Elizabeth Martín
Javier Sánchez
María José Artiles
Saúl Morales
Tezaida Herrera
Vicente Segura
Victoria Ortiz de Landaluce
Caso clínico
• Varón de 45 años
• Antecedentes personales:
– TBC
– Fractura costal
– Dos tentativas de suicidio
Caso clínico
• 1ª tentativa: 09/2014
– Politraumatismo tras caída de 2-3 metros
– TCE grave que requiere ingreso en UMI
– ...
Caso clínico
• 2ª tentativa: 01/2015
– Mismo mecanismo
– TCE. GCS 4 a su llegada a SUH
– En TAC cerebral
• Hemorragia intr...
Caso clínico
• Evolución en UMI
– Glasgow 3-4
– Preservados reflejos pupilares y tusígeno
– Respiración espontánea por tra...
Caso clínico
Resumen
• Tentativas suicidas por precipitación
• Coma estructural post-TCE
• Mal pronóstico neurológico
• Re...
Dilemas éticosDilemas éticos
• ¿Qué proceso seguiría para decidir sobre el
tratamiento de esta paciente en la UCI?
• ¿Podrían considerarse los intentos...
Bioética
• Beneficencia: beneficio neto
• No maleficencia: "primum non nocere“
• Autonomía: libertad de elección y obra
Relación entre beneficencia y autonomía
• ¿Debemos proteger la vida biológica a
cualquier precio?
• ¿Debe primar la voluntad del paciente
manifestada por las tent...
LegislaciónLegislación
Legislación internacional
• Convenio del Consejo de Europa
– Suscrito en Oviedo en 1997
– Artículo 5: “una intervención en...
Legislación en
España
Ley 41/2002
• “El paciente o usuario tiene derecho a decidir libremente,
después de recibir la información adecuada, entre...
Código Penal
Castiga la denegación de auxilio y
penaliza asimismo el auxilio al suicidio
LEY ORGÁNICA 10/1995
DE LA OMISIÓN DEL DEBER DE SOCORRO
Artículo 195.
•“El que no socorriere a una persona que se halle de...
DE HOMICIDIO Y SUS FORMAS
Artículo 143.
•“El que induzca al suicidio de otro será castigado con la pena de prisión de
cuat...
Legislación en Canarias
Regulado en la Comunidad Autónoma de Canarias mediante el Decreto 13/2006, de 8
de febrero, por el...
Legislación en Canarias
• Aprobada en enero de 2015 la ley 8L/PPL-0017
• De derechos y garantías de la dignidad de la pers...
Legislación en Canarias
• Artículo 10.1: “Cuando la persona se encuentre en situación de
incapacidad, la recepción de la i...
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2 Bioetica Paciente Estado Vegetativo

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  • 1er ingreso 13/09/14
    Varón de 45 años que es traido al servicio de urgencias el día 13/09/2014 por politraumatismo tras sufrir caída desde 2-3 metros de altura. Llega al servicio de urgencias alerta, orientado en tiempo y espacio y ligeramente bradipsíquico, pupilas isocóricas, simétricas y reactivas sin  déficit neurológico motor ni sensitivo: GCS:14. Se realiza TAC donde se observa:  Hematoma  subdural  hiperagudo  derecho  extenso   (F-T-P-O) con signos  de  herniación  transfalciana  (desviación  de  10mm). Hematoma  epidural   hiperagudo  temporo-parietal  izquierdo, fractura  lineal  extensa  parietal  derecha con hematoma  de partes  blandas  asociado, fractura  laminar  de  apófisis  odontoides grado I, fractura  de  cuerpo  esternal con  importante  hematoma  retroesternal  que  se  asocia  con  neumotórax milimétrico  y  laminar, herniación  de  Bochdalek  del  hemidiafragma  izquierdo,  ya  conocida, muy  discretos  acuñamientos vertebrales  de  los  platillos  superiores  de  D2,  D3  y  D5,  sin  poder  afirmar  si  son  agudos. Se realiza ecocardioTT que descarta complicaciones miocárdicas. Es ingresado en planta de neurocirugía con tratamiento conservador. Evoluciona favorablemente con GCS:15 hasta el día 16/09/2014 por la mañana que presenta disminución del nivel de conciencia y se realiza un nuevo TAC que objetiva: mejoría radiológica  del  hematoma  epidural  izquierdo  y  del  hematoma  subdural  derecho pero nueva aparición de  hematomas    intraparenquimatosos    temporal  derecho con mayor  desviación  de  la  línea  media, mayor   herniación  subfalciana  y  herniación  uncal  derecha, también hematoma  en  cisterna cuadrigemina  D  de  nueva  aparición. Se decide entonces intervención quirúrgica urgente, practicándosele craniectomia descompresiva