Manejo de la Disnea en AP

1. DISNEA EN ATENCIÓN PRIMARIA
CASOS CLINICOS
La disnea es un síntoma frecuente, de origen multifactorial y de difícil
definición. Se entiende por disnea a la sensación subjetiva de dificultad
respiratoria, falta de aire o ahogo. Una de las definiciones más aceptadas, que
engloba los diferentes aspectos de la disnea es la de la American Thoracic
Society “La disnea es una experiencia subjetiva de malestar ocasionado por la
respiración que engloba sensaciones cualitativas distintas que varían en
intensidad. Esta experiencia se origina a partir de interacciones entre factores
fisiológicos, psicológicos, sociales y ambientales múltiples, que pueden a su
vez inducir respuestas fisiológicas y comportamientos secundarios” (American
Thoracic Society, 1999).
A nivel pedagógico es útil diferenciar la disnea aguda de la crónica. Aunque no
existe consenso en el tiempo de evolución que debería llevar cada una para ser
considerada como tal, a nivel práctico esto no suele ser problemático y en
general se entiende por disnea aguda la que se presenta en minutos, horas o
unos pocos días
La disnea constituye uno de los síntomas o signos más frecuentes con que los
pacientes acuden al médico. No resulta raro que sea la única queja y el único
hallazgo que se obtiene en ciertas oportunidades y constituye un reto a la hora
de establecer el diagnóstico causal y la terapéutica apropiada.
De aquí se desprende la necesidad de estar adecuadamente familiarizado con
las principales afecciones capaces de provocar disnea, y, a la vez, poseer un
sistema de reconocimiento que le facilite la actuación frente a ella.
Algunos elementos de orden semiológico son indispensables para abordar al
enfermo tanto en el consultorio como en el Servicio de Urgencias. Los datos a
recoger deben proporcionar la información imprescindible cuando se realiza la
evaluación de la disnea y ellos pueden y deben ser obtenidos por el médico en
breves minutos:
 Tiempo transcurrido desde que se inició la disnea.
 Minutos (súbita):
Disnea paroxística nocturna.
Tromboembolismo pulmonar
Neumotórax

2. Obstrucción de vías aéreas superiores
Broncoespasmo
Crisis de hiperventilación (ansiedad).
 Horas (menos de 72): EPOC
Tromboemboslimo pulmonar
Distrés respiratorio
Trastornos del equilibrio ácido-básico
Pleurodinia
Pleuresía
Pericarditis
Asma bronquial.
 Días (más de 72 horas): insuficiencia cardíaca
Infecciones respiratorias
Pleuresía
Derrame pericárdico
EPOC
Síndrome mediastinal
Trastornos del equilibrio ácido-básico
Neumoconiosis
Tromboembolismo pulmonar (TEP)
 Antecedentes personales.
 Síntomas acompañantes
 Hemoptisis:
Tuberculosis
Infarto pulmonar
Estenosis mitral

3. Edema agudo del pulmón
Bronquiectasias
Neumonía.
 Tos seca:
Disnea paroxística nocturna
Insuficiencia cardíaca
Síndrome mediastinal
Tromboemboslimo pulmonar
Asma bronquial
Neumoconiosis.
 Tos húmeda y productiva:
EPOC
Infecciones respiratorias
Asma bronquial
Edema agudo del pulmón
Bronquiectasias.
 Dolor torácico en punta de costado:
Neumotórax
Neumonía
Infarto pulmonar
Pleuresía
Neuritis intercostal
Atelectasia
 Dolor torácico precordial o retroesternal:
Cardiopatía isquémica
Esternocondritis

4. Pericarditis
TEP
Atelectasia
Crisis hipertensiva
 Otros síntomas:
Intranquilidad:
 Edema agudo del pulmón
 TEP
 Hiperventilación
 Cetoacidosis diabética
 Diaforesis
 Cianosis
 Pseudoparálisis motoras (en crisis de histeria)
Parestesias:
 Infarto agudo del miocardio
 Crisis de ansiedad.
 Tipo o clasificación de la disnea
 Inspiratoria:
Cornaje
Tiraje
Ortopnea
Pulmones limpios
Inicio rápido
Cianosis
CAUSAS:
 Laringitis inflamatoria.

