Exposición sobre Prostatectomía Radical

1. ESCUELA SUPERIOR POLITECNICA DE
CHIMBORAZO
UROLOGÍA - CISTOPROSTATECTOMIA
RADICAL
Nombre: Karla Johanna Padilla Fiallos
11mo Semestre
CATEDRÁTICO : Dr. Mario Braganza

2. Clasificación Ca.
Vejiga
Ca. de Vejiga No
Musculo invasivo
(CVNIM)
Ca. Vejiga
Musculo invasivo
(CVIM)

3. CISTOPROSTATECTOMIA RADICAL
Extirpación vejiga próstata y
disección de ganglios
linfáticos pélvicos.
Gold Estándar para CVIM
Pacientes pT1 con
características de alto riesgo
se benefician tempranamente.

4. INDICACIONES PARA CISTECTOMÍA RADICAL
1.CVIM Infiltrante o bajo volumen
• Resecable con metástasis regionales
Estadio T2 – T3b
2.CVNMI
• Refractario a la resección citoscópica y
quimioterapia intravesical o Inmunoterapia
• Enfermedad extensa no susceptible de
resección cistoscopica
• Invasión prostatica uretral

5. INDICACIONES PARA CISTECTOMÍA RADICAL
3. Estadio pT1 Grado 3 tumores que no responden
quimioterapia intravesical al Bacilo de Calmette Guérin
4. Carcinoma Refractarios In Situ a la inmunoterapia
intravesical o quimioterapia.
5. Tratamiento Paliativo para el dolor, sangrado o
frecuencia urinaria.
6. Adenocarcinoma primario, carcinoma de células
escamosas, o sarcoma.

6. INDICACIONS PARA URETEROTOMÍA
Carcinoma de células transicionales
Invasión del estroma prostático
Margen ureteral positivo durante
cistectomía radical
Carcinoma in situ Concomitante ( CIS) difuso,
conductos prostáticos, o uretra prostática

7. CONTRAINDICACIONES
Diátesis Hemorrágica
Enfermedad Metastásica macroscópica no resecable
Comorbilidades que impidan la intervención quirúrgica

8. ESTUDIOS DE LABORATORIO
 Recuento Sanguíneo completo y Química
Sanguínea
 Examen general de orina y citología
 Sensibilidad de la citología para los grados 1,2 y 3 es
del 20%, 50% y 90% respectivamento

9. ESTUDIOS DE IMAGEN
Ecografía
Defectos de llenado en la vejiga
Hidronefrosis indicio de CVIM

10. ESTUDIOS DE IMAGEN
 Tomografía Computarizada y Urografía
 Defectos de llenado
 Masa en el tracto

11. ESTUDIOS DE IMAGEN
Gammagrafía ósea
• Dolor sintomático Óseo
• Niveles Altos de Calcio
• Fosfatasa Alcalina elevada
Radiografía o TC de
tórax
• Metástasis.

12. BIOPSIA DE CÁNCER DE VEJIGA
Resección endoscópica del tumor vesical bajo anestesia
Carcinoma de Células transicionales se toma una segunda
muestra que incorpora el músculo de la vejiga.
Biopsia de Uretra Próstatica pacientes con alto riesgo de
enfermedad en uretra.

13. ESTADIFICACIÓN
Tipo de Enfermedad Estadio Características
Enfermedad que no
invade la muscular
Ta Confinado a la mucosa
T1 Involucra la lamina
propia pero no la
muscular
CIS Células malignas
confinado al epitelio
plano urotelial
Enfermedad que invade
la muscular
T2 Invasión de la capa
muscular de la vejiga
T3 Invasión de tejidos
perivesicales
T4 Invasión de la pared
proximal de la pelvis u
órganos vecinos o
enfermedad metastásica
.

