Pénfigo
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1791: Wichman lo describe como una enfermedad crónica ampollar
1844: C...
Pénfigo
• Afecta tanto hombres como mujeres
• Edad media de presentación 50-60 años
• Distribución mundial
• Incidencia 0....
Pénfigo. Variabilidad étnica
• Más común en los países del este de Europa y en
judíos Ashkenazi
• Endémico en Brasil el fo...
Pénfigo. Etiología
•

Factores genéticos: HLA-DR4 (DRB1 0402, DRB1 0406)

•

Drogas: antibióticos, derivados de la pirazol...
Pénfigo. Patogenia
Desmogleínas
1y3

Desmoplaquina I y II

Periplaquina

Envoplaquina
Placoglobina
Desmogleína 1 y 3
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PV

PF

P Vegetante
Neumann

P Eritematoso

P Vegetante
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Fogo selvagem
CLASIFICACIÓN DEL PÉNFIGO
Pénfigo vulgar
Pénfigo vegetante
tipo Neumann (grave)

75% de los pénfigos
Afecta mucosa y piel
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ANTICUERPOS DESTINATARIOS EN EL PÉNFIGO
Enfermedad

AutoAc

Antígenos

PM (kDs)

Pénfigo vulgar
dominante en la mucosa

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Pénfigo vulgar
• El 96% presentan erosiones dolorosas en las mucosas
• El 10% sólo lesiones cutáneas
• Afecta principalmen...
Pénfigo vegetante
Piodermatitis-Pioestomatitis vegetante
• Variedad rara de pénfigo vulgar, siendo el de Neumann
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Pénfigo foliáceo
• Lesiones escamosas y costrosas sobre base
discretamente eritematosa
• No afecta mucosas ni las formas m...
Pénfigo eritematoso
(Sme. de Senear-Usher)
• Forma localizada del Pénfigo foliáceo
• Afecta sólo zonas seborreicas (región...
Fogo Selvagem

• PF endémico de Brasil, y otras zonas subdesarrolladas
• Clínica, histológicamente y la IF indistingible d...
Pénfigo herpetiforme
• Variante clínica del Pénfigo foliáceo o menos frecuente
pénfigo vulgar
• Placas eritematosas con ve...
Pénfigo herpetiforme
• Los autoanticuerpos IgG se ligarían a la
desmogleína 1 del queratinocito al que
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Pénfigo inducido por fármacos
•

Forma poco frecuente

•

Grupo tiol (-SH) en su molécula

•

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FÁRMACOS IMPLICADOS EN EL PÉNFIGO
Cefalosporinas
Antibióticos
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Rifampicina

Inmunomoduladores

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Pénfigo paraneoplásico
Plaquinas
Polipéptido 250 Kd: desmoplaquina 1
Polipéptido 230 Kd: Ag PA 1
Polipéptido 210 Kd: banda...
Pénfigo paraneoplásico
Criterios Mayores
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Erupción mucocutánea polimorfa
Neoplasia interna concomitante
Hallazgos ca...
Pénfigo paraneoplásico
Clínica:
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Estomatitis grave que no responde al tratamiento

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Conjuntivitis pseudomembranosa gra...
PENFIGO PARANEOPLÁSICO SIMULANDO LIQUEN PLANO

Paraneoplastic pemphigus with clinical features of lichen
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Pénfigo paraneoplásico
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Procesos linfoproliferativos: linfomas no Hodking (42%),
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tipo dermatosis pustulosa subcórnea (DPS)
tipo dermatosis neutrofílica intraepidérmica (DNI)
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Pénfigo IgA
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Pénfigo IgA
En la inmunofluorescencia directa en piel perilesional
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Pénfigo IgA
Unión del anticuerpo con la desmocolina u otro
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La sulfona es el tratamiento de primera
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PENFIGO. DIAGNÓSTICO
Histopatología
Inmunofluorescencia directa: depósitos de IgG
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Tratamiento de elección: Corticoides orales
Se puede usar prednisona hasta 400mg/d/5-10 días

