Dr José Miguel Cobos VDr. José Miguel Cobos V.
Un documento completo
Un registro secuencial de datos y hechos
Que facilita la comunicación
Que permite la docenciaQue per...
(Lawrence Weed, 1968)
Desarrolla una modelo dinámico de historia clínica
Consigna eventos relacionados con el cuidado del ...
Base de datos del paciente
Lista de problemas
Plan de acción
Notas de evolución para cada problemaNotas de evolución para ...
"Problema es todo aquello que requiera diagnóstico,
manejo posterior, o interfiera con la calidad de vida, de
acuerdo con ...
Es aquello que requiere diagnóstico y/o
manejo y que interfiere con la calidad de
vida del paciente.
Es una instantánea de...
EJEMPLO DE PROBLEMAS
Tipo de Problema Ejemplo
DIAGNOSTICO / ENFERMEDAD asma diabetesDIAGNOSTICO / ENFERMEDAD asma, diabete...
Anatómicos (hernia, fractura, estenosis mitral)
Fi i ló i (i t i i i )Fisiológicos (ictericia, anemia)
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CLASIFICACION DE LOS PROBLEMAS
PROBLEMA AGUDO CRONICO ASOCIADO 
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Un término vago o no concreto:
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BASE DE DATOSBASE DE DATOS
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Examen físico
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ANAMNESIS
Apellidos Nombres:
Edad  Estado civil
O ió I ióOcupación Instrucción
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SI NO SI NO
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Tabaco  Protección solar
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Dieta  Sueño 
Actividad física Diur...
PESO TALLA N AN IMC N AN
EXAMEN  FISICO
PESO                     TALLA N AN IMC N AN
Frecuencia cardíaca Oido
Presión arte...
A partir de la base de datos y la evolución
Resumen de la base de datos
Lo que el paciente percibe como problema
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Juan Peralta       54 a.
PROBLEMAS AGUDO CRONICO ASOCIADO ACTIVO RESUELTO FECHA I
FECHA E
Dolor precordial X XDolor precor...
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del paciente o 
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miedo a morir por un infarto de 
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DEBE EXPRESAR
Hay algún cambio en los síntomas del 
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Cuál es el examen físico
Hay algún cambio con la nota...
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Juan Peralta 54ª
4‐11‐06
Problema 1
Dolor precordialDolor precordial
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DE ADE A
Subjetivo Subjetivo
Naturaleza de la enfermedad
Objetivo Objetivo
CounselingCounseling
Análisis Análisis y valora...
S
Motivo de consulta, historia actual,  Se queja de dolor de pecho
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HOJAS DE REGISTRO COMPLEMENTARIO
Medicación  Fecha 
inicio
Dosis  Vía Fecha 
suspensión
Comentarios
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Datos
Hoja de laboratorio
Datos
Fechas
Glicemia 
Biometria
Creatinina
Acido úrico
Colesterol 
Trigiceridos
HDL‐cHDL c
LDL‐...
Perfil renal
Perfil hepáticoPerfil hepático
Perfil de coagulacióng
De peso diario y perímetro abdominal
Etc.
EL PACIENTE
• Que tipo de paciente manejamos
• Su edad y estado fisiológico• Su edad y estado fisiológico
• Por qué ingres...
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HISTORIA CLINICA ORIENTADA A PROBLEMAS

  1. 1. Dr José Miguel Cobos VDr. José Miguel Cobos V.
  2. 2. Un documento completo Un registro secuencial de datos y hechos Que facilita la comunicación Que permite la docenciaQue permite la docencia Que facilita la investigación Que permite la auditoria Fuente de control de calidad
  3. 3. (Lawrence Weed, 1968) Desarrolla una modelo dinámico de historia clínica Consigna eventos relacionados con el cuidado del  pacientepaciente Pueden no ser un diagnóstico Son problemasSon problemas HCOP (Historia Clínica Orientada por  Problemas)
  4. 4. Base de datos del paciente Lista de problemas Plan de acción Notas de evolución para cada problemaNotas de evolución para cada problema Hojas de flujo áExámenes medicación
  5. 5. "Problema es todo aquello que requiera diagnóstico, manejo posterior, o interfiera con la calidad de vida, de acuerdo con la percepción del paciente " (Weed, 1966) "Es problema cualquier ítem fisiológico, patológico, psicológico o social que sea de interés para el médico opsicológico o social que sea de interés para el médico o el paciente " (Rakel, 1995).
  6. 6. Es aquello que requiere diagnóstico y/o manejo y que interfiere con la calidad de vida del paciente. Es una instantánea de la salud del paciente, es una vista al pasado y presente de sues una vista al pasado y presente de su salud.
