basado en guia DAS

1. EXTUBACIÓN OROTRAQUEAL
MARILIA CRUZ POLO – RESIDENTE DE PRIMER AÑO DE ANESTESIOLOGÍA DEL HOSPITAL BELEN DE TRUJILLO

2. EXTUBACIÓN
Los cambios anatómicos y fisiológicos agravados por la
presión de tiempo y otros factores contribuyen a una
situación en la que pueden haber muchos más cambios
para el anestesista que durante la intubación.
Hay una transición de una situación controlada a una
no controlada.
Es un paso crítico de la AG, no es simplemente revertir
el proceso de intubación ya que las condiciones son
frecuentemente menos favorables que al inicio de la
anestesia. En la mayoría de los
pacientes la
extubación transcurre
sin incidencias.
Existen casos en los
que alteraciones
anatómicas y/o
fisiológicas pueden ser
causa de morbilidad y
mortalidad

3. INCIDENCIA DE COMPLICACIONES RESPIRATORIAS
ASOCIADAS CON INTUBACIÓN Y EXTUBACIÓN TRAQUEAL
Complicaciones que
ocurren durante
inducción de anestesia
Complicaciones que
ocurren inmediatamente
después de extubación (en
sala de operaciones)
Complicaciones que
ocurren poco después de
extubación
(en sala de recuperación)
Tos 1.5% Tos 6.6% Obstrucción vía aérea 3.8%
Ventilación difícil 1.4 Desaturación <90% 2.4 Tos 3.1
Desaturación < 90% 1.1 Apnea 2.0 Desaturación <90% 2.2
Intubación difícil 0.8 Obstrucción vía aérea 1.9 Laringoespasmo 0.8
Laringoespasmo 0.4 Laringoespasmo 1.7 Apnea-Hipoventilación 0.8
Intubación esofágica 0.3 Hipoventilación 0.9 Vomito 0.7
Nauseas 0.1 Inadecuada reversión 0.5 Inadecuada reversión 0.3
Vomito 0.3 Broncoespasmo 0.2
Espasmo maseteros 0.1
Pacientes que sufren 1 o
más complicaciones: 4.6% 12.5% 9.5%

4. CAMBIOS FISIOPATOLOGICOS DE LA EXTUBACION
CAMBIOS RESPIRATORIOS
 Alteración de la función mucociliar
 Alteración de la mecánica pulmonar
 ↓ Vol pulmonares
 ↑ Espacio muerto
 Alteraciones del intercambio gaseoso
 Edema de la vía aérea
 Incompetencia laríngea
 ↓ respuesta ventilatoria al CO2 y a la
hipoxia
EFECTOS CARDIOVASCULARES
 ↑ 10-30% TA
 Pacientes con enfermedad coronaria ↓
FE
 En gestantes con HTA gestacional ↑
TAM → riesgo de hemorragias
cerebrales y edema pulmonar
 Tos ↑ presión intratoracica → ↓ retorno
venoso
 ↑ TAS TAD presión de pulso No cambia
FC

5. LOS PROBLEMAS DURANTE LA EXTUBACIÓN NO SÓLO SON TÉCNICOS, TAMBIÉN ESTÁN
IMPLICADOS FACTORES HUMANOS
Reflejos Laringeos
exagerados
La hipoventilación,
ataque de tos o tos
fuerte y persistente
(similar a la maniobra de
Valsalva)
Son respuestas
fisiológicas a la
estimulación de
la VA
Están
asociadas a un
incremento en
la TA , la PV y
la FC.
PROBLEMAS RELACIONADOS CON LOS
REFLEJOS

6. Puede provocar edema pulmonar post obstructivo (también conocido como edema
pulmonar por presión negativa) y parada cardiaca.
Requiere un tratamiento inmediato.
signos de obstrucción alta de la VA
LARINGOESPASMO
una exageración del reflejo de cierre glótico
estimulación del nervio laríngeo superior
La irritación nasal, bucal, faríngea o laríngea, la o manipulación abdominal
Sangre, secreciones o detritus quirúrgicos, en un plano superficial de anestesia.
A nivel de la VA baja es el broncoespasmo

7. Disminución de los reflejos
Los reflejos de la VA alta
mantienen el tono y la
permeabilidad de la VA; los
reflejos laríngeos protegen la
VA baja
Muchos factores
pueden hacer
que ↓ el tono
faríngeo 
colapso y
obstrucción de la
VA
Principalmente en
pacientes obesos y en
aquellos con SAOS, quienes
son más sensibles a los
efectos de los opiodes y a
la anestesia residual

8. Los reflejos laringotraqueales disminuidos incrementan el riesgo de aspiración.
La obstrucción
parcial o completa
de la VA + un
esfuerzo
inspiratorio
Genera presión
negativa
intratorácica
Abre el esófago
↑ riesgo de
regurgitación.
La ventilación
enérgica con
presión positiva
A través de la
mascarilla facial o
por un dispositivo
supraglótico,
Pueden
sobrepasar el tono
del esfínter
esofágico inferior
Distender el
estómago.