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PENFIGO. TRATAMIENTO
AZATIOPRINA
Inmunosupresor ahorrador de corticoides de elección.
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PENFIGO. TRATAMIENTO
MICOFENOLATO MOFETIL
Antagonista de la síntesis de ADN-nucleótidos
Dosis: 40mg/Kg/d en dos dosis
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PENFIGO. TRATAMIENTO
TETRACICLINAS
Acción antiinflamatoria además de la bactericida,
bacterioestática.
Inhibe la quimiotax...
TRATAMIENTO CON RITUXIMAB

TRATAMIENTO CON CICLOFOSFAMIDA
Paciente con sospecha
Paciente con sospecha
clínica de pénfigo vulgar
clínica de pénfigo vulgar

Biopsia
Biopsia
IFD
IFD
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Pénfigo familiar benigno
DERMATITIS HERPETIFORME
DERMATITIS HERPETIFORME
Enfermedad de Duhring

Definición:
Enfermedad ampollar crónica y recidivante. Benigna.
Edad: 20 a ...
DERMATITIS HERPETIFORME
Enfermedad de Duhring

Clínica:

erupción simétrica. Placas urticarianas, vesiculosas y
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DERMATITIS HERPETIFORME
Tratamiento
DIETA LIBRE DE GLUTEN
Los alimentos que contienen trigo, cebada o centeno están
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DERMATITIS HERPETIFORME
Tratamiento
Tratamiento
Dapsona o DAPS
Mecanismo de acción: antibacteriana, antiinflamatorio
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Penfigos

