Descripción de la etiología, epidemiología, manifestaciones clínicas, de laboratorio e imágenes, así como la tendencia en el tratamiento de la Miocarditis y la Pericarditis

1. HERBERTH MALDONADO
FELLOW INFECTOLOGÍA PEDIÁTRICA
UNIVERSIDAD SAN CARLOS DE GUATEMALA

2. Definición
Condición resultante de la inflamación del músculo
cardíaco
Daño miocárdico resulta en disfunción miocárdica
que conlleva a falla cardíaca
En niños la presentación es fulminante, sobre todo
en recién nacidos

3. Etiología no infecciosa
Enfermedades Inflamatorias
EII
LES
Dermatomiositis / Polimiositis
Kawasaki
Conectivopatías
Fiebre Reumática
Sarcoidosis
Tirotoxicosis
Asociada a Medicamentos
Adriamicina, alcohol, amitriptilina, anfetaminas, arsénico, catecolaminas, cefaclor,
cocaína, ciclofosfamida, daunorubicina, furosemida, isoniacida, plomo, litio,
metildopa, penicilina, sulfonamidas, tetraciclinas
Picaduras y Mordeduras
Avispa, escorpión, serpiente, araña
Otras
Período periparto, feocromocitoma, terapia radiación
Long. Principles and Practices of Pediatric Infectious Disease. 3ª. Ed.

4. Etiología infecciosa
Virus
Coxsackie B virus
Echovirus
Epstein-Barr virus
Cytomegalovirus
Adenovirus
HIV
Hepatitis B and C
Rubeola
Varicela
Sarampión
Vaccinia (smallpox vaccine)
Variola
Parvovirus B19
Influenza A and B
Herpesvirus
Poliomyelitis
Rabies
Arborvirus
Dengue
Yellow fever
Protozoos
Chagas' disease, Toxoplasmosis, Malaria, Leishmaniasis, Amebiasis
Bacterias
S.Aureus, N. Meningitidis, Salmonella
Long. Principles and Practices of Pediatric Infectious Disease. 3ª. Ed.

5. Etiología infecciosa
Toxinas
Difteria y tétanos
Borrelia
Rickettsia
Mycoplasma pneumoniae
Inmunosupresos
CMV
Toxoplasma gondii
T.Cruzii
Criptococo
Candida
Aspergillus
Long. Principles and Practices of Pediatric Infectious Disease. 3ª. Ed.

6. ADN Viral se identifico en 38% de 149 pacientes
 23% adenovirus
 14% enterovirus
 3% CMV
 < 1% Parvovirus, influenza, VEB, VSR
Cardiomiopatía dilatada (20%)
 Adenovirus 12%
 Enterovirus 8%
Bowles, N. E., Ni, J., Kearney, D. L., et al.: Detection of viruses in myocardial
tissues by polymerase chain reaction: Evidence of adenovirus as a common
cause of myocarditis in children and adults. J. Am. Coll. Cardiol. 42:466-472,
2003.

7. Epidemiología
Casos esporádicos o epidémicos, con variación
estacional y geográfica
Infecciones epidémicas con enterovirus coinciden
con incidencia de miocarditis
Enfermedad Chagas endémica en América Central y
del Sur
17% de los niños que falleció de SMSL tenían
evidencia de miocarditis (enterovirus, parvovirus B19
y adenovirus)
Forcada P, Beigelman R, Milei J. Inapparent myocarditis and sudden death in
pediatrics. Diagnosis by immunohistochemical staining. Int J Cardiol 1996; 56:93.

8. Incidencia
Prevalencia en Centro terciario en Canadá:
0.5 por 10,000 atenciones en emergencia
Freedman SB, Haladyn JK, Floh A, et al. Pediatric myocarditis: emergency
department clinical findings and diagnostic evaluation. Pediatrics 2007; 120:1278.
Incidencia anual 1 en 100,000
Levine MC, Klugman D, Teach SJ. Update on myocarditis in children. Curr
Opin Pediatr 2010; 22:278.

9. Incidencia
WHO (1975-1985), agentes relacionados a ECV
Coxsackievirus B 34.6/1000
Influenza B
17.4/1000
Influenza A
11.7/1000
Coxsackievirus A 9.1/1000
CMV
1/1000
Suecia 1980 epidemia influenza A H1N1 9%
miocarditis en pacientes confirmados (67 casos)
Karjalainen, J., Nieminen, M. S., and Heikkila, J.: Influenza A1 myocarditis in
conscripts. Acta Med. Scand. 207:27-30, 1980.

11. Distribución por edad
N=514
Ghelani et al. Demographics, Trends, and Outcomes in Pediatric Acute Myocarditis in
the United States, 2006 to 2011. Circ Cardiovasc Qual Outcomes. 2012;5:622-627

12. Fisiopatología
Infección viral aguda (I)
Autoinmune (II)
Miocardiopatía dilatada (III)
Cooper LT Jr. Myocarditis. N Engl J Med. 2009;360:1526–1538.

13. www.themegallery.com
Cooper LT Jr. Myocarditis. N Engl J Med. 2009;360:1526–1538.

