Vía del dolor, Neoespinotalámico, paleostalámico, Tipos de Dolor. Opiodes, Mecanismo de acción, Tipos de Receptores, Farmacocinética, Absorción, Distribución, Metabolismo, Excerción. Morfina: Mecanismo de acción, vías de administración, vida media, metabolismo, metabolitos, efectos adversos, toxicidad, Interacciones, eliminación, dosis. Fentanilo: Mecanismo de acción, vías de administración, vida media, metabolismo, metabolitos, efectos adversos, toxicidad, Interacciones, eliminación, dosis. Sufentanilo: Mecanismo de acción, vías de administración, vida media, metabolismo, metabolitos, efectos adversos, toxicidad, Interacciones, eliminación, dosis. Remifentanilo: Mecanismo de acción, vías de administración, vida media, metabolismo, metabolitos, efectos adversos, toxicidad, Interacciones, eliminación, dosis. Tramadol: Mecanismo de acción, vías de administración, vida media, metabolismo, metabolitos, efectos adversos, toxicidad, Interacciones, eliminación, dosis. Nalbufina: Mecanismo de acción, vías de administración, vida media, metabolismo, metabolitos, efectos adversos, toxicidad, Interacciones, eliminación, dosis. Buprenorfina: Mecanismo de acción, vías de administración, vida media, metabolismo, metabolitos, efectos adversos, toxicidad, Interacciones, eliminación, dosis.

1. Opioides
Javier Eduardo González Servín
Universidad de Guanajuato

2. Vía del Dolor
• Nocicepción. Proceso neuronal mediante el
cual se codifican y procesan los estímulos
potencialmente dañinos contra los tejidos.

4. Vía del Dolor
• Compuesto por:
a) La transducción
b) La transmisión
c) La modulación o antinocicepción
d) La percepción: Es el proceso final por el que la transducción,
la transmisión y la modulación interactuan con la psicología
del paciente para crear la experiencia emocional y, como tal,
subjetiva que se percibe como dolor.

6. a) Transducción
• Proceso por el que los estímulos nocivos son
convertidos en un potencial de acción a nivel de los
receptores, gracias a una neurona bipolar cuyo
cuerpo se encuentra en el ganglio raquídeo de la raíz
dorsal.
• Clasificándose según la fibra nerviosa que la
constituye.

8. b) Transmisión
• Proceso por el que el potencial de acción se
propaga de manera centrípeta y ascendente a
través de las vías del sistema nervioso
periférico (SNP) y el sistema nervioso central
(SNC).

9. • Estas vías pueden organizarse funcionalmente
en dos sistemas diferentes, el
neoespinotalámico y el paleoespinotalámico.

10. • El neoespinotalámico, es la vía directa espinotalámica.
• Está constituida en exclusiva por la parte lateral del haz
espinotalámico, asciende directamente hasta el núcleo ventral
posterolateral del tálamo óptico, donde recambian con la
tercera neurona tálamocortical.
• Es por lo tanto una vía de transmisión oligosináptica, rápida y
específica; está implicado mayormente en los procesos senso
discriminativos del dolor, es decir, nos ayuda a determinar la
localización e intensidad del estímulo doloroso.

12. • El paleoespinotalámico está formado por la parte medial del
haz espinotalámico y los haces espinorreticular y
espinomesencefálico. Termina en la formación reticular de la
médula espinal, bulbo, protuberancia y mesencéfalo,
sustancia gris periacueductal (SGPA) y núcleos mediales del
tálamo e intralaminares, para proyectarse al hipotálamo y el
sistema límbico.
• Se trata de una vía más difusa e indirecta de la transmisión
nociceptiva, ya que es polisináptica y lenta. Conduce la
información sobre el dolor quemante, persistente y poco
localizado, constituye el componente afectivoaversivo del
dolor y sus proyecciones pueden alterar las funciones
respiratoria, circulatoria y endocrino.

14. c) Modulación o antinocicepción
• Proceso por el que la transmisión es atenuada en
distintos niveles.