  1. 1. Pénfigo
  2. 2. Pénfigo 1760: Sauvages introduce el término pénfigo 1791: Wichman lo describe como una enfermedad crónica ampollar 1844: Cazenave describe el PF 1869: Hebra clasifica al pénfigo en V y F 1886: Neumann describe el P. Vegetante 1891-1902: Besnier y Brocq describen la AP y el signo de Nikolsky 1953: Lever describe el Penfigoide 1975: Jablonska describe el PH 1982: Primer caso de P IgA 1990: PP
  3. 3. Pénfigo • Afecta tanto hombres como mujeres • Edad media de presentación 50-60 años • Distribución mundial • Incidencia 0.76 a 5 nuevos casos/año/millón • 16-32 nuevos casos/año/millón en Europa del este • PV más frecuente que PF excepto en Finlandia, Túnez y Brasil
  4. 4. Pénfigo. Variabilidad étnica • Más común en los países del este de Europa y en judíos Ashkenazi • Endémico en Brasil el fogo selvagem INCIDENCIA País Casos/100.000 Alemania 0,098 Bulgaria 0,470 EE.UU. 0,420 Finlandia 0,076 Francia 0,170 Israel 1,600 Malasia 0,200
  5. 5. Pénfigo. Etiología • Factores genéticos: HLA-DR4 (DRB1 0402, DRB1 0406) • Drogas: antibióticos, derivados de la pirazolona, grupo tiol • Factores hormonales • Radiación ultravioleta: exacerbación de las lesiones en todos los tipos de P • Dermatitis de contacto: al ajo, pesticidas, fenoles e imiquimod • Radiaciones ionizantes • Cicatrices quirúrgicas, Quemaduras • Dieta: evitar ajo, cebolla, puerros, mostaza, aspartamo, taninos
  6. 6. Pénfigo. Patogenia Desmogleínas 1y3 Desmoplaquina I y II Periplaquina Envoplaquina Placoglobina Desmogleína 1 y 3 Desmocolinas Queratinocito 1 Espacio intercelular Queratinocito 2
  7. 7. PV PF P Vegetante Neumann P Eritematoso P Vegetante Hallopeau PFE Fogo selvagem
  8. 8. CLASIFICACIÓN DEL PÉNFIGO Pénfigo vulgar Pénfigo vegetante tipo Neumann (grave) 75% de los pénfigos Afecta mucosa y piel tipo Hallopeau (leve) Pénfigo foliáceo Eritematoso (localizado) Fogo selvagem (endémico) 25% de los pénfigos Afecta piel Pénfigo inducido por fármacos Pénfigo paraneoplásico Pénfigo Ig A Dermatosis IgA neutrofílica intraepidérmica (NIE) Dermatosis pustulosa subcórnea
  9. 9. ANTICUERPOS DESTINATARIOS EN EL PÉNFIGO Enfermedad AutoAc Antígenos PM (kDs) Pénfigo vulgar dominante en la mucosa IgG mucocutáneo IgG desmogleína 3 130 130 160 160 Pénfigo foliáceo IgG desmogleína 3 desmogleína 1 desmogleína 1 Pénfigo herpetiforme IgG desmogleína 1 160 desmogleína 3 desmogleína 1 plectina desmoplaquina II desmoplaquina II BPAG 1 envoplaquina periplaquina ¿? desmogleína 3 desmogleína 1 130 160 500 250 210 230 210 190 170 130 160 Pénfigo paraneoplásico IgG Pénfigo por fármacos IgG Pénfigo IgA tipo DPS IgA tipo NIE desmocolina 1 ¿? 110/100 ?
  10. 10. Pénfigo vulgar • El 96% presentan erosiones dolorosas en las mucosas • El 10% sólo lesiones cutáneas • Afecta principalmente mucosas, cuero cabelludo, cara y axilas • Lesión elemental: erosiones de diversos tamaños con borde irregular mal definido, intensamente dolorosas • Las ampollas generalmente asientan sobre piel normal
  11. 11. Pénfigo vegetante Piodermatitis-Pioestomatitis vegetante • Variedad rara de pénfigo vulgar, siendo el de Neumann intermedio en gravedad y el de Hallopeau más benigno y autoresolutivo • Lesión elemental mas frecuentemente pústula que vesícula o ampolla. Posteriormente erosiones y luego placas vegetantes • Afecta principalmente áreas intertriginosas, cara y cuero cabelludo • Pústulas de disposición serpentina simulando el “rastro del caracol” • Enfermedad gastrointestinal subyacente como Colitis ulcerosa y enfermedad de Crohn. Miastenia gravis y timoma. timoma
  12. 12. Pénfigo foliáceo • Lesiones escamosas y costrosas sobre base discretamente eritematosa • No afecta mucosas ni las formas muy extendidas (pueden referir ardor) • Distribución seborreica • Evolución; localizada durante años o aguda y severa desarrollando una eritrodermia exfoliativa • Signo de Nikolsky +
