1. Hemodilución Normovolemica aguda:
Fisiología, limitaciones, usos clinicos.
Marina Jamnicki, MD,* Roman Kocian, MD,† Philippe
van der Linden, MD,‡ Michael Zaugg, MD,* and
Donat R. Spahn, MD, FRCA†

2. Articulo de Revisión.
Objetivo del Articulo:
Describir la fisiología, límites y posibles usos
clínicos de la Hemodilución Normovolemica
Aguda .

3. Principios básicos de la Hemodilucion
Normovolemica.
• La cantidad de eritrocitos y otros
componentes del plasma perdidos durante el
sangrado quirúrgico se reduce por dilución
preoperatoria del volumen de sangre
circulante.
Antes de la cirugía.
Antes o poco después de la inducción
anestésica.
Intraoperatorio fase no Hemorrágica.

4. Principios básicos de la Hemodilucion
Normovolemica.
• La sangre extraída es sustituida con un
volumen apropiado de cristaloide o coloide
para mantener la normovolemia.
• Un llenado optimo del corazón mejora la
función cardiaca y disminuye la morbilidad.
• El hematocrito diana con la ANH es variable ,
pero se considera segura si se mantiene un
hematocrito entre 25-30%.

5. Principios básicos de la Hemodilución
Normovolemica.
• Con un hematocrito de 20% los riesgos son
mayores :
Paciente con enfermedad coronaria.
Mayor riesgo de comprometer la
coagulación.
Infusión de grandes cantidades de coloides.

6. Fisiología Cardiovascular
• Al disminuir la concentración de hemoglobina,
el contenido de oxígeno (CaO2) de la sangre
arterial se reduce de acuerdo con la fórmula:
CaO2 = (Hb · 1.34 · SaO2) +( PaO2 · 0.003)

7. Fisiología Cardiovascular
• La entrega de oxígeno (O2 d) se reduce a
menos que el gasto cardiaco aumente como
respuesta.
DO2= CaO2 · Q

8. Fisiología Cardiovascular
• El consumo de oxígeno (V O2) se mantiene no
sólo por una aumento compensatorio del
gasto cardíaco, sino también por un aumento
en la extracción de oxígeno resultando en una
saturación mixta de oxígeno venoso
disminuida.
VO2 = Hb · 1.34 (SaO2- SvO2 )+( PaO2 -PvO2) · 0.003] · Q

9. Fisiología Cardiovascular
El gasto cardiaco y la extracción de oxigeno se
incrementan simultáneamente durante la
hemodilución normovolemica aguda.

10. Fisiología Cardiovascular
La hemodilución normovolemica aguda
condiciona:
Disminución de la viscosidad de la sangre.
Disminuye la postcarga mejorando el retorno
venoso.
Incrementa la estimulación simpática.
Incrementa el gasto cardiaco.

11. Fisiología Cardiovascular
El segundo mecanismo fundamental para mantener
un adecuado consumo de oxigeno durante la HNV es
un incremento en la extracción de oxigeno.

12. Fisiología Cardiovascular
Un incremento en la extracción de oxigeno permite mantener
un VO2 a pesar de una disminución en el DO2 pero solo cuando
existe un nivel bajo de hemoglobina el consumo de oxigeno
desciende y consecuentemente se incrementa los niveles de
lactato.

13. Anestesia y mecanismo de
compensación durante la HNV.
• El gasto cardiaco es significativamente menor
en paciente que se encuentran bajo anestesia
general.
Depresión del sistema nervioso autónomo.
Bradicardia.
Mecanismos compensadores abolidos.

14. Hemoglobina Critica.
• El VO2 es dependiente de DO2.
• El VO2 se puede mantener por mecanismo
compensatorios a pesar de que exista niveles
bajos de DO2.
• Si el DO2 de oxigeno cae a niveles críticos el
VO2 se ve afectado y los niveles de lactato se
incrementan.

