento presenta
baciloscopias de esputo
o cultivo positivo,
además de las
baciloscopias de esputo,
este debe ser confirmado
con cultivo positivo
Fuente: Guías OMS cuarta edición, año 2010. pagina 27 y 58

53. ¿¿¿ QUE ES UN ABANDONO RECUPERADO ???
CASO QUE RETORNA AL TRATAMIENTO CON
BACTERIOLOGIA POSITIVA,
HABIENDO INTERRUMPIDO SU TRATAMIENTO POR
DOS MESES O MAS

54. El diagnóstico de recaída debe de
confirmarse a través de
baciloscopía y cultivo

55. TRATAMIENTO DE LOS FRACASOS
DEL ESQUEMA PRIMARIO
Siempre es necesario demostrar los
fracasos con desarrollo de resistencia
mediante estudio de susceptibilidad a
las drogas empleadas.

56. CONTROLES DURANTE EL TRATAMIENTO
Durante el tratamiento es
recomendable indicar una
visita médica , por lo menos
al primero, segundo, cuarto
y sexto mes de evolución,
con el objetivo de motivar
constantemente para que
continúen su tratamiento en
forma regular, indicar los
controles bacteriológicos que
correspondan y estar alertas
a cualquier toxicidad o
reacción adversa.

61. Nunca Tratados Antes Tratados
2RHZE6/ 4RH3 2RHZES6+1RHZE6 / 5RHE3
Paciente
Nuevo
Esquema I
Recaída
Abandono Recuperado
Esquema II
Esquemas de tratamiento I Y II

62.  En todo esquema de tratamiento para Caso Nuevo la
primera fase debe contener por lo menos 3 drogas
y la segunda fase debe contener por lo menos 2
drogas.
 Debe evaluarse en casos especiales complementar
el esquema con drogas de 2a línea.
 Cuando no se puede utilizar H ó R la duración del
esquema deberá ser de 9 a12 meses y el
seguimiento inicial deberá tomarse Prueba de
Sensibilidad y seguimiento mensual con
Baciloscopía hasta su finalización
Esquemas alternativos en el caso de no poderse utilizar
algún fármaco de primera línea

63. Esquemas alternativos en caso de no
poder utilizar un fármaco de primera
línea
Si no puede utilizar PZA 2HRE/7HR
Si no puede utilizar INH 2REZ/7RE
Si no puede utilizar RIF 2HEZS/10HE
Si no puede utilizar EMB 2HRZ/4HR

64. Sitios de acción de los principales
medicamentos antituberculosos

65. CASOS DE TUBERCULOSIS MULTIDROGORESISTENTE AÑO 2005 - 2012
0
2
4
6
8
10
12
11
8
3
5
2 2
4
AÑO 2005 AÑO 2006 AÑO 2007 AÑO 2008 AÑO 2009 AÑO 2010 AÑO 2011 Año 2012
CASOSMDR
8
FUENTE: Lab. Central Max Bloch, Clínica de Resistencias MINSAL
Utilización de Xpert MTB/RIF
pruebas moleculares para
diagnostico de tuberculosis
precoz de fármaco resistencia

66. 8
2
4
1
4
23
MDR R H S RAFA Atipicas
Pacientes con Tratamiento de 2a Línea
El Salvador año 2012

67. PROGRAMA NACIONAL DE TUBERCULOSIS Y ENFERMEDADES RESPIRATORIAS
CURACION DE CASOS MDR
AÑOS 2005 A 2011
AÑO 2005 AÑO 2006 AÑO 2007 AÑO 2008 AÑO 2009 AÑO 2010 AÑO 2011
% DECURAC MDR 54,5 62,5 100 60 50 100 100
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
%DECURACIONDECASOSMDR

68. 2RHZE6 / 4RH2 2RHZES6+1RHZE6 / 5RHE3
Fracaso
Estandarizado
6K-Et-Lv-E-Z / 18 Lv-Et-E
Esquemas de tratamiento Cat IV

69. TRATAMIENTO
ESTANDARIZADO
RETRATAMIENTO
INDIVIDUALIZADO
•Basado en un patrón de
resistencia predecible.
Sin prueba de
sensibilidad.
•Se aplica a fracasos de
esquemas
antituberculosos
acortados secundarios y
al contacto con igual
tratamiento
•Basado en el
Historial de los
tratamientos previos
del paciente,
elaborando el
esquema con los
medicamentos menos
probables de
resistencia
•Basado en los
resultados de la
prueba de
sensibilidad.
•Se aplica después
de obtener
resultados de la
prueba de
sensibilidad.
RETRATAMIENTO PARA TB MDR

70. Construyendo el tratamiento de
categoría IV
Cuando sea posible,
usar los
medicamentos de
primera línea. Estos
son mas fuertes que
los otros y tienen
menos efectos
secundarios
Usar la dosis máxima
Primera línea
•PZA
•EMB

71. Los
aminoglucósidos y
la Capreomicina
son bactericidas,
usar un inyectable
en lo posible
Usar la dosis
máxima y por un
tiempo largo (no
menos de 6 meses)
Primera línea
•PZA
•EMB
Inyectable
•Kn
•Cp
•Amk
Construyendo el tratamiento de
categoría IV

72. Las quinolonas son
drogas de segunda
línea, son
bactericidas
Todos los
esquemas para TB-
MDR deben tener
una quinolona
Primera línea
•PZA
•EMB
Inyectable
•Kn
•Cp
•Amk
Quinolona
•Oflox
•Levo
•Mox
Construyendo el tratamiento de
categoría IV

73. Los medicamentos
de segunda línea
no son bactericidas,
pero en el pasado
fueron utilizados
para curar la TBC
Tienen muchos
efectos secundarios
Primera línea
•PZA
•EMB
Inyectable
•Kn
•Cp
•Amk
Quinolona
2a línea
•CS
•PAS
•ETH
•Oflox
•Levo
•Mox
Construyendo el tratamiento de
categoría IV

74. Otras drogas tienen
actividad contra la TBC
in vitro
Usamos otras drogas
cuando un paciente
tiene alta resistencia
– Amox / Clavulánico
– Clofazimina.
– Claritromicina
Primera línea
•PZA
•EMB
Inyectable
•Kn
•Cp
•Amk
Quinolona
2 línea
•CS
•PAS
•ETH
Otras drogas
•Oflox
•Levo
•Mox
Construyendo el tratamiento de
categoría IV

75. La Adherencia es fundamental para
el manejo operativo de la estrategia
TB-MDR

76. 76
Nuevos Esquemas de tratamiento
para TB-MDR
Esquemas con dosis altas de Isoniacida

77. 77
Nuevos Esquemas de tratamiento
para TB Sensible
Esquemas con dosis altas de Rifampicina

78. 78
Nuevas Drogas en el tratamiento
de la TB-MDR

79. 79
Nuevos Esquemas de tratamiento
El objetivo principal de los nuevos esquemas y la investigación de
nuevos medicamentos antituberculosos es reducir el tiempo de
tratamiento con una buena eficacia y efectividad.

80. Dr. HenryVladimir Alfaro Ascencio
Coordinador Nacional Estrategia MDR