La Diarrea Persistente

1. DIARREA PERSISTENTE
Dr. Johnny C. Bacarrezza S.

2. DIARREA PERSISTENTE
DEFINICIONES
DIARREA :
Presencia de tres o mas deposiciones liquidas, no formadas
en 24 horas que adopten la forma del recipiente.
EPISODIO DIARREICO:
Es aquel que en las primeras 24 horas cumple el criterio
de diarrea, y el ultimo día es seguido al menos por 48
horas con deposiciones normales .
W.H.O. Update 1989; No.4: 1-4

3. DIARREA PERSISTENTE
CRITERIOS
 Mas de 14 días de duración
 Presunta etiología infecciosa
 Comienzo agudo
 Afectación del estado nutricional
 Presentar riesgo sustancial de muerte
 Exclusión de otros síndromes
diarreicos crónicos

4. DIARREA PERSISTENTE
 La OMS en estudios preliminares
plantea
factores considerados de riesgo para
diarrea persistente.
W.H.O Persistent Diarrhea in children in developing
countries. Report of a W.H.O. Meeting Diarrhoeal
Diseases Programme. Geneva, W.H.O.1988 C/D/D/;
p27.

5. DIARREA PERSISTENTE
FACTORES DE RIESGO SOCIALES
 Propios del medio, de orden social:
Higiene personal y doméstica.
Abastecimiento de agua.
Status social
Practicas defecatorias
Nivel educacional
Almacenamiento y preparación de los
alimentos

6. DIARREA PERISISTENTE
FACTORES DE RIESGO PROPIOS DEL HUESPED
 EDAD
 MALNUTRICION
 DEFICIENCIA DE INMUNIDAD CELULAR
 INTRODUCCION PRECOZ DE LA LECHE ANIMAL
Disminución de los factores protectores de la leche
materna
Contaminación de la leche animal
Hipersensibilidad a las proteínas de la leche de
vaca
 INFECCIONES PREVIAS
Episodios recientes de EDA
Episodios recientes de DP

7. DIARREA PERSISTENTE
FACTORES DE RIESGO
AGENTES ENTEROPATOGENOS
 Aquellos que se aíslan con igual
frecuencia en episodios de diarrea
aguda y persistente
 Aquellos que se aíslan con mayor
frecuencia en episodios de diarrea
persistente que en diarrea aguda
 Infecciones mixtas: coincidentes o
secuenciales

8. PATOGENOS ASOCIADOS A DP
 Bacterias: ECEAg, ECEP,
Campylobacter, Salmonella, Shigella,
Clostridium difficile, Klebsiella, etc.
 Parásitos: Giardia Lamblia, Blastocystis
hominis, Cryptosporidium, Entoameba
histolytica. Cyclospora cayetanenesis
 Virus: VIH/SIDA, Enterovirus,
Picornavirus

9. DIARREA PERSISTENTE
FACTORES DE RIESGO
EDAD
0
5
10
15
20
25
30
35
40
45
DP n=85 EDAn=102
>6M
3-6M
<3M
P,0.06

10. DIARREA PERSISTENTE
FACTORES DE RIESGO
ESTADO NUTRICIONAL
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
DP EDA
>10p
3-10p
<3p
P<0.0001 OR <3P=19.49

11. Evolución Percentilar de Peso para la Edad de un
Niño con diarrea aguda.

12. DIARREA PERSISTENTE
FACTORES DE RIESGO
TIEMPO DE LACTANCIA MATERNA
0
5
10
15
20
25
30
35
40
45
DP EDA
Nunca
<1m
1-3m
>3m
P<0.0001 OR <1m=15.94

13. DIARREA PERSISTENTE
FACTORES DE RIESGO
EPISODIOS PREVIOS EDA
0
10
20
30
40
50
60
DP EDA
NO
SI
P<0.0001 OR=4.22

14. DIARREA PERSISTENTE
FACTORES DE RIESGO
EPISODIOS PREVIOS DP
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
DP EDA
NO
SI
P<0.0001 OR=20.83

15. DIARREA PERSISTENTE
FACTORES DE RIESGO
AISLAMIENTO DE ENTEROPATOGENOS
0
10
20
30
40
50
60
70
80
DP EDA
SI
NO
P<0.02 OR= 1.94