14. ESTADIFICACIÓN DEL CÁNCER DE VEJIGA

15. ESTADIFICACIÓN DEL CÁNCER DE VEJIGA

16. ETAPA DE GANGLIOS LINFÁTICOS
• Nx –No pueden evaluarse los nódulos linfáticos
regionales
• N0 – No hay compromiso de los ganglios linfáticos
• N1 - Metástasis en un nódulo linfático menor de 2
cm
• N2 – Metástasis en uno de los ganglios linfáticos de
2-5 cm o múltiple linfáticos, ninguno mayor de 5 cm
• N3 – Metástasis de cualquier nódulo linfático mayor
de 5 cm con la enfermedad.

17. CISTOPROSTATECTOMÍA RADICAL
 Linfadenectomía pélvica bilateral y extirpación de la
vejiga, revestimiento peritoneal, grasa perivesical,
ureteres distales próstata, vesiculas seminales,
conductos deferentes, y a veces uretra
membranosa o total
 Laparotomía o laparoscópica

18. EXENTERACIÓN PÉLVICA ANTERIOR
 En mujeres, linfadenectomía pélvica bilateral
cistectomía, ureterotomía, histerectomía, salgingo-
ooforectomía y parcial vaginectomía anterior

19. BILATERAL PÉLVICA LINFADENECTOMÍA
 Extirpación bilateral ilíaca externa, obturador, ilíaco interna
(hipogástrica) ilíaca común y cadenas ganglionares.
 Extendida disección incluye nódulos de la paracava,
interaortocava, para-aórtica y presacral ganglios linfáticos.

20. MEDIDAS PREOPERATORIAS
Dejar de
fumar
Orina estéril Hidratación
intravenosa
debe
garantizarse.
La anemia se
corrige y 2-4
unidades de
transfusión de
sangre y la
donación de
sangre
autóloga se
debe
organizar,

21. MEDIDAS PREOPERATORIAS
Preparación intestinal
Antibióticos preoperatorios con
cobertura de la flora intestinal
Heparina subcutánea o
compresión neumática prevenir la
trombosis venosa profunda (TVP).

22. PREOCUPACIONES PREOPERATORIAS
Quimioterapia coadyuvante
para la enfermedad pT2
escenario o más alta puede
ser considerado
Quimioterapia neoadyuvante
sobre la quimioterapia
adyuvante debido mejora la
tolerancia del paciente.
Desventajas pueden incluir la
toxicidad, la incertidumbre
sobre las ventajas y los
costes.

23. INCISIÓN
Incisión media
vertical se hace de
la sínfisis del pubis
al ombligo.
El peritoneo se
introduce en la parte
superior de la línea
de incisión incorporar
el remanente de
uraco en la muestra.

24. TÉCNICA QUIRÚRGICA
Vísceras pélvicas y
abdominales se
palpan y se recogen
muestras de biopsia
sección congeladas
de sitios
sospechosos.
Movilizan uréteres
distales, conservando
tejido periureteral que
contiene la
vasculatura; que están
ligadas en la unión
ureterovesical

25. La primera rama de la división
anterior de la arteria ilíaca interna
(arteria vesical superior) se liga y
se divide en dos repita lado con la
arteria vesical inferior.
El espacio anterior de
Denonvilliers hasta el recto y
posterior a la vejiga, de próstata y
de las vesículas seminales se
introducen.

26. El pedículo posterior se
diseca y se controla con
pinzas y corbata o con la
anastomosis
gastrointestinal (GIA) de
la grapadora
Se moviliza la vejiga y de
la próstata y se
diseccionaron
lateralmente, anterior y
posteriormente con
disección cortante y
contundente para
controlar la vesícula
superior y pedículo
vesícula medio.

27.  La conductos
deferentes o
ligamentos redondos
se identifica, ligan y
dividen.
 La incisión peritoneal
se extiende
lateralmente para
exponer la bifurcación
de la aorta, arterias
ilíacas comunes y las
arterias ilíacas
externas.

28. TÉCNICA QUIRÚRGICA
 La fascia endopélvica en el borde lateral de la
próstata se realiza una incisión y se extendió hacia
el ápice de los ligamentos puboprostáticos
prostaticos.
 Se liberan y se expone el complejo venoso dorsal
(DVC). El DVC está controlado con ligaduras 2/0 ó
1/0 sutura con aguja cuerpo redondo.