5.  Obstrucción (aspiración de cuerpo extraño, edema de la
glotis).
 Compresión extrínseca o intrínseca.
 Crisis de ansiedad.
 Espiratoria:
Cornaje (ocasionalmente)
Tiraje
Ortopnea
Estertores secos
Cianosis
Instalación gradual habitualmente.
CAUSAS
 Bronquitis crónica y enfisema.
 Asma bronquial.
 Neumoconiosis.
 Disnea sine materia: (sin causa aparente)
Desequilibrio ácido-básico
TEP
Pericarditis
Hiperventilación.
 Arritmias respiratorias:
Biot
Hiperventilación neurógena central
Cheyne-Stokes
Kussmaul
CAUSAS
 Lesiones centrales (tallo y encéfalo).

6.  Desequilibrio ácido-básico.
 Insuficiencia cardíaca.
 Exploración física de los aparatos respiratorio y cardiovascular como
mínimo Disnea cardiovascular, de esfuerzo, paroxística, nocturna:
 Cianosis
 Edemas
 Pulso paradójico
 Ingurgitación yugular
 Estertores húmedos
 Diaforesis
 Hemodinamia inestable
 Disnea respiratoria:
Cianosis
Pulso paradójico en ciertas afecciones
Tiraje
Cornaje
Estertores secos; húmedos en ocasiones
Prolongación del tiempo espiratorio
Hemodinamia estable casi siempre
 Disnea central, metabólica o tóxica:
Polipnea superficial
Tiraje ocasional (Kussmaul)
Cianosis en estadios avanzados
Degradación de conciencia frecuente
Auscultación irrelevante
Hemodinamia variable; tiende a ser inestable.
 Disnea funcional:

7. Polipnea (hiperventilación)
Opresión o dolor precordial atípico
Auscultación normal
Hemodinamia estable
 Estrechamiento de conciencia
 Parestesias o parálisis motoras mal definidas
NOTA: No hay que darse prisa para dar este diagnóstico e
iniciar una terapéutica que quizá esté mal fundada. Debe ser
un diagnóstico cuidadoso y en no pocas ocasiones es por
exclusión.
 Determinados exámenes auxiliares.
 Disnea respiratoria:
Radiografía de tórax
Recuento leucocitario
Gasometría arterial
Espirometría forzada
 Disnea cardiovascular:
Radiografía de tórax
Electrocardiograma (ECG)
Ecocardiograma puede ser necesario
Gasometría arterial, gammagrafía pulmonar de perfusión, si se
sospecha TEP
Enzimas (CK-MB, ASAT, LDH) pueden ser necesarias
 Disnea tóxico-metabólica:
Gasometría arterial
Aneón gap