  13. 13. Pénfigo eritematoso (Sme. de Senear-Usher) • Forma localizada del Pénfigo foliáceo • Afecta sólo zonas seborreicas (región malar, pecho y cuero cabelludo) • Se denomina eritematoso por su similitud con el lupus eritematoso • Hay reportes escasos de las dos enfermedades simultáneas • La IF muestra positividad intercelular y en la MB • Ac antinucleares (+) en un 30-80% de los casos
  14. 14. Fogo Selvagem • PF endémico de Brasil, y otras zonas subdesarrolladas • Clínica, histológicamente y la IF indistingible del PF • Placas eritemato-descamativas en áreas seborreicas y fotoexpuestas • Otras formas clínicas: eritrodérmica, queratósica, ampollar exfoliativa, dermatitis herpetiforme símil y pigmentada
  15. 15. Pénfigo herpetiforme • Variante clínica del Pénfigo foliáceo o menos frecuente pénfigo vulgar • Placas eritematosas con vesículas con disposición herpetiforme • AP.: espongiosis eosinofílica con pústulas subcórneas y mínima acantolisis • La actividad patogénica del autoanticuerpo IgG es más débil que en el pénfigo vulgar
  16. 16. Pénfigo herpetiforme • Los autoanticuerpos IgG se ligarían a la desmogleína 1 del queratinocito al que inducirían a producir IL-8. • Esta citocina sería quimioatractiva • • • • neutrófilos liberarían proteasas darían lugar a la formación de ampollas. El tratamiento con sulfona y pequeñas dosis de esteroides ofrece buenos resultados
  17. 17. Pénfigo inducido por fármacos • Forma poco frecuente • Grupo tiol (-SH) en su molécula • Entre la administración de la droga y las lesiones: semanas o meses • Signos prodrómicos: exantema o lesiones anulares (simulando reacción medicamentosa) • AP: espongiosis eosinofílica con necrosis epitelial e infiltrado en banda denso. Puede haber ampollas a todos los niveles. • Mecanismo de acción: acantolisis bioquímica o inmunológica • Generalmente la enfermedad remite cuando se suspende la droga
  18. 18. FÁRMACOS IMPLICADOS EN EL PÉNFIGO Cefalosporinas Antibióticos Penicilinas y derivados Rifampicina Inmunomoduladores IL-2 INF-α Grupo tiol Captopril Penicilamina Piritinol Piroxicam Tiamazol Tiopronina Otros Fenobarbital Levodopa Propanolol
  19. 19. Pénfigo paraneoplásico Plaquinas Polipéptido 250 Kd: desmoplaquina 1 Polipéptido 230 Kd: Ag PA 1 Polipéptido 210 Kd: banda de migración de desmoplaquina 2 y de envoplaquina Polipéptido 190 Kd: periplaquina Plectina Desmogleínas 1 y 3 Prot. no identificada: polipéptido 170 Kd: proteína que atraviesa la membrana
  20. 20. Pénfigo paraneoplásico Criterios Mayores • • • Erupción mucocutánea polimorfa Neoplasia interna concomitante Hallazgos característicos de inmunoprecipitación en suero Criterios Menores • • • Tinción citoplasmática + del epitelio de vejiga de rata por IFI IF+ directa perilesional intercelular y en MB Acantolisis en la biopsia en al menos una región afectada
  21. 21. Pénfigo paraneoplásico Clínica: • Estomatitis grave que no responde al tratamiento • Conjuntivitis pseudomembranosa grave • Afectación de mucosa gástrica, nasofaríngea, vaginal y peneana • Lesiones cutáneas polimorfas: máculas, ampollas flácidas, ampollas tensas, lesiones en diana, pápulas liquenoides • Formas crónicas: lesiones liquenoides • Causa de muerte: bronquitis obliterante • Las subpoblaciones linfocitarias del infiltrado inflamatorio corresponden a linfocitos CD8 policlonales Pénfigo paraneoplásico. Descripción de un caso y estudio de las subpoblaciones linfocitarias en el infiltrado inflamatorio. Med Cután Iber Lat Am 2000;28(2):52-57