30. Confirmar la hemostasia y luego se sugiere el
drenaje de succión cerrada de la pelvis
Si se planea un ortotópico, cortes congelados de la
uretra prostática y el ápex prostático son
obligatorios para excluir la enfermedad.
La uretra se divide el músculo rectoureteral, y la
vejiga, vesículas seminales y la próstata se retiran
en bloque.

32. URETRECTOMÍA
 Colocar al paciente en la posición de litotomía dorsal.
 Incisión perineal línea media.
 La uretra y cuerpo esponjoso de acompañamiento
están aislados de la corpus cavernoso a la fosa
navicular.
 La meatotomía uretra ventral y la uretra se diseca
desde el proximal y distal; se retira en bloque con la
vejiga y la próstata.

33. LA LINFADENECTOMÍA
Los vasos ilíacos externos
y comunes son disecados
de todo el tejido linfático
perivascular.
Se entra en el espacio de
obturador y disecciona
todos los ganglios
linfáticos de la zona de
vasos obturadores
accesorias y el nervio
obturador.
Todo linfático puede ser
recortado a limitar la
incidencia de linfoceles.

34. LINFADENECTOMÍA
 Nervio genito-femoral lateralmente,
 Ligamento Inferiormente-inguinal, nodulo de Cloquet
 Tejido Perivesical.
 La disección de ganglios linfáticos extendida, incluyendo la paracava
distal, regiones-aórticos y presacral distales

35. COMPLICACIONES Y PRONÓSTICO
Tasa de supervivencia a largo plazo de
cáncer de vejiga es probable relacionada
con la estadificación patológica.
Linfadenectomía limitada asociadas tasas
de hasta el 30% de recurrencia.
Linfadenectomía Pelvica extendida no
proporcionacomplicaciones adicionales
Mayor supervivencia a largo plazo

36. LA CISTECTOMÍA RADICAL EN MUJERES
Más fácil por tener una cavidad pélvica mayor.
Con la arteria vesical superior se liga, las arterias uterinas
Ligamento redondo se liga y se divide.
Los vasos gonadales deben sujetarse por encima de los ovarios y las
trompas de Falopio y ovarios se eliminan, junto con el útero y la vejiga.
Se moviliza la vagina y una incisión en el fondo de saco posterior a lo
largo de la pared vaginal lateral

37. LA CISTECTOMÍA RADICAL EN MUJERES
Dorsal anterior del plexo venoso de la uretra se controla con
ligadura de sutura.
La pared vaginal anterior se divide y toda la muestra se retira en
bloque.
Vagina se reconstruye mediante la sutura de las paredes
laterales. Se deja un paquete postoperatorio vagina durante 1-2
días.
Cistectomía con preservación de uretra y la vagina pacientes
seleccionados dependiendo de la ubicación del tumor.

38. CISTECTOMÍA RADICAL

39. CISTECTOMÍA RADICAL CON PRESERVACIÓN
NERVIOSA
 Disección retrógrada y el vértice de la próstata se
dirige primero, utilizando una técnica prácticamente
idéntica a la utilizada para una prostatectomía
radical con preservación del nervio.
 TCC superficial paciente o enfermedad invasiva
que no implica la base de la vejiga posterior
extensión posterolateral.

40. PRONOSTICO
Supervivencia de la
cistectomía radical con
preservación nerviosa
son comparables con los
del enfoque tradicional.
La cistectomía con
preservación nerviosa
también se ha asociado
con la mejora de las tasas
de continencia neovejiga.

41. CISTECTOMÍA LAPAROSCÓPICA
Menor
sangrado
Rápida
recuperación
de función
intestinal y
Resultados
patológicos
aparentemente
similares.
La neovejiga o
conducto
construcción
intracorpórea
puede
realizarse

42. OPCIONES PARA PACIENTES CON
CISTECTOMÍA RADICAL
Derivaciones
urinarias
incontinentes
Derivaciones
urinarias
continentes
Neovejiga
ortotópica.

