LARINGOESPASMO

1. LARINGOESPASMO,
SÍNDROME DE MENDELSON Y
EDEMA AGUDO CARDIOGÉNICO

2. LARINGOESPASMO
• Exageración del reflejo del cierre glótico protector;
persistente.
• Cierre sostenido de las cuerdas vocales, ocasiona un cierre
parcial o completo de VA.
• El cierre glótico se mantiene AÚN después de desaparecer el
estímulo causal inicial.
• Es una complicación grave después de la extubación en
pediátrico.
• Hipercarbia, hipoxia y riesgo a producir paro cardiaco (0.5%)
secundario a hipoxia.
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3. FISIOPATOLOGÍA
• El laringoespasmo se define como el cierre prolongado de la glotis, resultado de una
constricción de los músculos laríngeos intrínsecos y extrínsecos que puede ocurrir en
3 niveles anatómicos diferentes.
1) Cuerdas ariepiglóticas localizadas en la entrada de laringe que se extienden de los
bordes laterales de epiglotis a los cartílagos aritenoides, presentan un cierre
esfintérico que se opone a la epiglotis.
2) Cuerdas vestibulares o cuerdas vocales falsas que comprimen y pueden bloquear
completamente la vía aérea supraglótica.
3) Cuerdas vocales que se cierran cuando se contran los músculos cricoaritenoideo
lateral, tiroaritenoideo e interaritenoideo.
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4. FISIOPATOLOGÍA
n
• Fink describe dos mecanismos de
producción de laringoespasmo:
• Por “efecto obturador” o cierre de glotis
causado por una aducción completa de las
cuerdas vocales.
• Por “efecto de válvula”, creado por el
colapso de las falsas cuerdas vocales y del
tejido supraglótico redundante hacia
dentro de la laringe, como una pelota en u
embudo
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5. FISIOPATOLOGÍA
• Las cuerdas vocales verdaderas se abducen desde abajo en respuesta a la presión
ejercida al toser o reír, no a la presión desde arriba; en estas condiciones la
presión es de 30 mmHg en adultos y la presión externa requerida para superar el
cierre valvular de las cuerdas vocales es de aproximadamente 140 mmHg o 190
cmH2O en adultos y por encima de 50 H2O en niños.
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6. FACTORES DE RIESGO
DE LA ANESTESIA
• Profundidad anestésica deficiente
• Inducción con anestésicos inhalados irritantes
• Anestésicos intravenosos: barbitúricos
• Secreciones, sangre, “flush de oxígeno”
• Succión vigorosa
• Intentos repetidos de intubación
• Falta de experiencia en vía aérea pediátrica
DEL PACIENTE
• Edad: lactantes y preescolares
• Infección del tracto respiratorio
• Asma activa
• Sibilancias: más de 3 veces los últimos meses o durante el
ejercicio
• Exposición al humo de cigarro (fumadores pasivos)
• Tos seca nocturna
• Hipocalcemia severa, deficiencia de vitamina D, ERGE, PCI,
úvula alargada
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7. FACTORES DE RIESGO
DE LA CIRUGÍA
• Amigdalectomía y adenoidectomía (↑ 21-
26%)
• Procedimientos esofágicos
• Procedimientos de urgencia
apendicectomía
• Cirugía de tiroides paratiroidectomía
• Reparación de hipospadias
• Cirugía plástica
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8. GRADOS DE LARINGOESPASMO
• Grado 1: más común, menos riesgoso y no requiere tratamiento. Es una reacción de
protección normal.
• Grado 2: los músculos aritenoepiglóticos están en tensión y bloquean la visión de las
cuerdas vocales. Es una reacción de protección más intensa y duradera. Cede llevando
la mandíbula hacia delante.
• Grado 3: todos los músculos de la laringe y faringe están en tensión, requiere
traccionar la laringe hacia la epiglotis, y en muchos casos se requiere la reintubación.
• Grado 4: la epiglotis está atrapada en la porción superior de la laringe. Se requiere el
uso de relajantes musculares para su resolución.
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9. CUADRO CLÍNICO
• Estridor cierre glótico incompleto
• Inmediatamente después de la extubación, músculos laríngeos aún en relajación por efecto
residual de los anestésicos y apertura glótica incompleta.
