CARDIOPATIA ISQUEMICA
MIP RAQUEL MACIAS ESCOBEDO
DEFINICIÓN
∗ Cardiopatia isquemica es considerada un grupo de síndromes
íntimamente relacionados que producen isquemia mio...
Etiologia
∗ CLASIFICACIÓN
∗ Los pacientes con cardiopatía isquémica pertenecen a dos grandes
grupos:
∗ Angina de pecho estable
∗ Sín...
Factores de Riesgo Cardiovascular:
No Modificables:
Edad.
Sexo.
Menopausia.
Herencia.
Antecedentes personales de enferm. c...
Factores de Riesgo Cardiovascular:
Modificables:
Tabaquismo.
Hipertensión Arterial.
Aumento del LDL-colesterol.
Disminució...
ANGINA ESTABLE
Es provocada aumento de la demanda del consumo de O2 que no
puede ser satisfecha debido al insuficiente aporte miocárdico
...
Características clínicas:
Varón de 50-60 años o mujer de 65-75 años.
Sensación de asfixia, opresión, pesadez o dolor preco...
Clasificación de la severidad de la Angina Sociedad
Canadiense de Cardiología
Manual de Urgencias Cardiovasculares 2da. Ed...
Pruebas de Laboratorio.
Electrocardiograma en reposo.
Electrocardiograma de esfuerzo.
Coronariografia.
Estudios por imágen...
Electrocardiograma en reposo.
Ondas Q significativas compatibles con IAM previo.
Depresión o elevación del segmento ST en ...
Electrocardiograma de esfuerzo.
Nueva depresión del segmento ST > 1 mm.
Nueva depresión del segmento ST > 2mm en múltiples...
Tratamiento.
Identificación y tratamiento de los factores agravantes.
Adaptación de la actividad.
Tratamiento de los facto...
Tratamiento Farmacológico.
Aspirina. ASA
Betabloqueadores.
Nitratos.
Antagonistas de los canales de Calcio.
Reducción de L...
Aspirina: 81-325 mg. VO cada día.
Clopidogrel:75 mg. VO cada día.
Ticlopidina:250 mg. VO 2 veces al día.
Betabloqueadores:...
Nitratos.
Nitroglicerina sublingual.
Nitratos de acción prolongada.
Ungüento de nitroglicerina.
Parche TD de Nitroglicerin...
Antagonistas de los canales de calcio.
∗ Nifedipina: 30-90 mg. /día.
∗ Diltiazem: 60-120 mg. 2v/día.
∗ Verapamilo: 80-240 ...
SÍNDROME
CORONARIO AGUDO
Síndrome coronario agudo de presentación heterogénea, casi
siempre secundario a una enfermedad aterosclerosa, que se
carac...
ANGINA INESTABLE 75% son varones
TROMBOSIS
POR PLACA
DE ATEROMA
Dolor retroesternal o
epigastrio se irradia a cuello,
hombro izq o brazo
Gran zona de isquemia del
miocardio= diaforesis, ...
Características de la angina inestable
∗ Surge con el reposo
∗ Intensa, con duración mayor a 10 min
∗ Comienzo reciente
∗ ...
DIAGNOSTICO.
Ni síntomas clínicos, ni signos EKG O Angiográficos permiten
discriminar entre AI e IAM sin elevación del S-T...
Angina Inestable.
Gravedad. Circunstancias
clínicas.
Tratamiento recibido.
Clase I
Angina de reciente
inicio.
Clase A.
Ang...
Tratamiento.
Aspirina.
Heparina sin fraccionar.
Antagonistas del receptor del GPIIb/IIIa.
Nitratos.
Bloqueadores B.
Analgé...
EMPLEO CLÍNICO DE ANTITROMBINICO
Aspirina DI: 162-325 mg seguido de 75-160mg por d.
Clopidogrel DI: 300 mg seguido de 75mg...
ANGINA VARIANTE DE PRINZMETAL
Dolor isquemico en reposo y
por las noches pero no en al
ejercicio, se considera angina
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∗ Es la máxima expresión de la insuficiencia coronaria y
se traduce patológicamente por la existencia de
necrosis de una z...
Factores de riesgo para aterotrombosisFactores de riesgo para aterotrombosis
Estados hipercoagulables
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DIAGNOSTICO.
Historia clínica.
Cambios electrocardiográficos.