15. • En el Asta Posterior de la Médula Espinal es la lámina
II o sustancia gelatinosa de Rolando donde se lleva a
cabo la inhibición de la nocicepción.
• En ella se distinguen dos tipos de interneuronas, las
células limitantes de Cajal y las células centrales de
Cajal.

16. • El sustrato neuroquímico es más complejo,
terminaciones nerviosas y/o neuronas de naturaleza
opioide, pertenecientes a los 3 sistemas opioides:
a) Betaendorfina
b) Encefalina
c) Dinorfina
d) Endomorfinas
Se encuentran ampliamente representados a nivel de la Sustancia Gris
Periacueductal y el Asta Posterior de la Médula Espinal.

17. d) Percepción
• Es el proceso final por el que la transducción,
la transmisión y la modulación interactuan con
la psicología del paciente para crear la
experiencia emocional y, como tal, subjetiva
que se percibe como dolor.

18. Tipos de Dolor
1. Duración. Crónico o Agudo
2. Patogenia. Neuropático, Nociceptivo o Psicógeno
3. Localización. Somático o Viceral
4. Curso. Contínuo o Irruptivo
5. Intensidad. Leve, Moderado o Severo.

21. Opioides
• Se obtiene de la adormidera Papaver
somuiferum y de P. albllm
• De los mejores analgésicos que disponemos
hasta el momento.
• Su efecto analgésico es debido a la activación
del sistema opioide endógeno, que es el
principal modulador de la transmisión
nociceptiva.

22. • Desde un punto de vista teórico existen diferentes métodos
para activar el SOE y conseguir un efecto antinociceptivo.
Estos métodos son:
1. Estimular la liberación de péptidos opioides endógenos
2. Incrementar la concentración de péptidos opioides
endógenos a nivel de los receptores opioides
3. Activar los receptores opioides con la administración de
agonistas opioides.

23. Mecanismo de Acción
• Los agonistas opioides producen analgesia por
la unión a receptores acoplados a la proteína
G específicos, que se localizan principalmente
en el SNC.

24. Tipos de Receptores Opioides

25. • Los opioides tienen dos acciones directas bien
establecidas acopladas a la proteina G sobre las
neuronas:
1. Cierran conductos controlados por voltaje de Ca en
las terminaciones nerviosas presinápticas y, por
tanto, aminoran la emisión de transmisores.
2. Hiperpolarizan, inhibiendo neuronas postsinápticas
por abertura de los conductos de K+.

29. Farmacocinética
• Absorción. Se absorbe bien
cuando se administran por
vías subcutánea,
intramuscular y oral.
• Distribución. Los fármacos
salen rápidamente del
compartimiento sanguíneo
y se localizan en
concentraciones máximas
en tejidos que tienen alta
perfusión, como cerebro,
pulmones, hígado, riñones
y bazo.

30. • Metabolismo. Se convierten en gran parte en
metabolitos polares (sobre todo glucurónidos), pero
también pueden hacer metabolitos activos.
• Excreción. Los metaboliltos polares, que incluyen
conjugados de glucurónidos de analgésicos opioides,
se excretan principalmente en la orina y en menor
proporción en bilis.

33. Morfina
• Es el prototipo de los agonistas opiáceos y se sigue
extrayendo del opio debido a la dificultad que tiene
su síntesis química.
• El sulfato de morfina es un potente analgésico
utilizado para el alivio del dolor agudo o crónico
moderado o grave, y también se utiliza como sedante
pre-operatorio y como suplemento a la anestesia
general.
• La morfina es el fármaco de elección para el
tratamiento del dolor asociado al infarto de
miocardio y al cáncer.

34. Mecanismo de acción
• Potente agonista de los receptores opiáceos µ,
produciendo analgesia, euforia, depresión
circulatoria, disminución del peristaltismo, miosis y
dependencia.
• Aumentan el tono muscular de la porción antral del
estómago, el duodeno y intestino grueso y los
esfínteres. Al mismo tiempo, reducen las secreciones
gástricas, pancreáticas y biliares todo lo cual resulta
en constipación y retraso de la digestión.