8. Glucemia
Creatinina
Ionograma
Estudio toxicológico (contenido gástrico, sangre, orina)
Amoniemia
 Disnea funcional:
Excepcionalmente ECG y gasometría; si existiese alguna duda es
preferible indicarlos
De manera que para poder realizar un correcto diagnostico de la disnea lo
primero que debemos hacer es apreciar su existencia, conocer su propia
historia natural, si existía, si ha evolucionado, hasta que punto y en cuanto
tiempo, los factores que la desencadenan, los que la alivian…
De manera que, ¿Cómo debemos realizar el Diagnostico Diferencial?
Anamnesis: cuando la situación es de auténtica urgencia, la historia clínica
debe ser muy breve y dirigida a los aspectos esenciales.
Los antecedentes personales son fundamentales ya que en muchas
ocasiones la causa de la disnea tiene relación con patologías previas del
enfermo. Los antecedentes de inmovilización reciente o cirugía, se
acompañe o no de sospecha de trombosis venosa profunda, nos debe
hacer pensar en un TEP.
La edad de los pacientes puede ser orientativa, así en los lactantes
habrá que pensar en cuerpo extraño, bronquiolitis, laringitis y epiglotitis. En
el niño mayor en asma, epiglotitis, crup y neumonía. En jóvenes en asma,
traumatismo o infecciones respiratorias. Por último en ancianos, en ICC,
reagudización de EPOC y neoplasias.
El comienzo de la disnea, es otro aspecto a investigar ya que puede ser
muy orientativo, así suele ser brusco en caso de neumotórax y TEP, en
forma de episodios de comienzo rápido en algunos casos de asma e ICC y
presentación más progresiva en la neumonía y EPOC.
Se debe interrogar siempre por la presencia de síntomas asociados.
o El dolor torácico según sus características hará pensar en una
enfermedad coronaria, pericarditis, derrame pleural, neumotórax,
neumonía o TEP.
o Las palpitaciones sugieren la presencia de arritmias.
o La fiebre apoyará la presencia de una enfermedad infecciosa o
una neumonía.
o La tos y las características de la expectoración apuntarán hacia
una neumonía si esta es purulenta o edema agudo de pulmón si es
rosada.

9. o La presencia de disestesias peribucales y espasmos
carpopedales son característicos de la disnea psicógena.
o Dolor de garganta. Habrá que descartar la existencia de una
epiglotitis.
La existencia de disnea paroxística nocturna es sugestiva de fallo
cardiaco, aunque se puede dar también en enfermedades respiratorias. La
ortopnea, aunque también característica de esta entidad, es todavía menos
específica.
Algunos fármacos como los betabloqueantes pueden desencadenar
broncoespasmo en pacientes asmáticos. Este y otros fármacos pueden
favorecer la presentación de bloqueos cardiacos y arritmias. En personas
jóvenes no debemos olvidarnos de investigar la toma de drogas capaces
de desarrollar fallo cardiaco por arritmias y crisis hipertensivas. Los
contraceptivos orales son un factor de riesgo conocido de enfermedad
trombótica. Algunos fármacos pueden producir reacciones alérgicas con
edema de glotis.
Examen físico: si la situación clínica del paciente lo requiere se debería iniciar
inmediatamente. El objetivo inicial de este no es tanto llegar a un diagnóstico
de la causa sino la de valorar la situación de gravedad del paciente (Zoorob RJ,
2003; Sarkar S, 2006).
Evaluación inicial
o Constantes vitales: frecuencia respiratoria, frecuencia cardiaca,
tensión arterial y temperatura.
o Saturación de oxígeno, que se deberá monitorizar a lo largo del
proceso.
o Auscultación para comprobar el ritmo cardiaco y la ventilación
pulmonar.
o Presencia de cianosis.
o Uso de la musculatura accesoria.
o Estado mental.
Esta primera evaluación servirá para comprobar si el paciente está
hemodinámicamente estable.
Evaluación posterior
o Cuello. Se comprobará la presencia de ingurgitación yugular
como indicador de aumento de la presión en cavidades derechas. Se
valorará también la existencia de retracción de las fosas claviculares
situación característica de la obstrucción de la vía respiratoria superior.
La presencia de estridor inspiratorio a la auscultación refleja también
estenosis de las vías aéreas superiores.
o Tórax. Se inspeccionará para valorarla asimetría de los
movimientos respiratorios en ambos hemitórax. La palpación informará
de la presencia de crepitaciones en el enfisema subcutáneo y la
percusión de consolidación pulmonar o derrame pleural si el sonido
está disminuido o de neumotórax o enfisema bulloso si existe
hiperclaridad. A la auscultación se podrá encontrar ausencia de
sonidos en el derrame pleural o neumotórax o ruidos sobreañadidos
como son las sibilancias y roncus que en la estenosis de las vías