hemisférica derecha con evacuación de hematoma subdural hemisférico derecho y  evacuación parcial de foco contusivo temporal derecho. El paciente permanece sedado durante varios dias hasta normalizacion de PIC, con controles seriados de CT donde se aprecia mejoria de las lesiones aunque aparece un higroma T-P izquierdo, valorado por Neurocirugía que determina actitud expectante. En TAC cervical de ingreso TC de columna cervical sin administración de contraste IV: dudosa fractura lineal (grado I) vs centro de osificación accesorio, no se observan lesiones de los cuerpos vertebrales ni elementos posteriores de la columna cervical ni afectación del canal medular, valorado por Neurocirugía que no creen que se trate de una fractura de odontoides, y que no requiere de tto qx ni de medida de inmovilización (collarín).Tras retirada de sedación el paciente alcanza CGS de 11 puntos (4-1-6),  debiéndose realizar traqueostomia percutánea para poder progresar en el weaning, estando desde hace más de 5 días en ventilación espontánea con muy buena tolerancia. Se le etiquetó de neumonía basal izquierda por Staf Aureus ya resuelto a lo que contribuyó su hernia de Bochdalek (véase CT tórax). Síndrome pierde sal cerebral en tratamiento con sal suplementaria en la dieta, AYER Na 133. Dada la estabilidad se decide su traslado a planta de lesionados medulares para continuar su rehabilitación. 
    2º ingreso
    EA: Paciente varón de 45 años, traído al hospital según informes por caída con TCE y posterior convulsión tónico clónica; recogido con GCS 4, con anisocoria (no especifica más); lo sedan e intentan intubar pero no lo consiguen por lo que colocan mascarilla laríngea y lo trasladan a este hospital .  A su llegada midriasis derecha arreactiva, bajo efectos de la sedación, sin trastornos de la difusión de oxígeno, hemodinámicamente estable. Según informe de urgencias, presenta episodio de bradicardia que revierte con atropina y adrenalina y posteriormente episodio de TV que revierte con cardioversión y amioradona.  Se realiza TC cerebro: Hemorragia intraparenquimatosa en lóbulo fronto parieto temporal derecho con un tamaño aproximado de 90x 44mm acompañados de edema  que produce un efecto compresivo del sistema ventricular hacia la izquierda y apertura de sangrado hacia los ventrículos laterales, III, IV ventrículo, astas occipitales y asta temporal izquierda así como hidrocefalia significativa. Asimismo se objetiva que la lesión descrita produce desviación de la línea media (hernia transfalcina) con un desplazamiento hacia la izquierda de 16.6mm.  Cambios postquirúrgicos en el área de craniectomía fronto parieto temporal derecho con mejoría radiológica significativa del hematoma subdural en evolución.  Área de trepano frontal izquierdo con catéter de derivación ventrículo peritoneal con extremo distal probablemente en el tercer ventrículo.  Valorado por Neurocirugía que no lo considera tributario de tratamiento quirúrgico dado que el mal pronóstico funcional. Se avisa a la familia, pendiente de venir para ser informados. Se decide ingreso en UMI como potencial donante. Evolutivo: Persiste anisocoria pupilar (D>I). Mantiene reflejos corneales. Reflejo tusígeno y movimientos respiratorios espontáneos. Se objetiva una mejoría progresiva del estado neurológico, por lo que procedemos a realización de traqueostomía percutánea tolerando la mascarilla traqueal y la nutrición enteral. No signos de sepsis. Dado el mal pronóstico neurológico y el mantenimiento de la respiración espontánea, procedemos a su traslado a planta no siendo subsidiario de aplicar mayores medidas invasivas por parte de nuestro servicio. DP: Coma estructural.  Hemorragia intraparenquimatosa fronto parieto temporal derecho abierto a ventrículos, hidrocefalia.     