14. www.themegallery.com
Cooper LT Jr. Myocarditis. N Engl J Med. 2009;360:1526–1538.

15. www.themegallery.com
Cooper LT Jr. Myocarditis. N Engl J Med. 2009;360:1526–1538.

16. Fisiopatología
Maisch, B., Trostel-Soeder, R., Stechemesser, E., et al.: Diagnostic relevance of
humoral and cell-mediated immune reactions in patients with acute viral
myocarditis. Clin. Exp. Immunol. 48:533, 1982

17. Fisiopatología
Infecciones bacterianas
 Microabscesos y lesiones focales difusas,
usualmente asociada a perimiocarditis
Granulomas
 Tuberculosis, sifilis, artritis reumatoide,
sarcoidosis, infecciones parasitarias

18. Manifestaciones clínicas
Presentación
 Aguda, fulminante o crónica
Recién nacido: Fulminante
 Coxsackie B, rubéola, VHS, toxoplasmosis
 Compromiso hemodinámico severo, críticamente
enfermos
 Gasto cardíaco bajo, hipotensión, pulsos débiles o
ausentes, hipoperfusión y progresión a colapso
cardiovascular, arritmias malignas comunes

19. Manifestaciones clínicas
Lactantes y niños mayores: AGUDA
 Precede cuadro IRS y fiebre bajo grado
 Dolor esternal agudo
 Irritabilidad, episodios palidez
 Dolor abdominal frecuente en pediatría
 Piel fría y moteada
 Taquipnea y tiraje
 Datos de falla cardíaca: hepatomegalia

20. Diagnóstico
Historia
 Viajes
 Exposición a TB
 Uso de Medicamentos
 Contactos enfermos
Examen Físico
Imágenes
Complementarias

21. Examen Físico





Ritmo Galope y Ruidos cardiacos disminuidos
S1 suave en apex
Soplo insuficiencia mitral
Hepatomegalia
Taquicardia aun en reposo
Precordio quieto en presencia de ritmo de galope,
disminución de intensidad de ruidos cardíacos
sugiere el diagnóstico

22. Imágenes Diagnósticas




Rayos X tórax
Ecocardiograma
Resonancia Magnética
Centellograma cardíaco

23. Textbook of Pediatric Infectious Diseases, 6th, Feigin RD, Cherry JD, Demmler-Harrison GJ, Kaplan
Company Logo
SL (Eds), Saunders, Philadelphia 2009.

25. Diagnóstico: Imágenes
Resonancia Magnética
 100% sensibilidad y
especificidad
Gagliardi, M. G., Bevilacqua, M., Di Renzi, P., et al.: Usefulness of
magnetic resonance imaging for diagnosis of acute myocarditis in
infants and children, and comparison with endomyocardial biopsy. Am.
J. Cardiol. 68:1089-1091, 1991.

26. Electrocardiograma
Elevación ST en dos derivaciones (54%)
Complejos QRS bajo voltaje (<5 mm)
Ondas T invertidas (27%)
Depresión ST (18%)
Onda Q pequeña o ausente en V5, V6 (18 a 27%)
Extrasístoles auriculares o ventriculares
TSV
Bloqueo Cardíaco

27. Diagnóstico: Laboratorios
WBC y VES ↑
ALAT, ASAT
CPK-MB
DHL
Troponina I y T
Gasometría arterial

28. Diagnóstico Molecular
Estándar de Oro: biopsia endomiocárdica
Hibridación in situ
Reacción en cadena de polimerasa
 Alta cantidad de falsos positivos
 Baja sensibilidad y especificidad
 Contaminación
Estudios Virológicos y Bacteriológicos
 Aislar virus en faringe, heces, sangre o miocardio
 Incremento de titulación de anticuerpos mayor de
4 veces

29. Diagnóstico
Criterios Dallas (1986)
 Patológicos
Criterios Lerner (Coxsackie-miocarditis)
 Alta
 Moderada

30. Diagnóstico: Diferencial
Todas las causas de falla cardíaca
RN: hipoxia, hipoglicemia, hipocalcemia
Defectos cardíacos:
 Síndrome ventrículo izquierdo hipoplásico
 Estenosis valvular aórtica
Fuera período neonatal
 Fibroelastosis endocárdica
 Arteria coronaria izquierda anómala
 Enfermedad Pompe
 Cardiomiopatías congestivas

31. Reposo
Diuréticos, vasodilatadores, IECAS
Digoxina y antiarrítmicos
Dopamina, dobutamina, milrinona
Antibióticos y antivirales

32. Inmunomoduladores
Inmunoglobulinas
Corticosteroides
ECMO
Transplante

33. www.themegallery.com
Ghelani et al. Demographics, Trends, and Outcomes in Pediatric Acute Myocarditis in
the United States, 2006 to 2011. Circ Cardiovasc Qual Outcomes. 2012;5:622-627

34. www.themegallery.com
Ghelani et al. Demographics, Trends, and Outcomes in Pediatric Acute Myocarditis in
the United States, 2006 to 2011. Circ Cardiovasc Qual Outcomes. 2012;5:622-627

36. Definición
Inflamación del pericardio y la porción proximal de
los grandes vasos
Presentación aguda, subaguda y crónica
Infecciosa o no
Infecciosa (>20 GB/campo)
 Purulenta
 Benigna
 Granulomatosa

37. Definición
Purulenta (Bacteriana)
 S. Aureus (44%)
 H. Influenzae b (22%)
 N. meningitidis (9%)
 S. pneumoniae (6%)
 Salmonella spp. (3%)
 E. Coli (2%)
Long. Principles and Practices of Pediatric Infectious Disease. 3ª. Ed.