  7. 7. EJEMPLO DE PROBLEMAS Tipo de Problema Ejemplo DIAGNOSTICO / ENFERMEDAD asma diabetesDIAGNOSTICO / ENFERMEDAD asma, diabetes DEFICIENCIA, INCAPACIDAD MINUSVALIA parálisis cerebral, hemiparesia braquial derecha SINTOMA dolor torácico, náuseasSINTOMA dolor torácico, náuseas SIGNO rubicundez, tensión arterial elevada EXAMEN COMPLEMENTARIO ANORMAL glucemia elevada, piocitos en orina ALERGIA, EFECTO ADVERSO DE UN FARMACO alergia a la penicilina, tos por enalapril, g p , p p INTERVENCION QUIRURGICA pendicitis, colecistectomía SÍNDROME MEDICAMENTE DEFINIDO síndrome de Menière, síndrome del túnel carpiano EFECTOS DE UN TRAUMATISMO hematoma, fractura. FACTOR DE RIESGO factor de riesgo laboral/ neumoconiosis, factor de riesgo familiar, cáncer de colon, poliposis familiar TRASTORNO PSICOLOGICO/ PSIQUIATRICO depresión, crisis de pánico ALTERACION FAMILIAR, SOCIAL O LABORAL padres ancianos, niño recién nacido, ió d iórecesión, guerra, desocupación
  8. 8. Anatómicos (hernia, fractura, estenosis mitral) Fi i ló i (i t i i i )Fisiológicos (ictericia, anemia) Un signo (hepatomegalia) Un síntoma (disnea, disuria) Conductual (depresión) Social (divorcio, alcoholismo) Económico (indigencia)( g ) Diagnóstico (fiebre reumática) De laboratorio (creatinina alta)De laboratorio (creatinina alta) Incapacidad (amputación, parálisis) F t d i (hi t i f ili d di b tFactor de riesgo (historia familiar de diabetes, hipertensión, cancer
  9. 9. CLASIFICACION DE LOS PROBLEMAS PROBLEMA AGUDO CRONICO ASOCIADO  o 2rio ACTIVO RESUELTO Fecha I Fecha E  Nemonia x x 4 ‐11‐06 Hipertensión  x x Diabetes  x x Hiponatremia x x 4‐11‐06 7‐11‐06
  10. 10. Un término vago o no concreto: hemopatía, proceso respiratorio Algo que se pretende descartar:g q p descartar hipotiroidismo Descartar cisticercosis Una sospecha o diagnóstico probable: probable hepatitisprobable hepatitis
  11. 11. BASE DE DATOSBASE DE DATOS LISTA DE PROBLEMASLISTA DE PROBLEMAS NOTAS DE EVOLUCION SOAPNOTAS DE EVOLUCION    SOAP PLAN  SNOCAMP HOJAS DE FLUJO
  12. 12. Anamnesis AntecedentesAntecedentes Examen físico D t d l b t i iDatos de laboratorio e imagen
  13. 13. ANAMNESIS Apellidos Nombres: Edad  Estado civil O ió I ióOcupación Instrucción Residencia  Procedencia  Lateralidad ReligiónLateralidad  Religión ANTECEDENTES PATOLÓGICOS ANTECEDENTES FAMILIAR SI NO Clínicos Isquemia cardíacaClínicos  Isquemia cardíaca Quirúrgicos  ACV Traumatológicos  Diabetes  Neurológicos  Hipertensión Neumológicos  abuso alcohol/drogas Renales Cáncer de mama Gineco Obstétricos Cáncer de colon
  14. 14. SI NO SI NO HABITOS Y ACTIVIDAD SI NO SI NO Tabaco  Protección solar Alcohol Catarsis  Dieta  Sueño  Actividad física Diuresis  Conduce Actividad sexual Alergias a  di Factores de riesgo para  VIHmedicamentos VIH
  15. 15. PESO TALLA N AN IMC N AN EXAMEN  FISICO PESO                     TALLA N AN IMC N AN Frecuencia cardíaca Oido Presión arterial Cuello  Temperatura CardiovascularTemperatura  Cardiovascular  Frecuencia respiratoria Respiratorio Oximetría Abdominal  Glicemia NeurológicoGlicemia  Neurológico Piel  Renal y genital Boca Rayos X visión Electrocardiogramag N = normal             AN = anormal
  16. 16. A partir de la base de datos y la evolución Resumen de la base de datos Lo que el paciente percibe como problema Se enumeran según el orden de aparicióng p Ejemplo: Juan Peralta de 54 años tiene dolor al pechoEjemplo: Juan Peralta, de 54 años, tiene dolor al pecho,  que cede con el reposo y empeora con el esfuerzo  desde hace un mes, PA = 165/95,  tuvo hace 4 dias un , / , colesterol de 345 y tiene un IMC de 31. Fuma 10  cigarrillos/mes. Su madre era diabética.
