El documento resume las características clínicas, histológicas e inmunológicas de los diferentes tipos de pénfigo, incluyendo el pénfigo vulgar, pénfigo vegetante, pénfigo foliáceo, pénfigo eritematoso, pénfigo herpetiforme, pénfigo inducido por fármacos y pénfigo paraneoplásico. También describe la etiología, patogenia, diagnóstico e implicaciones de los anticuerpos en cada variante, así como las opciones de tratamiento.

1. Pénfigo

2. Pénfigo
1760: Sauvages introduce el término pénfigo
1791: Wichman lo describe como una enfermedad crónica ampollar
1844: Cazenave describe el PF
1869: Hebra clasifica al pénfigo en V y F
1886: Neumann describe el P. Vegetante
1891-1902: Besnier y Brocq describen la AP y el signo de Nikolsky
1953: Lever describe el Penfigoide
1975: Jablonska describe el PH
1982: Primer caso de P IgA
1990: PP

3. Pénfigo
• Afecta tanto hombres como mujeres
• Edad media de presentación 50-60 años
• Distribución mundial
• Incidencia 0.76 a 5 nuevos casos/año/millón
• 16-32 nuevos casos/año/millón en Europa del este
• PV más frecuente que PF excepto en Finlandia,
Túnez y Brasil

4. Pénfigo. Variabilidad étnica
• Más común en los países del este de Europa y en
judíos Ashkenazi
• Endémico en Brasil el fogo selvagem
INCIDENCIA
País
Casos/100.000
Alemania
0,098
Bulgaria
0,470
EE.UU.
0,420
Finlandia
0,076
Francia
0,170
Israel
1,600
Malasia
0,200

5. Pénfigo. Etiología
•
Factores genéticos: HLA-DR4 (DRB1 0402, DRB1 0406)
•
Drogas: antibióticos, derivados de la pirazolona, grupo tiol
•
Factores hormonales
•
Radiación ultravioleta: exacerbación de las lesiones en todos
los tipos de P
•
Dermatitis de contacto: al ajo, pesticidas, fenoles e imiquimod
•
Radiaciones ionizantes
•
Cicatrices quirúrgicas, Quemaduras
•
Dieta: evitar ajo, cebolla, puerros, mostaza, aspartamo, taninos

6. Pénfigo. Patogenia
Desmogleínas
1y3
Desmoplaquina I y II
Periplaquina
Envoplaquina
Placoglobina
Desmogleína 1 y 3
Desmocolinas
Queratinocito 1
Espacio
intercelular
Queratinocito 2

8. PV
PF
P Vegetante
Neumann
P Eritematoso
P Vegetante
Hallopeau
PFE
Fogo selvagem

9. CLASIFICACIÓN DEL PÉNFIGO
Pénfigo vulgar
Pénfigo vegetante
tipo Neumann (grave)
75% de los pénfigos
Afecta mucosa y piel
tipo Hallopeau (leve)
Pénfigo foliáceo
Eritematoso (localizado)
Fogo selvagem (endémico)
25% de los pénfigos
Afecta piel
Pénfigo inducido por fármacos
Pénfigo paraneoplásico
Pénfigo Ig A
Dermatosis IgA neutrofílica intraepidérmica (NIE)
Dermatosis pustulosa subcórnea

10. ANTICUERPOS DESTINATARIOS EN EL PÉNFIGO
Enfermedad
AutoAc
Antígenos
PM (kDs)
Pénfigo vulgar
dominante en la mucosa
IgG
mucocutáneo
IgG
desmogleína 3
130
130
160
160
Pénfigo foliáceo
IgG
desmogleína 3
desmogleína 1
desmogleína 1
Pénfigo herpetiforme
IgG
desmogleína 1
160
desmogleína 3
desmogleína 1
plectina
desmoplaquina II
desmoplaquina II
BPAG 1
envoplaquina
periplaquina
¿?
desmogleína 3
desmogleína 1
130
160
500
250
210
230
210
190
170
130
160
Pénfigo paraneoplásico
IgG
Pénfigo por fármacos
IgG
Pénfigo IgA
tipo DPS
IgA
tipo NIE
desmocolina 1
¿?
110/100
?