Marcadores cardiacos sericos.
INFARTO AGUDO DE MIOCARDIO.
25% con IM en
cara ant H-SNS
Presenta
taquicardia
hipertensión
PRESENTACION EN EL ANCIANO:
∗ Sólo la minoria presenta el cuadro clinico
∗ característico.
PRESENTACION ATIPICA:
∗ Disnea ...
FASES CRONOLÓGICAS DEL IAM:FASES CRONOLÓGICAS DEL IAM:
1. Aguda (primeras horas a 7 días)
2. Recuperación o Curación (7 a ...
Clasificación de Killip y Kimball.
INFARTO AGUDO DE MIOCARDIO.
Tipo Características. Incidencia. Mortalidad %.
I
Sin signo...
Área. Derivación. Arteria coronaria.
Anterior. V2-V4. Desc. anterior izq.
Septal. V1-V2. Desc. anterior izq.
Anteroseptal....
Arritmias: guía practica para le interpretación y tratamiento, 3 edición, sección V, Pág. 4
Electrocardiograma.
Elevación del segmento ST.
Cambios en la onda T.
Ondas Q.
Localización.
INFARTO AGUDO DE MIOCARDIO.
ENZIMAS CARDIACAS.
INFARTO AGUDO DE MIOCARDIO.
Enzima. Inicio. Máximo. Descenso.
Mioglobina. 1,5-2. 6-7. 24.
CPK. 4-8. 24....
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL.
Pericarditis.
Miocarditis.
Aneurisma disecante de la aorta.
Embolismo pulmonar.
INFARTO AGUDO DE ...
TRATAMIENTO.
Medidas generales:
Oxigeno: 2-4 Lt/min. por cánulas nasales.
Ansiolíticos: diazepam, bromazepan.
Analgésicos:...
TRATAMIENTO.
Tratamiento antiplaquetario:
Aspirina 160-325 mg.
Anticoagulacion:
Heparina 60-80 U/Kg., luego a 14 U/Kg/h.
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TRATAMIENTO.
B – Bloqueadores contraindicaciones:
Estertores en mas de 1/3 de los campos pulmonares.
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TRATAMIENTO.
Nitratos: (dolor precordial)
Nitroglicerina sublingual 0.4 mg., luego IV 10 ug./min.
EXCEPTO.
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TRATAMIENTO.
Reperfusión coronaria inmediata:
Angioplastia coronario endoluminal percutanea.
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TRATAMIENTO.
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TRATAMIENTO.
Fibrinoliticos.
- Anistreplasa: Bolo de 30 U en 5 – 10 min.
- Uroquinasa: 1.5 millones de UI en bolo +
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Tratamiento.
Angioplastia coronario endoluminal percutanea.
Infarto Agudo al Miocardio.
TRATAMIENTO.
Revascularizacion
Quirúrgica.
INFARTO AGUDO DE MIOCARDIO.
COMPLICACIONES.
Mecánicas.
Rotura de la pared libre del ventrículo izquierdo.
Rotura del tabique interventricular.
Insufic...
COMPLICACIONES.
Choque cardiogenico.
Eléctricas: Arritmias.
Pericarditis aguda.
Síndrome de Dressler.
Hipertensión.
INFART...
- B. Bloqueadores.
- IECA
- Estatinas
- ASA + Clopidogrel por 12 m, luego ASA sola
TRATAMIENTO POST-INFARTO
TRATAMIENTO A ...
BIBLIOGRAFIA
1- Soler Soler J. Cardiopatía isquémica crónica. En: Medicina Interna.
Masson S.A. Barcelona 2005 :976-82.
