vih

1. LINEAMIENTOS PARA EL USO DE
AGENTES ANTIRRETROVIRALES EN
ADULTOS Y ADOLESCENTES
CDC-DHHS
Octubre 2018

2. Estructura del HIV-1

4. 7/03
Virus maduro
Inhibidores de
transcriptasa
reversa
Inhibidores
de
maduración
Bloqueadores
CCR5
Maraviroc
Inhibidores
fusión
Enfuvirtide
Inhibidores deInhibidores de
integrasaintegrasa
Bictegravir, Elvitegravir /Cobi , Dolutegravir,
Raltegravir
Inhibidores
de gemación
Estrategias terapéuticas
Inhibición del VIH
Inhibidores
de proteasa
Inibidores de
Entrada
Ibalizumab

5. 7/03
Metas del tratamiento
 Restaurar y preservar la función inmune.
 Supresión máxima y durable de la carga viral.
 Mejorar la calidad de vida.
 Reducir la morbi–mortalidad.
 Prevenir transmisión del VIH.

6. 7/03
Instrumentos para lograrlo
 Optimización de la terapia ARV.
 Maximizar adherencia.
 Uso de pruebas de resistencia pre-tratamiento.

7. 7/03
 Educación continua del enfermo
 Esq. ARV para simplificar dosis
 Recordatorios (alarmas y organizadores de
pastillas).
 Mantener el acceso ininterrumpido de los ARV
 Proporcionar cuidados primarios a través de
organizaciones
Estrategias para mejorar la
adherencia

8. 7/03
 Mejor indicador de función inmune
 Predictor de progresión de la enfermedad
 Para decidir inicio del tratamiento ARV o
profilaxis de IO
 Para determinar la respuesta al tratamiento
Adecuada : aumento de 50-150 cel. por año
 Monitoreo :
Basal (2). Cada 3-6-12 meses
Marcadores subrogados:
Células CD4

9. 7/03
 Puede influir para decidir inicio de ARV
 Para determinar la frecuencia de monitorización
de CD4
 Crucial para determinar la respuesta a ARV
Meta: indetectable
 Monitoreo :
Basal (2). 2-4,(8) semanas después de iniciar o
cambiar el ARV
Posteriormente cada 3-4-6 meses
 ACTG falla virológica: > 200 copias /ml
Marcadores subrogados:
Niveles de RNA

10. 7/03
RECOMENDADAS:
 Infección aguda por HIV
 Infección crónica por HIV, antes de iniciar ARV
 Embarazo
 Supresión subóptima de la carga viral, después de iniciar la
terapia ARV.
 Falla virológica durante el tratamiento
USUALMENTE NO RECOMENDADAS:
 Después de suspender un tratamiento.
 Carga viral < 500 copias del RNA del HIV/mL
• Genotípicas y Fenotípicas: RNA del HIV
• Genotípicas: DNA proviral (niveles bajos del RNA o Indetectable)
Recomendaciones para el Uso de las
Pruebas de Resistencia a las Drogas

11. 7/03
Otros estudios de
monitoreo
 HLA-B *5701
Antes de iniciar Abacavir
Estatus positivo = RHS. No utilizar ABC
 Prueba de tropismo a correceptores
Cuando se considere iniciar antagonista CCR5
Falla virológica a antagonistas CCR5
Ensayo de tropismo fenotipico: Requiere en plasma > 1000 copias/mL
del RNA (AI).
Ensayo de tropismo genotipico:( BII).
Ensayo de tropismo Con DNA proviral: (BII)

12. 7/03
Recomendaciones para
iniciar ARV
 Recomendación actual: ARV para todos (A1).
 La evidencia apoya el inicio aun con recuentos
de CD4 normales.
 Para reducir la morbilidad y mortalidad asociada
a VIH.
 También se recomienda en los infectados por
VIH, para prevenir la transmisión (A1).