43. DERIVACIÓN INCONTINENTE POR CONDUCTO
(CONDUCTO ILEAL)
Método Gold Estándar de derivación urinaria.
Inconveniente estroma externa, aparatos exteriores, fijados
fuera del cuerpo que interfiere con la imagen corporal y es
costoso como el aparatos deben ser cambiados con frecuencia.
Técnicamente fácil y tasa de complicaciones muy baja en el
seguimiento a largo plazo.
El conducto de este desvío drena a un cutánea estoma y
conectado con un aparato externo. la uretero anastomosis
intestinales están reflujo libremente.

44. El intestino delgado se transilumina utilizando una lámpara
de satélite a la derecha ángulos para el intestino.
El uso del bisturí armónico es muy útil y el buque
mesentérica puede ser dividida sin ninguna ligadura o
recorte.
Se movilizará el uréter derecho conservando su
vascularización intacta y el uréter izquierdo se hace un
túnel a través del mesocolon sigmoide.

45. EL CIEGO Y EL ÍLEON TERMINAL SE IDENTIFICAN Y UNA PARTE DE ÍLEON ES AISLADO,
EVITANDO LOS TERMINALES 25 CM DE LA TERMINAL ÍLEON, QUE ES DONDE SE
REABSORBEN LAS SALES BILIARES.

46. Ambos uréteres se espatulados y anastomosan al
segmento ileal con suturas absorbibles (por ejemplo, 5-0
Vicryl) por separado (la técnica de Bricker).

47. ANASTOMOSIS URETEROINTESTINALES
En una posición previamente marcada de
una incisión de 2,5 cm de diámetro circular
se hace en la piel y se llevó a través de la
fascia de Scarpa y
Se profundiza hasta el anterior y posterior
vaina del recto a través del músculo recto
para que dos figuras se pueden pasar con
facilidad por lo que no van de 9,10 a
estenosis.
El extremo libre del segmento de los iliumis
tira a través del estoma recién formado y un
estoma típica se crea como una eversión del
segmento final del íleon.

48. ESTOMA DE CONDUCTO ILEAL
• Segmento intraabdominal del conducto puede ser fijado con pared parcial
de algunas suturas interrumpidas para evitar la hernia.
• Stent temporal o una sonda de alimentación entablillar las anastomosis
ureterointestinales

49. DISPOSITIVOS EXTERNOS

50. DESVÍO URETEROCUTÁNEAS CON DRENAJE POR CATÉTER DE
FOLEY PEQUEÑO CONECTADO POR UN TUBO EN Y

51. DERIVACIÓN CUTÁNEA CONTINENTE
 Acerca de 30-40 cm de ciego y colon ascendente
se aíslan con aproximadamente 10 cm de íleon
terminal y el colon se destubulizado.

52. Íleon terminal se plica con el
tamaño de un catéter 10,12 14F
con una grapadora GIA y la válvula
ileocecal es reforzada y imbricados
como un mecanismo de
continencia.
Ciego se pliega hacia abajo, en
forma de en un depósito esférico y
cerrado con unas grapas
gastrointestinales o con una sutura
extramucosa corriendo con 3/0 de
la sutura absorbible.
Ureterointestinales anastomosis se
realizan en la pared del colon
posterior y con stent.

53. Para seguridad
adicional, un tubo
cecostomía se
coloca para drenar
la bolsa y para
proporcionar para el
riego postoperatoria,
según sea
necesario.
Con Indiana pouch
la tasa estimada de
continencia diurna
es de 93% y la
continencia
nocturna, el 76%.