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    1. 1. CARDIOPATIA ISQUEMICA MIP RAQUEL MACIAS ESCOBEDO
    2. 2. DEFINICIÓN ∗ Cardiopatia isquemica es considerada un grupo de síndromes íntimamente relacionados que producen isquemia miocárdica, es decir un desequilibrio entre el aporte y las demandas de sangre oxigenada por el corazón. ∗ La causa más frecuente de isquemia miocárdica es la ateroesclerosis de lasLa causa más frecuente de isquemia miocárdica es la ateroesclerosis de las arterias coronarias epicárdicas.arterias coronarias epicárdicas. Robbins Patología Estructural y Funcional. Sexta Edición, Cap. 13. CARDIOPATÍA ISQUÉMICACARDIOPATÍA ISQUÉMICA
    3. 3. Etiologia
    4. 4. ∗ CLASIFICACIÓN ∗ Los pacientes con cardiopatía isquémica pertenecen a dos grandes grupos: ∗ Angina de pecho estable ∗ Síndrome coronario agudo este a su vez, ∗ Infarto agudo del miocardio con elevación del segmento ST, ∗ Angina inestable ∗ infarto del miocardio sin elevación del segmento ST Harrison, Principios de Medicina Interna, 16 Edición CARDIOPATÍA ISQUÉMICA
    5. 5. Factores de Riesgo Cardiovascular: No Modificables: Edad. Sexo. Menopausia. Herencia. Antecedentes personales de enferm. coronaria. Diabetes mellitus. Resistencia a la insulina. Hipertrofia ventricular Izquierda. CARDIOPATÍAS ISQUÉMICA Harrison, Principios de Medicina Interna, 16 Edición
    6. 6. Factores de Riesgo Cardiovascular: Modificables: Tabaquismo. Hipertensión Arterial. Aumento del LDL-colesterol. Disminución del HDL-colesterol. Obesidad. Sedentarismo. Alcohol y café. Alteraciones de la coagulación. CARDIOPATÍAS ISQUÉMICA Harrison, Principios de Medicina Interna, 16 Edición
    7. 7. ANGINA ESTABLE
    8. 8. Es provocada aumento de la demanda del consumo de O2 que no puede ser satisfecha debido al insuficiente aporte miocárdico que, alcanzado el umbral de isquemia, ocasiona dolor. Los varones constituyen el 70% de los pacientes con angina. El desencadenante mas común es el esfuerzo. ANGINA ESTABLE. Harrison, Principios de Medicina Interna, 16 Edición
    9. 9. Características clínicas: Varón de 50-60 años o mujer de 65-75 años. Sensación de asfixia, opresión, pesadez o dolor precordial. Puede durar 1-5 minutos. Se alivia con el reposo. Examen físico dentro de limites normales Angina Estable. Harrison, Principios de Medicina Interna, 16 Edición
    10. 10. Clasificación de la severidad de la Angina Sociedad Canadiense de Cardiología Manual de Urgencias Cardiovasculares 2da. Edición CLASE ESFUERZO QUE DESENCADENA LA ANGINA LIMITACIÓN DE LA ACTIVIDAD COTIDIANA I Ejercicio prolongado No II Caminar mas de dos cuadras Ligera III Caminar menos de dos cuadras Moderada IV Mínimo o en reposo Grave
    11. 11. Pruebas de Laboratorio. Electrocardiograma en reposo. Electrocardiograma de esfuerzo. Coronariografia. Estudios por imágenes de la perfusión miocárdica de esfuerzo. Angina Estable. Harrison, Principios de Medicina Interna, 16 Edición
    12. 12. Electrocardiograma en reposo. Ondas Q significativas compatibles con IAM previo. Depresión o elevación del segmento ST en reposo. Inversión de la onda T que sugiere isquemia miocárdica. Angina Estable. Harrison, Principios de Medicina Interna, 16 Edición
    13. 13. Electrocardiograma de esfuerzo. Nueva depresión del segmento ST > 1 mm. Nueva depresión del segmento ST > 2mm en múltiples variaciones. Imposibilidad para hacer ejercicio por mas de 2 minutos. Desarrollo de arritmias ventriculares con el ejercicio. Angina Estable. Harrison, Principios de Medicina Interna, 16 Edición
    14. 14. Tratamiento. Identificación y tratamiento de los factores agravantes. Adaptación de la actividad. Tratamiento de los factores de riesgo. Farmacoterapia. Revascularización Coronaria. Angina Estable.
    15. 15. Tratamiento Farmacológico. Aspirina. ASA Betabloqueadores. Nitratos. Antagonistas de los canales de Calcio. Reducción de Lípidos. Angina Estable. Harrison, Principios de Medicina Interna, 16 Edición
    16. 16. Aspirina: 81-325 mg. VO cada día. Clopidogrel:75 mg. VO cada día. Ticlopidina:250 mg. VO 2 veces al día. Betabloqueadores: Metoprolol Atenolol. Angina Estable.
    17. 17. Nitratos. Nitroglicerina sublingual. Nitratos de acción prolongada. Ungüento de nitroglicerina. Parche TD de Nitroglicerina Angina Estable.