  22. 22. PENFIGO PARANEOPLÁSICO SIMULANDO LIQUEN PLANO Paraneoplastic pemphigus with clinical features of lichen planus associated with low-grade B cell lymphoma. Int J Dermatol 2005;44:366-71. Paraneoplastic pemphigus mimicking erosive mucosal lichen planus associated with primary hepatocellular carcinoma. J Dermatol 2006;33:842-5. Paraneoplastic pemphigus in association with a retroperitoneal Castleman's disease presenting with a lichen planus pemphigoides-like eruption. A case report and review of literature. Br J Dermatol 2002;146:340.
  23. 23. Pénfigo paraneoplásico Neoplasias subyacentes: Procesos linfoproliferativos: linfomas no Hodking (42%), LLC (29%), enfermedad de Castleman (10%), timomas (6%), macroglobulinemia de Waldeström (6%) y LB. Sarcomas poco diferenciados (6%) Muy raro en tumores comunes Anhalt GJ, Kim SC, et al. Paraneoplastic pemphigus an autoimmune mucocutaneos disease associated with neoplasia. N England J Med 1990; 323: 1729-35.
  24. 24. Pénfigo IgA Dos patrones: tipo dermatosis pustulosa subcórnea (DPS) tipo dermatosis neutrofílica intraepidérmica (DNI) El signo de Nikolsky es negativo las mucosas no están afectadas por lo general. descartar un mieloma IgA o una gammapatía monoclonal IgA (20 % de los casos DPS.) Las lesiones tipo DNI: lesiones pustulosas que confluyen en placas patrón anular o circinado centradas por costras y pruriginosas. predominan en las axilas e ingles, tronco y en la región proximal de las extremidades
  25. 25. Pénfigo IgA Histológicamente el tipo DPS muestra vesículas y/o pústulas subcórneas, infiltración neutrofílica con o sin eosinófilos y escasa acantolisis. El tipo DNI se caracteriza por vesículas y/o pústulas suprabasales, infiltración neutrofílica y escasa acantolisis. En la dermis se observa en los dos patrones clínicos un infiltrado perivascular de neutrófilos, eosinófilos y linfocitos.
  26. 26. Pénfigo IgA En la inmunofluorescencia directa en piel perilesional se observa depósito de IgA intercelular con un patrón similar al PV siendo la prueba diagnóstica en estos pacientes. Se observan depósitos subcórneos en el tipo DPS Suprabasales o en toda la epidermis en el tipo DNI. Autoanticuerpos circulantes del subtipo IgA1 La desmocolina 1 es el antígeno en el tipo DPS En DNI el Ag. sería una proteína transmembrana no desmosómica
  27. 27. Pénfigo IgA Unión del anticuerpo con la desmocolina u otro autoantígeno una respuesta inflamatoria neutrofílica aparición de lesiones pustulosas. La sulfona es el tratamiento de primera elección,
  28. 28. Pénfigo IgA La sulfona es el tratamiento de primera elección, habitualmente a dosis de 100 mg/día asociado o no a corticoides orales y tópicos. Si el tratamiento no es eficaz o no se tolera se puede utilizar acitretin a dosis de 20-30 mg/día con o sin PUVA. La combinación de sulfona y acitretino La colchicina.
  29. 29. PENFIGO. DIAGNÓSTICO Histopatología Inmunofluorescencia directa: depósitos de IgG intercelular Inmunofluorescencia indirecta: Ac IgG circulantes ELISA: detecta Ac antidesmogleina 1-3 INMUNOBLOT: detecta Ag en la epidermis de queratinocitos cultivados
  30. 30. PENFIGO. TRATAMIENTO Remisión completa del 38, 50 y 75% de los pacientes en 3, 5 y 10 años respectivamente Dieta hiperproteica Eliminar los alimentos desencadenantes Eliminar los fármacos desencadenantes Uso de fotoprotectores Protección gástrica y medidas profilácticas para osteoporosis Mortalidad: 10%
  31. 31. PENFIGO. TRATAMIENTO Tratamiento de elección: Corticoides orales Se puede usar prednisona hasta 400mg/d/5-10 días 100-400mg/d/10d 100-400mg/d/10d Fase de control 40-30-25 mg, 40-30-25 mg, hasta que la hasta que la mayor parte de mayor parte de las lesiones han las lesiones han desaparecido desaparecido Fase de consolidación Dosis mínima Dosis mínima sin que sin que aparezcan aparezcan lesiones lesiones Fase de mantenimiento Corticoides en pulsos: metilprednisolona 1g/d/5d o dexametasona 300mg durante 5 días Corticoides tópicos: casos leves