11. Pénfigo vulgar
• El 96% presentan erosiones dolorosas en las mucosas
• El 10% sólo lesiones cutáneas
• Afecta principalmente mucosas, cuero cabelludo, cara y
axilas
• Lesión elemental: erosiones de diversos tamaños con
borde irregular mal definido, intensamente dolorosas
• Las ampollas generalmente asientan sobre piel normal

12. Pénfigo vegetante
Piodermatitis-Pioestomatitis vegetante
• Variedad rara de pénfigo vulgar, siendo el de Neumann
intermedio en gravedad y el de Hallopeau más benigno
y autoresolutivo
• Lesión elemental mas frecuentemente pústula que
vesícula o ampolla. Posteriormente erosiones y luego
placas vegetantes
• Afecta principalmente áreas intertriginosas, cara y cuero
cabelludo
• Pústulas de disposición serpentina simulando el “rastro
del caracol”
• Enfermedad gastrointestinal subyacente como Colitis
ulcerosa y enfermedad de Crohn. Miastenia gravis y
timoma.
timoma

13. Pénfigo foliáceo
• Lesiones escamosas y costrosas sobre base
discretamente eritematosa
• No afecta mucosas ni las formas muy extendidas (pueden
referir ardor)
• Distribución seborreica
• Evolución; localizada durante años o aguda y severa
desarrollando una eritrodermia exfoliativa
• Signo de Nikolsky +

14. Pénfigo eritematoso
(Sme. de Senear-Usher)
• Forma localizada del Pénfigo foliáceo
• Afecta sólo zonas seborreicas (región malar, pecho y
cuero cabelludo)
• Se denomina eritematoso por su similitud con el lupus
eritematoso
• Hay reportes escasos de las dos enfermedades
simultáneas
• La IF muestra positividad intercelular y en la MB
• Ac antinucleares (+) en un 30-80% de los casos

15. Fogo Selvagem
• PF endémico de Brasil, y otras zonas subdesarrolladas
• Clínica, histológicamente y la IF indistingible del PF
• Placas eritemato-descamativas en áreas seborreicas y
fotoexpuestas
• Otras formas clínicas: eritrodérmica, queratósica,
ampollar exfoliativa, dermatitis herpetiforme símil y
pigmentada

16. Pénfigo herpetiforme
• Variante clínica del Pénfigo foliáceo o menos frecuente
pénfigo vulgar
• Placas eritematosas con vesículas con disposición
herpetiforme
• AP.: espongiosis eosinofílica con pústulas subcórneas y
mínima acantolisis
• La actividad patogénica del autoanticuerpo IgG es más
débil que en el pénfigo vulgar

17. Pénfigo herpetiforme
• Los autoanticuerpos IgG se ligarían a la
desmogleína 1 del queratinocito al que
inducirían a producir IL-8.
• Esta citocina sería quimioatractiva
•
•
•
•
neutrófilos
liberarían proteasas
darían lugar a la formación de ampollas.
El tratamiento con sulfona y pequeñas dosis de
esteroides ofrece buenos resultados

18. Pénfigo inducido por fármacos
•
Forma poco frecuente
•
Grupo tiol (-SH) en su molécula
•
Entre la administración de la droga y las lesiones: semanas o meses
•
Signos prodrómicos: exantema o lesiones anulares (simulando
reacción medicamentosa)
•
AP: espongiosis eosinofílica con necrosis epitelial e infiltrado en
banda denso. Puede haber ampollas a todos los niveles.
•
Mecanismo de acción: acantolisis bioquímica o inmunológica
•
Generalmente la enfermedad remite cuando se suspende la droga