16. DIARREA PERSISTENTE
FACTORES DE RIESGO
FORMAS DE INFECCION
0
5
10
15
20
25
30
DP EDA
SIMPLE
MIXTA
P<0.01 OR: simple = 1.64 mixta =5.66

17. FACTORES DE RIESGO
PATOGENOS POR ORDEN DE
FRECUENCIA
21
10
8
2
5
6
2
2
2
1
2
1
2
2
1
9
1
2
5
0 5 10 15 20 25
Salmonella
ECEP
ECEH
Crytosp.
G Lamb.
Campylob.
AeromonaH
ECET
Shigella
Otros
DP EDA

18. DIARREA PERSISTENTE
Factores de riesgo
Razón de ventaja (OR) por orden de
importancia
 Episodios previos de DP OR=20.33
 Estado nutricional <3p OR=19.44
 Lactancia materna <1m OR=16.94
 Infeccionas mixtas OR=5.66
 Episodios previos de EDA OR=4.22
 Aislamiento de enteropatógenos OR=1.94

19. DIARREA PERSISTENTE
FACTORES DE RIESGO
DROGAS USADAS EN LA FASE AGUDA
Metronidazol y drogas antimotilidad
La peristalsis inefectiva y las
alteraciones de la flora intestinal
normal favorecen el sobrecrecimiento
bacteriano en el intestino delgado
proximal, conduciendo a trastornos de
la función digestiva y absortiva con el
desarrollo de diarrea persistente.

20. DIARREA INFECCIOSA
ENTEROPATIA
DIARREA PERSISTENTE
MALNUTRICION
INMUNODEFICIENCIA
DEF. MICRONUTRIENTES
TTO. INADECUADO
REINFECCION

21. DIARREA PERSISTENTE
PATOGENIA
 LESION DE LA MUCOSA
Lesión prolongada
Restauración ineficaz
 SOBRECRECIMIENTO BACTERIANO
 HIPERSENSIBILIDAD A LA PROTEINA
DE LA LECHE DE VACA
 AGENTES PATOGENOS

22. LESION PROLONGADA DE LA MUCOSA
MALABSORCION DESNUTRICION
SOBRECRECIMIENTO
BACTERIANO
HORMONAS ENTERICAS
INTOLERANCIA A MULTIPLES PROTEINAS

23. REPARACION INEFECTIVA DE VELLOSIDADES
MALABSORCION
PROTEINAS GRASAS CARBOHIDRATOS
DESNUTRICION
CAPTACION AUMENTADA DE MACROMOLECULAS
HIPERSENSIBILIDAD A PROTEINAS

24. DIARREA PERSISTENTE
LESION DE LA MUCOSA
 Hiperplástica: Vellosidad normal,
aumento de LIE, hiperplasia de las
criptas.
 Destructivas: Atrofia de vellosidades,
LIE en criptas
 Hipoplásticas: Vellosidad atrófica,
disminución de LIE, hipoplasia de las
criptas

25. DIARREA INTRATABLE DE LA
INFANCIA
 Enteropatia perdedora de cloruros
 Enf. de inclusión de las microvellosidades
 Enteropatía autoinmune
 Pseudo obstrucción intestinal crónica
 Linfangiectasia intestinal
 Enteropatía eosinofílica
 Abeta lipoproteinemia
 Deficiencias enzimáticas congénitas

26. DIARREA PERSISTENTE
CLASIFICACION
 SEVERA
Signos de deshidratación
Signos de malnutrición
Infecciones extra intestinales
Requieren tratamiento hospitalario
 NO SEVERA
No hospitalización del paciente
No signos severos de desnutrición
WHO/FCH/CAH/ 2000.1 52-54

27. DIARREA PERSISTENTE
PREVENCION
 Educación sanitaria.
 Lactancia materna exclusiva los
primeros cuatro meses de vida.
 Estado nutricional adecuado.
 No utilizar antibióticos ni
antiparasitarios irracionalmente para
tratar diarreas agudas.
Karim AS et al Indian J Gastroenterol 2001
May;20(2):59

28. DIARREA PERSISTENTE NO SEVERA
 Tratamiento ambulatorio.
 Prevenir la deshidratación (SRO).
 Prevenir la desnutrición.
 No antibióticos ni antiparasitarios
de rutina.

29. DIARREA PERSISTENTE NO SEVERA
MANEJO
 Lactancia materna a libre demanda.
 Leche sin lactosa, bajo contenido, o
yogurt.
 Ofrecer otros alimentos según
esquema de ablactación y edad del
niño.
 Alimentación cada 4 horas, seis veces
al día.
 Vitaminas y minerales.