• Laringoespasmo completo no hay movimiento de aire ni ruidos respiratorios y se
observa capnografía plana.
• Signos de obstrucción de la VA:
• Retracción supraclavicular
• Tórax paradójico
• Movimientos abdominales
• Desaturación, bradicardia y cianosis signos clínicos tardíos
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10. CUADRO CLÍNICO
• Diagnóstico diferencial
• Broncoespasmo
• Obstrucción supraglótica a nivel de lengua y paladar blando (apnea obstructiva del sueño, obesidad)
• Edema de vía aérea
• Traqueomalacia
• Parálisis de las cuerdas vocales
• Tetania por hipocalcemia severa
• Neumotórax
• Cuerpo extraño
• Aspiración pulmonar por presión negativa
• Edema agudo pulmonar por presión negativa
• Reversión inadecuada de relajantes neuromusculares
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11. PREVENCIÓN
• Preoperatorio identificar IVAS, < 3 años, exposición de humo de cigarro
(fumadores pasivos).
• Inducción insertar la vía IV hasta lograr un adecuado plano anestésico
caracterizado por ventilación regular, buen volumen tidal y globos oculares fijos
con pupilas centradas en miosis o ligeramente dilatadas.
• En pacientes con antecedentes de VA hiperreactiva algunos estudios sugieren la
inducción IV con Propofol (menos riesgo que con gas inhalatorio).
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12. PREVENCIÓN
• Manejo de la vía aérea Los dispositivos supraglóticos o laringoscopía con profundidad anestésica insuficiente, es
una de las principales causas de laringoespasmo.
• Mascarilla facial > mascarilla laríngea > tubo endotraqueal.
• Mantenimiento la estimulación dolorosa ante un plano anestésico inadecuado es una de las principales causas
durante esta fase.
• Emersión La extracción del tubo endotraqueal es un estímulo altamente nocivo
• una ventaja de extubación paciente despierto es la protección de la vía aérea contra la aspiración.
• ventaja extubación paciente dormido es el menor riesgo de tos con el subsecuente sangrado en cirugía de
amígdalas o paladas.
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13. TRATAMIENTO: MEDIDAS FÍSICAS
a) Ventilación con presión positiva El método físico común más descrito es la
aplicación inmediata de presión positiva con oxígeno al 100%
a) La ventilación con presión positiva con mascarilla facial distiende las fosas piriformes
a cada lado de la laringe y presiona las cuerdas ariepiglóticas una contra la otra.
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14. TRATAMIENTO: MEDIDAS FÍSICAS
a) Maniobra de Larson Consiste en la aplicación de presión firme e interna en la
“muesca del laringoespasmo”, punto ligeramente cefálico al lóbulo de la oreja
entre la apófisis mastoides (posterior) y el cóndilo mandibular (anterior)
mientras se levanta la mandíbula y administra oxígeno a través de una
mascarilla sin presión positiva.
b) Compresiones torácicas suaves presión suave en la línea media del tórax
intentando expulsar el aire atrapado y permitir la apertura de las cuerdas
vocales.
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15. TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO
• Succinilcolina 1° elección por su rápido inicio de acción y su corta duración a
dosis 1-2 mg/kg administrado con atropina (0.02 mg/kg);´vía IM a 4 mg/kg
• Una desventaja de la administración IM es el tiempo de inicio (3-4 minutos) para la
depresión máxima del espasmo, aunque la relajación del tejido de vías respiratorias
ocurre en 1 min y dura más de 20 minutos.
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16. TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO
• Propofol deprime los reflejos y relaja los tejidos de la vía aérea; rápido inicio de
acción (30-45 segundos) y rápido aclaramiento además de que evita efectos
adversos asociados a succinilcolina como bradicardia y mialgias.
• Un estudio evaluó la eficacia de dosis bajas (0.8 mg/kg) al utilizarlo posterior al retiro
de mascarilla laríngea, en SpO2 <85% se observó alivio del espasmo en el 76% de
los pacientes, el resto requirió administración de succinilcolina e intubación traqueal.
• Relajantes no despolarizantes El rocuronio representa una alternativa
apropiada; (0.3-1.2 mg/kg). Existe la posibilidad de revertir rápidamente el
bloqueo neuromuscular utilizando sugamadex.
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