13. 7/03
Recomendaciones para
iniciar rapido el ARV
 Embarazo
 Síndrome retroviral agudo.
 Sida
 VHB coinfeccion
 VHC coinfeccion

14. 7/03
Recomendaciones para
diferir terapia ARV
 Falta de apego o adherencia
 Comorbilidades que complican o lo
prohiben
 No progresadores (“Elite controllers”)

15. 7/03
Beneficios de la terapia
ARV temprana
(CD4 > 500 cel/mm)
 Preservación de la función inmune
 Disminuir el riesgo de complicaciones asociadas al VIH :
Nefropatía
Progresión de enfermedad Hepática (VHB o VHC)
Enfermedad Cardiovascular
Neoplasias malignas
Complejo de Demencia
 Disminución del riesgo de transmisión : sexual y vertical

16. 7/03
Riesgos de la terapia
ARV temprana
 Toxicidad y efectos colaterales.
 Desarrollo temprano de resistencia.
 Falta de adherencia
 Costos

17. 1981: First AIDS cases are reported in the United States

19. 7/03
NRTI:
 Zidovudina ZDV
 Didanosina ddI
 Zalcitabina
 Estavudina d4T
 Lamivudina 3TC
 Abacavir ABC
 Didanosina ddI EC
 Tenofovir DF TDF
 Emtricitabine FTC
 Tenofovir AFM TAF *
* TAF disponible solo en coformulación :
TAF/FTC, RPV/TAF/FTC,
EVG/COBI/TAF/FTC
NNRTI:
 Nevirapina NVP
 Delavirdina DLV
 Efavirenz EFV
 Etravirine * ETR
 Rilpivirine ** RPV
 Doravirina ***
FDA 2008 *
FDA 2011 **
FDA ***
Fármacos antirretrovirales
actuales

20. 7/03
Inhibidores de
proteasas:
 Saquinavir SQV
 Indinavir IDV
 Ritonavir * r
 Nelfinavir NFV
 Amprenavir APV
 Lopinavir LPV/r
 Atazanavir ATV
 Fosamprenavir FPV
 Tipranavir ** TPV
 Darunavir *** DRV
Fármacos antirretrovirales
actuales
FDA 1995 *
FDA 2005 **
FDA 2006 ***

21. 7/03
Inhibirdores de integrasas
(INSTI)
 Raltegravir. RAL
(octubre 2007).
 Elvitegravir /COBI. EVG
(agosto 2012).
 Dolutegravir. DTG
(febrero 2013).
 Bictegravir. BIC
( ).

22. 7/03
Fármacos antirretrovirales
Inhibidores de la fusión:
Enfuvirtide (ENF, T20).
Marzo 2003
Antagonistas CCR5 :
Maraviroc (MVC).
Agosto 2007

23. 7/03
Fármacos ARV en fase
experimental
Inhibidores de la maduración:
 Inhiben el desarrollo de las estructuras internas
de un virus nuevo
 Bevirimat (PA - 457). Estudio fase II, fué
abandonado 2010.
Terapias genéticas:
 Mifepristone (VGX 410). Interfiere con la
proteína VPR. Estudio fase I/II.

24. 7/03
Nuevos fármacos ARV
Inhibidores de los dedos de Zinc:
 Destruyen los dedos de zinc que mantienen
unida a la nucleocápside.
 Azodicarbonamida (ADA). Estudio fase I/II:
Efectos secundarios severos. No hay informes
recientes
Factores antisentido:
 HGTV 43. Enzo therapeutics. Estudio fase II.
 VRX 496. Estudio fase II.

25. 7/03
Nuevos fármacos ARV
Inhibidores de los dedos de Zinc:
 Destruyen los dedos de zinc que mantienen
unida a la nucleocápside.
 Azodicarbonamida (ADA). Estudio fase I/II:
Efectos secundarios severos. No hay
informes recientes
Factores antisentido:
 HGTV 43. Enzo therapeutics. Estudio fase II.
 VRX 496. Estudio fase II.
7/03
Nuevos fármacos ARV
Inhibidores de la maduración:
 Inhiben el desarrollo de las estructuras
internas de un virus nuevo
 Bevirimat (PA - 457). Estudio fase II, fué
abandonado 2010.
Terapias genéticas:
 Mifepristone (VGX 410). Interfiere con la
proteína VPR. Estudio fase I/II.