19. FÁRMACOS IMPLICADOS EN EL PÉNFIGO
Cefalosporinas
Antibióticos
Penicilinas y derivados
Rifampicina
Inmunomoduladores
IL-2
INF-α
Grupo tiol
Captopril
Penicilamina
Piritinol
Piroxicam
Tiamazol
Tiopronina
Otros
Fenobarbital
Levodopa
Propanolol

21. Pénfigo paraneoplásico
Plaquinas
Polipéptido 250 Kd: desmoplaquina 1
Polipéptido 230 Kd: Ag PA 1
Polipéptido 210 Kd: banda de migración de
desmoplaquina 2 y de envoplaquina
Polipéptido 190 Kd: periplaquina
Plectina
Desmogleínas 1 y 3
Prot. no identificada: polipéptido 170 Kd: proteína
que atraviesa la membrana

22. Pénfigo paraneoplásico
Criterios Mayores
•
•
•
Erupción mucocutánea polimorfa
Neoplasia interna concomitante
Hallazgos característicos de inmunoprecipitación en suero
Criterios Menores
•
•
•
Tinción citoplasmática + del epitelio de vejiga de rata por IFI
IF+ directa perilesional intercelular y en MB
Acantolisis en la biopsia en al menos una región afectada

23. Pénfigo paraneoplásico
Clínica:
•
Estomatitis grave que no responde al tratamiento
•
Conjuntivitis pseudomembranosa grave
•
Afectación de mucosa gástrica, nasofaríngea, vaginal y peneana
•
Lesiones cutáneas polimorfas: máculas, ampollas flácidas, ampollas
tensas, lesiones en diana, pápulas liquenoides
•
Formas crónicas: lesiones liquenoides
•
Causa de muerte: bronquitis obliterante
•
Las subpoblaciones linfocitarias del infiltrado inflamatorio corresponden a
linfocitos CD8 policlonales
Pénfigo paraneoplásico. Descripción de un caso y estudio de las subpoblaciones linfocitarias en el infiltrado inflamatorio.
Med Cután Iber Lat Am 2000;28(2):52-57

24. PENFIGO PARANEOPLÁSICO SIMULANDO LIQUEN PLANO
Paraneoplastic pemphigus with clinical features of lichen
planus associated with low-grade B cell lymphoma. Int J
Dermatol 2005;44:366-71.
Paraneoplastic pemphigus mimicking erosive mucosal
lichen planus associated with primary hepatocellular
carcinoma. J Dermatol 2006;33:842-5.
Paraneoplastic pemphigus in association with a
retroperitoneal Castleman's disease presenting with a
lichen planus pemphigoides-like eruption. A case report
and review of literature. Br J Dermatol 2002;146:340.

25. Pénfigo paraneoplásico
Neoplasias subyacentes:
Procesos linfoproliferativos: linfomas no Hodking (42%),
LLC (29%), enfermedad de Castleman (10%), timomas
(6%), macroglobulinemia de Waldeström (6%) y LB.
Sarcomas poco diferenciados (6%)
Muy raro en tumores comunes
Anhalt GJ, Kim SC, et al. Paraneoplastic pemphigus an autoimmune mucocutaneos disease associated
with neoplasia. N England J Med 1990; 323: 1729-35.

26. Pénfigo IgA
Dos patrones:
tipo dermatosis pustulosa subcórnea (DPS)
tipo dermatosis neutrofílica intraepidérmica (DNI)
El signo de Nikolsky es negativo
las mucosas no están afectadas por lo general.
descartar un mieloma IgA o una gammapatía monoclonal IgA
(20 % de los casos DPS.)
Las lesiones tipo DNI:
lesiones pustulosas que confluyen en placas
patrón anular o circinado centradas por costras y pruriginosas.
predominan en las axilas e ingles, tronco y en la región
proximal de las extremidades

27. Pénfigo IgA
Histológicamente el tipo DPS muestra
vesículas y/o pústulas subcórneas, infiltración
neutrofílica con o sin eosinófilos y escasa
acantolisis.
El tipo DNI se caracteriza por vesículas y/o
pústulas suprabasales, infiltración neutrofílica
y escasa acantolisis.
En la dermis se observa en los dos patrones
clínicos un infiltrado perivascular de
neutrófilos, eosinófilos y linfocitos.