    18. 18. Antagonistas de los canales de calcio. ∗ Nifedipina: 30-90 mg. /día. ∗ Diltiazem: 60-120 mg. 2v/día. ∗ Verapamilo: 80-240 mg. cada día 1v/día. ∗ Amlodipino: 5-10 mg. cada día. Angina Estable.
    19. 19. SÍNDROME CORONARIO AGUDO
    20. 20. Síndrome coronario agudo de presentación heterogénea, casi siempre secundario a una enfermedad aterosclerosa, que se caracteriza por un desequilibrio entre el aporte y la demanda de O2 y que puede progresar a infarto del miocardio o la muerte. Puede presentarse de la manera siguiente: ∗ Angina de reposo que aparee la semana previa. ∗ Angina de reciente inicio de clases III o IV CCCS. ∗ IAM sin elevación del segmento ST. ∗ Angina post infarto. Angina Inestable
    21. 21. ANGINA INESTABLE 75% son varones TROMBOSIS POR PLACA DE ATEROMA
    22. 22. Dolor retroesternal o epigastrio se irradia a cuello, hombro izq o brazo Gran zona de isquemia del miocardio= diaforesis, piel pálida y fría, taquicardia sinusal 3ro 4to ruido cardiaco, puede haber hipotensión y estertores en bases pulmonares EKG Depresión del seg S-T elevación transitoria Inversión de la onda T Indicadores biológicos Creatincinasa CK-MB Troponina I > T: Mortalidad
    23. 23. Características de la angina inestable ∗ Surge con el reposo ∗ Intensa, con duración mayor a 10 min ∗ Comienzo reciente ∗ Su perfil es de intensificación constante
    24. 24. DIAGNOSTICO. Ni síntomas clínicos, ni signos EKG O Angiográficos permiten discriminar entre AI e IAM sin elevación del S-T. Confirmación Enzimática ANGINA INESTABLE.
    25. 25. Angina Inestable. Gravedad. Circunstancias clínicas. Tratamiento recibido. Clase I Angina de reciente inicio. Clase A. Angina inestable secundaria. Clase 1. Angina sin tratamiento. Clase II. Angina en reposo o subaguda. Clase B. Angina inestable sin factores causales identif. Clase 2. Angina con tratamiento convencional. Clase III. Angina en reposo o aguda. Clase C. Angina post-infarto Clase 3. Angina con dosis máximas de Tx. Manual de Urgencias Cardiovasculares 2ª Edición, Cáp.. 5 Pág.. 47. Clasificación de la angina inestable (Braunwald).
    26. 26. Tratamiento. Aspirina. Heparina sin fraccionar. Antagonistas del receptor del GPIIb/IIIa. Nitratos. Bloqueadores B. Analgésicos IECA. Angina Inestable.
    27. 27. EMPLEO CLÍNICO DE ANTITROMBINICO Aspirina DI: 162-325 mg seguido de 75-160mg por d. Clopidogrel DI: 300 mg seguido de 75mg cada dia HEPARINAS Dalteparina 120 UI/Kg sc c/12 h Enoxiparina 1 mg/Kg de peso sc c/12 h HNF DI 60-70 UI/h seguido de 12-15 UI/h ANTIPLAQUETARIOS IV Abciximab 0.25 ug./kg. Luego 10 ug./min. por 12 horas-24 h Eptifibatida 180 ug./Kg., luego 2 ug./kg./min. por 72-76 h. Tirofiban 0.4 ug./Kg./min. en 30 min., luego 0.1 ug./kg./min. por 48 h a 96 h Braunwald et al : J Am Coll Cardiol 2000:36:970-1056
    28. 28. ANGINA VARIANTE DE PRINZMETAL Dolor isquemico en reposo y por las noches pero no en al ejercicio, se considera angina inestable. CARACTERIZADA POR UN ESPASMO DE UNA ARTERIA CORONRIA Se asocia a personas jóvenes y presenta elevación transitoria del segmento S-T Angiografía muestra espasmo coronario transitorio como signo Dx
    29. 29. ∗ Es la máxima expresión de la insuficiencia coronaria y se traduce patológicamente por la existencia de necrosis de una zona del músculo cardiaco consecutiva a isquemia del mismo. Infarto Agudo al Miocardio.
