Modificaciones. Segundo año de Residencia

1. COLESTEATOMA
OTORRINOLARINGOLOGIA Y CIRUGIA DE CABEZA Y CUELLO
DR. ALAN BURGOS PÁEZ R2

2. Expansivas
Epitelio escamoso
estratificado
Queratina
descamada
Oído medio y
mastoides
Congénito o
adquirido

3. Infección Otorrea
Destrucción
Osea
Paralisis
Facial
Fistula
laberíntica
Abscesos
epidurales y
subdurales
Meningitis y
tromboflebitis
de senos
venosos durales
Acumulación de queratina

4. KERATOMA
NO
CONTIENEN
GRASA
COLESTERINA
CELULAS
POLIHEDRICAS
DE GRASA
BLIAR
TUMOR
APERLADO
DE GRASA
EN CAPAS
JOHANNES
MUELLER
1838
COLESTEATOMA

5. Matriz del colesteatoma
EPITELIO ESCAMOSO DIFERENCIADO DESCANZANDO EN
TEJIDO CONECTIVO
 Siempre hay una capa de tejido de granulación en contacto con el hueso.
Colagenasa
 Destrucción ósea

6. Teoria de la
implantación
Teoría de la
metaplasia
Teoría de la
Adquirido
secundario
invasión epitelial
Teoria de la invaginacion
Teoria de la
hiperplasia basal
Teoria de Otitis media
serosa
Teoría de la Invasion
epitelial
Adquirido
primario

7.  Perforacion marginal. Permite a al epitelio escamoso migrar
a OM

8. COLESTEATOMA
CONGENITO

9. Resto epitelial de tejido embrionario sin perforación timpánica y sin
antecedente de infección otica. (Derlacki y Clemis)
Pars flácida y Pars tensa Normal
No historia de otorrea (Levenson)
Masa blanca en cuadrante anterosuperior Membrana timpánica y ápex petroso
Antecedente de otorrea no
descarta
4.5 años
Hombres:Mujeres
3:1

10. Patogénesis desconocida
(Teed) Engrosamiento epitelial ectodérmica que se desarrolló en la
proximidad del ganglio geniculado, medial en el cuello del martillo. Esta
masa de células epiteliales pronto se somete a la involución para
convertirse en revestimiento del oído medio.
Teed cree que si la involución no tuvo lugar, esta formación podría ser
la fuente de un colesteatoma congénito.

11.  (Michaels) llevó a cabo una revisión de los huesos temporales humanos fetales e
identificó un grupo de células escamosas presente en la 10 a 33 SDG en 37 de las 68
muestras estudiadas.
 Él llamó a esta estructura la formación epidermoide y señaló que se encuentra
en la pared anterosuperior del oído medio, desarrollo de la hendidura. El fallo de la
formación epidermoide a involucionar podría ser la base para el desarrollo de
colesteatomas en el mesotímpano anterior .

12.  (Otros) Migración ectodérmica o metaplasia de la mucosa del oido medio

13.  Colesteatoma congénito del cuadrante
anterosuperior.

14. COLESTEATOMA
ADQUIRIDO

15. Invaginación de la pars flácida,
hiperplasia de células basales
Otitis media serosa
Pacientes con paladar hendido,
propensos a desarrollar colesteatomas
de atico.
Perforacion de la pars flácida con
crecimiento epitelial.
COLESTEATOMA
PRIMARIO

16. Teoría de la invaginación
 Aschoff 1897 y Wittmaack 1933
 Propusieron que OM infantil estéril neonatal o la OM no bacteriana, se desarrolla después del
nacimiento
 Antes de que se tenga tiempo para la reabsorción, fibrosis permanente y
engrosamiento del tejido conectivo timpánico embrionario subepitelial, causa bloqueo del
atico y ocasiona presión negativa con retracción de la pars flácida.
 Fibrosis y engrosamiento, causa bloqueo del desarrollo normal de neumatizacion del epitimpano y
del antro, decrementa la neumatizacion del proceso mastoideo y porción petrosa

17. Otitis media serosa
Bolsa de retracción en OMS de larga evolución
Tubo de Eustaquio se contrae y no se dilata al deglutir
 Esto da lugar a deterioro de la ventilación del oído medio y celdillas
mastoideas con las presiones negativas altas fluctuantes o
sostenida.
 La presión Negativa del OM causada por disfunción del tubo de Eustaquio
puede causar retracción de la pars flácida y colección de residuos
descamados.