  17. 17. Juan Peralta       54 a. PROBLEMAS AGUDO CRONICO ASOCIADO ACTIVO RESUELTO FECHA I FECHA E Dolor precordial X XDolor precordial X X Hipertensión  X Xp Obesidad  X X Fumador  X Hipercolesterolemi a X Antecd. familiares  de diabetes X
  18. 18. S Subjetivo Impresión personal  del paciente o  médico Tengo dolor al pecho y tengo  miedo a morir por un infarto de  corazónmédico corazón O Objetivo Dato medible físico o  160/90   hipertension,        O j de laboratorio Electrocardiograma: onda T  negativa en der. Inferiores A Assessment o  valoración,   Analizar lo subjetivo y  objetivo, diagnóstico Medir la gravedad,  Es una isquemia que requiere el  control de otros factores de riesgo,  evaluar la posibilidad de  evaluación g , estado del problema p cateterismo y angioplastia P Plan  1. Diagnóstico 2 Terapéutico ECG,  enzimas, perfil lipídico, renal  Manejo y medicaciónP 2. Terapéutico            3. Seguimiento           4. Educación Manejo y medicación               Control con ECG y rehabilitación    Información al paciente y familiares PLAN TERAPEUTICO:   DAVID
  19. 19. DEBE EXPRESAR Hay algún cambio en los síntomas del  pacientepaciente Cuál es el examen físico Hay algún cambio con la nota del dia anterior Cuáles con los nuevos resultados de los  exámenesexámenes Cuál es el plan actual para el manejo del  pacientepaciente
  20. 20. d blUn SOAP para cada problema Juan Peralta 54ª 4‐11‐06 Problema 1 Dolor precordialDolor precordial S   siente que el dolor a disminuido O   PA  120/80,  ECG: onda T plana,  troponina 0,4 A   no hay infarto, se trata de una isquemiay , q P   heparina, nitratos, antiagregantes, O2, reposo, atorvastatina educación en la dieta y ejercicio
  21. 21. DE ADE A Subjetivo Subjetivo Naturaleza de la enfermedad Objetivo Objetivo CounselingCounseling Análisis Análisis y valoración Tomar una decisión Médica Plan Plan
  22. 22. S Motivo de consulta, historia actual,  Se queja de dolor de pecho SNOCAMP S , , revisión de sistemas, antecedentes,  historia social q j p Hipertensión, obesidad, coles terol alto y es fumador N Naturaleza de la enfermedad Cardiopatía isquémica N Naturaleza de la enfermedad Severidad alta, media o baja Cardiopatía isquémica Alta severidad O Objetivo: Datos de examen físico Presión alta,  ECG con T negativa O j Datos de laboratorio e imagen , g Colesterol 315,  troponina 0,4 C Consejo: procedimientos a seguir Cateterismo y eval hemodinamica C Alternativas y riesgos Factores de riesgos importantes A Análisis:  diagnóstico diferencial l Isquemia miocárdica por posible  lA Complicaciones  placa ateromatosa en a. coronaria M Tomar decisiones: Tipo de complejidad: alta media baja Cambio estilo de vida, dejar de  fumar control de hipertensiónM Tipo de complejidad: alta media baja fumar, control de hipertensión P Diagnóstico Terapeutico ECG, Rx tórax  y laboratorio Antiagregantes nitratos etcP Terapeutico Seguimiento  Educacional Antiagregantes, nitratos, etc Control mensual con ECG y lipidos Explicación de isquemia y ateroscler
  23. 23. HOJAS DE REGISTRO COMPLEMENTARIO Medicación  Fecha  inicio Dosis  Vía Fecha  suspensión Comentarios inicio suspensión Plavix 4/11/06 1 tab PO Antiagregante plaquetariop q Cardioaspirina 4/11/06 1 tab PO Antiagregante plaquetario Dinitrato de isosorbide 5/11/06 1 tab TID PO Vasodilatador  S t l l 4/11/06 1 t b PO B t blSotalol 4/11/06 1 tab BID PO Beta bloq.  Antihipertensivo Atorvastatina 5/11/06 1 tab PO hipocolesterolemiente/ / QD p
  24. 24. Datos Hoja de laboratorio Datos Fechas Glicemia  Biometria Creatinina Acido úrico Colesterol  Trigiceridos HDL‐cHDL c LDL‐c etc
  25. 25. Perfil renal Perfil hepáticoPerfil hepático Perfil de coagulacióng De peso diario y perímetro abdominal Etc.
  26. 26. EL PACIENTE • Que tipo de paciente manejamos • Su edad y estado fisiológico• Su edad y estado fisiológico • Por qué ingresa y qué nos proponemos QUIEN COMO POR QUE • TIPO • EDAD • MOTIVO INGRESOTIPO • ANTECEDENTES • ENFERMEDADES CRONICAS EDAD • SÍNTOMA PRINCIPAL • COMPLICACIONES MOTIVO INGRESO • PROBLEMA PRINCIPAL • OTROSCRONICAS • RESERVA FISIOLÓGICA • COMPLICACIONES • ESTADO FISIOLÓGICO • OTROS PROBLEMAS • METAS FISIOLOGICASFISIOLOGICAS

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