35. Vía de administración
• Oral Parenteral
• Intratecal
• Epidural
• Rectal.

36. Pico máximo
• Después de la administración oral, los efectos
analgésicos máximos se alcanzan a los 60 minutos
• Después de la administración rectal a los 20-40
minutos
• Después de la administración subcutánea o
intramuscular a los 50-90 minutos
• Después de su administración intravenosa a los 20
minutos.

37. Vida media
• La semi-vida de eliminación de la
morfina es de 1.5-2 horas, si bien
la analgesia se suele mantener
entre 3 y 7 horas.
• En los prematuros la semi-vida de
la morfina es de unas 9 horas
• En los neonatos nacidos a término
de unas 6-7 horas

38. Metabolismo
• Hepático mediante las enzimas del citocromo
P450 2D6, pero también se metaboliza
parcialmente en el cerebro y los riñones.

39. Metabolitos
• 3-glucurónido (en altas dosis antagoniza la morfina)
• 6-glucurónido (4-6 veces más potente que la morfina)
• 3,6-glucurónido.

40. Eliminación
• El 90% de la dosis
administrada se elimina en
la orina de 24 horas,
mientras que el 7-10% se
elimina en las heces (bilis)
• En los pacientes con
disfunción renal, puede
producirse una
acumulación de los
metabolitos con el
correspondiente aumento
de los efectos tóxicos.

41. Efectos adversos
• Sx de abstinencia. Naúseas y vómitos,
diarrea, tos, lagrimación, rinorrea,
calambres musculares y abdominales,
sofocos y piloerección.
• Depresión respiratoria que se debe a
un reducción de la sensibilidad al dióxido
de carbono en el tronco cerebral.

42. Dosis
• Epidural : adultos 5 mg, en caso necesario se
debe administrar al cabo de una hora dosis
adicionales de 1 a 2 mg, sin superar la dosis
total de 10 mg/24 h.
• Intratecal : adultos 0,2-1 mg/24 h.
• Niños: inyección IM 150 µg/kg.

43. Interacciones
• Alcohol etílico: potenciación mutua de la toxicidad, con
aumento de la depresión central.
• Antidepresivos tricíclicos: aumento de los niveles plasmáticos
de morfina con posible potenciación de su acción.
• Betabloqueadores: potenciación de la toxicidad de morfina.
• Hipnóticos: potenciación mutua de los efectos depresores
respiratorios.
• Metoclopramida: aumento de la velocidad y duración del
efecto de morfina por aumento de su absorción.
• Rifampicina: disminución de los niveles plasmáticos de
morfina con riesgo de disminución de su actividad analgésica.

44. Tratamiento en caso de Sobredosis
• Medidas de Soporte
• Naloxona
• Naltrexona

47. Fentanilo
• Potente agonista opiáceo sintético.
• El fentanilo es muy soluble en lípidos.
• Una dosis de 100 mg de fentanilo es aproximadamente
equipotente a 10 mg de morfina.
• Su duración de acción y su semi-vida es más corta que la
morfina.
• El fentanilo se utiliza para ayudar a la inducción y
mantenimiento de anestesia general y para complementar la
analgesia regional y la médular, se prefiere a la morfina en la
anestesia debido a su capacidad para atenuar las respuestas
hemodinámicas y mantener la estabilidad cardiaca.

48. Mecanismo de acción
• Igual que la morfina

49. Vía de administración
• Parenteral
• Transmucosa
• Transdérmica
• Intramuscular
• Epidural

50. Pico máximo
• Después de la administración IV, la analgesia
máxima se produce en cuestión de minutos y tiene
una duración de 30 a 60 minutos después de una
dosis única.
• Por vía intramuscular, el inicio de la analgesia ocurre
en 7-15 minutos y dura durante 1-2 horas.
• Después de la administración epidural, el inicio de la
analgesia se produce en 10-15 minutos y dura 2-3
horas.