10. áreas, que si bien es característico de asma se pueden apreciar en
otras situaciones como la EPOC o la ICC. Los crepitantes sugieren
líquido en las vías aéreas o alvéolos como es el caso de las
neumonías o insuficiencia cardiaca. Deberemos también explorar el
corazón valorando a la auscultación la presencia de soplos, otros
ruidos y ritmo de galope que sugieran disfunción del ventrículo
izquierdo, arritmias y por último roces y tonos más apagados en los
derrames pericárdicos.
o Abdomen. Se deberá prestar especial atención al tamaño del
hígado que estará aumentado en caso de ICC siendo recomendable
realizar la maniobra de reflujo hepatoyugular.
o Extremidades inferiores, comprobando la presencia de edemas
que cuando son bilaterales nos obliga a descartar causa cardiaca y si
es unilateral trombosis venosa profunda. Se examinarán si se
encuentran bien prefundidas evaluando el color de la piel, su
temperatura, los pulsos periféricos y el llenado capilar.
Pruebas complementarias: la decisión de las pruebas complementarias a
realizar vendrá siempre guiada por los resultados de una buena anamnesis y
examen físico y dependerá de los medios disponibles y la accesibilidad a las
diferentes pruebas.
Pulsioximetría: aunque va a orientar poco sobre la causa de la disnea,
es de un valor extraordinario a la hora de evaluar la gravedad del cuadro y
en su seguimiento evolutivo monitorizando la saturación de oxígeno.
Electrocardiograma: puede proporcionar información sobre la
presencia de una coronariopatía aguda, arritmias y bloqueos, la presencia
de derrame pericárdico o signos indirectos de TEP.
Radiología de tórax: deberá solicitarse siempre que la tengamos
accesible. Nos será muy útil en caso de fallo cardiaco, neumonía,
derrames pleurales y pericárdicos y en algunos casos de TEP.
Radiología lateral de cuello si sospechamos obstrucción aguda de las
vías aéreas superiores.
Glucemia capilar ya que no se debe olvidar que existen algunas causas
metabólicas de disnea cuyo origen no es cardiorrespiratorio como es la
acidosis metabólica secundaria a diabetes.
Hemograma y bioquímica que nos aportará información sobre la
existencia de anemia que puede contribuir a la disnea e incluso ser la
causa en casos graves. Una leucocitosis apoyaría la presencia de una
neumonía.
D-dímero: valores por debajo de 500 ng/dl tienen un valor predictivo
negativo muy alto cuando la probabilidad pretest es baja para la
enfermedad tromboembólica pulmonar (Taboulet P, 2005).
Péptido natriurético cerebral (BNP): cada vez más utilizado en los
casos de disnea aguda de diagnóstico incierto en los servicios de
urgencias hospitalarios, ya que se ha comprobado que los pacientes
afectos de fallo cardiaco tienen niveles mucho más altos que los pacientes
con disnea de causa respiratoria. Valores por debajo de 100 pg/ml tienen
un valor predictivo negativo muy alto y por encima de 400 pg/ml el valor
predictivo positivo también tiene gran valor. Esta prueba además ha

11. demostrado ser costo efectiva (Maisel AS, 2002; Mueller C, 2004; Taboulet
P, 2005).
Troponina: su positividad confirma la presencia de infarto agudo de
miocardio (Taboulet P, 2005).
Gases arteriales: aunque la saturación de oxígeno hallada con el
pulsioxímetro tiene una buena correlación con la presión de oxígeno para
valores de saturación por encima del 80%, la gasometría arterial tiene la
ventaja que nos informa obre la presión de carbónico y equilibrio ácido-
base.
La medición del flujo espiratorio máximo (FEM) en caso de asma nos
servirá para valorar la gravedad y monitorizar la respuesta al tratamiento.
Laringoscopia si sospechamos cuerpo extraño o patología de las vías
aéreas superiores.
Espirometría: imprescindible en el diagnóstico de enfermedades
respiratorias obstructivas.
La ecocardiografía es muy útil en el diagnóstico de insuficiencia
cardiaca, taponamiento cardiaco y valvulopatías.
TAC pulmonar helicoidal es actualmente la prueba de elección en el
diagnóstico de TEP, habiendo desplazado a la gammagrafía de ventilación-
perfusión, aunque la prueba patrón oro sigue siendo la angiografía
pulmonar.
Otras pruebas como la monitorización electrocardiográfica durante 24
horas, la gammagrafía de perfusión miocárdica, angiorresonancia, ECO
dupplex de miembros inferiores, capacidad de difusión del monóxido de
carbono, etc. son pruebas que en situaciones concretas pueden tener
interés.
Y ¿Como debemos Manejar la disnea?