54. EVACUACIÓN DE BOLSA DE INDIANA POR
INSERCIÓN DE CATÉTER

55. UROGRAMA
EXCRETOR EN
UN PACIENTE
CON BOLSA DE
INDIANA

56. SUSTITUCIÓN VESICAL
Posición anatómica y anastomosan
a la uretra nativa.
Micción voluntaria aumento de la
presión abdominal y la relajación del
esfínter externo.
Sustitución vesical pueden ser formados
a partir de íleon, el tejido ileocolónica o
colon sigmoide.
Proteger la uretra, la musculatura
periuretral y esfínter externo de la uretra

57. • 40-60 cm de íleon vascularizado se aísla y se abre en su frontera
antimesentérico.
• Ahora el segmento de intestino abierto se duplica y se cruzó en su eje
mayor y dando así una forma esférica

58. RECONSTRUCCIÓN DE VEJIGA ORTOTÓPICA

59. DE ESTA MANERA EL DEPÓSITO SE VUELVE LO.
SUFICIENTEMENTE GRANDE PARA ABARCAR 500 ML DE
ORINA CON UNA PRESIÓN MUY BAJA

60. VEJIGA ORTOTÓPICA ANASTOMOSADA CON
URETRA

61. ECOGRAFÍA DE VEJIGA ORTOTÓPICA

62. COMPLICACIONES DE VEJIGA ORTOTÓPICA
Incontinencia primeros días 10% , la
Incontinencia nocturna (20% -30%),
Retención urinaria (10%, debido a la obstrucción causada por
estenosis, tejido residual de próstata, la recurrencia de la
enfermedad, o retorcimiento mecánico de la uretra o la
disfunción neovejiga)
Estenosis de la anastomosis ureterointestinal o formación de
fístulas.

63. Derivaciones urinarias continentes cutáneos
• Requieren cateterización intermitente de un estoma
pequeño periumbilical y
• Evitan la necesidad de una bolsa de ostomía
Ventajas de neovejigas incluyen la
• mejora de la imagen corporal y la falta de un dispositivo del
estoma; sin embargo,
• contraindicados, incluyendo mujeres con afectación tumoral
del cuello de la vejiga y
• la mayoría de los hombres con estroma prostático o la
participación de la uretra.
• edad avanzada (tasas de continencia inferiores),
• renal crónica y
• disfunción hepática.

64. COMPLICACIONES COMUNES DE TODOS LOS
TIPOS DE DERIVACIÓN URINARIA
Acidosis metabólica hiperclorémica
Infecciones del tracto urinario (ITU)
Inflamación del estoma-periestomal, hernia, o estenosis
Cálculos urinarios
Deficiencia de vitamina B
Estenosis ureterointestinales llevan a la hidronefrosis.

65. CUIDADO POSTOPERATORIO
Uso judicial y opcional de succión y el estrés profilaxis gastritis
nasogástrica se va a utilizar.
Antibióticos de amplio espectro 3 días
Profilaxis de la TVP
Espirometría de incentivo y la fisioterapia respiratoria
Retiro de drenaje abdominal < 20 ml / día.

66. SEGUIMIENTO DE PACIENTES CON CISTECTOMÍA
Ca. Vejiga Estadio
pT1
• Revisión anual de
rutina con historia
clínica, exploración
física,
• radiografía de tórax,
• Pruebas de función
hepática (LFT)
• fosfatasa alcalina
Ca. Vejiga Estadio
pT2
• Mismos estudios,
cada 6 meses
durante 3 años,
luego anualmente.

67. SEGUIMIENTO DE PACIENTES CON CISTECTOMÍA
Ca. Vejiga Estadio pT3
• Mismos Examenes
• Vigilancia debe
comenzar a los 3
meses, con la TC
realizada a los 6, 12
y 24 meses.
Pacientes con TCC,
Mayor riesgo de
recurrencia
• Participación
distalureteral a
cistectomía, múltiples
tumores recurrentes
de la vejiga, CIS.
• Estudios radiológicos
del tracto superior
cada año.

68. EL PRONÓSTICO DE LOS PACIENTES
CISTECTOMÍA
Pacientes con enfermedad pT2
y pT3 tenían tasas de
recurrencia de 20% y 40%,
respectivamente.
Pacientes con enfermedad pT1
el 5 % tenía metástasis
posterior, identificados con una
radiografía de tórax o LFT.
Recurrencias en pacientes con
enfermedad pT2 o pT3 ocurren
generalmente dentro de 24
meses.