Nos encontramos ante un paciente que ha presentado dos intentos de suicidio con precipitación y TCE grave, siendo dado de alta de su primer ingreso prácticamente sin secuelas. En segundo intento acaba en coma estructural con muy mal pronóstico neurológico, durante dicho ingreso (el actual) el paciente se ha tenido que enfrentar a varias medidas cruentas tanto para identificar algunas de sus patologías como para alimentación, aerosolterapia, etc. Tampoco ha tolerado muy bien la alimentación por gastronomía sufriendo neumonías broncoaspirativas de repetición con muy mala tolerancia clínica y baja respuesta a antibioterapia. Asimismo y debido a la traqueostomía que precisa para ventilación ha sufridorepetidos episodios de traqueobronquitis por Klebsiella Pneumonía  de tórpida evolución, igualmente con mala respuesta a tratamiento antibiótico.Se nos plantea en este paciente varios dilemas morales, a resaltar el hecho de que, si ya el paciente quería morir siendo completamente autónomo, ¿qué no querrá, siendo su situación la que es actualmente? Otras preguntas que se nos plantean son: ¿es absolutamente necesario en este paciente realizar una broncoscopia con la agresión que ello supone para dar una mejor explicaciónn a todos esos episodios infecciosos?, o, en resumen, ¿le hacemos un favor dejándolo morir?
  • 1er ingreso 13/09/14
    Varón de 45 años que es traido al servicio de urgencias el día 13/09/2014 por politraumatismo tras sufrir caída desde 2-3 metros de altura. Llega al servicio de urgencias alerta, orientado en tiempo y espacio y ligeramente bradipsíquico, pupilas isocóricas, simétricas y reactivas sin  déficit neurológico motor ni sensitivo: GCS:14. Se realiza TAC donde se observa:  Hematoma  subdural  hiperagudo  derecho  extenso   (F-T-P-O) con signos  de  herniación  transfalciana  (desviación  de  10mm). Hematoma  epidural   hiperagudo  temporo-parietal  izquierdo, fractura  lineal  extensa  parietal  derecha con hematoma  de partes  blandas  asociado, fractura  laminar  de  apófisis  odontoides grado I, fractura  de  cuerpo  esternal con  importante  hematoma  retroesternal  que  se  asocia  con  neumotórax milimétrico  y  laminar, herniación  de  Bochdalek  del  hemidiafragma  izquierdo,  ya  conocida, muy  discretos  acuñamientos vertebrales  de  los  platillos  superiores  de  D2,  D3  y  D5,  sin  poder  afirmar  si  son  agudos. Se realiza ecocardioTT que descarta complicaciones miocárdicas. Es ingresado en planta de neurocirugía con tratamiento conservador. Evoluciona favorablemente con GCS:15 hasta el día 16/09/2014 por la mañana que presenta disminución del nivel de conciencia y se realiza un nuevo TAC que objetiva: mejoría radiológica  del  hematoma  epidural  izquierdo  y  del  hematoma  subdural  derecho pero nueva aparición de  hematomas    intraparenquimatosos    temporal  derecho con mayor  desviación  de  la  línea  media, mayor   herniación  subfalciana  y  herniación  uncal  derecha, también hematoma  en  cisterna cuadrigemina  D  de  nueva  aparición. Se decide entonces intervención quirúrgica urgente, practicándosele craniectomia descompresiva hemisférica derecha con evacuación de hematoma subdural hemisférico derecho y  evacuación parcial de foco contusivo temporal derecho. El paciente permanece sedado durante varios dias hasta normalizacion de PIC, con controles seriados de CT donde se aprecia mejoria de las lesiones aunque aparece un higroma T-P izquierdo, valorado por Neurocirugía que determina actitud expectante. En TAC cervical de ingreso TC de columna cervical sin administración de contraste IV: dudosa fractura lineal (grado I) vs centro de osificación accesorio, no se observan lesiones de los cuerpos vertebrales ni elementos posteriores de la columna cervical ni afectación del canal medular, valorado por Neurocirugía que no creen que se trate de una fractura de odontoides, y que no requiere de tto qx ni de medida de inmovilización (collarín).Tras retirada de sedación el paciente alcanza CGS de 11 puntos (4-1-6),  debiéndose realizar traqueostomia percutánea para poder progresar en el weaning, estando desde hace más de 5 días en ventilación espontánea con muy buena tolerancia. Se le etiquetó de neumonía basal izquierda por Staf Aureus ya resuelto a lo que contribuyó su hernia de Bochdalek (véase CT tórax). Síndrome pierde sal cerebral en tratamiento con sal suplementaria en la dieta, AYER Na 133. Dada la estabilidad se decide su traslado a planta de lesionados medulares para continuar su rehabilitación.