18. Teoría de la implantación
Implantación iatrogénica en piel de OM o Membrana timpánica
 Cirugia, Cuerpo extraño o daño por infiltración
 Secundarias a miringotomia/timpanoplastia.
 Resultado de: Migración epitelial de Membrana timpánica a OM

19. Teoría de la metaplasia
Transformación de epitelio columnar a Epitelido escamoso estratificado
queratinizado
 Secundario a OM crónica o Recurrente
 No considerada como causa significante

20. Teoría de invasión epitelial
 Invasión de OM por la piel de la pared del CAE en la superficie de la Membrana timpánica a
través de una perforación marginal o perforación apical.
 Teoria apoyada por evidencia experimental que demuestra migración celular a través de la
superficie hasta encontrar otra superficie epitelial, hasta dejar de migrar.
 SI la mucosa de OM fue destruida por infección, se permitirá migración epitelial de una perforación
marginal

21. Mecánico
Presión generada por
la expansión del
colesteatoma
Bioquímico
Endotoxinas, productos
de tejido de
granulación y el propio
colesteatoma
Celular
Actividad
Osteoclástica

22.  Evolución de colesteatoma de ático

23. Espacios y Bolsas OM
 1,Doblez Posterior malear
 2, Estria posterior timpanica
 3, Doblez lateral malear
 4, Estria anterior de la MT
 5, Martillo (proceso corto) 6, Doblez tensor
 7,Doblez superior malear
 8, Doblez superior incudal
 9, doblez lateral incudal;,
 10,Espacio anterior epitimpanico
 11, Ligamento anterior mallear
 12, ligamento postincudal
 13, Espacio de Prussak
 14, Bolsa Anterior
 15, bolsa posterior de Von Troeltsch

24. Restos de colesteatoma forma un medio de cultivo para bacterias del CAE
 Pseudomona A.
 Proteus
 Enterobacter
 Estreptococo no hemolítico Aerobio y anaerobio
 Bacilo difteroide
 Aspergillus

25. Anatomía
Quirurgica

26. Localización mas común
• Epitímpano Posterior
• Mesotímpano Posterior
• Epitímpano Anterior

27. Colesteatomas del epitimpano se originan en una bolsa poco
profundo que se encuentra entre la pars flácida y el cuello del martillo.
(Espacio de Prussak)
 Salen por espacio posterior: penetra en el espacio incudal superior lateral
al cuerpo del yunque. De allí, atraviesa el aditus antro para entrar en la
mastoides.
Puede llegar al oído medio descendiendo a través del suelo del espacio de
Prussak en el espacio posterior de von Troeltsch, una bolsa que se extiende
entre la membrana timpánica y el pliegue mallear posterior, el borde inferior de las
cuales contiene la cuerda del tímpano )

28. Espacios y Bolsas OM
 1,Doblez Posterior malear
 2, Estria posterior timpanica
 3, Doblez lateral malear
 4, Estria anterior de la MT
 5, Martillo (proceso corto) 6, Doblez tensor
 7,Doblez superior malear
 8, Doblez superior incudal
 9, doblez lateral incudal;,
 10,Espacio anterior epitimpanico
 11, Ligamento anterior mallear
 12, ligamento postincudal
 13, Espacio de Prussak
 14, Bolsa Anterior
 15, bolsa posterior de Von Troeltsch

29.  Colesteatoma Posterior epitimpanico
pasando a través del espacio incudal
posterior y el aditus ad antrum.

30.  Mesotimpano Posterior
 Pars tensa se retrae en mesotimpano
para formar un saco
colesteatomatoso que pasa medial al
martillo y el yunque.
 Invade Seno timpánico y receso
facial.
 Ambos de difícil acceso quirurgico
Lugar de colesteatoma residual

31.  Colesteatoma invadiendo
Seno timpánico y receso
facial.

32.  Colesteatoma posterior
mesotimpánico involucrando
receso facial y Seno timpánico.

33.  Colesteatoma epitimpanico anterior
 Bolsa de retracción anterior a la cabeza del
martillo
 El piso del Epitimpano anterior relacionado
con la porción horizontal del N. Facial
 Explorar durante cirugía Cabeza del martillo.
 Colesteatoma anterior epitimpanico con
invacion a ganglio geniculado.

34. PREVENCION
• Bolsas de retracción
• Tubos de timpanostomia
• SI la bolsa de adhiere a huesecillos o
estructuras adyacentes, no será reversible
• Membrana retraida por largo tiempo,
pierde su elasticidad.
• Tubo “T” o de larga permanencia
• Si persiste. Exploración quirúrgica.