28. Pénfigo IgA
En la inmunofluorescencia directa en piel perilesional
se observa depósito de IgA intercelular con un patrón
similar al PV siendo la prueba diagnóstica en estos
pacientes.
Se observan depósitos subcórneos en el tipo DPS
Suprabasales o en toda la epidermis en el tipo DNI.
Autoanticuerpos circulantes del subtipo IgA1
La desmocolina 1 es el antígeno en el tipo DPS
En DNI el Ag. sería una proteína transmembrana no
desmosómica

29. Pénfigo IgA
Unión del anticuerpo con la desmocolina u otro
autoantígeno
una respuesta inflamatoria neutrofílica
aparición de lesiones pustulosas.
La sulfona es el tratamiento de primera
elección,

30. Pénfigo IgA
La sulfona es el tratamiento de primera
elección,
habitualmente a dosis de 100 mg/día
asociado o no a
corticoides orales y tópicos.
Si el tratamiento no es eficaz o no se tolera
se puede utilizar acitretin a dosis de 20-30
mg/día con o sin PUVA.
La combinación de sulfona y acitretino
La colchicina.

31. PENFIGO. DIAGNÓSTICO
Histopatología
Inmunofluorescencia directa: depósitos de IgG
intercelular
Inmunofluorescencia indirecta: Ac IgG circulantes
ELISA: detecta Ac antidesmogleina 1-3
INMUNOBLOT: detecta Ag en la epidermis de
queratinocitos cultivados

32. PENFIGO. TRATAMIENTO
Remisión completa del 38, 50 y 75% de los pacientes en 3, 5 y
10 años respectivamente
Dieta hiperproteica
Eliminar los alimentos desencadenantes
Eliminar los fármacos desencadenantes
Uso de fotoprotectores
Protección gástrica y medidas profilácticas para osteoporosis
Mortalidad: 10%

33. PENFIGO. TRATAMIENTO
Tratamiento de elección: Corticoides orales
Se puede usar prednisona hasta 400mg/d/5-10 días
100-400mg/d/10d
100-400mg/d/10d
Fase de control
40-30-25 mg,
40-30-25 mg,
hasta que la
hasta que la
mayor parte de
mayor parte de
las lesiones han
las lesiones han
desaparecido
desaparecido
Fase de consolidación
Dosis mínima
Dosis mínima
sin que
sin que
aparezcan
aparezcan
lesiones
lesiones
Fase de mantenimiento
Corticoides en pulsos: metilprednisolona 1g/d/5d o
dexametasona 300mg durante 5 días
Corticoides tópicos: casos leves

34. PENFIGO. TRATAMIENTO
AZATIOPRINA
Inmunosupresor ahorrador de corticoides de elección.
Ideal realizar la medición de la tiopurina metiltransferasa
(España el 0,5 % de la población presenta carencia total y
un 11,9 % déficit parcial).
Dosis inicial 50mg/12h. Dosis Mx 2.5mg/Kg/d
Efecto terapéutico entre las 6-10 semanas
Interacción con allopurinol, captopril y anticoagulantes
EA: alt. gastrointestinales, leve oncogenicidad

35. PENFIGO. TRATAMIENTO
MICOFENOLATO MOFETIL
Antagonista de la síntesis de ADN-nucleótidos
Dosis: 40mg/Kg/d en dos dosis
Efecto terapéutico entre las 3-6 meses
EA: molestias gástricas, astenia y en ocasiones
linfopenia y mielosupresión. Es menos
hepatotóxico que azatioprina.
Caro