  • 2º ingreso
    EA: Paciente varón de 45 años, traído al hospital según informes por caída con TCE y posterior convulsión tónico clónica; recogido con GCS 4, con anisocoria (no especifica más); lo sedan e intentan intubar pero no lo consiguen por lo que colocan mascarilla laríngea y lo trasladan a este hospital .  A su llegada midriasis derecha arreactiva, bajo efectos de la sedación, sin trastornos de la difusión de oxígeno, hemodinámicamente estable. Según informe de urgencias, presenta episodio de bradicardia que revierte con atropina y adrenalina y posteriormente episodio de TV que revierte con cardioversión y amioradona.  Se realiza TC cerebro: Hemorragia intraparenquimatosa en lóbulo fronto parieto temporal derecho con un tamaño aproximado de 90x 44mm acompañados de edema  que produce un efecto compresivo del sistema ventricular hacia la izquierda y apertura de sangrado hacia los ventrículos laterales, III, IV ventrículo, astas occipitales y asta temporal izquierda así como hidrocefalia significativa. Asimismo se objetiva que la lesión descrita produce desviación de la línea media (hernia transfalcina) con un desplazamiento hacia la izquierda de 16.6mm.  Cambios postquirúrgicos en el área de craniectomía fronto parieto temporal derecho con mejoría radiológica significativa del hematoma subdural en evolución.  Área de trepano frontal izquierdo con catéter de derivación ventrículo peritoneal con extremo distal probablemente en el tercer ventrículo.  Valorado por Neurocirugía que no lo considera tributario de tratamiento quirúrgico dado el mal pronóstico funcional. Se avisa a la familia, pendiente de venir para ser informados. Se decide ingreso en UMI como potencial donante. 
  • Evolutivo: Persiste anisocoria pupilar (D>I). Mantiene reflejos corneales. Reflejo tusígeno y movimientos respiratorios espontáneos. Se objetiva una mejoría progresiva del estado neurológico, por lo que procedemos a realización de traqueostomía percutánea tolerando la mascarilla traqueal y la nutrición enteral. No signos de sepsis. Dado el mal pronóstico neurológico y el mantenimiento de la respiración espontánea, procedemos a su traslado a planta no siendo subsidiario de aplicar mayores medidas invasivas por parte de nuestro servicio. DP: Coma estructural.  Hemorragia intraparenquimatosa fronto parieto temporal derecho abierto a ventrículos, hidrocefalia. 
  • Nos encontramos ante un paciente que ha presentado dos intentos de suicidio con precipitación y TCE grave, siendo dado de alta de su primer ingreso prácticamente sin secuelas. En segundo intento acaba en coma estructural con muy mal pronóstico neurológico, durante dicho ingreso (el actual) el paciente se ha tenido que enfrentar a varias medidas cruentas tanto para identificar algunas de sus patologías como para alimentación, aerosolterapia, etc. Tampoco ha tolerado muy bien la alimentación por gastronomía sufriendo neumonías broncoaspirativas de repetición con muy mala tolerancia clínica y baja respuesta a antibioterapia. Asimismo y debido a la traqueostomía que precisa para ventilación ha sufrido repetidos episodios de traqueobronquitis por Klebsiella Pneumonía  de tórpida evolución, igualmente con mala respuesta a tratamiento antibiótico
  • Decidiría por usted mismo.