    30. 30. Factores de riesgo para aterotrombosisFactores de riesgo para aterotrombosis Estados hipercoagulables Hiperhomocisteinemia Diabetes Obesidad Genéticos Hiperlipidemia Hipertensión ¿Infección? Edad Sexo Estilo de vida: tabaquismo, dieta, falta de ejercicio. Aterosclerosis Manifestaciones aterotrombóticas (IAM, EVC isquémica, EAP, muerte vascular) American Heart Association. Heart and stroke Facts: 1997 Statistical Supplement; Wolf. Stroke 1990;21 (suppl 2): II-4-II-6; Laurila et al. Arterioscler Thromb Vasc Biol 1997;17:2910-2913; Grau et al. Stroke 1997;28:1724- 1729; Graham et al. JAMA 1997;277:1775-1781; Brigden. Postgrad Med 1997;101(5):249-262
    31. 31. DX
    32. 32. DIAGNOSTICO. Historia clínica. Cambios electrocardiográficos. Marcadores cardiacos sericos. INFARTO AGUDO DE MIOCARDIO.
    33. 33. 25% con IM en cara ant H-SNS Presenta taquicardia hipertensión
    34. 34. PRESENTACION EN EL ANCIANO: ∗ Sólo la minoria presenta el cuadro clinico ∗ característico. PRESENTACION ATIPICA: ∗ Disnea Insuficiencia Ventricular Izquierda ∗ Confusión Bajo Gasto cardiaco ∗ Palpitaciones Arritmias ∗ Naúseas/Vómitos incohercibles ∗ Debilidad Bajo Gasto cardiaco ∗ Sincope ∗ Gangrena Periférica Embolia por trombo mural ∗ Embolia pulmonar ∗ Muerte Súbita ∗ Infarto Agudo al Miocardio.
    35. 35. FASES CRONOLÓGICAS DEL IAM:FASES CRONOLÓGICAS DEL IAM: 1. Aguda (primeras horas a 7 días) 2. Recuperación o Curación (7 a 28 días) 3. Cicatrización (29 días o más) Infarto Agudo al Miocardio.
    36. 36. Clasificación de Killip y Kimball. INFARTO AGUDO DE MIOCARDIO. Tipo Características. Incidencia. Mortalidad %. I Sin signos de congestión pulmonar o shock. 30-40 8 II Congestión pulmonar mínima o ritmo de galope. 20-50 30 III Edema pulmonar. 5-10 44 IV Hipotensión y shock. 10 80-100 Manual Washington de Terapéutica Medica, 30 edición, Cáp.. 5 Pág. 106.
    37. 37. Área. Derivación. Arteria coronaria. Anterior. V2-V4. Desc. anterior izq. Septal. V1-V2. Desc. anterior izq. Anteroseptal. V1-V4. Desc. anterior izq. Lateral. DI, aVL, V5-V6. Desc. Ant. izq., circunfleja izq. Anterolateral. DI, aVL, V3-V6. Desc. Ant. izq., circunfleja izq. Anterior extenso. DI, aVL, V1-V6. Desc. Ant. izq., circunfleja izq. Inferior. DII, DIII, aVF. Derecha. Posterior. V1-V3 Circunfleja distal izq. Ventricular derch. DII, DIII, aVF, V4R. Derecha. INFARTO AGUDO DE MIOCARDIO. Arritmias: guía practica para le interpretación y tratamiento, 3 edición, sección V, Pág. 96-112
    38. 38. Arritmias: guía practica para le interpretación y tratamiento, 3 edición, sección V, Pág. 4
    39. 39. Electrocardiograma. Elevación del segmento ST. Cambios en la onda T. Ondas Q. Localización. INFARTO AGUDO DE MIOCARDIO.
    40. 40. ENZIMAS CARDIACAS. INFARTO AGUDO DE MIOCARDIO. Enzima. Inicio. Máximo. Descenso. Mioglobina. 1,5-2. 6-7. 24. CPK. 4-8. 24. 3-4 días. Troponinas. 3-12. 24-48. 5-14 días. LDH. 24-48 3-6 días 8-14 días Manual Washington de Terapéutica Medica, 30 edición, Cáp.. 5 Pág. 107.
    41. 41. DIAGNOSTICO DIFERENCIAL. Pericarditis. Miocarditis. Aneurisma disecante de la aorta. Embolismo pulmonar. INFARTO AGUDO DE MIOCARDIO.