12. CONCLUSIONES
En este caso, hemos evaluado la Disnea en base a 3 casos clínicos, ninguno
de ellos de origen respiratorio y todos ellos con un transfondo en el que la
disnea es el síntoma clave que nos lleva a diagnosticar patologías cardiacas y
vasculares que pondrían en riesgo la vida del paciente.
En el 1º Caso, se trata de un hombre de 81 años años, que acude por dolor de
tipo mecanico, sin dar el mismo importancia a su disnea, de no ser por la
importancia que su MAP dio a este síntoma, el paciente no hubiera sido
diagnosticado a tiempo de su bloque de 3º grado, abría sido dado de alta con
AINEs y reposo.
En el 2º Caso, la paciente presentaba una mayor dificultad, dado su estado
mental alterado, pero acudió en todas las ocasiones por dolor retromaleolar,
que simulaba ser mecanico, tratada como tal por su MAP, derivada en sucesiva

13. visita por sospecha de TVP, siendo dada de alta con un D-Dimero de 1172
como patología muscular, hasta una 4º visita no se diagnostico y en ese
momento ya era un TEP severo.
Y en el 3º caso la paciente de 57 años acudió por diarreas, pero su MAP
obejtivo la disnea, y al no tener antecedentes significativos la derivo a
urgencias tras solicitar una Rx en la que aconsejaban descartar TBC, en
urgencias tras 2 horas realizan ECG y solicitan pruebas, diagnosticando una
obstrucción de las coronarias del 98% precisando transplante cardíaco.
En los 3 casos vemos como la mera observación de los pacientes, su
desviación la situación basal, y en este caso la disnea fueron la clave para la
realización de un correcto diagnostico y mejorar el pronostico de los mismo.
BIBLIOGRAFIA:
De Miguel Díez M, Chillón Martín J, Álvarez Sala Walter JL. Protocolo
diagnóstico de la disnea aguda. Medicine 2006; (9):4393-6.
American Thoracic Society. Dyspnea. Mechanisms, assessment, and
management: a consensus statement. Am J Respir Crit Care Med. 1999
Jan;159(1):321-40
Irizar Aranburu MI, Martínez Eizaguirre JM. A partir de un síntoma:
disnea. AMF 2007; 3(9):524-530.
Maisel AS, Krishnaswamy P, Nowak RM, McCord J, Hollander JE, Duc P
et al. Breathing Not Properly Multinational Study Investigators. Rapid
measurement of B-type natriuretic peptide in the emergency diagnosis of
heart failure. N Engl J Med. 2002 Jul 18;347(3):161-7
Mueller C, Scholer A, Laule-Kilian K, Martina B, Schindler C, Buser P et
al. Use of B-type natriuretic peptide in the evaluation and management of
acute dyspnea. N Engl J Med. 2004 Feb 12;350(7):647-54
Sarkar S, Amelung PJ. Evaluation of the dyspneic patient in the office.
Prim Care. 2006 Sep;33(3):643-57 [
Schwartzstein RM. Approach to the patient with dyspnea. [Internet]
Uptodate, version 17.3 2009 [acceso 5/4/2010.
Taboulet P, Feugeas JP. Dyspnée aiguë aux urgencies: utilité des
troponines, des peptides natriurétiques, de la procalcitonine et des
D.dimères. Ann Biol Clin (Paris). 2005 ;63(4):377-84
Zoorob RJ, Campbell JS. Acute dispnea in the office. Am Fam Phys
2003;68:1803-10