    Decidiría después que se alcance un consenso con otros médicos.
    Decidiría después de discusiones que comprometan a otros médicos y enfermeras.
    Lo referiría al comité de ética de su hospital.
    Lo referiría al juzgado.
    Respecto a la hidratación y la nutrición en pacientes paliativos, dejar claro que en términos éticos lo médicos están tanto moral con éticamente justificados en omitir o suspender aquellos tratamientos que no beneficien a los pacientes o que puedan dañar al enfermo.
  • Beneficencia: contribución positiva al bienestar del paciente (aunque se respete su autonomía y se evite hacer daño), proporcionar un beneficio neto. Es necesario un análisis de riesgos/beneficios para evaluar la deseabilidad de una acción concreta. Suele unirse al principio de no maleficencia, pero son distintos.
    No maleficencia: "primum non nocere" (sobre todo, no dañar), deber de no ejercer un mal sobre el paciente, no infligir daño o mal.
    Autonomía: asume al ser humano como dotado de una capacidad moral que se asienta en su libertad de elección y obra conforme a sus criterios personales, que han de ser respetados y tenidos en cuenta en la toma de decisiones que le afecten, supuesto el pluralismo que rige la sociedad democrático.
  • -Principio de beneficencia: crear el mayor bien para el paciente. Debemos contribuir al bienestar de las personas.
    El principio de beneficencia requiere mayor implicación que el principio de no maleficencia, ya que los sujetos deben dar pasos positivos para ayudar a los otros y no únicamente abstenerse de realizar actos perjudiciales.
    -Sobre el principio de autonomía J.S. Mill defendía que nadie debería obligar a otros para que actúen de determinada manera. Ni siquiera en el caso de que decida causarse daño a sí mismo, si es que no perjudica a otros con esa conducta.
    -Limitación del esfuerzo terapéutico en pacientes en UCI: En ocasiones se plantea la retirada de medidas de soporte vital u otros tratamientos agresivos. El debate se centra en el concepto de futilidad. Un tratamiento es fútil cuando no consigue el objetivo fisiológico deseado, y por tanto, no existe la obligación de aplicarlo. Es el acto médico cuya aplicación a un enfermo está desaconsejada porque es clínicamente eficaz, no mejora el pronóstico, los síntomas o las enfermedades intercurrentes, o porque previsiblemente produce perjuicios personales, familiares, económicos o sociales, desproporcionados al beneficio esperado”
  • -Aquí se produce un conflicto de deberes: proteger la vida del paciente, por un lado; y respetar su libertad personal por otro
  • El Convenio del Consejo de Europa para la protección de los derechos humanos y la dignidad del ser humano respecto de las aplicaciones de la biología y la medicina (Convenio sobre los derechos humanos y la biomedicina), suscrito en Oviedo el día 4 de abril de 1997, establece en su artículo 5 que una intervención en el ámbito de la sanidad sólo podrá efectuarse después de que la persona afectada haya dado su libre e informado consentimiento. De igual manera, la Declaración Universal sobre bioética y derechos humanos, aprobada por la Conferencia General de la Unesco el 19 de octubre de 2005, determina en su artículo 5 que se habrá de respetar la autonomía de la persona en lo que se refiere a la facultad de adoptar decisiones.