26. 7/03
 Recomendables:
Eficacia y durabilidad óptimas.
Tolerabilidad y toxicidad aceptables.
 Alternativos:
Son eficaces, pero tienen ciertas desventajas si los
comparamos con la terapia “preferida”.
Pueden ser la mejor opción en casos específicos.
 Otros:
Eficacia inferior y mayor toxicidad
En determinado momento pueden ser aceptables
Esquema ARV inicial:
Categorías DHHS

27. 7/03
Categoría preferida :
 1 II + 2 NRTIs (1)
 1 PI/r + 2 NRTIs (2)
 1 NNRTI + 2 NRTI (3)
 Inhibidor de la fusión, antagonista CCR5 no se
recomiendan como primer esquema ARV
Tratamiento inicial :
Esquemas preferidos

28. 7/03
Tratamiento inicial:
Recomendados
INSTI más 2
NRTI:
 BIC/TAF/TFC (AI).
 DTG/ABC/3TC. HLA-B*5701 negativo (AI)
 DTG+TAF o TDF/FTC (AI)
 RAL + TDF/FTC (BI)
 RAL + TAF/FTC (BII)
INSTI más 2
NRTI:
Edad fertil
 EVG/ c / TAF-TDF / FTC. CrCl >70 mL/min (AI)
 RAL + ABC/ 3TC. HLA-B*5701 negativo y RNA <
100,000 Copias/ml (CII).

29. 7/03
Tratamiento inicial:
Recomendados
​PI más 2
INTR:
Reforzados
• (DRV / c o DRV / r) más tenofovir /
FTC (AI)
• (ATV / c o ATV / r) más tenofovir /
FTC (BI)
• (DRV / c o DRV / r) más ABC / 3TC. HLA-
B * 5701 negativo (BII)

30. 7/03
Tratamiento inicial:
Recomendados
NNRTI más
2 NRTIs:
• DOR / TDF / 3TC (BI) o DOR más TAF /
FTC (BIII)
• EFV más TDF / FTC ( BI para EFV 600 mg / TDF /
FTC o EFV 600 mg / TDF / 3TC, BII para EFV
600 mg más TAF / FTC)
• RPV / tenofovir / FTC (BI), si el ARN del VIH
<100,000 copias / ml y el recuento de células CD4>
200 células / mm 3

31. 7/03
Tratamiento inicial:
Regímenes alternativos
Cuando no
se puedan
utilizar
ABC, TAF y
TDF
No son
óptimos:
• DTG más 3TC (BI)
• DRV / r más RAL BID (CI): si el ARN del VIH
<100,000 copias / ml y el recuento de células CD4>
200 células / mm 3
• DRV / r una vez al día más 3TC (CI)

32. 7/03
ESQ. ARV EN EMBARAZO
Embarazo:
LPV/r + ZDV/3TC
ATZ/r + ZDV/3TC

33. 33July 2016www.aidsetc.org
Selecting Initial ART Regimen:
Factors to Consider
Patient
Characteristics
 HIV RNA; CD4 count
 HIV resistance test results
 HLA-B*5701 status
 Patient preferences
 Anticipated adherence
Comorbidities
or Other
Conditions
 Cardiovascular disease, hyperlipidemia, renal
disease, osteoporosis, psychiatric illness,
others
 Pregnancy or pregnancy potential
 Coinfections: HCV, HBV, TB
Regimen
Characteristics
 Genetic barrier to resistance
 Potential adverse effects
 Drug interactions with other medications
 Convenience (pill #, dosing frequency, fixed-
dose combinations, food requirements)
 Cost

34. 7/03
Ventajas:
 Constituyen la columna
vertebral de los
esquemas
 Mínimas interacciones
con drogas
Desventajas:
 Acidosis láctica y
esteatosis hepática
(raras).
Terapia inicial: NRTIs