15. Hemoglobina Critica.
• El nivel critico de DO2 varia entre 4-10ml de
oxigeno kg/min dependiendo de la
profundidad anestésica.
• Esto correponde a una hemoglobina critica de
2.5 a 4.5grs/dl.
• Por si sola la anestesia disminuye el VO2 y
podría además reducir el DO2.

16. Hemoglobina Critica.
• No existe un consenso de cual es el nivel
critico de hemoglobina pero se han hecho
investigaciones en personas saludables y
conscientes y se han establecido los siguientes
resultados:
hemoglobin level of 4.8 g/dL and a DO2 of 9.9 mL of
O2/kg/min.

17. Cardiopatías y HNV.
• Uso de Betabloqueadores , antecedentes de
coronopatias toleraron la HNV.
Conservación VO2:
Incremento del Q.
Incremento de la EO2.
NO hubo signos de isquemia .

18. Cardiopatías y HNV.
• Insuficiencia Mitral , Fibrilación auricular,
niveles de hemoglobina de 10.3+-0.4grs/dl.
Se mantuvo el VO2:
Incremento en el Q
Incremento en la EO2.

19. Cardiopatías y HNV.
Cardiopatía isquémica.
Estudios demuestran:
La mortalidad se disminuye si se transfunde
con hematocrito menor a 30%.
Los pacientes sometidos a HNV:
Con monitorización continua.
Tratar inmediatamente signos de hipo
perfusión.

20. Sistema Nervioso Central
• Uno de los síntomas más evidentes de anemia
aguda o crónica es la fatiga.
• La hemodilución condiciona anemia.
• No hay alteraciones cognitivas ni de memoria
durante la HNV.
Con niveles de Hb de menos de 5grs/dl la la
memoria y la función congnitiva se ve
alterada.
DO2 DISMINUIDA!!! Respirar 02 mejora los
síntomas!!!!!

21. Pacientes de la tercera edad.
Los pacientes ancianos toleran HNV a una
hemoglobina de 8,8?
Conservación de VO2:
Aumento de Q.
Aumento de EO2.
Mayor riesgo de isquemia miocárdica antes
de la re transfusión.

22. Efecto de la Coagulación.
Hipercoagulabilidad.
Factores de la coagulación y plaquetas
alteradas independiente del tipo de solución
utilizado como remplazo .

23. Indicaciones de la Hemodilución
Normovolemica.
Existe controversia respecto a la eficacia de la
ANH para evitar la transfusión de sangre
alogenica.
Estudios prospectivos en cirugía cardiaca y
ortopédica:
Evitaron la transfusión alogenica en un 60%
 Cirugía hepática la HNV fue exitosa.
 La HNV reduce la necesidad de transfusiones
alogenicas en pacientes sometidos a
procedimientos quirúrgicos asociados a grandes
perdidas hemáticas.

24. COSTOS $$
• Comparativamente bajo costo
• Fácil disponibilidad

25. Aspectos prácticos.
Recolección de sangre.
Se necesitan dos catéteres intravenosos , uno
para obtener la sangre, el otro para
administrar el fluido de sustitución.
Rara vez es posible recoger la sangre mucho
más rápido en pacientes ancianos o pacientes
con enfermedades cardiovasculares pueden
no tolerar de forma rápida la ANH, incluso
cuando la normovolemia se mantiene.

26. Aspectos prácticos.
Intraoperatorio.
Mantener la normovolemia y normotermia.
Perdida de sangre
Necesidad de transfusión.
Disfunción plaquetaría.
La transfusión debe HNV debe realizarse solo
después de la cirugía una vez que se ha
comprobado una adecuada hemostasia.

27. Aspectos prácticos.
Evitar la hipervolemia.
Uso de diurético con precaución.

28. Conclusión
HNV antes de la cirugía es relativamente simple,
barata y eficaz tecnica para evitar o reducir
transfusiones sanguíneas alogénicas.
La decisión de realizar o no la ANH y el uso
concomitante de otras técnicas de ahorro de
sangre debe hacerse sobre una base individual,
basado en el conocimiento y en la formación del
anestesiólogo adaptado a las necesidades de
cada paciente.