30. DIARREA PERSISITENTE SEVERA

31. DIARREA PERSISITENTE SEVERA

32. DIARREA PERSISITENTE
MANEJO
 Control diario de las deposiciones
 Peso diario
 Evaluación antropométrica completa semanal
 Estudio de las heces fecales: parasitológico,
PMN, cultivo, pH y sustancias reductoras,
esteatocrito y Sudan III
 Estudio hematológico: hemograma,
eritrosedimentación, lámina periférica, índices
y constantes, reticulocitos, transferrina
 Bioquímica: proteínas totales y electroforesis,
prealbumina, dosificación de Vitamina A

33. DIARREA PERSISTENTE SEVERA
MANEJO NUTRICIONAL
 Rescatar y mantener la lactancia
materna en niños menores de
cuatro meses.
 Las madres VIH positivas que
no pueden lactar deben ser bien
orientadas.
 Las dietas deben aportar al
menos 110 kcal- kg- dia.

34. DIARREA PERSISTENTE SEVERA
MANEJO NUTRICIONAL
 INTOLERANCIA A CARBOHIDRATOS
Malabsorción de lactosa (leche sin
lactosa)
Malabsorción secundaria de todos los
monosacáridos (nutrición parenteral)

35. DIARREA PERSISTENTE SEVERA
MANEJO NUTRICIONAL
 HIPERSENSIBILIDAD A LAS PROTEINAS
Fórmula de soya
Hidrolizado de proteínas
Dieta semi elemental de pechuga de pollo o
conejo:
Pechuga..................................100gr
200gr
Crema de arroz........................ 50gr
Dextrosa................................. 50gr
Agua c.s.p.......................... 1000gr
Aceite vegetal al 1, 2, 3 %

36. DIARREA PERSISTENTE SEVERA
MANEJO
 La alimentación debe restablecerse lo
más rápido posible, seis veces al día.
 Los niños con infecciones severas
pueden requerir inicialmente
alimentación enteral.

37. DIARREA PERSISTENTE SEVERA
MANEJO
 REHIDRATACION ORAL
Efectiva en la mayoría de los
pacientes
 HIDRATACION PARENTERAL
Cuando existe mal absorción de
monosacáridos, aumento del volumen
de las deposiciones, sed, signos de
deshidratación,
glucosa en heces fecales.

38. DIARREA PERSISTENTE SEVERA
MANEJO ANTIMICROBIANOS
 No deben utilizarse de rutina
 En pacientes con infección intestinal o extra
intestinal bien identificada: neumonía,
sepsis, infecciones urinarias, otitis media,
etc.
 Si presencia de sangre en heces fecales
(disentería) utilizar antibióticos efectivos en
la comunidad para la Shigella.
 En pacientes de alto riesgo basándonos en
la sensibilidad in vitro.

39. DIARREA PERSISTENTE
MANEJO
 Tratar la amebiasis con Metronidazol
oral si el examen microscópico de las
heces fecales demuestra trofozoítos de
ameba histolítica.
 Tratar la Giardiásis con Metronidazol si
en las heces fecales se observan
quistes o trofozoítos
WHO/FCH/CAH/2000.1 52

40. DIARREA PERSISTENTE
SEVERA: MANEJO
 Todos los niños con diarrea persistente deben
recibir diariamente un suplemento de
vitaminas y minerales.
Pediatrics 2002 Jan; 109(1): E6
 La vitamina A ,el Zinc y el ácido fólico reducen
la duración y severidad de los episodios de
diarrea aguda y persistente, contribuyendo a
disminuir la mortalidad infantil.
Br J Nutr 2001 May;85 Suppl 2:S151
Am J Clin Nutr 2000 Dec;72(6)1516-22

41. DIARREA PERSISTENTE
SEVERA MANEJO
 MICRONUTRIENTES
Vitamina A
Vitamina B12
Acido fólico
Sulfato de Zinc
Hierro

42. DIARREA PERSISTENTE
 El manejo nutricional adecuado, y
la suplementación con micro
nutrientes tienen un efecto
sustancial e inmediato en la
recuperación de niños con diarrea
persistente.
Valentiner-Branth P, Am J Clin Nutr 2001 May;73(5):968-74

43. RESULTADOS DEL
TRATAMIENTO