51. Vida media
• La semi-vida es de 1-1.5horas

52. Metabolismo
• Hepático mediante las enzimas del citocromo P450
2D6, pero también se metaboliza parcialmente en la
mucosa intestinal.

53. Metabolitos
• 99% norfentanilo (metabolito inactivo).

54. Eliminación
• Excretado 76 % por orina
• 8 % por materia fecal

55. Efectos adversos
• Sx de abstinencia. Naúseas y vómitos, diarrea, tos,
lagrimación, rinorrea, calambres musculares y abdominales,
sofocos y piloerección.
• Depresión respiratoria que se debe a un reducción de la
sensibilidad al dióxido de carbono en el tronco cerebral.

56. Toxicidad
• Hepática
• Renal

57. Dosis
Administración parenteral:
• Adultos: 2 mg/kg IM o IV lenta
• Niños > 1 año: 1-2 mg/kg IM o IV lenta.
Administración epidural:
• Adultos: Administrar una dosis en bolo de 50-100 mg, luego
25 hasta 100 mg/hora en infusión continua epidural con 50 a
60 mg cada 10 minutos.

60. Sufentanilo
• El sufentanilo es en
especial apropiado
para procedimientos
que son brevemente
dolorosos, pero para
los cuales se requiere
poca analgesia
posoperatoria.

61. Mecanismo de acción
• Igual que la morfina

62. Vía de administración
• Intratecal
• Intravenosa
• Epidural

63. Vida media
• La semi-vida es de 4 hrs 25 min

64. Metabolismo
• Hepático mediante las enzimas del citocromo P450
2D6, pero también se metaboliza parcialmente en la
mucosa intestinal.

65. Metabolitos
• Dimetilsufentanilo. Metabolito activo, que
acumulado pueda producir depresión respiratoria.

66. Eliminación
• Excretado 76 % por orina
• 8 % por materia fecal

67. Efectos adversos
• Sx de abstinencia. Naúseas y
vómitos, diarrea, tos, lagrimación,
rinorrea, calambres musculares y
abdominales, sofocos y
piloerección.
• Depresión respiratoria que se
debe a un reducción de la
sensibilidad al dióxido de carbono
en el tronco cerebral.

68. Toxicidad
• Hepática
• Renal

69. Dosis
• Intervenciones de corta o media duración (1 ó
2 h), inducción: 0,1- 2 mcg/kg.

72. Remifentanilo
• Con una potencia analgésica similar al fentanil

73. Mecanismo de acción
• Igual que la morfina, La intruducción de un grupo
metil ester en la cadena N-acil del anillo de la
piperidina aumenta la susceptibilidad para el
metabolismo por la esterasas y la rápida terminación
de su efecto.

74. Vía de administración
• Intratecal
• Intravenosa
• Epidural

75. Vida media
• Con una vida media de 8 a 10 minutos.
• El efecto analgésico pico se produce de 1 a 3
minutos después de la administración.

76. Metabolismo
• A través de las esterasas plasmáticas inespecíficas.

77. Metabolitos
• El principal metabolito del remifentanilo, con un
grupo ácido carboxílico, aparece en la orina en un
90%. La vida media de este metabolito es superior a
la del remifentanilo pero carece practicamente de
efecto. También puede ser hidrolizado por N-
dealquilación en un 1.5% a un segundo metabolito.

78. Efectos adversos
• Puede aparecer rigidez muscular en el 9 % de los pacientes
después de la utilización del remifentanil (similar a la del
fentanil).
• El remifentanil utilizado a dosis de 1 m/kg seguidos de una
infusión de 0.5 a 1.0 mg/kg/min produce depresión
respiratoria.
• Se produce una reducción de la presión arterial del 17-32% a
dosis de 1m/kg en la inducción junto con el tiopental y
propofol.
• Aparecen náuseas y vómitos en más del 10% de los pacientes.
• Los escalofrios, bradicardia, apnea y depresión respiratoria
aparecen del 1 al 10%.
• Hipoxia y estreñimiento aparecen en el 0.1 a o.9%

79. Dosis
• La inducción puede hacerse indistintamente con un bolus de
1 m/kg/min muy lento o una infusion a 0.5 - 1 m/kg/min
durante 10 minutos antes de la intubación endotraqueal y una
dosis normal de un agente hipnótico. La preadministración de
un anticolinérgico reduce la incidencia de bradicardia.