38. Definición
Benigna (Viral)
 Enterovirus
 Adenovirus
 Influenza
 VHS
 CMV
 VEB
 VIH
 VVZ
 Sarampión
Long. Principles and Practices of Pediatric Infectious Disease. 3ª. Ed.

39. Definición
Granulomatosa
 M. Tuberculosis (1%)
 70% casos en áreas endémicas
Otros (inmunosupresos)
 Candida, Aspergillus, Histoplasma, Criptococo,
coccidioides
Long. Principles and Practices of Pediatric Infectious Disease. 3ª. Ed.

40. Factores Predisponentes
Infección bacteriana severa: neumonía o meningitis
Uremia
Tumor
Enfermedad de colágena
Inmunosupresión
Trauma de tórax

41. Fisiopatología
Diseminación de infección intratorácica, trauma o
cirugía torácica
 Neumococo es el más frecuente
Diseminación hematógena
 S.Aureus
Extensión de foco supurativo subdiafragmático

42. Manifestaciones Clínicas
Común encontrar fiebre alta, taquicardia, tos y dolor
torácico
Fiebre (100%)
Dolor torácico (25 a 37) pleurítico y no pleurítico
Frote pericárdico (35 a 45%)
Taponamiento cardíaco (42 to 77%)

43. Diagnóstico: EKG
EKG normal 10 a 35% de los casos
 Elevación segmento ST (90%) en I,II,V5 y V6
 Inversión onda T indica epicarditis
Spodick describio 4 fases
 I: elevación ST, PR deprimido
 II: ST hacia línea isoeléctrica, onda T disminuida
 III: ST en línea isoeléctrica, onda T invertida
 IV: resolución

44. Diagnóstico: Imágenes
RX Tórax (anormal 24 de 25 pacientes)
 Cardiomegalia (19/25)
 Infiltrados pulmonares (12/25)
 Efusiones Pleurales (8/25)
 Ensanchamiento mediastinal (3/25)
Rubin RH, Moellering RC Jr. Clinical, microbiologic and therapeutic
aspects of purulent pericarditis. Am J Med 1975; 59:68.

45. Diagnóstico: Ecocardiograma
Útil para detectar líquido
No distingue entre colecciones purulentas y
efusiones inflamatorias estériles
Puede ser útil para realizar pericardiocentesis
Salem K, Mulji A, Lonn E. Echocardiographically guided pericardiocentesis
- the gold standard for the management of pericardial effusion and cardiac
tamponade. Can J Cardiol 1999; 15:1251.

46. Diagnóstico: Pericardiocentesis
Manejo de la muestra
 Fluido en medio para organismoa aerobios o
anaerobios
 Sembrar en agar sangre, chocolate y MacConkey
 Cultivos para M.Tuberculosis, hongos y virus
 Frotes para tinción gram y Ziehl Nielssen (15 a
42%)
 Látex para neumococo

47. Diagnóstico: Líquido Pericárdico
Líquido purulento: predominio PMN
Serosanguinolento: MTB, toxoplasma, estreptococo
Proteínas elevadas
Glucosa menor de 35 mg/dl
RGB 6000 to 240,000/ml

48. Diagnóstico: Diferencial
Efusión pericárdica no infecciosa:
 Colagenopatías
 Neoplasias,
 Desórdenes metabólicos
 Tumores cardíacos

49. Tratamiento
Drenaje pericárdico
Tratamiento antibiótico empírico
 Paciente inmunosupreso
 Infección en comunidad o nosocomial
 Infección concurrente en otro sitio
 Presencia de catéteres o dispositivos protésicos
 Patrones locales de resistencia antimicrobiana
 Terapia antimicrobiana reciente
Maisch B, Seferović PM, Ristić AD, et al. Guidelines on the diagnosis and
management of pericardial diseases executive summary; Eur Heart J 2004;
25:587.

50. Tratamiento
Purulenta: Empírico
 Oxacilina o Vancomicina +
 Cefalosporina 3a. Generación
S. aureus (MSSA, MRSA)
H. influenzae b
S.pneumoniae (S,I,R)
S.pyogenes
M.Tuberculosis (4 drogas) INH, RIF, PZA, ET
 Prednisona 1 mg/kg por 6 a 8 semanas

51. “El Corazón de los animales es el fundamento de
sus vidas, el soberano de todo su interior, el sol
de su microcosmos, aquello de lo cual depende
todo su crecimiento, de lo cual proviene su
poder”
William Harvey
www.themegallery.com