  • El ejercicio del derecho de autonomía tiene especial trascendencia en la sociedad canaria, multicultural y diversa, en la que coexisten distintas creencias, valores y preferencias acerca de la muerte y de la forma de afrontarla, que merecen igual respeto y garantía de su libre ejercicio, siempre que no se infrinja lo establecido en el ordenamiento jurídico. Tanto la Ley 14/1986, de 24 de abril, General de Sanidad, como la Ley 11/1994, de 26 de julio, de Ordenación Sanitaria de Canarias, han reconocido y regulado el derecho de la autonomía individual de los pacientes con respecto a su estado de salud, que por su trascendencia ha merecido una regulación más específica con la Ley 41/2002, de 14 de noviembre, básica reguladora de la autonomía del paciente y de derechos y obligaciones en materia de información y documentación clínica. Sin embargo, la frecuencia cada vez mayor de situaciones complejas relacionadas con la capacidad de decisión sobre la propia vida y sobre la aplicación o no de determinados tratamientos, que han motivado un amplio debate social, reflejan la conveniencia de abordar de forma específica la regulación de los derechos que afrontan el proceso final de la vida, con el fin de preservar la dignidad de la persona en ese trance, respetar su autonomía y garantizar el pleno ejercicio de sus derechos.
    Mediante la presente ley, en el marco de lo dispuesto en el Estatuto de Autonomía de Canarias, se procede al desarrollo del contenido del artículo 32.10 del Estatuto de Autonomía, reflejando los contenidos éticos de una eventual regulación normativa sobre la dignidad de las personas ante el proceso final de su vida. Al objeto de asegurar de manera efectiva la plena dignidad en el proceso final de la vida, la presente ley no solo establece y desarrolla los derechos que asisten a las personas en este trance, sino que también determina los deberes del personal sanitario que atiende a los pacientes en el proceso final de su vida y atribuye un conjunto de obligaciones para instituciones sanitarias, públicas o privadas, en orden a garantizar los derechos de los pacientes.
    Se regulan de esta manera los deberes de los profesionales sanitarios encargados de la atención a personas ante el proceso final de la vida, en lo que se refiere a la información sobre su proceso, de la que deberá quedar constancia en la historia clínica, y al respeto de las preferencias de los pacientes en la toma de decisiones, ya se expresen estas a través del consentimiento informado o en forma de testamento vital, estableciéndose para este caso criterios mínimos para la valoración de la incapacidad de hecho de los pacientes.
    Especial atención han merecido los deberes de los profesionales respecto de la limitación o adecuación de las medidas de soporte vital, con el fin de evitar la denominada obstinación terapéutica y determinar el procedimiento de retirada o no instauración de estas medidas de forma consensuada entre el equipo asistencial y preservando las intervenciones necesarias para el adecuado confort de la persona en estas circunstancias.
    Adquieren las instituciones y centros sanitarios una especial relevancia en esta ley en cuanto que garantes del ejercicio de los derechos y tributarios de un conjunto de obligaciones respecto de la provisión de servicios. En este sentido, los centros e instituciones habrán de facilitar el acompañamiento familiar y garantizar la adecuada atención asistencial, incluyendo el tratamiento del dolor y tanto el asesoramiento, como la atención de cuidados paliativos, de calidad y equitativa, bien en los centros sanitarios, bien en el propio domicilio de los pacientes.
    De igual forma, procurarán apoyo a la familia de la persona en situación terminal, incluyendo la atención al duelo y la provisión de una habitación individual en los casos en los que la atención se produzca en régimen de internamiento.
    Finalmente, la ley establece, aunque los protagonistas de la bioética son los médicos, el personal sanitario y los ciudadanos que se enfrentan a dilemas sobre lo que se puede y lo que se debe hacer, la posibilidad de acudir a los Comités de Ética Asistencial o en su caso a la Comisión Asesora de Bioética de Canarias para clarificar y resolver conflictos de valores que se pueden presentar en la investigación o en la práctica clínica.
  • Artículo 10. Derechos de las personas en situaciones de incapacidad respecto a la información, la toma de decisiones y el consentimiento informado.
    1. Cuando la persona se encuentre en situación de incapacidad, la recepción de la información, la prestación del consentimiento y la toma de decisiones la llevará a cabo el representante designado para tal función mediante una manifestación anticipada de voluntad o, de no existir esta, siguiendo las disposiciones legales vigentes en la materia.