35. A. Tratamiento de bolsa de
retracción con tubo de
timpanostomia
B. Persistencia de bolsa de
retracción

38. EVALUACIÓN
PREQUIRURGICA

39.  Hipoacusia unilateral (Usualmente) progresiva
 Colesteatoma infectado. Secreción purulenta gruesa, escasa y fétida.
 Un paciente ocasional no hará caso de la enfermedad hasta que se desarrollan complicaciones
inminentes, anunciado por la aparición del dolor, otorrea con sangre, vértigo, dolor
de cabeza, paresia facial, o la aparición de un pólipo en el meato.

40.  Evaluacion microscópica
 Formacion polipoidea, tejido de granulación, masa edematosa protuyente
 Otoscopia neumática
 Vertigo+Nistagmus = Sugestivo de erosion del canal interno. (CSC Horizontal o Coclea)
 Colesteatoma infectado
 Polipo. Cauterizar, pinzar, succionar. No retirar agresivamente.
 Puede confundirse con cerumen.

41.  Rinne y Weber correlacionado con audiometría
 Déficit conductivo mas de 35 db, indica disrupción osicular, usualmente secundaria a destrucción
del proceso largo del martillo.
 Colesteatoma infectado: Gotas oticas (Ciprofloxacino) y Vía oral. Vinagre.

43. OBJETIVOS QUIRURGICOS
TRATAR
COMPLICACIONES
REMOVER TEJIDO
ENFERMO
OBTENIR UN OIDO
SECO SEGURO
PRESERVAR
ANATOMIA
NORMAL
PRESERVAR O
MEJORAR
AUDICION

44. EFECTOS ADVERSOS POSTQUIRURGICOS
Parálisis facial Disgeusia Vértigo Perdida auditiva
Tinnitus
Colesteatoma
residual o recurrente
Fistula LCR Meningitis

45.  Cavidad mastoidea realizada= Debridacion cada 6 a 12 meses
 Necesidad de reintervenciones quirúrgicas
 Cortes finos tomograficos (1 mm) simple. Corona y axial. (NO ES CRITERIO DX)

46. MANEJO
QUIRURICO

47. • Prescencia de fistula
• Extension de enfermedad
• Funcion tubo de Eustaquio
• Neumatizacion Mastoidea
• Nivel de audición de ambos oidos
Factores Locales
• Estado General del paciente
• Ocupación
• Recuperacion
Factores Generales
Experiencia y Habilidad del Cirujano.

48. Enfoques quirurgicos
CANAL -WALL- UP CANAL - WALL - DOWN OTROS
Mastoidectomia completa Mastoidectomia radical
modificada
Aticotomia
Enfoque a receso facial Mastoidectomia radical Precedimiento Bondy
Reconstrucción de pared del
canal.

49. COMPLICACIONES Y
EMERGENCIAS DE
COLESTEATOMA

50. Perdida Auditiva
 Erosión de la cadena osicular
 Colesteatomas del atico involucran cabeza del martillo y cuerpo de yunque
inicialmente
 Perdida de hasta 50dB.
 Remoción del colesteatoma en estribo, debe realizarce al final, disecando un
paralelamente con el tendón estapedial en dirección posterior a anterior,
evitando dislocación de la platina y ocasionar hipoacusia neurosensorial.
 Cirugia de 2da intención, 6-18 meses después para reconstrucción de cadena
osicular y revisión.

51. Fistula laberintica
10% de los pacientes
Sospecha: Hipoacusia neurosensorial y/o Vértigo, inducido por cambios
de presión en Oido medio o Ruido.
Tomografia de hueso temporal
 Tx: Mastoidectomia radical modificada

52. Parálisis facial
 infección aguda o lentamente debido a la expansión crónica. Cirugía
inmediata.
Tomografia axial y coronal cortes finos.
 Un sitio común de afectación del nervio es el ganglio geniculado
Mastoidectomía con enfoque receso facial expondrá las partes
horizontales y verticales del nervio facial.
 Tratamiento con antibióticos, esteroides y antivirales han demostrado
utilidad.

53. Infección
absceso perióstico, trombosis del seno lateral, meningitis y absceso
intracraneal.
Tomografia axial y coronal, cortes finos.
 En < del 1%
 Intervención temprana para proporcionar drenaje adecuado
 Altas dosis de antibióticos se comienzan y se ajustan de acuerdo a los
resultados del cultivo aspiración con aguja. La cirugía se realiza después
de 24 a 48 horas de antibióticos
Dolor de cabeza asociado. Descartar complicación IC

54. Hernia cerebral
Encefalocele o meningoencefalocele través de un defecto en el Tegmen
tímpano o tegmen mastoideo.
 Etiologia, secundario a perforación de la Duramadre en evento quirúrgico.
 Diseccionar la masa para localizar ubicación
 Biopsia confirma diagnostico