9. Disfunción de los reflejos laríngeos:
El movimiento paradójico de las cuerdas
vocales (adduccción en la inspiración)
puede causar estridor tras la extubación
provoca un diagnóstico erróneo de
laringoespasmo o broncoespasmo.
El diagnóstico se realizará bajo visión
directa de las cuerdas vocales
Tratamiento con ansiolíticos, sedantes y
opiodes.

10. Disminución de las reservas de oxígeno
Varios factores contribuyen a una rápida
depleción de las reservas de oxígeno y la
reducción de la saturación arterial de oxígeno.
el objetivo es proveer oxígeno suplementario
de manera ininterrumpida.
Tras la extubación

11. Lesión de la VA
La lesión de la
VA
Trauma directo
quirúrgico
Manipulación
durante la
anestésica
Indirecto debido
a sangrado,
inflamación o
edema.

12. CRITERIOS DE EXTUBACION
 Reversión de agentes farmacológicos utilizados para la intubación y
la ventilación mecánica
 Que la ventilación espontánea pueda sostener la función
cardiopulmonar
 Estado cardiopulmonar
 Descartar disfunción orgánica o patologías que
puedan afectar la extubación
 Función cardiopulmonar
 Mecánica ventilatoria, función neuromuscular,
estado hemodinámico, hematológico

13. GUIA DE EXTUBACIÓN DE LA DAS
• Extubar.
• Cuidados post
extubación –
Recuperación
y seguimiento.
• Preparar la
extubación.
• Planificar de
extubación.
Paso
1:
Paso
2:
Paso
3:
Paso
4:

14. PASO 1: PLANIFICAR LA EXTUBACIÓN
1.- Existen factores de
riesgo de la VA?
- La VA era normal o no
complicada en la
inducción?
- Hay algún cambio en la
VA?
2.- Existen factores de riesgo
generales?
Bajo riesgo de extubación:
Extubación de rutina, sin
complicaciones.
La VA era normal o no
complicada durante la
inducción y no han habido
cambios durante la cirugía.
Riesgo de extubación:
Esta es una extubación con
riesgo de complicaciones
Existen factores de riesgo en la
VA que pueden ser:
1.- Previas a la inducción
Acceso dificultoso de la VA(Obesos, SAOS, pacientes con riesgo de
aspiración)
2.- Por deterioro perioperatorio
por distorsión de la anatomía, hemorragia hematoma o edema por
la cirugía a trauma o a factores no quirúrgicos.
3.- Acceso restringido a la VA
el manejo de la VA puede haber sido fácil en la inducción, pero
puede ser complicado al momento de la extubación debido a que la
movilidad de la cabeza y el cuello están restringidas

15. PASO 2: PREPARAR LA EXTUBACIÓN
 La VA debería ser reevaluada
al final de la cirugía y antes de
la extubación.
 Esta revisión debería ser
realizada al finalizar el plan de
extubación y determinar el
plan más apropiado de rescate
para la reintubación.
 Esta evaluación debería seguir una
secuencia lógica:
• Saber si la ventilación con mascarilla será posible.
• El edema, el sangrado, los coágulos y los cuerpos
extraños pueden ser valorados por laringoscopia directa
o indirecta.
1. Vía
Aérea:
• El test de fuga (desinflar el manguito del tubo) para
valorar el calibre subglótico. Ante la ausencia de fuga
alrededor del manguito, la extubación no es segura, y si
clínicamente se sospecha de edema de la VA-
2. Laringe:
• Factores de riesgo en la vía aérea baja que pueden
contraindicar la extubación (trauma en la VA, edema,
infecciones y secreciones.
3. Vía
aérea baja:

16. Evaluación final y optimización de factores
GENERALES El BNM debería ser revertido
↑ adecuada ventilación y recuperar los reflejos protectores de la VA y la capacidad para movilizar
secreciones.
Optimizar la estabilidad hemodinámica y asegurar un adecuado balance hídrico.
Administrar una adecuada analgesia
LOGÍSTICOS: La extubación es un proceso electivo
Debería realizarse de manera controlada y con la monitorización, el equipo
Y la ayuda que estaba disponible durante la inducción.
La comunicación entre el anestesista, el cirujano y todo el equipo quirúrgico juegan un rol muy importante

17. PASO 3: EXTUBAR
-Pre-
oxigencación
-Posición del
paciente
-Aspiración
-Evitar que el
paciente
el tubo
Cualquier técnica de extubación  asegurar que la interrupción de la
administración de O2 sea mínima.