  32. 32. PENFIGO. TRATAMIENTO AZATIOPRINA Inmunosupresor ahorrador de corticoides de elección. Ideal realizar la medición de la tiopurina metiltransferasa (España el 0,5 % de la población presenta carencia total y un 11,9 % déficit parcial). Dosis inicial 50mg/12h. Dosis Mx 2.5mg/Kg/d Efecto terapéutico entre las 6-10 semanas Interacción con allopurinol, captopril y anticoagulantes EA: alt. gastrointestinales, leve oncogenicidad
  33. 33. PENFIGO. TRATAMIENTO MICOFENOLATO MOFETIL Antagonista de la síntesis de ADN-nucleótidos Dosis: 40mg/Kg/d en dos dosis Efecto terapéutico entre las 3-6 meses EA: molestias gástricas, astenia y en ocasiones linfopenia y mielosupresión. Es menos hepatotóxico que azatioprina. Caro
  34. 34. PENFIGO. TRATAMIENTO TETRACICLINAS Acción antiinflamatoria además de la bactericida, bacterioestática. Inhibe la quimiotaxis de neutrófilos y eosinófilos, y de ciertas metaloproteasas. Más indicada para penfigoide y en personas mayores Pocos efectos colaterales Mejor si se asocia a nicotinamida
  35. 35. TRATAMIENTO CON RITUXIMAB TRATAMIENTO CON CICLOFOSFAMIDA
  36. 36. Paciente con sospecha Paciente con sospecha clínica de pénfigo vulgar clínica de pénfigo vulgar Biopsia Biopsia IFD IFD IFI IFI ELISA ELISA Tratamiento Tratamiento Corticoides orales Corticoides orales 1mg/Kd/d. Si no responde en 1mg/Kd/d. Si no responde en 22semanas subir aa1.5mg/kg/d semanas subir 1.5mg/kg/d No responde No responde Metilprednisolona Metilprednisolona 1gr/d/4d 1gr/d/4d Asociar azatioprina Asociar azatioprina oociclofosfamida ciclofosfamida Hemograma, Hemograma, bioquimica, orina, bioquimica, orina, radiografía de Tx, radiografía de Tx, PPD PPD Ciclofosfamida IV Ciclofosfamida IV 15-80 ddcon/sin 15-80 con/sin plasmaféresis plasmaféresis Inmunoglubilina IV Inmunoglubilina IV 2g/Kg/mes en 55 2g/Kg/mes en veces veces Rituximab Rituximab semanal/4s semanal/4s Asociado aaIg EV Asociado Ig EV
  37. 37. Pénfigo familiar benigno
  38. 38. DERMATITIS HERPETIFORME
  39. 39. DERMATITIS HERPETIFORME Enfermedad de Duhring Definición: Enfermedad ampollar crónica y recidivante. Benigna. Edad: 20 a 50 años. Etiopatogenia: Autoinmune: Ig A en los vértices de las papilas dérmicas. Existen Ac antigliadina, antireticulina y antiendomisio A. Patológica: ampollas dérmicas en los vértices de las am papilas por acúmulos de PMN neutrófilos. Asociaciones: 80% enteropatía sensible al gluten.
  40. 40. DERMATITIS HERPETIFORME Enfermedad de Duhring Clínica: erupción simétrica. Placas urticarianas, vesiculosas y ampollares. Muy pruriginosas. Afecta codos, rodillas, nalgas, región sacra y cara posterior de muslos. Diagnóstico: Biopsia cutánea e inmunofluorescencia. Tratamiento: Dieta libre de gluten. DAPS: 50- 200mg/día. Metahemoglobinemia. Antisépticos y antibióticos.
  41. 41. DERMATITIS HERPETIFORME Tratamiento DIETA LIBRE DE GLUTEN Los alimentos que contienen trigo, cebada o centeno están prohibidos, pero en cambio se permite la ingesta de arroz, maíz y avena La DEG debe mantenerse de por vida, ya que la inmensa mayoría de pacientes con DH ven recidivar la enfermedad al reintroducir el gluten en la dieta. El resultado se observa después de varios meses de dieta La dapsona actúa en pocos días pero no tiene efecto en la lesión gastrointestinal ni disminuye el riesgo de linfomas
  42. 42. DERMATITIS HERPETIFORME Tratamiento Tratamiento Dapsona o DAPS Mecanismo de acción: antibacteriana, antiinflamatorio (quimiotaxis de los neutrófilos, estabiliza los lisosomas, inhibe las citoquinas) Efectos tóxicos: hemolisis, metahemoglobinemia, neuropatía, hipoalbuminemia, etc. Usos: lepra, AR, acné, otros.

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