    2. En el caso de pacientes incapacitados judicialmente, se actuará según lo dispuesto en la resolución judicial de incapacitación salvo que en ella no exista prohibición o limitación expresa sobre la recepción de información o la prestación del consentimiento informado. En esa situación, el médico o la médica responsable evaluará la capacidad de hecho del paciente en la forma establecida en el artículo 20.
    3. La situación de incapacidad no obsta para que los pacientes sean informados y participen en el proceso de toma de decisiones de modo adecuado a su grado de discernimiento.
    4. El ejercicio de los derechos de los pacientes que se encuentren en situación de incapacidad se hará siempre buscando su mayor beneficio y el respeto a su dignidad personal. Para la interpretación de la voluntad de los pacientes se tendrán en cuenta tanto sus deseos expresados previamente, como los que hubieran formulado presuntamente de encontrarse ahora en situación de capacidad.
  • El uso inadecuado de medidas de soporte vital, esto es, su aplicación cuando no tienen otro efecto que mantener artificialmente una vida meramente biológica, sin posibilidades reales de recuperación de la integridad funcional de la vida personal, es contrario a la dignidad de la vida humana. Por eso, no iniciar o retirar dichas medidas es algo que solo aspira a respetar dicha dignidad de forma plena. Facilitar, a aquellas personas en situación terminal que libremente lo deseen, la posibilidad de entrar en la muerte sin sufrimiento, en paz, no puede ser sino otra expresión del respeto a la dignidad del ser humano. Ninguna de estas prácticas puede ser considerada contraria a una ética basada en la idea de dignidad y en el respeto a la Declaración Universal de los Derechos Humanos, antes al contrario, deben ser consideradas buena práctica clínica y actuaciones profesionales plenamente conformes a la legalidad vigente.
  • 2 Bioetica Paciente Estado Vegetativo

    1. 1. Elizabeth Martín Javier Sánchez María José Artiles Saúl Morales Tezaida Herrera Vicente Segura Victoria Ortiz de Landaluce
    2. 2. Caso clínico • Varón de 45 años • Antecedentes personales: – TBC – Fractura costal – Dos tentativas de suicidio
    3. 3. Caso clínico • 1ª tentativa: 09/2014 – Politraumatismo tras caída de 2-3 metros – TCE grave que requiere ingreso en UMI – Alta el 12/2014 con GCS 15 y sin focalidad neurológica
    4. 4. Caso clínico • 2ª tentativa: 01/2015 – Mismo mecanismo – TCE. GCS 4 a su llegada a SUH – En TAC cerebral • Hemorragia intraparenquimatosa • Efecto compresivo que desplaza línea media – No candidato a Neurocirugía por mal pronóstico – Se decide ingreso en UMI como potencial donante – Se avisa a familiares
    5. 5. Caso clínico • Evolución en UMI – Glasgow 3-4 – Preservados reflejos pupilares y tusígeno – Respiración espontánea por traqueostomía – Nutrición enteral por gastrostomía – Tórpida evolución
    6. 6. Caso clínico Resumen • Tentativas suicidas por precipitación • Coma estructural post-TCE • Mal pronóstico neurológico • Reflejos de troncoencéfalo presentes • Sin voluntades anticipadas • Sin familiares
    7. 7. Dilemas éticosDilemas éticos
    8. 8. • ¿Qué proceso seguiría para decidir sobre el tratamiento de esta paciente en la UCI? • ¿Podrían considerarse los intentos autolíticos como manifestaciones no escritas de voluntad anticipadas? • ¿La hidratación y alimentación artificial son cuidados o terapéutica médica?
    9. 9. Bioética • Beneficencia: beneficio neto • No maleficencia: "primum non nocere“ • Autonomía: libertad de elección y obra
    10. 10. Relación entre beneficencia y autonomía
    11. 11. • ¿Debemos proteger la vida biológica a cualquier precio? • ¿Debe primar la voluntad del paciente manifestada por las tentativas suicidas?