35. 7/03
Ventajas:
 Mayor vida media
 Menos toxicidad
metabólica
(dislipidemia,
resitencia a la insulina)
que con IPs
Desventajas:
 Mutaciones de
resistencia
temprana
 Resistencia
cruzada
 Rash,
hepatotoxicidad
 Interacciones con
otras drogas
(CYP450)
Terapia inicial: NNRTIs

36. 7/03
Ventajas:
 Alta barrera genética de
resistencia
 Suficientes estudios
prospectivos que avalan
su eficacia
Desventajas:
 Complicaciones
metabólicas
 Intolerancia
gastrointestinal
 Gran potencial de
interacciones
farmacológicas
(CYP450)
Terapia inicial: PIs

37. 7/03
Ventajas:
 Respuesta virológica
semejante a EFV
 Menos eventos adversos
que con EFV
 Menos interacciones
farmacológicas que con PI
o NNRTI
Desventajas:
 Se requiere mayor
expericiencia
 Administracion 2 veces al
día
 Baja barrera genética de
resistencia que PIs
 COBI presenta muchas
interac. farmacológicas y
puede causar o empeorar
la falla renal
Inhibidores de Integrasas

38. 7/03
Antagonista CCR5
Maraviroc
Ventajas:
 Respuesta virológica,
semejante a EFV
 Menos efectos adversos
que EFV, NNRTIs y PIs
Desventajas:
 Requiere pruebas de
tropismo
 Menos experiencia que
con PI, NRTIs o NNRTIs
 Adminsitracion 2 veces
al día
 Sustrato CYP34. Ajustar
dosis

39. 7/03
 Pacientes con CD4 >350 mm³ , CV indetectable
 Cuando no haya datos clínicos sobre su
seguridad.
 BENEFICIOS POTENCIALES: Reducir
toxicidad, interacciones y resistencia a drogas
 RIESGOS POTENCIALES: Retorno de la
replicación viral y deterioro inmunológico
Consideraciones para
Suspender el Tratamiento

40. 7/03
Alta frecuencia de falla
virológica temprana
Didanosina + Tenofovir
Baja actividad antiviral ABC+3TC+ZDV
ATV + ddI + FTC
Delavirdina
Nelfinavir
Saquinavir (sin refuerzo)
Tipranavir + r
Alta incidencia de
toxicidad
Estavudina+ lamivudina
Indinavir + r
Ritonavir solo
Esquemas antirretrovirales,
no recomendados en el
tratamiento inicial (1).

41. 7/03
Gran cantidad de
pastillas
Indinavir (sin refuerzo)
Nelfinavir + Saquinavir
Poca información en
terapia inicial
ABC + TDF
ABC +ddI
Darunavir (sin refuerzo)
Enfuvirtide
Etravirine
Maraviroc
Esquemas antirretrovirales,
no recomendados en el
tratamiento inicial (2).

42. 7/03
 Monoterapia (excepto posiblemente uso de
Zidovudina parenteral en prevención prenatal del
VIH)
 Terapia dual con NRTI
 Esquema que combine 3-NRTI.
Esquemas antirretrovirales,
no recomendados*

43. 7/03
 Todos los NRTIs:
Acidosis láctica y esteatosis hepática
(Estavudina)
Lipodistrofia (Estavudina)
Efectos adversos: NRTIs

44. 7/03
 Abacavir – rash, hipersensibilidad e IAM
 Didanosina* - pancreatitis, NP, IAM.
 Estavudina* - pancreatitis y NP
 Zalcitabina –pancreatitis y NP
 Tenofovir – falla renal y osteoporosis
 Zidovudina – mielotoxicidad, miopatía
* Mujeres embarazadas: mayor riesgo de acidosis láctica y daño
hepático.
Efectos adversos: NRTIs