36. PENFIGO. TRATAMIENTO
TETRACICLINAS
Acción antiinflamatoria además de la bactericida,
bacterioestática.
Inhibe la quimiotaxis de neutrófilos y eosinófilos,
y de ciertas metaloproteasas.
Más indicada para penfigoide y en personas
mayores
Pocos efectos colaterales
Mejor si se asocia a nicotinamida

38. TRATAMIENTO CON RITUXIMAB
TRATAMIENTO CON CICLOFOSFAMIDA

40. Paciente con sospecha
Paciente con sospecha
clínica de pénfigo vulgar
clínica de pénfigo vulgar
Biopsia
Biopsia
IFD
IFD
IFI
IFI
ELISA
ELISA
Tratamiento
Tratamiento
Corticoides orales
Corticoides orales
1mg/Kd/d. Si no responde en
1mg/Kd/d. Si no responde en
22semanas subir aa1.5mg/kg/d
semanas subir 1.5mg/kg/d
No responde
No responde
Metilprednisolona
Metilprednisolona
1gr/d/4d
1gr/d/4d
Asociar azatioprina
Asociar azatioprina
oociclofosfamida
ciclofosfamida
Hemograma,
Hemograma,
bioquimica, orina,
bioquimica, orina,
radiografía de Tx,
radiografía de Tx,
PPD
PPD
Ciclofosfamida IV
Ciclofosfamida IV
15-80 ddcon/sin
15-80 con/sin
plasmaféresis
plasmaféresis
Inmunoglubilina IV
Inmunoglubilina IV
2g/Kg/mes en 55
2g/Kg/mes en
veces
veces
Rituximab
Rituximab
semanal/4s
semanal/4s
Asociado aaIg EV
Asociado Ig EV

41. Pénfigo familiar benigno

42. DERMATITIS HERPETIFORME

43. DERMATITIS HERPETIFORME
Enfermedad de Duhring
Definición:
Enfermedad ampollar crónica y recidivante. Benigna.
Edad: 20 a 50 años.
Etiopatogenia:
Autoinmune: Ig A en los vértices de las papilas dérmicas.
Existen Ac antigliadina, antireticulina y antiendomisio
A. Patológica:
ampollas dérmicas en los vértices de las
am
papilas por acúmulos de PMN neutrófilos.
Asociaciones: 80% enteropatía sensible al gluten.

44. DERMATITIS HERPETIFORME
Enfermedad de Duhring
Clínica:
erupción simétrica. Placas urticarianas, vesiculosas y
ampollares. Muy pruriginosas. Afecta codos, rodillas, nalgas,
región sacra y cara posterior de muslos.
Diagnóstico: Biopsia cutánea e inmunofluorescencia.
Tratamiento:
Dieta libre de gluten. DAPS: 50- 200mg/día.
Metahemoglobinemia. Antisépticos y antibióticos.

46. DERMATITIS HERPETIFORME
Tratamiento
DIETA LIBRE DE GLUTEN
Los alimentos que contienen trigo, cebada o centeno están
prohibidos, pero en cambio se permite la ingesta de arroz, maíz y
avena
La DEG debe mantenerse de por vida, ya que la inmensa mayoría
de pacientes con DH ven recidivar la enfermedad al reintroducir el
gluten en la dieta.
El resultado se observa después de varios meses de dieta
La dapsona actúa en pocos días pero no tiene efecto en la lesión
gastrointestinal ni disminuye el riesgo de linfomas

47. DERMATITIS HERPETIFORME
Tratamiento
Tratamiento
Dapsona o DAPS
Mecanismo de acción: antibacteriana, antiinflamatorio
(quimiotaxis de los neutrófilos, estabiliza los lisosomas,
inhibe las citoquinas)
Efectos tóxicos: hemolisis, metahemoglobinemia,
neuropatía, hipoalbuminemia, etc.
Usos: lepra, AR, acné, otros.