    42. 42. TRATAMIENTO. Medidas generales: Oxigeno: 2-4 Lt/min. por cánulas nasales. Ansiolíticos: diazepam, bromazepan. Analgésicos: morfina 2-8 mg IV cada 5 minutos meperidina 25-50 mg IV cada 15 min. INFARTO AGUDO DE MIOCARDIO.
    43. 43. TRATAMIENTO. Tratamiento antiplaquetario: Aspirina 160-325 mg. Anticoagulacion: Heparina 60-80 U/Kg., luego a 14 U/Kg/h. B-Bloqueadores: Metoprolol 5 mg. cada 5 min. Hasta 15 mg, luego 50 mg. cada 6-12 h. Atenolol 100 mg. VO cada día. Esmolol 0.5 mg/Kg. IV, luego 0.1 mg/Kg/min. INFARTO AGUDO DE MIOCARDIO.
    44. 44. TRATAMIENTO. B – Bloqueadores contraindicaciones: Estertores en mas de 1/3 de los campos pulmonares. Frecuencia cardiaca < 60 lpm. PA sistólica < 90 mmHg. Intervalo PR > 0.24 seg. Bloqueo AV grave (20 -30 grado). Broncoespasmo. Vasculopatia periférica grave. Disfunción sistólica del VI. INFARTO AGUDO DE MIOCARDIO.
    45. 45. TRATAMIENTO. Nitratos: (dolor precordial) Nitroglicerina sublingual 0.4 mg., luego IV 10 ug./min. EXCEPTO. Bradicardia excesiva (FC<50 lpm) Hipotensión (PAS < 90 mmhg) Taquicardia sinusal marcada (FC>110 lpm) IAMVD. INFARTO AGUDO AL MIOCARDIO.
    46. 46. TRATAMIENTO. Reperfusión coronaria inmediata: Angioplastia coronario endoluminal percutanea. Fibrinoliticos. INFARTO AGUDO AL MIOCARDIO.
    47. 47. TRATAMIENTO. Fibrinoliticos. ∗ Alteplasa: 15 mg. IV, luego 0.75 mg./Kg. IV en 30 min., luego 0.5 mg./Kg. IV en 60 min. ∗ Reteplasa: 10 U IV en 2 min., luego en 30 min. 10 U IV. ∗ Estreptocinasa: infusión IV 1,5 mill U en 60 min. INFARTO AGUDO AL MIOCARDIO.
    48. 48. TRATAMIENTO. Fibrinoliticos. - Anistreplasa: Bolo de 30 U en 5 – 10 min. - Uroquinasa: 1.5 millones de UI en bolo + 1.5 millones en perfusión durante 60 - 90 min. INFARTO AGUDO AL MIOCARDIO.
    49. 49. Tratamiento. Angioplastia coronario endoluminal percutanea. Infarto Agudo al Miocardio.
    50. 50. TRATAMIENTO. Revascularizacion Quirúrgica. INFARTO AGUDO DE MIOCARDIO.
    51. 51. COMPLICACIONES. Mecánicas. Rotura de la pared libre del ventrículo izquierdo. Rotura del tabique interventricular. Insuficiencia mitral. Extensión del infarto. Seudoaneurisma ventricular. Aneurisma ventricular. Infarto Agudo al Miocardio.
    52. 52. COMPLICACIONES. Choque cardiogenico. Eléctricas: Arritmias. Pericarditis aguda. Síndrome de Dressler. Hipertensión. INFARTO AGUDO DE MIOCARDIO.
    53. 53. - B. Bloqueadores. - IECA - Estatinas - ASA + Clopidogrel por 12 m, luego ASA sola TRATAMIENTO POST-INFARTO TRATAMIENTO A LARGO PLAZO POST- INFARTO
    54. 54. BIBLIOGRAFIA 1- Soler Soler J. Cardiopatía isquémica crónica. En: Medicina Interna. Masson S.A. Barcelona 2005 :976-82. 2- Fernández Avilés F. Infarto agudo de miocardio. En: Medicina Interna. Masson S.A. Barcelona 1997:983-1002. 3- Sanz Romero GA. Cardiopatía isquémica. En: Medicina Interna Farreras Rozman. Mosby-Doyma libros. Madrid 1995:533-52.

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