45. 7/03
 Todos los NNRTIs:
Rash
Interacciones farmacológicas
 Nevirapina – rash, Stevens Johnson y
hepatotoxicidad (fatal)
 Efavirenz – neuropsiquiátricos,
teratogénico en primates (FDA
categoría D del embarazo).
Efectos adversos: NNRTIs

46. 7/03
 Todos los PIs
Hiperlipidemia
Diabetes y resistencia a insulina
Lipodistrofia
Osteopenia/Osteoporosis/Osteonecrosis
Elevación de enzimas hepáticas
Mayor riesgo de sangrado en hemofílicos
Interacciones farmacológicas
Efectos adversos: PIs

47. 7/03
 Fosamprenavir: rash e IAM.
 Atazanavir: hiperbilirrubinemia,
prolongación del P-R y nefrolitiasis
 Darunavir: rash y hepatotoxicidad
 Indinavir: nefrolitiasis.
Efectos adversos: PIs

48. 7/03
 Lopinavir/r: IAM, prolonga PR y QT.
 Nelfinavir: Diarrea, teratogenesis y
carcinogenesis (modelos animales)
 Ritonavir: Hepatitis
 Tipranavir: rash, toxicidad hepatica y
hemorragia cerebral
 Saquinavir: Prolonga PR y QT.
Efectos adversos: PIs

49. 7/03
Enfuvirtide:
 Reacción del sitio de inyección
 Hipersensibilidad
 Riesgo de neumonía bacteriana
Efectos adversos:
Inhibidores de la fusión

50. 7/03
Maraviroc
 Dolor abdominal
 Infección del tracto respiratorio superior
 Hepatotoxicidad
 Síntomas musculoesqueléticos
 Hipotensión ortostática
Efectos adversos:
Antagonista CCR5

51. Efectos adversos: Inhibidor
de la integrasa
Raltegravir
 Náuseas
 Cefalea
 Diarrea
 Elevación de CPK
Elvitegravir/COBI
 Insuficiencia Renal
 Riesgo > de
nefrotoxicidad
conTenofovir
 Nauseas, Diarrea
7/03

52. Efectos adversos: Inhibidor
de la integrasa
Dolutegravir
 Cefalea
 Insomnio
 Rash, hipersensibilidad
7/03

53. 7/03
 Falla Virológica:
 HIV RNA >400 copias/mL después 24 sem. >50
después de 48 sem. o >400 copias/mL después de
haber logrado la supresión viral
 Falla Inmunológica:
 CD4. Incremento de < 25-50 céls/µL durante el
primer año de tratamiento, o disminución en la cuenta
CD4 por debajo de la basal.
 Progresión Clínica:
 Eventos relacionados a HIV después de 3 meses de
tratamiento (excepto Sd. de reconstitución inmune)
Fracaso a los Esquemas
Antirretrovirales

54. 7/03
Causas de falla al tratamiento:
 Factores del paciente (CD4, carga viral
comorbilidades, etc)
 Resistencia a drogas
 Adherencia subóptima
 Toxicidad e intolerancia a ARV
 Problemas farmacocinéticos
 Potencia subóptima
Fracaso a los Esquemas
Antirretrovirales

55. 7/03
 Máxima supresión viral, si fuera posible
 Preservación de la función inmune
 Evitar la progresión clínica
Pacientes previamente
tratados: Metas de la terapia

56. 7/03
 Seleccionar el esquema ARV, en base a la
historia de exposición a fármacos, tolerabilidad,
adherencia y resultados de las pruebas de
resistencia
 Evitar la interrupción del tratamiento, lo cual
puede causar un rebote viral, descompensación
inmune y progresión clínica.
Pacientes previamente
tratados: Metas de la terapia

57. 7/03
Principios generales:
 Agregar de 2 a 3 agentes activos en el nuevo
esquema (Determinado por historia ARV y
pruebas de resistencia).
 Reforzar al PI con Ritonavir.
 Considerar nuevos fármacos : inhibidor de
fusión, bloquedor CCR5 y NNRTI de segunda
generacion.
 Consultar con expertos.
Falla Virológica: Cambio de
esquema ARV