69. COMPLICACIONES
Tasa de mortalidad
perioperatoria del 1-2%.
Mas comúnes íleo,
atelectasia, trombosis
venosa profunda y la
infección de la herida.
Principales
complicaciones pero
menos frecuentes, lesión
rectal, fugas
anastomóticas ureteroileal
y obstrucción.

70. COMPLICACIONES
La linfadenectomía normalmente lleva una
baja morbilidad.
El 5% de los pacientes habían prolongado
el drenaje linfático a través del tubo de
drenaje.
Tubos pueden ser retiradas en el plazo de
10 días.
Una disección ganglionar extendida no lleva
ninguna carga de complicaciones
adicionales, pero lleva una mayor
supervivencia.

71. COMPLICACIONES
Íleon en derivación
urinaria y la vejiga
ortotópica,
• Acidosis metabólica hiperclorémica hipocalemica,
la deficiencia de la vitamina B, la mala absorción de
grasa, la diarrea, la osteomalacia puede ser visto y
debe ser considerado por todos estos temas
durante el seguimiento.
Colon para la
diversión o de la
vejiga ortotópica,
• la acidosis metabólica, la osteomalacia y la
producción de moco hiperclorémico hipocalemico
son el problema común a resolver.

72. EVOLUCIÓN Y PRONOSTICO
Metástasis en ganglios linfáticos 20% a 30%;
pacientes nodos tienen una tasa de
supervivencia a 5 años del 20-35% depende:
Volumen de la enfermedad vejiga primaria
Grado de metástasis ganglionares (N1, N2 y N3)
Número total de ganglios linfáticos
Densidad de los ganglios linfáticos

73. EVOLUCIÓN Y PRONOSTICO
Pacientes con pT2-
pT3b TCC mejor
pronóstico a
después de una
cistectomía radical
a cualquier tecnica
de rescate de la
vejiga
50% de los pacientes
mueren a causa de su
enfermedad.
Recidiva local en
pacientes pT3 y
pT4 es 5-10% y
15-25%,
respectivamente.

74. SUPERVIVENCIA A 5 AÑOS PARA LA CISTECTOMÍA
RADICAL NÓDULOS NO ESTÁN INVOLUCRADOS:
PTA-pT1 85-100%;
pT2-63-83%,
pT3-58%,
Pacientes están con ganglios
positivos sólo,10-30%.

75. TERAPIA ALTERNATIVA
TCC de la vejiga urinaria con estadio clínico T2 y T3 de la enfermedad, la radioterapia de haz
externo se asocia con una tasa de supervivencia a 5 años del 20-40%.
La terapia multimodal preservación de la vejiga (resección transuretral de tumor de vejiga, la
radiación y la quimioterapia) tiene una tasa de supervivencia de 3 a 5 años del 45-64%.
La tasa de supervivencia no es superior, a la cistectomía radical, y el costo y las
complicaciones de la terapia es mucho más alto para los pacientes.
Pacientes preservación de la vejiga saber todo acerca de sus limitaciones y problemas.

76. BIBLIOGRAFÍA
 Principles and Practice Urology. Second Editions. Editor MA
Salam. Chapter 119 Radical Cystoprostatectomy. Tomo II
Pag.756-767.
 Yong SM, Dublin N, Pickard R, Cody DJ, Neal DE, N'Dow J.
Derivación urinaria y reconstrucción/reemplazo vesical con
segmentos de intestino para la incontinencia persistente o
posterior a una cistectomía (Revisión Cochrane traducida).
En: La Biblioteca Cochrane Plus, 2008 Número 4. Oxford:
Update Software Ltd. Disponible en: http://www.update-
software.com. (Traducida de The Cochrane Library, 2008
Issue 3. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd.).
 Manual de Derivaciones Urinarias. Coloplast Productos
Médicos, S.A. Madrid 2002. Disponible en:
http://www.hispasante.be/documentacion/guias/enfer/Manual_
derivaciones_urinarias.pdf
 http://www.seattleclouds.com/myapplications/jpburgues/atlas/
Cistectomiaradical.pdf