    12. 12. LegislaciónLegislación
    13. 13. Legislación internacional • Convenio del Consejo de Europa – Suscrito en Oviedo en 1997 – Artículo 5: “una intervención en el ámbito de la sanidad sólo podrá efectuarse después de que la persona afectada haya dado su libre e informado consentimiento” • Declaración Universal sobre bioética y derechos humanos – Aprobada en 2005 por la UNESCO – Artículo 5: “se habrá de respetar la autonomía de la persona en lo que se refiere a la facultad de adoptar decisiones”
    14. 14. Legislación en España
    15. 15. Ley 41/2002 • “El paciente o usuario tiene derecho a decidir libremente, después de recibir la información adecuada, entre las opciones clínicas disponibles.” • “Todo paciente o usuario tiene derecho a negarse al tratamiento, excepto en los casos determinados en la Ley. Su negativa al tratamiento constará por escrito.” • “Todo profesional que interviene en la actividad asistencial está obligado no sólo a la correcta prestación de sus técnicas, sino al cumplimiento de los deberes de información y de documentación clínica, y al respeto de las decisiones adoptadas libre y voluntariamente por el paciente.”
    16. 16. Código Penal Castiga la denegación de auxilio y penaliza asimismo el auxilio al suicidio
    17. 17. LEY ORGÁNICA 10/1995 DE LA OMISIÓN DEL DEBER DE SOCORRO Artículo 195. •“El que no socorriere a una persona que se halle desamparada y en peligro manifiesto y grave, cuando pudiere hacerlo sin riesgo propio ni de terceros, será castigado con la pena de multa de tres a doce meses.” Artículo 196. •“El profesional que, estando obligado a ello, denegare asistencia sanitaria o abandonare los servicios sanitarios, cuando de la denegación o abandono se derive riesgo grave para la salud de las personas, será castigado con las penas del artículo precedente en su mitad superior y con la de inhabilitación especial para empleo o cargo público, profesión u oficio, por tiempo de seis meses a tres años.”
    18. 18. DE HOMICIDIO Y SUS FORMAS Artículo 143. •“El que induzca al suicidio de otro será castigado con la pena de prisión de cuatro a ocho años.” •“Se impondrá la pena de prisión de dos a cinco años al que coopere con actos necesarios al suicidio de una persona.” •“Será castigado con la pena de prisión de seis a diez años si la cooperación llegara hasta el punto de ejecutar la muerte.” •“El que causare o cooperare activamente con actos necesarios y directos a la muerte de otro, por la petición expresa, seria e inequívoca de éste, en el caso de que la víctima sufriera una enfermedad grave que conduciría necesariamente a su muerte, o que produjera graves padecimientos permanentes y difíciles de soportar, será castigado con la pena inferior en uno o dos grados a las señaladas en los números 2 y 3 de este artículo.” LEY ORGÁNICA 10/1995
    19. 19. Legislación en Canarias Regulado en la Comunidad Autónoma de Canarias mediante el Decreto 13/2006, de 8 de febrero, por el que se regulan las manifestaciones anticipadas de voluntad en el ámbito sanitario y la creación de su correspondiente registro. En Canarias, el único medio que un paciente tiene para plantear su negativa a recibir tratamiento es la cumplimentación del documento de manifestaciones anticipadas de voluntad
    20. 20. Legislación en Canarias • Aprobada en enero de 2015 la ley 8L/PPL-0017 • De derechos y garantías de la dignidad de la persona ante el proceso final de su vida
    21. 21. Legislación en Canarias • Artículo 10.1: “Cuando la persona se encuentre en situación de incapacidad, la recepción de la información, la prestación del consentimiento y la toma de decisiones la llevará a cabo el representante designado para tal función mediante una manifestación anticipada de voluntad o, de no existir esta, siguiendo las disposiciones legales vigentes en la materia”. • Artículo 10.4: “El ejercicio de los derechos de los pacientes que se encuentren en situación de incapacidad se hará siempre buscando su mayor beneficio y el respeto a su dignidad personal. Para la interpretación de la voluntad de los pacientes se tendrán en cuenta tanto sus deseos expresados previamente, como los que hubieran formulado presuntamente de encontrarse ahora en situación de capacidad”.
    22. 22. Conclusiones
    23. 23. Gracias por su atención Gracias por su atención

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