18. La extubación con“ bajo riesgo“ , se refiere a la extubación de rutina en la
que si existe el riesgo de reintubación, esta se llevará a cabo sin dificultad.
1. FiO2: 100%
2. Aspirar secreciones orofaringeas, ideal si se realiza bajo visión
directa.
3. Prevenir la oclusión del tubo por la mordida.
4. Asegurar la correcta posición del paciente.
5. Antagonizar el efecto residual de los RNM.
6. Establecer una ventilación espontánea adecuada.
7. Paciente despierto ( abre los ojos y obedece órdenes).
8. Minimizar movimientos de cabeza y cuello.
9. Aplicar presión positiva, deshinchar el neumotaponamiento y
retirar el tubo.
10.Administrar O2 al 100% y confirmar la permeabilidad de la VA y la
adecuada ventilación. Continuar administrando O2 por mascarilla
hasta la recuperación completa

19. LA EXTUBACIÓN «DE RIESGO»
 Es aquella en la que se han identificado factores de riesgo generales y/o factores de riesgo dela
VA.
 Intercambiar el tubo por una Mascarilla laríngea (maniobra de Bailey): permite mantener la VA
permeable y protegida. Esta técnica es usada en casos de dehiscencia de suturas debido a
estimulación caridovascular que provoca el tubo, también puede ser beneficiosa en fumadores,
asmáticos y pacientes con VA irritable.
 Es inapropiada en pacientes en los que la re-intubación podría ser dificultosa o si existe riesgo
de regurgitación.

20. LA SECUENCIA PARA LA MANIOBRA DE BAILEY ES LA SIGUIENTE:
1. Administrar FiO2: 100%
2. Evitar la estimulación de la VA: es esencial una
buena profundidad anestésica o bloqueo
neuromuscular.
3. Aspirar secreciones.
4. Insertarla ML deshinchada por detrás del tubo.
5. Asegurarla posición de la ML.
6. Inflar la ML.
7. Desinflar el neumotaponamiento del tubo y
retirarlo manteniendo presión positiva.
8. Continuar con FiO2: 100%.
9. Evitar la obstrucción de la ML por la mordida.
10. Mantener al paciente en una posición
adecuada.
11. Continuar con la educción.

21. TÉCNICA DE EXTUBACIÓN CON
REMIFENTANILO:
• El TET puede  tos, agitación y alteraciones hemodinámicas durante la
educción.
• En algunos grupos de pacientes (p.ej. neuroquirúrgicos, maxilofaciales,
plásticos y en aquellos con enfermedad cardiaca y cerebrovascular), estas
respuestas son indeseables.
• La infusión de remifentanilo atenúa estos efectos indeseables y puede
utilizarse para la mejor tolerancia del tubo en los pacientes que están
despiertos y obedecen órdenes.

22. EXTUBACIÓN ASISTIDA POR UN INTERCAMBIADOR
• Muy útil en pacientes en los que la re-intubación puede
ser dificultosa tras la extubación.
• Este dispositivo es insertado en la traquea a través del
tubo antes de la extubación.
• Los intercambiadores son largos, semirígidos, de
poliuretano termoestable, son radioopacos y tienen
marcas de largo en la superficie exterior.
• Pueden tener un dispositivo que puede ser conectado a
VM , están disponibles en varias medidas y la más
adecuada para la extubación es la de 83 cm de largo y
11-14 FR.
• Pueden ser usados como guias para el tubo y también
para la oxigención pulmonar.

23. PASO 4: CUIDADOS POSTEXTUBACIÓN: RECUPERACIÓN Y
SEGUIMIENTO.
Las complicaciones no se
restringen al postoperatorio
inmediato.
Debe administrarse oxígeno
durante el traslado a la sala
de reanimación.
Debe considerarse la
utilización de un monitor de
transporte si la distancia es
considerable o el paciente se
encuentra inestable.
Equipo y comunicación: Un
equipo entrenado debe
vigilar al paciente hasta que
haya recuperado los reflejos
de la vía aérea y se encuentre
físicamente estable
Observación y signos de
alarma: La monitorización
debe incluir: ECG, FR. FC, PA.
SO2,T°, EVA.

24. PASO 4: CUIDADOS POSTEXTUBACIÓN: RECUPERACIÓN Y
SEGUIMIENTO.
Los
signos
de
alarma:
Precoces (de la VA): Estridor, obstrucción, patrón respiratorio, agitación.
Derivados de la cirugía: Débito por drenajes, perfusión en los colgajos
libres, sangrado en VA, formación de hematoma, inflamación en VA.
Tardíos: Mediastinitis, lesión de la VA.
La mediastinitis puede
aparecer tras la
perforación de la VA en
una intubación difícil
Se caracteriza por fuerte
dolor de garganta, dolor
cervical profundo, disfagia,
molestias al tragar fiebre y
crepitantes.
• Equipamientos y monitores
• Localización y transporte seguro
• Aquellos pacientes en los que exista duda sobre la vía
aérea deben ser trasladados bajo supervisión de un
anestesista a la URPA o a cuidados intensivos.