82. Tramadol
• Opioide de comportamiento atípico
comparado con otros.

83. Mecanismo de acción
El tramadol posee un mecanismo dual de acción
farmacológica:
• Actividad agonista sobre los receptores
opiáceos centrales µ.
• Inhibe la recaptación de la norepinefrina y de
la serotonina en el sistema nervioso central.

84. Vida Media
• 5-7 horas

85. Metabolismo
• Primer Paso hepático formando metabolitos O y N
desmetilado.
• En una segunda fase, los metabolitos son
conjugados para su eliminación.

86. Eliminación
• Renal (90%) y hepática (10%).

87. Toxicidad
• Renal
• Hepática

88. Metabolitos
• De los 11 metabolitos identificados del tramadol sólo
el metabolito M1 (O-desmetiltramadol) tiene
actividad analgésica que es, según parece, crítica
para la analgesia del tramadol. La desmetilación del
tramadol para originar M1 depende el sistema
enzimático del citocromo P450 CYP2D6.

89. Efectos adversos
• Mareos y el vértigo (entre el 26 y 36%)
• Náuseas/vómitos (entre el 24 y 40%)
• Constipación (24 al 46%)
• Cefaleas (18 al 32%)
• Letargia (16 al 25%)

90. Dosis
• Adultos y adolescentes > 16 años: se recomiendan
unas dosis iniciales de 25 mg una vez al día, que se
irán aumentando con incrementos de 25 mg cada
tres días hasta alcanzar los 100 mg/día (es decir,
cuatro dosis de 25 mg al día).

93. Nalbufina
• Opioide sintético con propiedades agonistas y
antagonistas
• Se utiliza para el tratamiento del dolor entre
severo y moderado asociado a algunos
desórdenes agudos y crónicos como el cáncer

94. Mecanismo de acción
• Cctividad mixta de agonista/antagonista de los
receptores opioides.
• Son los efectos agonistas de la nalbufina en
los receptores k-1 y k-2 los que facilitan la
analgesia.

95. Vida Media
• En 30 minutos se observan las
concentraciones máximas
• 5 horas en plasma

96. Metabolismo
• Hepática y Renal

97. Eliminación
• Orina
• Bilis
• Heces

98. Metabolitos
• En proporciones muy pequeñas e inactivos

99. Efectos adversos
• Sedación
• Mareos
• Vértigo
• Cefalea
• Miosis
• Naúsea/vómitos
• Xerostomia.

100. Dosis
• Adultos nuevos en los opioides: 10 mg i.v., im
o s.c cada 3-6 horas (para una persona de
70kg)

102. Buprenorfina
• Agonista parcial de los receptores morfínicos
mû y antagonista de los receptores morfínicos
kappa.
• Posee una actividad analgésica muy superior
a la de la Además, los efectos analgésicos de la
buprenorfina son más prolongados que los de
la morfina.

103. Vida Media
• Pico máximo a los 5 minutos,
• 2-5 hrs

104. Metabolismo
• 96% se una a plasma
• Por N-desalquilación y conjugación

105. Eliminación
• Se elimina principalmente por vía fecal,
recuperándose en las heces aproximadamente
el 70% de la dosis administrada. Un 20% se
elimina por vía renal en forma de conjugados

106. Efectos adversos
• Puede aparecer somnolencia, fácilmente
reversible, especialmente en el
postoperatorio.

107. Dosis
• Adultos: se administrará por vía intramuscular
o intravenosa una o dos ampollas de
Buprenorfina de 0,3 mg según la intensidad
del dolor.

109. Bibliografía
• Fisiología Médica. Guyton y Hall. 12º edición.
• Farmacología Básica y Clínica Katzung 12ª
Edición.
• VADEMECUM INTERNACIONAL 2014